Parvovirus B19-infectie Richtlijn

Parvovirus B19 is een enkelstrengs DNA-virus. Het bestaat uit het genoom dat hairpinstructuren bevat (circa 5.500 basen) en eiwit. De diameter is 22 nm. Het virus heeft geen envelop. De capside bestaat uit twee polypeptiden VP1 en VP2.

Het menselijke parvovirus B19 behoort tot de familie der Parvoviridae.

Naast het humane parvovirus B19 zijn er het caniene parvovirus (CPV), het feliene panleukopenievirus (FPV) en andere parvovirussen die bij zoogdieren en vogels ziekte kunnen veroorzaken. Mensen zijn niet vatbaar voor infectie met animale parvovirussen.

Experimentele intranasale inoculatie van vrijwilligers heeft veel duidelijk gemaakt over het beloop van infectie met het humane parvovirus B19. Ongeveer een week na inoculatie treedt viremie op, die enkele dagen tot een week aanhoudt. De viremie kan gepaard gaan met lichte prodromale verschijnselen als malaise. Aan het einde van de viremie worden specifiek IgM en IgG aantoonbaar. In deze fase treden ziekteverschijnselen als exantheem en gewrichtsklachten op. Deze duren in de regel enkele dagen tot 2 weken.

Aangenomen wordt dat initiële replicatie optreedt in epitheel van de tractus respiratorius, waarna het virus via de bloedbaan het beenmerg bereikt en massale replicatie in erytroïde voorlopercellen optreedt. De viremische fase kenmerkt zich door afwezigheid van reticulocyten in het perifere bloed, aangezien de erytroïde voorlopercellen verloren gaan. Deze onderbreking in de erytropoiesis duurt totdat de infectie geklaard wordt door de specifieke antistoffen van de gastheer, na enkele dagen tot een week. Bij een hematologisch normale gastheer leidt de onderbreking in de aanmaak van erytrocyten tot een subklinische lichte hemoglobinedaling, maar bij patiënten met een vorm van chronische hemolytische anemie kan dit in combinatie met hun versnelde erytrocytenafbraak leiden tot een aplastische crisis, die levensbedreigend kan zijn. Patiënten die niet in staat zijn neutraliserende antistoffen tegen het virus te maken, kunnen de infectie niet klaren en zullen een chronische anemie ontwikkelen.

1-3 weken. De incubatieperiode voor een aplastische crisis duurt meestal 10 dagen, de incubatieperiode voor exantheem en gewrichtsklachten 2 à 3 weken.

De kliniek van de ziekte varieert van een subklinische infectie tot een bifasisch ziektebeeld. De aan de viremie gerelateerde prodromale fase uit zich in een kort, mild, nonspecifiek ziektebeeld dat bestaat uit koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn en jeuk. Erythema infectiosum ontwikkelt zich 5 tot 7 dagen later: een fijnvlekkig vlindervormig exantheem dat begint in het gezicht: ‘slapped cheeks’ of appelwangen. Het exantheem kan zich uitbreiden over de romp en de extremiteiten, waarbij vooral de strekzijde is aangedaan. Door vervloeiing en centrale ophelderingen heeft het een kantachtig of netvormig karakter. Exantheem van de handpalm en voetzolen is eveneens beschreven. Het exantheem verdwijnt gewoonlijk binnen een week, maar kan gedurende drie weken herhaaldelijk terugkomen als reactie op warmte, kou, inspanning of stress.

Tegelijkertijd met het exantheem worden bij kinderen in 5 tot 10% van de gevallen gewrichtsklachten van handen, voeten, knieën en polsen gezien. Bij volwassen patiënten staan gewrichtsklachten op de voorgrond, met name bij vrouwen. Vaak zijn zij het enige symptoom. De klachten kunnen zich beperken tot stijfheid of pijn, maar kunnen zich ook als een artritis manifesteren. Over het algemeen zijn de gewrichtsklachten na 1 tot 3 weken weer verdwenen, maar bij 20% van de vrouwelijke patiënten kunnen deze klachten maanden aanhouden, soms zelfs tot twee jaar. Soms kunnen de verschijnselen lijken op een beginnende reumatoïde artritis. Een causaal verband tussen deze laatste ziekte en een parvovirus B19-infectie is echter niet waarschijnlijk. Ernstige complicaties zijn bij tevoren gezonde personen zeldzaam.

Personen die een infectie met het parvovirus B19 doorgemaakt hebben en hierdoor in het bezit zijn van parvovirus B19 IgG-antistoffen zijn levenslang beschermd tegen reïnfectie.

De mens.

Overdracht van parvovirus B19 is in principe aerogeen, via een druppelinfectie. Tijdens de zwangerschap is transmissie mogelijk van moeder op kind. Ook is overdracht beschreven via besmette bloedproducten en als laboratoriuminfectie.

Geïnfecteerde personen kunnen tijdens de viremische fase van de infectie anderen besmetten. De viremische fase begint ongeveer een week na de besmetting en houdt bij immunocompetente personen enkele dagen tot een week aan. Patiënten met erythema infectiosum moeten de week voorafgaand aan de symptomen als besmettelijk worden beschouwd. Als het exantheem en eventueel de gewrichtspijn verschijnen, is de patiënt niet besmettelijk meer. Personen met een aplastische crisis moeten als besmettelijk worden beschouwd tot een week na het begin van de symptomen. Immuno-incompetente personen met een chronische infectie kunnen maanden tot jaren infectieus blijven.

De secundaire attack rate is afhankelijk van de intensiteit van het contact. Bij gezinscontact wordt 50% van de niet-immune gezinsleden geïnfecteerd. Bij epidemieën op scholen en in kindercentra zijn attack rates van 10 tot 60% beschreven. Bij epidemieën in ziekenhuizen zijn onder het personeel attack rates tot 30% beschreven. In de ziekenhuissetting moet er rekening mee worden gehouden dat patiënten met een aplastische crisis en immuungecompromitteerden met chronische parvovirus B19-infectie enerzijds een besmettingsbron kunnen vormen voor personeel en medepatiënten. Anderzijds vormen personeelsleden en medepatiënten in de besmettelijke fase van een parvovirus B19-infectie een bedreiging voor patiënten met hemolytische anemie en immuungecompromitteerden.

Zie ook het Diagnostisch Vademecum Parvovirus B19.

Serologie

In de praktijk wordt de diagnose parvovirus B19-infectie gesteld door de detectie van parvo-virus B19 IgM- en IgG-antistoffen met behulp van immunofluorescentie (IF) of ELISA-technieken. IgM-antistoffen zijn aantoonbaar vanaf 1-2 weken na de infectie. Dit tijdstip valt ongeveer samen met het ontstaan van de ziekteverschijnselen bij erythema infectiosum. IgM-antistoffen blijven 2 tot 6 maanden aantoonbaar. In geval van hydrops foetalis en bij patiënten met verminderde afweer kunnen IgM-antistoftiters laag of afwezig blijven. Bij deze patiëntengroepen is serologie daarom ongevoelig en is DNA-detectie betrouwbaarder. Specifieke IgG-antistoffen verschijnen enkele dagen na de IgM-antistoffen en blijven levenslang aanwezig.

In een enkel laboratorium is het mogelijk een antistofbepaling uit vingerprikbloed te laten doen.

Moleculaire diagnostiek

Tijdens de acute infectie ontstaan hoge concentraties parvo B19-virus in bloed, die gemakkelijk aantoonbaar zijn door middel van DNA-detectie. Het parvovirus B19 kan niet met behulp van de conventionele viruskweek aangetoond worden. Gevoelige technieken om parvo-virus B19 DNA te detecteren in bloed- of weefselmonsters zijn gebaseerd op polymerase chain reaction (PCR) of in situ hybridisatie met gelabelde probes. Deze technieken kunnen ook gebruikt worden om viraal DNA aan te tonen in vruchtwater en foetaal bloed. Van belang is het om te weten dat na de acute infectie ook bij gezonde personen parvo B19 DNA nog jarenlang in lage concentraties aantoonbaar kan blijven in bloed en weefsels zonder verdere klinische symptomen.

Kinderen op basisscholen en kinderdagverblijven en hun gezinsleden hebben een verhoogde kans om een parvovirusinfectie op te lopen. Er is een beroepsrisico voor onderwijzeressen, pedagogisch medewerkers van kindercentra en medisch personeel dat intensief contact heeft met patiënten in de besmettelijke fase van de infectie.

• Personen met een chronische hemolytische anemie (o.a. sikkelcelziekte, thalassemie en heriditaire sferocytose). Bij hen kan infectie met parvovirus B19 leiden tot een snel levensbedreigende aplastische crisis. Met een adequate behandeling is de prognose echter gunstig en is de crisis uiteindelijk van voorbijgaande aard.
• Personen met een congenitale of verworven immuunstoornis, zoals bijvoorbeeld acute lymfatische leukemie, die niet in staat zijn om neutraliserende antistoffen tegen parvovirus B19 te maken. Zij ontwikkelen een chronische infectie, gepaard gaande met chronische anemie.
• Niet immune zwangeren.

B19-infectie komt wereldwijd epidemisch voor, maar ook geïsoleerde gevallen zijn beschreven. Om de 3 tot 5 jaar komen epidemieën voor, vooral in de winter en het voorjaar. Tijdens een epidemie is 10% van de gevallen onder de 5 jaar oud, 70% heeft een leeftijd van 5 tot 15 jaar en 20% is boven de 15 jaar. Antistoffen worden gewoonlijk gevonden bij 2-15% van diegenen van 1 tot 5 jaar, 15-60% bij 5 tot 9 jaar en 30-60% bij volwassenen.

Van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd heeft voorzover bekend 30-40% geen antistoffen tegen parvovirus B19. Aangenomen wordt dat ongeveer 1% van alle zwangere vrouwen tijdens de zwangerschap een infectie met parvovirus B19 doormaakt.

Zie voor actuele gegevens Virologische weekstaten.

Actief

Op dit moment is er nog geen vaccin beschikbaar tegen humaan parvovirus B19.

Passief

Pre- of postexpositieprofylaxe in de vorm van immuunglobuline is theoretisch mogelijk maar wordt in de praktijk niet toegepast.

Preventie van transmissie van parvovirus B19 in de algemene populatie is vrijwel onmogelijk. Personen met symptomen van erythema infectiosum zijn per definitie niet meer infectieus.

Conform de standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. 

Geen.

Als zich in een instelling twee of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Niet relevant.

Niet nodig.

• Bij een epidemie van erythema infectiosum, bijvoorbeeld op een school, personen met een verhoogd risico op een ernstig beloop van de infectie te weten niet-immune zwangeren, patiënten met een chronische hemolytische anemie en patiënten met een gestoorde immuniteit, informeren over de ziekte. Zie verder onder Maatregelen bij zwangerschap
• Aan zwangeren die door intensief (gezins)contact mogelijk besmet zijn, kan een antistofbepaling (IgM en IgG) aangeboden worden om de vatbaarheid te bepalen, gevolgd door counseling ten aanzien van de risico’s voor de foetus. Zie verder onder Maatregelen bij zwangerschap

Informatie over de mogelijkheden van het declareren van kosten voor individuele, verzekerde zorg door de GGD bij zorgverzekeraars kunt u terugvinden op http://www.ggdkennisnet.nl/thema/verzekerde-zorg.

Niet zinvol omdat erythema infectiosum besmettelijk is voordat het exantheem en/of de gewrichtsklachten verschijnen en daarna niet meer.

Geen.

Parvovirus B19-infectie is in principe een goedaardige ziekte die vanzelf weer overgaat. Er bestaat geen specifieke antivirale therapie. Symptomatische behandeling van een kind met erythema infectiosum is zelden geïndiceerd. 

Bij volwassenen kunnen NSAID’s gebruikt worden in geval van artralgieën. Behandeling van aplastische crises is ondersteunend en bestaat in de acute fase onder meer uit het toedienen van bloedtransfusies. Het tijdelijk verminderen of stopzetten van de behandeling bij personen die met chemotherapeutica behandeld worden, zou de viremie en begeleidende anemie stoppen. Aan immuungecompromitteerden met een persisterende infectie, worden immuunglobulinen intraveneus gegeven met als doel de viremie te beëindigen en de erythrocytenindices te verbeteren.
Bij progressieve hydrops foetalis of ernstige foetale anemie kan een intra-uteriene bloedtransfusie worden gegeven, maar dit is niet zonder risico en zeker geen routine.