Tekenencefalitis Richtlijn

Het Tick-borne encephalitis virus (TBEV) is de verwekker van tekenencefalitis (Tick-borne encephalitis, TBE). Het virus wordt overgedragen door geïnfecteerde teken. In mindere mate kan het virus ook via ongepasteuriseerde besmette melkproducten worden overgedragen. De drie meest relevante subtypes van het TBEV zijn (Dobler 2012, Thomas 2020):

• het Europese subtype (TBEV-Eur)
• het Siberische subtype (TBEV-Sib)
• het Verre Oosten of Far Eastern subtype (TBEV-FE)
  

In Nederland en Centraal-Europa komt alleen het subtype TBEV-Eur voor. Het subtype TBEV-FE en TBEV-Sib komt voor in Rusland en omringende landen (Kunze 2022).

TBEV is een enkelstrengs RNA-virus. Het behoort tot de familie van de Flaviviridae, genus Orthoflavivirus (Król 2024). Andere bekende virussen uit deze genus zijn het gelekoortsvirus, het Japanse-encefalitisvirus, westnijlvirus en het denguevirus (Dobler 2012, Heinz 2003, Thomas). Deze verwantschap kan diagnostiek compliceren door kruisreactiviteit (Thomas 2020).

De ziekte tickborne-encephalitis heeft verschillende namen, afhankelijk van o.a. het virus subtype en de regio. Voorbeelden zijn ‘frühsommer’-meningo-encefalitis (FSME), Centraaleuropese encefalitis (CEE) Russian spring-summer encephalitis (RSSE) en biphasic milk fever (Dobler 2012, Thomas 2020).

TBEV komt het lichaam doorgaans binnen via het speeksel van een geïnfecteerde teek. Macrofagen transporteren het virus naar regionale lymfeklieren. Daar vindt replicatie plaats. Het virus verspreidt zich vervolgens via de bloedbaan naar o.a. de milt, lever en het beenmerg (Haglund 2003, Pustijanac 2023). Deze viremische fase kan gepaard gaan met griepachtige symptomen. Tijdens deze viremie passeert het virus de bloed-hersenbarrière. Tussen de griepachtige symptomen en het moment dat het virus symptomen veroorzaakt in het centrale zenuwstelsel, kan een periode zonder symptomen optreden (bifasisch verloop). De infectie van het centraal zenuwstelsel veroorzaakt celdood van neuronen (Pustijanac 2023, Thomas 2020).

De incubatieperiode is meestal 7-14 dagen (spreiding van 2-34) (Czupryna 2011, de Graaf 2016, Henningsson 2016, Kaiser 1999).

Na inname van gecontamineerde melkproducten is de gemiddelde incubatietijd korter: 3-4 dagen (Elbaz 2022, Hudopisk 2013). Van de geïnfecteerden via melkproducten heeft 90% een incubatietijd van minder dan twee weken (Elbaz 2022).

Een infectie met TBEV verloopt meestal asymptomatisch of kan variëren van milde griepachtige symptomen tot een ernstig neurologisch beeld. Het is niet precies bekend hoe vaak de ziekte asymptomatisch, met milde klachten of ernstiger verloopt. Internationale instanties schatten het percentage asymptomatische infecties tussen de 33-75% (ECDC 2024b, Hills 2023, Thomas 2020). Er zijn aanwijzingen vanuit serologische studies dat slechts 2-3% van de TBEV-infecties zich als neurologische ziekte manifesteert (Albinsson 2024, Euringer 2023). 

Bij het ontstaan van ziekteverschijnselen, kan dit verlopen in twee fasen (bifasisch) of enkelvoudige fase. De meeste data in de literatuur over ziekteverschijnselen betreffen doorgaans ernstig zieke patiënten opgenomen in het ziekenhuis met het Europese subtype. Bij deze groep verloopt de ziekte in 66-77% bifasisch (Elbaz 2022, Kaiser 1999, Kohlmaier 2021). 

Bifasisch beloop

De eerste fase wordt gekenmerkt door een aspecifiek griepachtig beeld met koorts, vermoeidheid, malaise, hoofdpijn en spierpijn. Deze fase duurt meestal 4 dagen (1-7) (Kaiser 1999). Dit wordt gevolgd door een periode zonder klachten van gemiddeld 7 dagen (range 1-33) (Kaiser 1999, Nygren 2023a). 

De tweede fase wordt gekenmerkt door neurologische symptomen zoals meningitis, meningo-encefalitis en meningo-encefalomyelitis (Czupryna 2011, Kaiser 1999, Kohlmaier 2021, Schuler 2014). Symptomen zijn veranderde mentale toestand, verminderd cognitief functioneren (zoals concentratie- en geheugenproblemen), coördinatiestoornissen, spierstijfheid, trillingen en uitval van hersenzenuwen en ledematen (Czupryna 2011, Kaiser 1999, Kohlmaier 2021).

Beloop bij een enkelvoudige fase

In gevallen met een enkelvoudige fase kan de presentatie variëren van een griepachtig beeld, een neurologisch beeld of een combinatie van beide (Bogovič 2022, Nygren 2023a). 

Restverschijnselen

In een multicenterstudie in Europa werd ongeveer 60% van de opgenomen patiënten met neurologische symptomen uit het ziekenhuis ontslagen met resterende klachten. Er werd verwacht dat ongeveer de helft hiervan zou herstellen (Kohlmaier 2021). Dit komt overeen met andere studies waarin 20-35% van de patiënten restverschijnselen hadden (Czupryna 2018, Mickiene 2002, Nygren 2023b). 

Bij patiënten met een vastgestelde TBEV-Eur infectie is de kans op overlijden ongeveer 0,4-1,5% (Hellenbrand 2019, Kaiser 1999, Kohlmaier 2021). Er zijn aanwijzingen dat infecties met TBEV-Sib en TBEV-FE een ander, ernstiger, beloop kunnen hebben dan met TBEV-Eur (Poponnikova 2006, Ternovoi 2003).

De bescherming na een doorgemaakte TBEV-infectie wordt beschouwd als levenslang (Dumpis 1999, Hills 2023). Tot op heden (november 2024) zijn er geen gevallen beschreven van herinfecties.

Kleine knaagdieren vormen het belangrijkste dierlijke reservoir. Grotere zoogdieren, zoals herten, wilde zwijnen, schapen, runderen en geiten, kunnen ook geïnfecteerd worden (ECDC 2024b, Elbaz 2022). Mensen zijn incidentele gastheren en eindgastheer (ECDC 2024b).

Teken fungeren als vector en zijn zelf ook reservoir van TBEV (Lindquist 2008). De in Nederland voorkomende tekensoort Ixodes ricinus (schapenteek) is de belangrijkste vector van TBEV-Eur. De tekensoort Ixodes persulcatus (taigateek) is de belangrijkste vector voor TBEV-FE en TBEV-Sib (Lindquist 2008). Deze teek komt niet in Nederland voor. 

Tekenbeten

Besmetting via een tekenbeet is de belangrijkste transmissieroute. TBEV wordt via het speeksel van een geïnfecteerde teek overgedragen (Lindquist 2008). In de literatuur is niet beschreven hoe snel de overdracht van TBEV naar de mens plaatsvindt. Volgens expertconsensus wordt TBEV veel sneller overgedragen dan de ziekte van Lyme. In muizen is aangetoond dat de overdracht van TBEV kan plaatsvinden binnen een uur na de beet (Alekseev 1996).

Ongeveer 60-70% van de individuen gediagnosticeerd met TBE herinnert zich een tekenbeet (Kaiser 1999, Kohlmaier 2021, Krbková 2015).

Ongepasteuriseerde melkproducten

Besmetting kan ook plaatsvinden door inname van producten met ongepasteuriseerde besmette melk van geïnfecteerde koeien, geiten en schapen (Elbaz 2022, Martello 2022). Een meta-analyse beschrijft voedselgerelateerde uitbraken met 410 gevallen tussen 1980 en 2021. De meeste uitbraken vonden plaats in Centraal- en Oost-Europa tijdens de zomermaanden en meestal waren besmette geitenmelk(producten) de bron (Elbaz 2022).

Incidentele besmettingsroutes 

Er zijn incidentele TBEV-infecties beschreven via bloedtransfusies (Wahlberg 1989), orgaantransplantatie (Lipowski 2017) en waarschijnlijk via borstvoeding (Kerlik 2022). Er worden ook enkele infecties beschreven via laboratoriumwerkzaamheden, allemaal voor 1992 (Avšič-Zupanč 1995, Wahlberg 1989). Hierbij worden aerosolen als potentiële besmettingsroute genoemd.

Overdracht van mens op mens komt in principe niet voor (Martello 2022). Een uitzondering hierop is transmissie via bloedtransfusie en orgaantransplantatie, wat incidenteel beschreven is. Hiervan is geen besmettelijke periode bekend.

In principe wordt het virus niet overgedragen via oppervlakken of via de lucht. Mogelijke uitzonderingen doen zich voor bij laboratoriumwerkzaamheden, waarbij hoge concentraties van het virus worden gekweekt. In laboratorium- en/of gecontroleerde omstandigheden is TBEV gevoelig voor verhitting, blootstelling aan UV-licht, een lage pH en verschillende desinfectiemiddelen (Wiesner 2023).

De diagnose TBE is gebaseerd op:

• epidemiologie (endemisch gebied, positieve anamnese voor tekenbeten);
• klinisch beeld (niet specifiek);
• serologie: IgM en IgG in serum en liquor.

De gouden standaard in de diagnostiek van TBE is het aantonen van IgM- en IgG-TBE-specifieke antilichamen door middel van enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). IgM-antilichamen zijn soms tot maanden na de infectie te detecteren, terwijl IgG-antilichamen levenslang aanwezig zijn (Holzmann 2003). In geval van andere flaviviruscontacten (vaccinatie tegen gele koorts of Japanse encefalitis, denguevirusinfectie) is het noodzakelijk om een neutralisatieassay te verrichten in verband met flavivirussen cross-reactiviteit van de ELISA. In de eerste fase van de ziekte is het mogelijk om het virus in het bloed te isoleren. In fatale gevallen kan het virus geïsoleerd worden in de hersenen en in andere organen door reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR) (Holzmann 2003). Het diagnostisch onderzoek kan verricht worden bij het WHO Reference and Research Centre for Arboviruses and Hemorrhagic Fever Viruses, Erasmus MC, Afdeling Virologie, Rotterdam.

In het algemeen van beperkte waarde, inclusief MRI en SPECT (Dumpis 1999, Holzmann 2003).

In Nederland worden tekenbeten het meest opgelopen tijdens buitenactiviteiten zoals wandelen en werken in de tuin (Mulder 2013). Personen met (vrijwilligers)werk ‘in het groen’ lopen meer risico op tekenbeten (Gezondheidsraad 2023, Schielein 2022). Zie ook ‘Arbeidsgerelateerde risicogroepen’. 

Patiënten zijn vaker man (verhouding man-vrouw: 3:2) en in de leeftijd tussen de 45-64 jaar (ECDC 2024a, Hellenbrand 2019). De verklaring die de rapporterende ECDC hiervoor gaf is dat deze groep meer blootstelling aan tekenbeten heeft tijdens buitenactiviteiten met werk of vrijetijdsbesteding (ECDC 2024a). Een andere mogelijke verklaring die werd gegeven is dat vrouwen mogelijk een hogere risicoperceptie hebben, mogelijk meer kennis hebben over tekenoverdraagbare ziektes en meer geneigd zouden zijn beschermende maatregelen te nemen om tekenbeten te voorkomen (ECDC 2024a, Jepsen 2019, Slunge 2018, Slunge 2019).

Risicosituaties

De kans om tekenbeten op te lopen in stedelijk gebied is waarschijnlijk lager dan op het platteland of in natuurgebieden (Oechslin 2017, Schielein 2022). Dit hangt onder meer samen met de aanwezige, lokale dichtheid van teken. Teken leven op de bodem, in de oppervlakkige strooisellaag van vochtige, dode bladeren. Ze leven niet in kaal zand of plekken zonder strooisellaag, zoals midden op een bospad of grasveld in een park. Een hogere kans op tekenbeten treedt voornamelijk op bij verlaten van de paden in bossen en parken.

De meeste tekenbeten, en daarmee TBEV-infecties, komen voor in de warmere maanden met een piek rond juni-juli (spreiding maart tot en met november) (Hellenbrand 2019, RIVM 2020). Dat wordt verklaard doordat teken actiever zijn in deze periode en omdat mensen dan veel in de natuur zijn. Voor het oplopen van TBEV-infectie moet een teek het TBEV bij zich dragen. Voor gebieden waar teken TBEV bij zich dragen, zie ‘Epidemiologie’.

Een ernstiger beloop van TBE wordt gezien bij de volgende groepen:

• Personen met een hogere leeftijd (Hellenbrand 2019, Radzišauskienė 2020, Schuler 2014). De mortaliteit was 2,1% bij personen ≥70 jaar ten opzichte van 0,4% (alle leeftijden) in een studie uit Duitsland onder meldingsplichtige patiënten (n=6063) (Hellenbrand 2019).
• Personen met cormorbiditeiten (o.a. hypertensie, diabetes mellitus) (Bogovič 2018, Lenhard 2016, Nygren 2023a, Radzišauskienė 2020).
• Personen die zich presenteren met een neurologisch beeld, zonder een voorafgaande griepachtige fase (niet bifasisch verloop) (Nygren 2023a, Radzišauskienė 2020).
   

Er zijn enkele casestudies beschreven van TBE bij zwangeren (Bjonholm 2022, Divé 2020, Kepková 2023, Weinmayr 2020). Hieruit kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken over het beloop bij zwangeren. In deze casestudies werden geen afwijkingen bij de pasgeborene gevonden.

TBEV komt voor van West- en Noord-Europa (ECDC 2024a) tot aan Noord- en Oost-Azië (Yoshii 2017, Dai 2018). CDC biedt een situatieschets van de gebieden waar TBEV voorkomt. TBEV komt niet voor in de VS. 

In Europa gaat het met name om het subtype TBEV-Eur. De subtypes TBEV-Sib en TBEV-FE komen voor in Rusland en omringende landen zoals Finland en de Baltische staten (Kunze 2022).

Bij de ECDC werden in 2022 in totaal 3650 patiënten met TBE gemeld waarvan het grootste gedeelte lokaal werd opgelopen (97,7%). Slechts 2,3% was opgelopen tijdens reizen. De hoogste incidentie in 2022 was in Litouwen (13,4/100.000), Estland (10,5/100.000) en Tsjechië (6.7/100.000). Landen met het hoogste aantal TBE meldingen zijn Tsjechië (n=709), Duitsland (n=554) en Zweden (n=465 meldingen) (ECDC 2024a).

In Oostenrijk wordt in het nationaal vaccinatieprogramma aangeraden om te vaccineren tegen TBE (Fischer 2024). Een studie naar de incidentie sinds het invoeren van een TBE-vaccinatie in het nationaal vaccinatieprogramma in Oostenrijk laat een daling in TBE-incidentie zien: van 5,7/100.000 in de jaren 1972-1981 naar 0,9/100.000 in de jaren 2002-2011 (Heinz 2013). 

Klimaatverandering, omgevingsverandering en afname in biodiversiteit hebben op verschillende manieren invloed op de aanwezigheid van teken en hun leefgebied (Cunze 2022). De verwachting is o.a. dat mildere winters en warmere lentes het tekenseizoen zullen verlengen (Gray 2009).

In Nederland was er tot 2016 geen bewijs voor de aanwezigheid van TBEV (van der Poel 2005). In 2016 werden monsters afgenomen bij reeën (verzameld in 2010), waarbij serologische aanwijzingen werden gevonden voor infectie met TBEV. In 2016 werd ook de eerste patiënt gemeld met een autochtone TBEV-infectie (Weststrate 2017). Tussen 2016 en juni 2024 zijn er 23 patiënten gemeld die tekenencefalitis hebben opgelopen in Nederland (Bos 2025). TBEV is in het merendeel van de Nederlandse provincies gevonden. Aangenomen wordt dat TBEV in dierlijke reservoirs en teken in heel Nederland kan voorkomen.

TBEV komt in Nederland weinig voor, er zijn slechts een paar meldingen per jaar. In gebieden waar TBEV is gevonden, waren ongeveer 1 op 1500 teken besmet met dit virus (Esser 2022). Dat is veel minder dan bijvoorbeeld de bacterie Borrelia burgdorferi, die de ziekte van Lyme veroorzaakt (ter vergelijking: B. burgdorferi wordt gevonden in ongeveer in één op de vijf teken, zie ook de RIVM-pagina over de ziekte van Lyme). 

Meer informatie kunt u vinden via de VZinfo-pagina Atlasinfectieziekten en op de RIVM-publieksinformatiepagina Tekenencefalitis (TBE).

Actieve immunisatie

Tekenencefalitisvaccinatie heeft als doel ziekte te voorkomen veroorzaakt door het tick-borne encephalitis (TBE)-virus. Voor de indicaties voor TBE-vaccinatie, de geregistreerde vaccins, eigenschappen, contra-indicaties, vaccinatieschema’s en werkingsduur, zie de factsheet TBE-vaccinatie. Zie ook Vaccinatie voor werknemers. 

Passieve immunisatie

TBEV-immunoglobuline voor postexpositieprofylaxe is niet meer verkrijgbaar. Het heeft een ongunstige invloed op het ziektebeloop en wordt niet meer gegeven (Arras 1996, Dumpis 1999, Kluger 1995, Waldvogel 1996). In Rusland en Kazachstan werd het in 2019 nog wel gebruikt ter preventie en behandeling (Ruzek 2019).

Consumptie van ongepasteuriseerde melk(producten) moet worden vermeden (Dumpis 1999).

Adviezen voor het algemene publiek, ter voorkoming van een tekenbeet in endemische gebieden tijdens het ‘tekenseizoen’, zijn:

• Blijf op de paden en vermijd contact met hoog gras of laag struikgewas.
• Draag bedekkende kleding (lange broek, broekspijpen in de sokken, stevige schoenen).
• Smeer de onbedekte huid in met insectenwerende producten die DEET bevatten. Bij het gebruik van middelen die DEET bevatten is voorzichtigheid geboden bij excessief gebruik. Deze middelen kunnen schadelijk zijn voor het zenuwstelsel (Nentwig 2003). Smeer broek/sokken in met DEET of draag eventueel met permetrine geïmpregneerde kleding.
• Kampeer niet aan de bosrand, niet langs de omzoming van de camping.
   

Adviezen na een beet ter voorkoming van overdracht van micro-organismen zijn:

• Onderzoek aan het einde van de dag elkaars lichaam op teken. Een groot deel van de tekenbeten blijft onopgemerkt door de analgetische stoffen in het speeksel van de teek. De voorkeursplaatsen voor de tekenbeten zijn liezen en externe genitalia, knieholten en bij kinderen de nek en achter de oren (Gammons 2002).
• Verwijder de teek zo snel mogelijk.
• Verwijder de teek door met een fijnpuntig pincet of speciale ‘tekentang’ de 'kop' dichtbij de huid vast te pakken en los te trekken, zonder de teek vooraf te ‘behandelen’ met chemicaliën (Gammons 2002).
• Brand de teek niet uit, gebruik geen olie of andere chemicaliën om de teek te verdoven.
• Desinfecteer na het verwijderen de beetplaats met jodiumtinctuur of alcohol 70%.
• Noteer de datum, de plaats op het lichaam en het gebied waar de tekenbeet is opgelopen.
• Ga met klachten naar een arts.

Niet van toepassing voor de GGD.

Geen.

Door middel van een casusregister houdt het RIVM bij hoeveel patiënten in Nederland tekenencefalitis hebben. De LCI zal aan de GGD vragen om een vragenlijst (zie bijlage TBE-vragenlijst) bij Nederlandse patiënten met tekenencefalitis af te nemen.

Niet nodig.

Geen.

Niet zinvol. Tekenencefalitis is niet van mens op mens overdraagbaar.

Geen.

Er bestaat geen specifieke antivirale therapie. De behandeling is symptomatisch en ondersteunend (ECDC 2024b, Thomas 2020).