Westnijlvirusinfectie Richtlijn

Het westnijlvirus (WNV) behoort tot de familie der Flaviviridae, genus Flavivirus en wordt, op basis van serologische overeenkomsten, ingedeeld bij de serogroep van Japanse-encefalitisvirussen (samen met onder andere Japanse encefalitis, Usutu-virus, Murray-Valley-encefalitis- en Saint Louis-encefalitisvirussen). Het zijn enkelstrengs-RNA-virussen en zij bezitten een envelop. Op basis van sequentiedata kunnen er vijf typen WNV worden onderscheiden, namelijk lineage 1-5 (Lanciotti 2002). WNV-lineage 1 is beschreven bij epidemische verheffingen en komt in grote delen van de wereld voor, terwijl WNV-lineage 2 zich vooral lijkt te beperken tot delen van Afrika, waaronder Madagascar, en Europa (zie hoofdstuk Epidemiologie) (Murgue 2002). Overige lineages zijn minder sterk geassocieerd met uitbraken. Circulatie van het virus (lineage 2) in Nederland is voor het eerst aangetoond in 2020 in vogels en muggen, en in datzelfde jaar zijn ook de eerste infecties bij mensen vastgesteld (Sikkema 2020; Vlaskamp 2020).

Nadat het WNV door een muggenbeet het lichaam binnenkomt, vermenigvuldigt het zich in de huid en in de perifere lymfeklieren. Het vervolgens ontstaan van ziekte is waarschijnlijk afhankelijk van virus- en gastheerspecifieke factoren. Het envelopeiwit en het niet-structureel eiwit 5 zijn waarschijnlijk belangrijke virulentiefactoren. Afhankelijk van onder andere de intensiteit van de secundaire viremie (groter bij ouderen, mensen met hypertensie en immuungecompromiteerden) infecteert het virus het centraal zenuwstelsel (Montgomery 2015). Bij minder dan 1% van de infecties tast het virus het centrale zenuwstelsel aan. Ook kan het virus bij ouderen mogelijk makkelijker de bloed-hersenbarrière passeren door vasculaire schade, opgetreden door bijvoorbeeld hypertensie of cerebrovasculaire ziekte (Campbell 2002; Gould 2008).

2-14 dagen, meestal 2-6 dagen (Campbell 2002).

Bij de mens verlopen de meeste infecties asymptomatisch, soms met een griepachtig ziektebeeld en bij 1% kan de infectie leiden tot neurologische verschijnselen zoals (meningo-)encefalitis, meningitis of myelitis zich manifesterend als acute slappe verlamming (zie tabel 1).

Westnijlmeningitis verloopt als een typische virale meningitis. Van de gevallen die geen progressie vertonen naar een meningo-encefalitis is de case fatality rate < 1%.

Westnijl-encefalitis (westnijlmeningo-encefalitis) kan beginnen met een prodromale fase met koorts, maar kan ook plotseling ontstaan met hoofdpijn, neurologische verschijnselen en overgeven. In 15% van deze gevallen leidt dit tot cerebrale dysfunctie en coma, soms met verlaagde peesreflexen, diffuse spierzwakte, slappe parese (deze verschijnselen zijn zeldzaam bij andere oorzaken van encefalitis) en respiratoire dysfunctie. De geschatte case fatality rate van westnijlmeningo-encefalitis is 20% (Sejvar 2007).

Langetermijnsymptomen (maanden tot jaren na de acute ziekte) kunnen voorkomen en deze uiten zich als extreme moeheid of persisterende loopstoornissen of cognitieve klachten (Sejvar 2007; Yu 2019).

WestnijlAFP uit zich als acute, vaak asymmetrische zwakte of paralyse van ledematen waarbij soms de ademhalingsspieren zijn betrokken. Het kan voorkomen zonder koorts of andere symptomen. De CFR wordt geschat op 10-50% (Sejvar 2007).

Zeldzame niet-neurologische complicaties zijn myocarditis, pancreatitis en fulminante hepatitis. Zeldzame neurologische complicaties zijn neuritis optica, rhombencefalitis en polyradiculitis.

Na het doormaken van een infectie wordt er een blijvende immuniteit tegen WNV opgebouwd.

Infectie van de mens met het WNV komt vrijwel altijd tot stand door een beet van een volwassen vrouwelijke geïnfecteerde mug. Daardoor is infectie bij de mens ook seizoensgebonden, namelijk gerelateerd aan activiteit van muggen.

Overdracht door bloedtransfusie, orgaantransplantatie, prikaccidenten, intra-uteriene verticale transmissie en mogelijk transmissie via borstvoeding, zijn beschreven (Iwamoto 2003; CDC 2002a; 2002b; 2002c; 2003). Mensen kunnen worden geïnfecteerd door contact met bloed of ingewanden van geïnfecteerde dieren. Dit is slechts zeer incidenteel beschreven.

WNV vermenigvuldigt zich in bepaalde muggensoorten hoofdzakelijk behorend tot het geslacht Culex, die het virus vervolgens tijdens het voeden overdragen op vogels en andere dieren inclusief de mens. Het WNV is wereldwijd tot op heden in meer dan honderd verschillende soorten steekmuggen gedetecteerd (Scholte 2008; Rahamat-Langendoen 2008; Reusken 2009; Orshan 2008).

De verschillende Culex-species komen voor in Afrika, het Midden-Oosten, Azië en Noord-Amerika. In Europa zijn Culex pipiens en Culex modestus de belangrijkste vectoren van het WNV. In Nederland is het virus in 2020 bij Culex pipiens gevonden. Culex-species broeden in stilstaand water en zijn vooral actief tussen schemering en zonsopgang.

Zie voor meer informatie over vroegtijdige signalering paragraaf Surveillance in het hoofdstuk Preventieve maatregelen. 

Niet bekend is hoe lang het virus door bloed-bloedcontact van mens op mens overdraagbaar is. Het virus is in het bloed aantoonbaar van ongeveer 2 dagen voor tot ongeveer 4 dagen na de eerste symptomen (Campbell 2002).

Beschreven is incidentele overdracht van mens op mens door bloedtransfusie, orgaandonatie, prikaccidenten, intra-uteriene transmissie en via borstvoeding (Komar 2003). Muggen kunnen het virus overdragen op mensen (en paarden), die ziek kunnen worden, maar ze kunnen het virus niet verder via muggen verspreiden (‘dead end host’).

Directe diagnostiek

Moleculaire technieken werden tot voor kort beperkt gebruikt in de diagnostiek voor WNV, omdat deze ongevoelig zijn door een lage virale titer in het meest ingestuurde materiaal, serum. Met behulp van RT-PCR kan tijdens de acute fase het genoom van WNV worden aangetoond in bloed (volbloed, serum), liquor en urine. Serum is het minst geschikte materiaal voor het uitvoeren van RT-PCR: door de korte en lage viremie is de sensitiviteit  binnen 3 dagen na het ontstaan van koorts maar 50-55%, en na aanvang van neurologische klachten heeft RT-PCR op serum geen toegevoegde waarde meer. Op dat moment levert RT-PCR op liquor nog in ongeveer 50% van de gevallen een positieve uitslag op, en kunnen zowel urine als EDTA-volbloed (niet plasma) tot enkele weken na de eerste ziektedag nog een positieve RT-PCR geven (Lustig 2018). Vanwege een afnemende sensitiviteit in de tijd van de RT-PCR, is daarnaast inzet van serologische testen essentieel.

Indirecte diagnostiek

Serologie

Acute infectie is aan te tonen door IgM-antistoffen in het serum of in liquor met behulp van een ELISA of een immunofluorescentie assay (IFA).

Aanwezigheid van IgM-antistoffen (die een intacte bloed-hersenbarrière niet kunnen passeren) in de liquor duidt op een infectie van het centraal zenuwstelsel en wordt daarmee gezien als een bevestiging van een recente infectie met WNV. Bij 75% van de patiënten met een meningo-encefalitis zijn IgM-antistoffen vanaf 3-8 dagen na de eerste neurologische klachten aantoonbaar in serum of liquor. Deze antistoffen zijn doorgaans 3 maanden aantoonbaar. Echter, persisterende IgM is beschreven tot 1 jaar na infectie. IgG-antistoffen zijn bij nagenoeg alle patiënten na 3 weken aantoonbaar en blijven enkele jaren aantoonbaar. De IgM- en IgG-ELISA’s hebben een sensitiviteit van respectievelijk 95-100% en 98% en een specificiteit van respectievelijk 93-99% en 92% (Malan 2004; Hogrefe 2004; Rawlins 2007), wat betekent dat bij gebruik in laag-endemische gebieden de positief voorspellende waarde vrij laag is. Serologische testen kunnen negatief zijn in de vroege acute fase. Bij een negatieve serologie en hoge verdenking op een WNV-infectie moeten serologische testen dan ook worden herhaald, bij voorkeur op gepaarde sera.

Kruisreacties met andere nauw verwante flavivirussen kunnen optreden, waarbij rekening gehouden dient te worden met overeenkomend ziektebeeld van deze flavivirussen en een eventuele reisanamnese. Voor Noord- en Zuid-Amerika: Saint Louis-encephalitisvirus, denguevirus (DENV), gelekoortsvirus (YFV), Zikavirus (ZIKV), Powassanvirus (POWV). Voor Azië: DENV, Japanse encephalitisvirus (JEV), Tick-borne encephalitisvirus (TBEV) en ZIKV. Voor Europa: TBEV, DENV en Usutu-virus (USUV) (Cleton 2015). Mensen die recent gevaccineerd zijn tegen YFV, JEV of TBEV kunnen een positieve IgM- en IgG -antistoftest tegen WNV hebben door kruisreagerende antilichamen (Petersen 2003). Het is daarom voor interpretatie van de resultaten belangrijk om een complete reisanamnese en vaccinatiegeschiedenis te vragen.

Vanwege deze kruisreacties zijn serologische routinetesten, zoals ELISA en IFA, alleen als een screeningtest bedoeld. Positieve monsters moeten daarom, indien wenselijk, bevestigd worden door middel van een virusneutralisatietest. Dit geldt met name in de fase waarin Nederland zich nu bevindt (met zeer lage incidentie) om goed vast te stellen of en waar het virus circuleert.

Risicogroepen zijn vooral terugkerende reizigers uit endemische gebieden of gebieden waar veel transmissie is beschreven, en mensen die zelf in deze gebieden wonen. In Nederland zijn in 2020 humane casussen beschreven in de provincies Utrecht en Gelderland (Vlaskamp 2020).

• Personen ouder dan 50 jaar;
• Personen met hypertensie; 
• Immuungecompromitteerden.

Drie van de vier transplantatiepatiënten die besmet werden door dezelfde orgaandonor ontwikkelden een encefalitis. Waarschijnlijk werd het ernstige verloop bij deze patiënten veroorzaakt door immuniteit onderdrukkende medicatie (Iwamoto 2003).

Zoals de naam aangeeft, is het WNV endemisch in het stroomgebied van de Nijl. WNV komt in ieder geval enzoötisch voor in delen van Afrika, Europa, Noord-, Midden- en Zuid-Amerika, Australië en Azië.

Europa

WNV komt in grote delen van Europa voor. Omdat het virus wordt overgedragen via geïnfecteerde muggen, komen humane gevallen in Europa voor wanneer muggen actief zijn (transmissieseizoen tussen juni en november). Daarbij is het ook van belang dat de aantallen (van muggen) hoog genoeg zijn, en dat de temperatuur hoog genoeg is om binnen de gemiddelde levensduur van de mug voldoende virus de cyclus en migratie naar de speekselklieren te laten voltooien.

In 1996 is de eerste grote epidemie van WNV in Europa (Roemenië) beschreven met 393 bevestigde humane gevallen en 17 doden (Cernescu 2000).

Tussen 2010 en 2014  zijn 63 bevestigde gevallen van westnijlkoorts vastgesteld die binnen de EU zijn opgelopen. Dit betreft gevallen uit Oostenrijk (1), Griekenland (13), Hongarije (3), Italië (24) en Roemenië (22) (ECDC 2016).

In 2018 is het tot dusverre hoogste aantal cases van westnijlkoorts in Europa gerapporteerd sinds de start van Europese surveillance (ECDC 2018). In de EU en naburige landen zijn dat jaar in totaal 2083 cases gerapporteerd. Het aantal gevallen dat in dat jaar in juni en juli is gemeld, is groter dan het totaal in diezelfde maanden tussen 2014 en 2017. Het verschil in voorkomen van WNV zou onder anderen te maken kunnen hebben met klimatologische omstandigheden, maar hierover is nog weinig bekend (Haussig 2018).

Circulatie van het virus (lineage 2) in Nederland is voor het eerst aangetoond in 2020 in vogels en muggen, en in datzelfde jaar zijn ook de eerste infecties bij mensen vastgesteld (Sikkema 2020; Vlaskamp 2020).

Er zijn de afgelopen 2 decennia westnijlkoortscases en uitbraken beschreven in Zuid-Frankrijk, Zuid-Rusland, Wit-Rusland, Spanje, Portugal, West-Oekraïne, Tsjechië, Roemenië, Hongarije, Oostenrijk, Italië, Servië, Kroatië, Bulgarije, Slovenië, Centraal-Macedonïe, Noord-Griekenland, Cyprus, Kosovo, Israël en recent ook in Duitsland en Nederland (Bakonyi 2020).

Een overzicht van recente en huidige uitbraken binnen Europa is hier te vinden. In het transmissieseizoen tussen juni en november publiceert het ECDC hierover wekelijkse epidemiologische updates.

Circulatie van het virus (lineage 2) is in Nederland voor het eerst aangetoond in 2020 in vogels en muggen (Culex pipiens) in de provincies Utrecht en Arnhem (Sikkema 2020).

Actieve immunisatie tegen het WNV is (nog) niet mogelijk. Wel wordt er aan de ontwikkeling van een vaccin gewerkt (Montemarano 1997). De werking hiervan bij mensen moet nog worden onderzocht.

Omdat het virus wordt overgebracht door de gewone ‘huissteekmug’ is het van belang om mensen op de hoogte stellen dat het belangrijk is muggenbeten te voorkomen. Dit kan bijvoorbeeld door het dragen van bedekkende kleding in de schemer, het gebruik van mugwerende middelen, het plaatsen van horren en klamboes en het verwijderen van stilstaand water in je tuin (e.g. bloempotten) dat kan dienen als broedplaats.

Zie de pagina 'Muggenwerende maatregelen'.

Bloeddonaties in een Nederlandse regio waar WNV heerst, worden door Sanquin op basis van Europese richtlijnen getest op WNV-RNA. Bloeddonoren terugkerend uit gebieden waar WNV voorkomt, worden ofwel getest op WNV, of hun donatie wordt 28 dagen uitgesteld. Uitgebreidere adviezen voor reizigers zijn onder andere te verkrijgen via de reizigersspreekuren van de GGD.

Muggenbestrijding: De professionele plaagdierbeheerser is het eerste aanspreekpunt voor bedrijven, organisaties en burgers als het gaat om overlast door plaagdieren, inclusief muggen.

Surveillance

Kippen kunnen als verklikker (sentinel) fungeren voor WNV omdat ze als vroege signalering kunnen dienen voor de aanwezigheid van viruscirculatie en potentiële overdracht naar de mens. Kippen worden zelf niet ziek en maken geen deel uit van de transmissiecyclus (te lage viremie om muggen te kunnen infecteren).



Als het virus ineens bij paarden voorkomt in een niet-endemisch land, kan dat eveneens een teken zijn dat ook mensen via muggen kunnen worden geïnfecteerd. De incubatietijd is 3-15 dagen. De paarden vormen geen besmettingsbron voor muggen ('dead end host').

Sinds de eerste vaststelling in Nederland in 2020 is het in verband met publieksvoorlichting en het adviseren van preventieve maatregelen van belang om vroegtijdig signalen op te vangen van viruscirculatie bij mensen of in het dierreservoir. Hiertoe is vanaf 2021 een surveillancesysteem opgezet bestaande uit 4 aangrijpingspunten:

• Humaan: intensivering van de liquorsurveillance voor onbegrepen neurologische ziektebeelden met een mogelijke infectieuze oorsprong door het RIVM.
• Vogels: serologische surveillance in buiten lopende kippen door de Gezondheidsdienst voor Dieren, aansluitend op de surveillance voor aviaire influenza. Onderzoek in dode vogels door DWHC in samenwerking met het EMC.
• Paarden: financiering van diagnostiek in paarden met verdacht klinisch beeld.
• Muggen: surveillance in muggen door de NVWA in samenwerking met het RIVM.

In het kader van het onderzoeksconsortium One Health Pact kunnen de komende jaren (2021-2024) ook vroege signalen komen die wijzen op circulatie van het virus.

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de OGZ.

Westnijlvirusinfectie is een meldingsplichtige ziekte groep C. De behandelend arts en het laboratorium melden een geval van westnijlvirusinfectie binnen 1 werkdag na vaststelling van de diagnose aan de GGD.

De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb (indien infectie in Nederland is opgelopen meldt de GGD binnen 24 uur) en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. 



Meldingscriteria:

Significante WNV-specifieke antilichaamrespons (eenmalige hoge titers of significante titerstijging) in serum in combinatie met

• koorts;

en/of

• neurologische verschijnselen (meningitis of encefalitis);

en/of

• milde griepachtige klachten (zoals huiduitslag, hoofdpijn, spierpijn);

OF



ten minste één van de volgende twee laboratoriumbevestigingen:

•    aantonen van WNV-RNA in, of isolatie van WNV uit, een klinisch monster (bloed, liquor, urine);

•    intrathecale WNV-specifieke antilichaamrespons (IgM).

Via vragenlijst onderzoeken of de infectie in Nederland is opgelopen. En zo ja, kijken of er vastgesteld kan worden of de infectie in een nieuw gebied opgelopen is. Deze informatie is essentieel voor 1) Sanquin om de bloedveiligheid te kunnen bewaken en 2) publieksvoorlichting.

Contactonderzoek is over het algemeen niet nodig. Omdat er wel overdracht is beschreven door bloedtransfusie, orgaantransplantatie, prikaccidenten, intra-uteriene verticale transmissie en mogelijk transmissie via borstvoeding (Iwamoto 2003; Orshan 2008; CDC 2002a; CDC 2002b; CDC 2002c), moet hieraan in de anamnese wel aandacht besteed worden.

Het WNV is, behalve door bloed-bloedcontact (transfusies, transplantaties), niet rechtstreeks van mens op mens overdraagbaar. Er zijn dus geen extra beschermingsmaatregelen vereist. In geval van recente bloeddonatie door de patiënt moet de bloedbank worden ingelicht om overdracht naar de ontvanger te voorkomen.

Het WNV is niet rechtstreeks van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.

Voor paarden is een werkzaam vaccin beschikbaar. Dit wordt momenteel vooral toegepast bij paarden die internationaal reizen voor wedstrijden.

Er bestaat geen specifieke antivirale behandeling tegen de ziekte veroorzaakt door het WNV. In het geval van encefalitis wordt ondersteunende behandeling toegepast waarbij vochttoediening, ondersteuning van de ademfunctie en het voorkomen van secundaire infecties op de voorgrond staan.