Rodehond Richtlijn

Waarschijnlijk verloopt rond de 50% van de infecties subklinisch. Hoe jonger het kind, des te groter de kans op een asymptomatische infectie. 

Als er symptomatische ziekte is, dan is huiduitslag bij kinderen in 95% van de gevallen het eerste symptoom. 

Bij oudere kinderen en volwassenen is er vaak een prodromaal symptomencomplex dat enkele dagen voor de huiduitslag begint: algemene malaise, lichte verhoging, gevoelige opgezette lymfklieren achter het oor, mediaan achter in de nek en ter hoogte van de aanhechting van de nekspieren aan het achterhoofdsbeen. Bij wat ernstiger gevallen treedt bovendien een lichte keelpijn op, een loopneus, hoest en een conjunctivitis.

De huiduitslag begint typisch in het gezicht, en verspreidt zich vervolgens snel naar de romp, en binnen ongeveer 2 dagen ook naar armen en benen. Het is een rozerode maculopapuleuze uitslag, in eerste instantie uit welomschreven aparte plekken bestaand, die later vooral in het gezicht kunnen samenvloeien. De huiduitslag in het aangezicht en de opgezette pijnlijke lymfklieren gelden als kenmerkend voor rubella maar zelfs tijdens epidemische perioden kan maar in de helft van de op klinische grond vermoedelijke gevallen de diagnose microbiologisch worden bevestigd.

De ziekte kent meestal een mild beloop, maar kan in zeldzame gevallen complicaties geven zoals trombocytopenische purpura, encefalitis of het syndroom van Guillain Barré. Een vaker voorkomende complicatie is de arthralgie of soms artritis van vingers, polsen of knieën die we met name bij volwassen vrouwen met een klinisch beloop van de aandoening zien. Deze klachten verdwijnen meestal binnen een maand spontaan, maar kunnen soms langer aanhouden. De mortaliteit is bijzonder laag.

Het ziektebeeld wordt veroorzaakt door het rubellavirus. Het betreft een RNA-virus dat het enige lid is van het genus Rubivirus dat gerekend wordt tot de familie van de Togaviridae. Het vrij variabele maar meestal bolvormige virus heeft een gemiddelde diameter van ongeveer 60nm, met een kern van 30nm. De enveloppe bestaat uit lipoproteïnen; er bestaat voorzover bekend slechts één antigeen type. Met behulp van moleculaire technieken zijn verschillende stammen te onderscheiden, waaronder de vaccin- en wilde stammen.

Het virus infecteert in eerste instantie het epitheel van de bovenste luchtwegen. Na besmetting penetreert het virus de cellen van het respiratoire epitheel waarschijnlijk door middel van een receptor gebonden mechanisme om zich van daaruit verder te verspreiden naar de rest van de respiratoire tractus en de lokale lymfklieren. Hierdoor worden de respiratoire symptomen veroorzaakt (loopneus, hoest, conjunctivitis, etc.). Van daaruit ontstaat een viremie, die zich ook uitbreidt naar andere orgaansystemen. De huiduitslag is waarschijnlijk een gevolg van een reactie op immuuncomplexen en niet van directe celbeschadiging door het virus. Het virus infecteert naast een groot aantal organen ook de placenta en foetus.

Het prodromale beeld kan ongeveer vanaf 10 dagen na besmetting beginnen. De huiduitslag en ook de koorts ontstaan na een incubatieperiode van meestal 14-16 dagen, maximaal variërend van 12–23 dagen. Enkele dagen hiervoor kan het virus al in een groot aantal weefsels worden aangetoond.

Ongeveer 4 dagen na het begin van de huiduitslag verschijnen de specifieke IgM-antistoffen. Deze zijn meestal ongeveer 4-12 weken aantoonbaar (o.a. afhankelijk van de gebruikte techniek), soms echter wel tot een jaar na infectie. Bijna tegelijkertijd verschijnen ook de IgG en IgA-antistoffen. Het IgG blijft levenslang aanwezig, zij het in steeds lagere titers met het toenemen van de leeftijd. Vrij snel na het verschijnen van de antistoffen is het virus niet meer in de weefsels aantoonbaar. 

Er kan een re-infectie optreden. Deze is zelden symptomatisch. Er treedt bij een dergelijke re-infectie een forse verhoging van de IgG-titers op. IgM is in zo’n geval meestal niet, maar soms kortdurend en in relatief lage titers aantoonbaar. Bij een dergelijke re-infectie gedurende de eerste 16 weken van de zwangerschap is het risico op een foetale viremie ongeveer 8%. CRS is in zulke gevallen slechts bij hoge uitzondering beschreven.

Zwangeren

Zwangeren worden met regelmaat getest op rubella. Dit is niet nodig. Als een zwangere seronegatief is en ooit (ten minste één keer) is gevaccineerd, is ze toch beschermd. Als ze nooit is gevaccineerd, kan na de zwangerschap vaccinatie worden aangeboden.

CRS

Bij de ernstiger vormen van CRS (infectie vroeg in de zwangerschap) blijft er meestal gedurende de gehele verdere zwangerschap een foetale infectie bestaan. Deze kan voortduren tot maanden, soms zelfs jaren na de bevalling. Dit verschijnsel hangt mogelijk samen met een interferentie met de cellulaire immuniteit bij een vroege intra-uteriene infectie waardoor de zuigeling niet in staat is om het virus te klaren. Bij de minder ernstige beelden is het virus vaak voor de bevalling of kort daarna niet meer aantoonbaar.

Baby's

4-5 maanden na de geboorte zijn bij 50% van de kinderen geen maternale antistoffen meer aantoonbaar, net voor vaccinatie (BMR bij 14 maanden) is dit bij 80 tot 90% het geval. Over de mate van bescherming van deze antistoffen is weinig bekend, evenmin als van de beschermende werking van borstvoeding.

Het rubellavirus komt alleen bij de mens voor.

Het rubellavirus wordt zowel overgedragen als druppelinfectie vanuit nasale afscheiding, als door direct persoonlijk contact waarbij de handen waarschijnlijk een belangrijk vehiculum zijn. De bron kan zowel een patiënt met klinische rubella zijn, als iemand die een subklinische infectie doormaakt. Mensen die een re-infectie doormaken, spelen geen rol van betekenis in de transmissie.

Het virus wordt via de luchtwegen uitgescheiden vanaf ongeveer 10 dagen voor tot 7 dagen na het begin van de huiduitslag. De besmettelijkheid is het grootst aan het eind van de incubatietijd, dus voordat de huiduitslag ontstaat.

Urine blijft mogelijk langer infectieus. Kinderen met CRS kunnen gedurende vele maanden tot ruim een jaar grote hoeveelheden virus uitscheiden in faryngeale secreties en in urine.

De besmettelijkheid is hoog. Het aantal secundaire gevallen dat een ziektegeval van rubella in een gevoelige populatie produceert (R₀) is zeven tot acht. Daarmee zit het wat betreft besmettelijkheid in tussen mazelen (zeer besmettelijk) en polio (iets minder besmettelijk).

De secundaire attack rate varieert van tegen de 100% binnen gezinnen tot 64% in schoolsituaties. De gemiddelde leeftijd om de infectie te krijgen is in een ongevaccineerde populatie rond de 9-10 jaar (mazelen 4-5). Het benodigde vaccinatiepercentage om transmissie in een homogene populatie te blokkeren wordt geschat op 85-87%.

Kinderen met CRS waren vroeger een belangrijke bron van besmetting omdat zij gedurende een lange periode grote hoeveelheden virus uitscheidden. Nu dit ziektebeeld zeer zeldzaam is, speelt het voor de Nederlandse situatie geen rol van belang meer in de transmissie.

Zie ook Diagnostisch vademecum rubbella.

De klinische diagnose van rubella is weinig betrouwbaar. Er is een relatief grote gelijkenis met andere erythemateuze dermatosen (‘vlekjesziekten’) en met weinig specifiek onderscheidende kenmerken. Om de diagnose te bevestigen, is een relatief beperkt aantal laboratoriumtechnieken beschikbaar. Het virus is moeilijk te kweken, produceert in celkweek geen waarneembaar cytopatisch effect en de isolatie neemt vrij veel tijd in beslag. Vandaar dat de viruskweek niet meer wordt gebruikt in de routine diagnostiek. In enkele gespecialiseerde laboratoria is het virus door middel van nucleïnezuur amplificatiemethode (NAT) zoals PCR aantoonbaar, in een keeluitstrijk, speeksel of urine en afgenomen binnen een week na de eerste ziektedag.

In serum kunnen antistoffen worden aangetoond met verschillende technieken. Vroeger werden hiervoor o.a. Haemaglutinatie-Remmings reacties (HAR) gebruikt, tegenwoordig is de rubella serologie in de meeste laboratoria gebaseerd op  enzymatische immunoassays (EIA). De meest specifieke serologische diagnose is gebaseerd op een klinisch beeld in combinatie met een significante (viervoudige) titerstijging in twee serum monsters met een tussenpoos van ten minste 10 tot 14 dagen, waarbij het eerste monster liefst binnen een week na de eerste ziektedag moet zijn afgenomen. Ook bij een re-infectie kan een significante titerstijging optreden. Toepassing van een serologische test die de bindingsterkte (aviditeit) van IgG-antistoffen kan vaststellen kan dan helpen bij de interpretatie, maar deze aviditeitstesten zijn niet algemeen beschikbaar.

Veel laboratoria maken  gebruik van detectie van IgM-antistoffen in serum, omdat hiervoor slechts een enkelvoudig afgenomen serum nodig is. De detectie van IgM-antistoffen is echter minder gevoelig gedurende de eerste 2-3 dagen na aanvang van exantheem.

Een positieve IgM-reactie in combinatie met het klinisch beeld maakt de diagnose waarschijnlijk, maar men moet rekening houden met de mogelijkheid van een fout-positief resultaat, onder meer bij een infectie met parovirus B19 (vijfde ziekte),  mononucleosis (EBV) en bij een positieve rheumatoïde factor. Bevestiging van een positieve bevinding met andere IgM-testen of andere diagnostische technieken (PCR op keelwat of urine) en op nieuw afgenomen klinische monsters (ook om verwisseling uit te sluiten) is, zeker daar waar het om een zwangerschap gaat, absoluut noodzakelijk voordat tot een eventuele interventie besloten wordt. Onderzoek naar andere verwekkers zoals EBV die een vals-positieve reactie kunnen geven is ook aan te bevelen.

Als risicogroepen zijn in de Nederlandse situatie momenteel de ongevaccineerden te beschouwen, en dan met name die groepen die niet door de groepsimmuniteit van de Nederlandse bevolking worden beschermd (onder meer de bevindelijk gereformeerden en de antroposofen).



Omdat het virus de laatste jaren slechts zeer sporadisch circuleert, wordt de kans groter dat ongevaccineerde vrouwen pas op vruchtbare leeftijd voor het eerst met het virus in contact komen. Uit seroprevalentie-onderzoek (Pienter 2006/2007) blijkt dat bevindelijk gereformeerde jaarcohorten vanaf 2000 minder goed beschermd zijn dan de algemene bevolking.

Andere risicogroepen betreffen immigranten en asielzoekers een aantal landen is het percentage volwassenen dat de ziekte heeft doorgemaakt zodanig laag dat er een reëel risico is op ziekte bij zwangere vrouwen (en daarmee CRS) indien het virus binnen bijvoorbeeld asielzoekerscentra zou circuleren. Onderzoek onder asielzoekers (1999) liet een seroprevalentie onder zwangeren van 87,5% zien, terwijl die voor de gehele populatie in het centrum 78,4% bedroeg. Hiermee bestaat binnen een dergelijke populatie een reëel risico op een explosie.

Een verhoogde kans op een ernstig beloop treedt met name op bij zwangeren, het betreft dan met name een risico voor de foetus. Bij een primaire infectie gedurende de zwangerschap is het risico op een foetale viremie zeer hoog (afhankelijk van de zwangerschapsduur variërend van enkele procenten later in de zwangerschap tot 75-100% in het eerste trimester). Infectie resulteert over het geheel genomen tot in 20% van de gevallen in een spontane abortus. Dit risico is het hoogst bij infectie gedurende de eerste 8 weken van de zwangerschap. Ook de kans op beschadiging van de vrucht is groter naarmate de infectie vroeger in de zwangerschap optreedt. Bij infectie na de 16e week worden nauwelijks meer afwijkingen gezien.

Na vaccinatie tijdens de zwangerschap is wel foetale viremie beschreven maar geen CRS. Er is in voorkomende gevallen dus geen indicatie voor het afbreken van de zwangerschap.

Voor introductie van vaccinatie was rubella een wereldwijd voorkomende infectieziekte. Sinds 2013 wordt rubellavaccinatie ondersteund door de GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunization), een public-private partnership die introductie van vaccins in ontwikkelingslanden ondersteunt. Van de 194 lidstaten van de WHO waren er in december 2012 132 die rubellavaccinatie in het reguliere vaccinatieprogramma hadden opgenomen. Dit varieert van 7% van de landen in de Afrikaanse regio tot 100% in de Europese en Amerikaanse regio.



Natuurlijke infectie en daarmee CRS komt in de rest van de wereld nog steeds wijdverspreid voor. De immuniteit onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan per land variëren van 30 tot 96%, maar is meestal tussen 80 en 87%. Bij relatief geïsoleerde bevolkingsgroepen (eilanden) kan het percentage lager uitkomen. Hetzelfde zien we in een aantal Afrikaanse landen.

Natuurlijke infectie en daarmee CRS komt in de rest van de wereld nog steeds wijd verspreid voor. De immuniteit onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan per land variëren van 30 tot 96%, maar is meestal tussen 80 en 87%. Bij relatief geïsoleerde bevolkingsgroepen (eilanden) kan het percentage lager uitkomen. Hetzelfde zien we in een aantal Afrikaanse landen. Uit onderzoek onder vrouwelijke asielzoekers naar aanleiding van een explosie bleek dat 15% van de zwangeren niet immuun was tegen rubella.

Onderzoek bij immigranten ouder dan 13 jaar in ’s Hertogenbosch in 1990-1992 laat zien dat deze groepen ongeveer een zelfde mate van immuniteit tegen rubella bezitten (97%) als vergelijkbare autochtone groepen. Dit beeld wordt bevestigd door de gegevens van het Pienterproject die bij mensen ouder dan 10 jaar van Turkse en Marokkaanse nationaliteit een beschermingspercentage van ongeveer 100% laten zien. Voor andere nationaliteiten is deze ook zeer hoog. Onderzoek bij allochtone zwangeren in een aantal verloskundigenpraktijken in Amsterdam (1985) liet echter een relatief slechte bescherming van ongeveer 85% bij deze groepen zien. Herhaling van dit onderzoek in 1999 liet bij de verschillende groepen een beschermingspercentage van 95-98% zien,  vergelijkbaar met de autochtone Nederlandse populatie. Het gaat hier in alle gevallen om vrij kleine steekproeven met een relatief grote onzekerheid.

Sinds de introductie van vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma is rubella en daarmee CRS een zeldzaam ziektebeeld geworden. Voor die tijd bestond er een patroon van vierjaarlijkse epidemieën. De aantallen meldingen tonen een sterk dalende tendens van 4.500 gevallen van rubella in 1976 (piek, nog 2  jaar na de introductie van vaccinatie bij 11-jarige meisjes) tot enkele tientallen gevallen per jaar na introductie van de BMR-vaccinatie bij zuigelingen in 1987.



Gezien de hoge seroprevalentie (>95%, Pienteronderzoek) moet vóór de introductie van de vaccinatie jaarlijks ongeveer een aantal mensen gelijk aan een jaarcohort (200.000) de infectie hebben doorgemaakt. Er was derhalve sprake van een ernstige onderregistratie, waarschijnlijk mede omdat ruim 50% van de infecties een subklinisch beloop kent en omdat het subjectief niet als een ernstig ziektebeeld werd beschouwd waarvoor dan ook geen arts werd geconsulteerd.



In 2004/5 was er een epidemie van rubella onder bevindelijk gereformeerden, waarbij er 14 gevallen van congenitale rubellavirusinfectie optraden.

In 2013 was er een beperkte epidemie op een bevindelijk gereformeerde basisschool. De resultaten van het landelijke seroprevalentieonderzoek in 2006/7 (Pienter) laten zien dat er een belangrijke groep vatbare kinderen is onder bevindelijk gereformeerden.

Zie ook:

• Onderwerppagina rodehond op RIVM.nl 
• Meldingen op www.atlasinfectieziekten.nl/rodehond
• Virologische weekstaten
  
   

Actieve immunisatie

Zie factsheet Factsheet BMR-vaccinatie.

Passieve immunisatie

Er is in Nederland geen rubella-immunoglobuline verkrijgbaar. Als alternatief zou 20cc normaal menselijk gammaglobuline kunnen worden gegeven. Dit wordt in de praktijk in Nederland niet gedaan.

Zowel in de thuissituatie als daarbuiten (bijvoorbeeld kinderdagverblijf) zijn hoest- en handenwashygiëne van theoretisch belang. In de praktijk heeft blootstelling van anderen reeds in ruime mate plaatsgevonden gedurende de laatste dagen van de incubatieperiode van het indexgeval. Gezien de hoge mate van besmettelijkheid is een significante reductie van het aantal secundaire infecties waarschijnlijk niet haalbaar, en onder principieel ongevaccineerde groepen op kinderleeftijd mogelijk ook niet wenselijk.

Rubella is een meldingsplichtige ziekte groep B2.

Het laboratorium en de arts melden binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 24 uur aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

Elke persoon met een acuut ontstane, gegeneraliseerde maculopapuleuze uitslag EN ten minste 1 van de volgende 5 symptomen:

• cervicale adenopathie
• sub-occipitale adenopathie
• post-auriculaire adenopathie
• artralgie
• arthritis

EN ten minste 1 van de volgende 4 laboratoriumcriteria:

• isolatie van het rubellavirus

of

• aantonen van het rubellavirus met behulp van de PCR-test

of

• aantonen van een viervoudige titerstijging of grotere titerstijging tegen rubellavirus in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee weken of meer)

of

• aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen rubellavirus 

of

• contact (< 3 weken voor eerste ziektedag) met een persoon bij wie rubella is vastgesteld.
  
   

Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van Artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Omdat de diagnose vaak met een vrij grote onzekerheid omgeven is, kan confirmatie bij een mogelijke bron ondersteuning bieden. Deze bronopsporing wordt bemoeilijkt door het hoge aantal subklinische gevallen in combinatie met het aspecifieke klinische beeld. Bronopsporing is daarom alleen geïndiceerd bij een aanmerkelijk belang in de zin van een mogelijke interventie bij een nog niet bevestigde diagnose.

Er moet nagegaan worden of er contacten zijn geweest met niet-immune zwangere vrouwen. Het resultaat van het contactonderzoek is niet altijd sluitend: het gaat vooral om contacten van vrouwen vroeg in de zwangerschap, dat wil zeggen als de zwangerschap nog niet zichtbaar is en soms ook aan de zwangere nog niet bekend is.

Hoe te handelen bij direct contact van een zwangere met een patiënt met een bewezen rubella-virusinfectie, zie bijlage 1.

Binnen een gezin is preventie van secundaire gevallen niet zinvol tenzij moeder op dat moment zwanger is (zie bijlage 1). Voor de anderen is het, indien niet gevaccineerd, in de gezinssituatie praktisch niet haalbaar om infectie effectief te voorkomen, mede omdat transmissie in het algemeen reeds heeft plaatsgevonden voordat zich klinische verschijnselen bij de index hebben voorgedaan. Wel moeten instructies worden gegeven ten einde contacten met zwangere vrouwen te vermijden.

Bij rubella op school of op het kinderdagverblijf moeten ouders ingelicht worden (zie bijlage 2).

In ziekenhuizen behoren patiënten volgens standaard isolatierichtlijnen geïsoleerd te worden verpleegd tot 7 dagen na het verschijnen van het exantheem. Kinderen met CRS moeten worden geïsoleerd tot ontslag of een negatieve viruskweek of PCR-uitslag.

Wering van school of kinderdagverblijf is in het algemeen niet zinvol omdat de besmettelijke periode reeds begint ruim voordat er klinische verschijnselen zijn opgetreden. Veelal is het beloop subklinisch en wordt de diagnose buiten epidemische perioden zelden zeker gesteld. Schoolwering zal dus waarschijnlijk weinig of geen invloed hebben op het beloop van een epidemie. De ziekte verloopt voor kinderen in het algemeen niet ernstig zodat bescherming van andere kinderen in deze geen argument kan zijn. Bij groepen die om religieuze of antroposofische redenen van vaccineren afzien, is het niet ongunstig dat kinderen de aandoening doormaken voordat zij de vruchtbare leeftijd bereiken. Zwangeren lopen het grootste risico om geïnfecteerd te raken door hun eigen (ongevaccineerde) kinderen die dagverblijf of school bezoeken. De toegevoegde risico’s door het halen en brengen naar school/dagverblijf zijn waarschijnlijk gering.

Er bestaat geen specifieke therapie; behandeling is symptomatisch.