Toxoplasmose Richtlijn

Toxoplasma gondii is een obligaat intracellulair levende eencellige parasiet (protozoön). De naam verwijst naar de boogvorm van de parasiet (toxon=boog). De ontwikkelingscyclus van de parasiet bestaat uit twee delen: seksueel en aseksueel (Montoya 2019).

De seksuele cyclus vindt uitsluitend plaats in de kat of katachtige (=eindgastheer). De kat wordt besmet door ingestie van weefselcysten of van infectieuze oöcysten. In de epitheelcellen van de dunne darm ontstaan uit de gametocyten weer oöcysten, die via de kattenfeces in het milieu terechtkomen. De kat is de eindgastheer en produceert gedurende 2-3 weken miljoenen oöcysten. De oöcysten zijn pas infectieus na een rijpingsfase (sporulatie); deze is afhankelijk van temperatuur en vochtigheid, en duurt in een gematigd klimaat zoals in Nederland circa 2 tot 3 dagen.

De aseksuele cyclus kan in elk type cel van de tussengastheer plaatsvinden (de mens, maar ook vrijwel alle warmbloedige dieren), behalve in de rode bloedcellen. Het actieve stadium van de parasiet is de tachyzoïet. Deze ontwikkelt zich vanuit de sporozoïeten of bradyzoïeten die na ingestie zijn vrijgekomen uit respectievelijk oöcyste of weefselcyste. Vervolgens dringt de tachyzoïet de gastheercel binnen en deelt intracellulair. Op een gegeven moment komen de tachyzoïeten vrij en dringen weer nieuwe cellen binnen en beginnen opnieuw met delen. Na enige tijd ontstaat een omslag in dit proces en ontstaan weefselcysten. Deze bevatten bradyzoïeten, een veel trager stadium van de parasiet met een zeer laag stofwisselingsniveau en slechts weinig deling. De weefselcysten variëren in grootte (tot 200 μm) en bevatten wisselende aantallen parasieten, variërend van enkele tot honderden bradyzoïeten.

Bij de mens vindt alleen de aseksuele cyclus plaats. Eén tot twee weken na infectie komt de vorming van intracellulaire weefselcysten (met daarin bradyzoïeten) tot stand. De cysten kunnen zich in elk weefsel bevinden en zich mogelijk handhaven gedurende de rest van het leven van de gastheer. De organen die het meest worden aangedaan zijn de hersenen, oog, spieren en hart (Harker 2015). De weefselcysten veroorzaken meestal geen ontstekingsreactie in de omliggende weefsels. De schade die ze teweeg kunnen brengen wordt bepaald door de genetische achtergrond en immuunstatus van de gastheer, het genotype van de parasiet en de lokalisatie (retina, placenta, hersenen) van de weefselcysten (Montoya 2019). Bij ernstig immuungecompromitteerden zorgt de ongecontroleerde proliferatie van tachyzoïeten voor weefselschade en necrose.

De incubatieperiode is 5 tot 23 dagen voor acute symptomatische toxoplasmose (Jones 2022).

Er wordt onderscheid gemaakt tussen postnataal verworven en congenitale toxoplasmose.

Postnataal verworven toxoplasmose

Bij gezonde (immuuncompetente) personen verloopt een postnataal verkregen acute infectie meestal asymptomatisch (80-90% van de infecties) (Montoya 2019). Als ziekteverschijnselen aanwezig zijn, dan zijn deze meestal mild en behoeven geen behandeling. Het meest voorkomende symptoom is lymfadenopathie (met name in de hals). Een ander veelvoorkomend beeld is een griepachtig of mononucleose-achtig beeld met koorts, algemene malaise en spierpijn. Daarnaast is soms een lever- en miltvergroting en huiduitslag aanwezig. Zelden treden symptomen op ten gevolge van encefalitis, pneumonie, myocarditis of myositis (McCabe 1987). Oculaire toxoplasmose (chorioretinitis) bij postnataal verworven infectie komt vaker voor dan aanvankelijk werd aangenomen en komt voor bij zowel immuuncompetente als immuungecompromitteerde personen (Bowles 2009, Gilbert 1999, Stanford 2006, Weiss 2009).

Er wordt aangenomen dat een eenmaal verworven infectie gedurende de rest van het leven latent in het lichaam aanwezig blijft in de vorm van weefselcysten. De cysten kunnen zich in vele weefsels handhaven. De antistofproductie blijft in stand en hierdoor zal bij een immuuncompetent persoon normaal gesproken een latente infectie niet reactiveren en niet opnieuw tot symptomen leiden. Een uitzondering hierop is chorioretinitis, die, afhankelijk van de tijd verstreken sinds de primaire infectie, bij 2,7-29% van de geïnfecteerden kan ontstaan (Holland 2008). De primaire infectie verloopt vaak subklinisch of er zijn slechts atypische klinische symptomen (bijvoorbeeld vermoeidheid), de oogproblemen komen meestal later. Bij chorioretinitis komen recidieven frequent voor, zeker in de twee jaar na de eerste ziekte-episode. Ondanks therapie ontwikkelt 25% van de mensen met chorioretinitis een blind of slechtziend oog (Bosch-Driessen 2002).

Bij ernstig immuungecompromitteerde personen (zoals hivgeïnfecteerden met een laag aantal CD4-cellen en transplantatiepatiënten) kan een primaire infectie of opleving van een latente infectie leiden tot een ernstig klinisch beeld, zoals encefalitis, myocarditis, pneumonie, hepatitis of chorioretinitis. Zonder profylaxe zou toxoplasmose bij deze groep een belangrijke doodsoorzaak zijn.

Een aantal epidemiologische studies heeft een associatie gevonden tussen een Toxoplasma-infectie en psychiatrische ziekten, zoals schizofrenie (Flegr 2003, Flegr 1996, Sutterland 2015). Een Nederlandse studie vond geen relatie tussen Toxoplasma-infectie en depressie of angststoornissen (de Bles 2021). Ook is een oorzakelijk verband niet bewezen en is dus dubieus of een (doorgemaakte) Toxoplasma-infectie een oorzakelijke rol speelt bij psychiatrische ziekten (Yolken 2009).

In Frans-Guyana en Suriname wordt sinds een aantal jaren een ernstige vorm van toxoplasmose gezien met een ander ziektebeeld dan elders in de wereld, namelijk een ernstige gedissemineerde infectie met ernstige pneumonie, acute respiratory distress syndrome (ARDS), hartafwijkingen en multi-orgaanfalen bij immuuncompetente personen (Carme 2009, Demar 2012). Er lijkt een relatie te bestaan met een atypische Toxoplasma-stam uit het oerwoud (Demar 2007).

In reactie op infectie met T. gondii ontstaat zowel een humorale als cellulaire afweerrespons, welke ervoor zorgen dat de parasiet snel uit het bloed verdwijnt (Montoya 2019). Zie het hoofdstuk Diagnostiek voor het beloop van de antistofrespons. Na een primaire infectie ontstaat levenslange immuniteit. De parasiet wordt niet geklaard en blijft permanent latent aanwezig. Bij ernstig immuungecompromitteerde personen kan een latent aanwezige infectie opleven en ernstige symptomen met zich meebrengen.

De mens is geen reservoir voor T. gondii.

Transmissie naar de mens kan direct en indirect plaatsvinden (Friesema 2023, Hill 2002, Montoya 2019).

Direct

• Besmetting in utero vanuit de primair geïnfecteerde zwangere (verticale transmissie).
• Transplantatie van organen/weefsels waarin zich weefselcysten bevinden en zeer uitzonderlijk via bloedproducten.

Indirect

• Ingestie van weefselcysten die aanwezig zijn in onvoldoende verhit vlees of onverhitte vleeswaren, en die niet ingevroren zijn geweest (bijv. filet americain, ossenworst, theeworst, salami, rosbief en rauwe ham). Ingestie van rauwe geitenmelkproducten.
• Orale opname van infectieuze oöcysten die door geïnfecteerde katten via de feces uitgescheiden worden. Bijvoorbeeld via de handen bij het verschonen van de kattenbak, bij het tuinieren of bij spelen met aarde en zand. Een andere route van de opname van infectieuze oöcysten is via consumptie van besmette groente, water of rauwe schaal-en schelpdieren.

Overdracht van mens op mens alleen in specifieke situaties: gedurende gehele zwangerschap naar het kind (tijdens het doormaken van een primo-infectie of zeer zeldzaam tijdens reactivatie bij hivgeinfecteerden of herinfectie met een ander genotype), orgaan- en weefseltransplantatie (weefselcysten levenslang aanwezig) en bloedtransfusie (tijdens parasitemie).

Overdracht van mens op mens alleen in specifieke situaties (zie Besmettelijke periode).
De overleving van de oöcysten is afhankelijk van de omstandigheden in het milieu. In vochtige omstandigheden en bij gematigde temperaturen kunnen de oöcysten langdurig overleven in het milieu (aangetoond tot 18 maanden) en kunnen zij infectieus zijn bij inname (Dubey 1970, Frenkel 1975).

De diagnostiek voor toxoplasmose valt uiteen in twee delen: het aantonen van de infectie bij meestal symptomatische patiënten en het screenen van patiënten (immuno-incompetente personen en zwangeren).

Serologie 

Bij verdenking op toxoplasmose volstaat meestal serologisch onderzoek, dat wil zeggen het aantonen van IgG-, IgM- en IgA-antistoffen. Er zijn veel serologische methoden beschikbaar, zoals de klassieke test van Sabin-Feldman, immunofluorescentie, ELISA en immunoblot.

Het verschijnen van antistoffen bij een eerder seronegatief individu (seroconversie) wijst erop dat de infectie in de tussenliggende periode is opgelopen. De aanwezigheid van specifieke IgM- of IgA-antistoffen kan de diagnose van een recente infectie steunen. Benadrukt moet worden dat IgM-bepalingen niet geschikt zijn voor het vaststellen van recente infecties doordat IgM lang, bij een aanzienlijk deel zelfs nog 2 jaar na seroconversie, aantoonbaar blijkt te zijn (Gras 2004). In de praktijk komt het erop neer dat bij een echte verdenking een tweede serummonster onderzocht moet worden om de seroconversie of een significante titerstijging duidelijk te maken.

Als het van belang is om inzicht te hebben in de duur van de infectie kan de aviditeit van IgG worden bepaald. In het begin van een infectie is de aviditeit laag en deze neemt toe gedurende het beloop van de infectie (Sensini 2006). Bij een hoge aviditeit bestaat de infectie in ieder geval langer dan 4 maanden. Het voordeel is dat men met behulp van één enkel serum al een uitspraak kan doen over de kans dat het een oudere infectie betreft. Daardoor is voor het grootste deel van de patiënten snel duidelijk wat er aan de hand is. Echter, deze methode heeft een aantal beperkingen. Zo ontstaan bij een aantal patiënten geen hoogavide antistoffen: deze patiënten worden dus ten onrechte verdacht van een recente infectie. Daarnaast is bij lage IgG-titers (< 10 E) de methode niet bruikbaar. Belangrijk is ook dat zwangerschap en behandeling met spiramycine de ontwikkeling van aviditeit beïnvloedt (Lefevre-Pettazzoni 2006, Lefevre-Pettazzoni 2007).

Moleculaire technieken

Naast serologie is het ook mogelijk om DNA van de parasiet aan te tonen (Conyn-van Spaendonck 1991, Cozon 1998, Wallon 1999, Romand 2001, Thalib 2005). De PCR (polymerase chain reaction) kan in vruchtwater, placenta, weefselbiopten, liquoren, oogvocht en bloed Toxoplasma-DNA aantonen. Hierdoor kan bij immuno-incompetente personen een opleving van een latente infectie worden vastgesteld en bij zwangere vrouwen het bestaan van een intra-uteriene infectie.

Kweek 

Het is mogelijk de parasiet te kweken met behulp van muisinoculatie of weefselkweek. De toepassing van deze methoden is door het gebruik van de PCR-methode drastisch afgenomen.

Diagnostiek congenitale infectie bij de moeder 

Bij een klinische verdenking op toxoplasmose tijdens de zwangerschap, bijvoorbeeld door afwijkingen aan het kind, wordt eerst serodiagnostiek verricht. Daarbij worden IgG- en IgM-antistoffen gericht tegen Toxoplasma bepaald, eventueel aangevuld met een IgG-aviditeit. Als er sprake is van een ernstige verdenking (seroconversie of significante titerstijging (> 4-voudig) of lage aviditeit) is vruchtwateronderzoek met behulp van moleculaire methoden de volgende stap. Het vruchtwater moet afgenomen worden voordat met de therapie is gestart omdat medicatie de gevoeligheid van de PCR negatief kan beïnvloeden.

Diagnostiek congenitale infectie bij het kind 

Bij de geboorte wordt bloed afgenomen van moeder en kind. Bij een ernstige verdenking moet de serologie bij het kind worden herhaald na 10 dagen en daarna elke 3 maanden totdat het kind geheel negatief is geworden. Bij een neonaat kan een infectie worden aangetoond door naar de verschillende immuunglobulinesubklassen en naar verschillen in IgG-patronen tussen moeder en kind te kijken (Western immuno-blotting). Als bij een pasgeborene IgM- en/of IgA-antistoffen gericht tegen T. gondii aantoonbaar zijn, wijst dit op een congenitale infectie, daar deze immunoglobulines de placenta niet kunnen passeren (Wallon 1999). De productie kan echter op zeer laag niveau zijn of vertraagd zijn, waardoor een negatieve uitslag een infectie niet uitsluit (Gilbert 2007). IgG-antistoffen worden wel van moeder naar kind overgedragen. Als het kind (bij afwezigheid van therapie) gedurende het eerste levensjaar seronegatief wordt, is een congenitale infectie uitgesloten.

Serodiagnostiek oculaire toxoplasmose 

Serologie en het onderzoek van oogkamervocht (PCR- en antistoffenbepalingen op gepaarde bloed- en oogvochtmonsters) zijn belangrijk voor de bevestiging van oculaire toxoplasmose (Groot-Mijnes 2006). Bij reactivatie van de oogtoxoplasmose heeft serologie nauwelijks waarde. Ook voor het vaststellen van een ooginfectie bij hiv- of aidspatiënten en sterk immuungesupprimeerde transplantatiepatiënten is serologie weinig informatief.

Screening 

Bij een screeningsvraag (heeft de patiënt ooit eerder contact gehad met T. gondii) kan gewoonlijk worden volstaan met het bepalen van IgG-antistoffen. Een IgM-test is niet geschikt voor screening in de zwangerschap vanwege het mogelijk persisteren van IgM-antistoffen. Er bestaat geen consensus over hoe om te gaan met een zwangere vrouw die contact met katten heeft (gehad) of andere blootstelling en géén klachten heeft. De kans dat er tijdens een eenmalig contact of risicogedrag een infectie optreedt, is erg klein. Advisering hoe risicogedrag te vermijden en de patiënt gerust te stellen is in dit soort situaties vaak te prefereren boven serodiagnostiek.

Diagnostiek oculaire toxoplasmose 
Oculaire toxoplasmose presenteert zich met chorioretinale laesies en de diagnose kan op basis van de klinische oogsymptomen vermoed worden. Bij (pasgeboren) kinderen wordt de diagnose geregeld te laat gesteld, omdat zij hun oogklachten niet kunnen verwoorden en ouders pas alarm slaan als er slechtziendheid of blindheid bestaat. De definitieve diagnose is op basis van klinische symptomatologie niet mogelijk (Stanford 2002).

Meer blootstelling aan potentiële bronnen van infectie geeft een verhoogde kans op infectie (zie Besmettingsweg) (Jones 2009). Denk daarbij bijvoorbeeld aan een voorkeur voor onvoldoende verhit vlees of veel contact met grond. Sommige studies vonden een licht verhoogd risico op toxoplasmose bij mensen die een kat hebben (Jones 2009, Kortbeek 2004). Een recente studie vond een verhoogd risico op toxoplasmose bij mensen die wild eten en soms of nooit de handen wassen voor het bereiden van voedsel (Friesema 2023).

De kans op een ernstig beloop is verhoogd bij (Montoya 2019):

• Het ongeboren kind bij niet-immune zwangeren die in de zwangerschap een primo-infectie doormaken (zie hieronder bij Verhoogd risico bij zwangerschap).
• Sterk immuungecompromitteerde personen: bijvoorbeeld bij patiënten met hiv met laag aantal CD4-cellen, patiënten met een hematologische maligniteit en transplantatiepatiënten is de kans op een ernstig beloop verhoogd bij een primaire infectie of door reactivatie van een latente verworven infectie.

Toxoplasmose komt overal in de wereld voor waar katten of katachtigen zijn.

De incidentiecijfers verschillen sterk tussen verschillende landen, maar ook binnen een land kan de incidentie verschillen (Pappas 2009). De jaarlijkse incidentie van postnataal verworven toxoplasmose wereldwijd wordt geschat op ruim 20 miljoen gevallen per jaar (Torgerson 2015). Bij congenitale toxoplasmose wordt dit geschat op 98900 ziektegevallen en 1409 doden (Torgerson 2013).

In Europa en Noord-Amerika is hoofdzakelijk sprake van drie afzonderlijke klonale genotypen (type I, II en III), waarbij genotype II het meest voorkomt (Ajzenberg 2004, Dardé 2008, Lehmann 2006). In Zuid-Amerika komen alle typen voor, maar ook veel atypische genotypen (Khan 2006, Su 2012, Vallochi 2005). Genotype I en atypische Toxoplasma-genotypen zijn geassocieerd met een ernstiger beloop van chorioretinitis, vergeleken met genotype II (Gilbert 2008, Xiao 2015). Dit verklaart mogelijk het veel ernstiger beloop van toxoplasmose in Brazilië dan in de Verenigde Staten en Europa (Xiao 2015).

De seroprevalentie van de Nederlandse bevolking neemt toe met de leeftijd: van ±10% bij personen jonger dan 20 jaar tot meer dan 80% bij personen in de oudste leeftijdsgroep (van den Berg 2023). De gemiddelde seroprevalentie van de Nederlandse bevolking wisselt over de jaren en lijkt na een daling nu gestabiliseerd. Deze was in 1995/1996 40,5%, in 2006/2007 26% en in 2016/2017 29,9%. Bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd is de seroprevalentie gedaald van 35,2% in 1995/1996 tot 18,5% in 2006/2007 en 17,5% in 2016/2017 (Hofhuis 2011, Kortbeek 2004, van den Berg 2023).

Uit een onderzoek in 2006 bleek dat er weinig surveillancegegevens beschikbaar zijn over congenitale toxoplasmose in Nederland, waardoor er geen goed inzicht is in de incidentie van congenitale toxoplasmose (Hofhuis 2007). In 2006 werd in een studie in hielprikbloed berekend dat in Nederland de incidentie van congenitale toxoplasmose 2 per 1000 levend geboren kinderen is. Dit betekent dat er in 2006 ca. 388 kinderen zouden zijn geboren met congenitale toxoplasmose, waarvan het grootste deel niet zal zijn herkend en ook niet zal zijn behandeld (Kortbeek 2009).

In een studie naar ziektelast uitgedrukt in DALY’s (Disability Adjusted Life Years) en ziektekosten in Nederland blijkt dat toxoplasmose in vergelijking met andere voedseloverdraagbare infectieziekten relatief hoge lasten en kosten met zich meebrengt. De totale ziektelast in 2021 betrof 1900 DALYs, inclusief 290 DALYs ten gevolge van postnataal verworven infecties waarmee het een van de belangrijkste voedseloverdraagbare pathogenen is (RIVM 2022).

Er worden per jaar 1-2 doden geregistreerd. Dit lijkt een sterke onderrapportage. Het aantal sterftegevallen door congenitale toxoplasmose in Nederland wordt geschat op 7 per jaar (RIVM 2022).

Actieve immunisatie

Er is geen vaccin voor humane toepassing.

Passieve immunisatie

Niet van toepassing.

Algemene preventieve adviezen voor de algemene bevolking (CDC 2018, Nederlands Huisartsen Genootschap 2023, Voedingscentrum 2023):

• Verhit vlees door en door of vries rauw te consumeren vlees zoals filet americain eerst in.*
• Was keukengerei na contact met rauw vlees goed af met heet water en afwasmiddel, of zet het direct in de vaatwasser.
• Schil rauwe groente en fruit of was deze grondig onder stromend water.
• Was de handen met water en zeep na het aanraken van rauw vlees en rauwe schelp- en schaaldieren; na het schoonmaken van de kattenbak of in direct contact komen met kattenfeces; na het werken in de tuin; na het spelen met zand en aarde (bijvoorbeeld in de zandbak).
• Verschoon de kattenbak dagelijks (zodat de feces is opgeruimd voordat sporulatie van eventueel hierin aanwezige oöcysten is opgetreden). Gooi kattenbakinhoud weg bij het restafval.
• Dek zandbakken na gebruik af met een deksel of een net, zodat katten er niet in kunnen komen. Controleer voor gebruik of de zandbak schoon is. Schep dierlijke uitwerpselen met ruim zand eromheen uit (zie ook de Algemene Hygiënerichtlijn).

* Het invriezen van vlees bij -12˚C voor tenminste 4 dagen doodt de parasiet (het gehele product dient een voldoende lage temperatuur te bereiken) (Kijlstra 2008).

Preventie is met name van belang bij zwangeren en sterk immuungecompromitteerden, daarom gelden voor deze risicogroepen de volgende aanvullende adviezen
(CDC 2018, Nederlands Huisartsen Genootschap 2023, Voedingscentrum 2023):

• Eet geen rauw en onvoldoende verhit vlees of rauwe (bewerkte) vleeswaren zoals filet américain, ossenworst, salami en rosbief.
• Drink geen rauwe (ongepasteuriseerde) melk.
• Eet geen zachte kazen (zoals brie, camembert, mozzarella) gemaakt van rauwe melk (ongepasteuriseerd), tenzij het gebruikt wordt in een gerecht dat voor consumptie door-en-door verhit wordt.
• Eet geen rauwe schaal- en schelpdieren.
• Laat iemand anders de kattenbak dagelijks verschonen. Of draag bij de dagelijkse verschoning handschoenen en was daarna de handen met water en zeep.
• Draag handschoenen bij tuinieren en werken met aarde en was daarna de handen met water en zeep.

Voorlichting over preventieve adviezen wordt gegeven door verloskundigen en behandelaren en door middel van informatiefolders. In 2011 is een beleidsadvies verschenen waarin collectieve maatregelen voor de bestrijding van Toxoplasmose in Nederland staan (RIVM 2011).

Niet van toepassing.

Toxoplasmose is geen meldingsplichtige ziekte.

Niet noodzakelijk.

Niet van toepassing.

Niet van toepassing.

Niet van toepassing.

Patiënten met hiv met <100 CD4+-T-cellen/mm³ en positieve Toxoplasma-serologie (IgG) wordt profylaxe met co-trimoxazol aanbevolen (zie SwabID). De behandelaar bepaalt de noodzaak van profylaxe bij patiënten die een orgaan- of stamceltransplantatie ondergaan (Robert-Gangneux 2018).

Toxoplasmose is veelal self-limiting en behandeling is doorgaans niet nodig bij niet-zwangere, immuuncompetente personen. Behandeling van toxoplasmose is doorgaans wel nodig in het geval van acute toxoplasmose bij zwangeren (om congenitale toxoplasmose te voorkomen dan wel symptomen hiervan te verminderen), chorioretinitis, ernstige klinische verschijnselen en toxoplasmose bij ernstig immuungecompromitteerden (meestal cerebrale toxoplasmose). Deze behandeling vindt plaats in de tweede en derde lijn. Zie hiervoor de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid de behandelrichtlijn van de NVP en de behandelrichtlijn uveitis van de FMS . Behandeling bestaat meestal uit een combinatie van sulfadiazine met pyrimethamine en folinezuur.

Congenitale toxoplasmose

Een meta-analyse uit 2007 vond dat vroege prenatale behandeling van een T. gondii-infectie mogelijk een beperkt effect heeft op de transmissie, maar geen effect heeft op klinische verschijnselen bij pasgeborenen (Thiébaut 2007). Meerdere observationele studies na deze periode vonden wel een positief effect van prenatale behandeling op klinische verschijnselen bij de pasgeborene (Dunay 2018). De opvatting is daarom dat prenatale behandeling de kans op infectie en klinische verschijnselen waarschijnlijk vermindert. Ook na de geboorte wordt behandeling geadviseerd. In de behandelrichtlijn van de NVP is te vinden welke therapie geadviseerd wordt; dit wordt meestal gedaan door de gynaecoloog of kinderarts in samenspraak met de arts-microbioloog.

Oculaire toxoplasmose (chorioretinitis)

Er is geen therapie bekend die tot genezing van chorioretinitis leidt (Feliciano-Alfonso 2021, Stanford 2003). De behandeling is erop gericht om de schade in het oog te verminderen en slechtziendheid en blindheid te beperken. De oogarts bepaalt op basis van de ernst van de infectie of antibiotische behandeling (eventueel in combinatie met corticosteroïden) geïndiceerd is (Rothova 2003). Zie voor meer informatie de behandelrichtlijn van de FMS en NVP.