Parvovirus B19 Richtlijn

Parvovirus B19 (syn. erythrovirus B19) is een enkelstrengs DNA-virus en behoort tot de familie der Parvoviridae genus Erytrhoparvovirus (Botgros and MacMahon 2021, ICTV 2023). Het virus heeft een voorkeur voor erytroïde voorlopercellen in beenmerg, foetale lever, navelstreng en het perifere bloed, maar parvovirus-DNA kan zich ook bevinden in onder andere cellen van het hart, lever, long, nier, endotheel, synovium en trombocyten (Kishore and Kishore 2018). Naast het humane parvovirus B19 bestaan er andere parvovirussen die bij zoogdieren en vogels ziekte kunnen veroorzaken maar niet bij de mens (Brown 2019).

De initiële replicatie vindt plaats in het epitheel van de tractus respiratorius, waarna het virus via de bloedbaan de erytroïde voorlopercellen bereikt waarin verdere replicatie plaatsvindt. De viremische fase kenmerkt zich door afwezigheid van reticulocyten in het perifere bloed, aangezien de erytroïde voorlopercellen verloren gaan. Deze onderbreking in de erytropoëse duurt totdat de infectie geklaard wordt door de specifieke antistoffen van de gastheer, na enkele dagen tot een week. Bij een hematologisch gezonde gastheer leidt de onderbreking in de aanmaak van erytrocyten tot een subklinische hemoglobinedaling. 

Bij patiënten met een vorm van chronische hemolytische anemie kan dit, in combinatie met hun versnelde erytrocytenafbraak, leiden tot een voorbijgaande aplastische crisis die levensbedreigend kan zijn. Patiënten die niet in staat zijn neutraliserende antistoffen tegen het virus te maken, kunnen de infectie niet klaren en ontwikkelen een chronische anemie (Gigi and Anumba 2021, Kishore and Kishore 2018). Dit kan leiden tot pure red cell aplasia; een ernstige anemie met afwezigheid van rijpe erytroïde voorlopercellen in het beenmerg. 

Bij de jonge foetus kan een infectie van de erytroïde voorlopercellen, door afwezigheid van foetale immuniteit in combinatie met een kortere halfwaardetijd van de foetale rode bloedcellen, leiden tot een foetale anemie. Dit kan resulteren in het klinisch beeld hydrops foetalis, waarbij vocht wordt vastgehouden in lichaamsholtes ten gevolge van hartfalen (Algwaiz 2023).

De incubatieperiode is tussen de 4 en 14 dagen (tot 21 dagen komt echter ook voor) tot het verschijnen van symptomen (AAP 2024).

Het typisch klinisch beeld van erythema infectiosum (vijfde ziekte) treedt op bij kinderen tussen 5-15 jaar en varieert van een subklinische infectie tot een bifasisch ziektebeeld. De aan de viremie gerelateerde prodromale fase uit zich in een kort, mild ziektebeeld dat bestaat uit koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn en jeuk (Koch 2019). Het maculopapulaire exantheem ontwikkelt zich 5 tot 7 dagen later: dit begint typisch in het gezicht met slapped cheeks of appelwangen. Het exantheem kan zich uitbreiden naar de romp en de extremiteiten, waarbij vooral de strekzijde is aangedaan. Het is aanvankelijk scherp begrensd en later meer confluerend met centrale verbleking. Door vervloeiing en centrale ophelderingen heeft het een kantachtig of netvormig karakter. Het exantheem verdwijnt gewoonlijk binnen een week, maar kan gedurende drie weken herhaaldelijk terugkomen als reactie op warmte, kou, inspanning of stress. Tegelijkertijd met het exantheem kunnen kinderen in 5 tot 10% van de gevallen gewrichtsklachten van handen, voeten, knieën en polsen hebben (Opstelten 2011).

Het parvovirus B19 veroorzaakt naast erythema infectiosum een spectrum aan andere klinische syndromen, afhankelijk van de karakteristieken van de gastheer (met name leeftijd en bestaande comorbiditeit). Bij jongvolwassenen is een pijnlijk erytheem en oedeem van de handpalmen en voetzolen beschreven dat overgaat in petechiën en purpura en als een aparte entiteit wordt beschouwd (PPGSS: papular-purpuric gloves and socks syndrome) (Folster-Holst and Kreth 2009, Servey 2007). Bij volwassenen staan symmetrische gewrichtsklachten, vaak als enige symptoom, op de voorgrond, met name bij vrouwen van middelbare leeftijd (Young and Brown 2004a). Over het algemeen zijn de gewrichtsklachten na 1 tot 3 weken weer verdwenen, maar bij 20% van de vrouwelijke patiënten kunnen deze klachten maanden aanhouden, soms zelfs tot twee jaar. 

Bij personen met chronische hemolyse kan infectie met parvovirus B19 leiden tot een levensbedreigende aplastische crisis. Met een adequate behandeling is de prognose gunstig en is de crisis uiteindelijk van voorbijgaande aard (Slavov 2011). Bij immuungecompromitteerden kan een chronische anemie of een pure ced cell aplasia ontstaan door onvoldoende of afwezige neutraliserende antistoffen. Zie Pathogenese en Verhoogd risico op ernstig beloop. 

Doordat parvovirus-DNA na infectie zeer frequent en langdurig gedetecteerd kan worden in verschillende weefsels, is parvovirus B19 eerder in verband gebracht met een wijd spectrum aan ziektebeelden, zoals encefalopathie, epilepsie, meningitis, myocarditis, gedilateerde cardiomyopathie en auto-immuunhepatitis (Heegaard and Brown 2002). Het pathogenetische mechanisme hiervoor is echter niet opgehelderd en definitief bewijs voor deze associaties ontbreekt vooralsnog.

De humorale respons is essentieel voor het klaren van het virus. Personen die een infectie met het parvovirus B19 doorgemaakt hebben en hierdoor in het bezit zijn van parvovirus B19 IgG-antistoffen, zijn levenslang beschermd tegen re-infectie. Er zijn T-celreacties tegen parvovirus B19 gedetecteerd, maar de rol in de beschermende immuniteit is nog niet duidelijk (Brown 2019).

De mens.

Direct

Overdracht van parvovirus B19 is doorgaans op korte afstand door de lucht door depositie op de slijmvliezen en via inhalatie. Tijdens de zwangerschap is verticale transmissie mogelijk van moeder naar kind, zie Perinatale overdracht.

Indirect

Transmissie is ook beschreven via besmette bloedproducten (de Jong 2011), via laboratoriumbesmetting, via beenmerg- en orgaantransplantatie (Eid and Posfay-Barbe 2009) en via tatoeëren (Qiu 2017). Parvovirus B19 is stabiel in de omgeving en is aangetoond op oppervlakken in de zorg, waarbij transmissie via deze route niet is uitgesloten (Jordan 2024, Wang 2022). 

Patiënten met erythema infectiosum moeten de week voorafgaand aan de symptomen als besmettelijk worden beschouwd. Dit komt overeen met de viremische fase; dit begint ongeveer 5 tot 10 dagen na de besmetting en houdt bij immuuncompetente personen enkele dagen tot een week aan (Jordan 2023). Als het exantheem en eventueel de gewrichtspijn verschijnen, is de patiënt niet besmettelijk meer (AAP 2024, Servey 2007).
 

• Personen met een aplastische crisis moeten als besmettelijk worden beschouwd tot een week na het begin van de symptomen (AAP 2024, Bell 1989).
• Bij immuungecompromitteerde personen met een chronische infectie wordt aangenomen dat zij besmettelijk zijn. Over de duur van de besmettelijkheid zijn echter geen studies verricht. In de SRI-richtlijn Isolatie wordt voor de duur van isolatie tot aan negatieve diagnostiek geadviseerd. 

De secundaire attack rate is afhankelijk van de intensiteit van het contact. Bij gezinscontact wordt gemiddeld 50% van de vatbare gezinsleden geïnfecteerd (Eid and Posfay-Barbe 2009). Bij uitbraken op scholen en kindercentra worden tot de helft van de schoolkinderen en tot een vijfde van het vatbare personeel getroffen (Adler 1993, Cartter 1991, Gillespie 1990, Tuckerman 1986). Nosocomiale transmissie is een aantal keer beschreven (waarbij niet altijd een bron geïdentificeerd kan worden) met attack rates tussen de 30 en 50% (Bell 1989, Harrison and Jones 1995, Seng 1994).

Overleving in de omgeving

Parvovirussen, waaronder parvovirus B19, bevatten geen envelop waardoor ze stabiel zijn in de omgeving. Ze zijn resistent tegen inactivatie en zijn grotendeels stabiel gedurende 60 minuten tussen een pH van 3 en 9 en bij een temperatuur van 56°C (Berns and Parrish 2013).

Zie ook het Diagnostisch Vademecum Parvovirus B19.

Serologie

In de praktijk wordt de diagnose parvovirus B19-infectie gesteld door de detectie van parvo-virus B19 IgM- en IgG-antistoffen met behulp van immunofluorescentie (IF) of ELISA-technieken. IgM-antistoffen zijn aantoonbaar vanaf 1-2 weken na de infectie. Dit tijdstip valt ongeveer samen met het ontstaan van de ziekteverschijnselen bij erythema infectiosum. IgM-antistoffen blijven 2 tot 6 maanden aantoonbaar. In geval van hydrops foetalis en bij patiënten met verminderde afweer kunnen IgM-antistoftiters laag of afwezig blijven. Bij deze patiëntengroepen is serologie daarom ongevoelig en is DNA-detectie betrouwbaarder. Specifieke IgG-antistoffen verschijnen enkele dagen na de IgM-antistoffen en blijven levenslang aanwezig.
In een enkel laboratorium is het mogelijk een antistofbepaling uit vingerprikbloed te laten doen.

Moleculaire diagnostiek

Tijdens de acute infectie ontstaan hoge concentraties parvo B19-virus in bloed, die gemakkelijk aantoonbaar zijn door middel van DNA-detectie. Het parvovirus B19 kan niet met behulp van de conventionele viruskweek aangetoond worden. Gevoelige technieken om parvo-virus B19 DNA te detecteren in bloed- of weefselmonsters zijn gebaseerd op polymerase chain reaction (PCR) of in situ hybridisatie met gelabelde probes. Deze technieken kunnen ook gebruikt worden om viraal DNA aan te tonen in vruchtwater en foetaal bloed. Van belang is het om te weten dat na de acute infectie ook bij gezonde personen parvo B19 DNA nog jarenlang in lage concentraties aantoonbaar kan blijven in bloed en weefsels zonder verdere klinische symptomen.

• jonge kinderen (in het bijzonder in de leeftijd 5-15 jaar) (Koch 2019);
• broertjes of zusjes van een kind met een parvovirus B19-infectie (Qiu 2017);
• beroepen waarbij nauw contact plaatsvindt met besmette personen (werknemers op de kinderopvang, primair onderwijs en in de gezondheidszorg), zie Arbeidsgerelateerde risicogroepen.

• personen met verminderd aantal erytrocyten door bijvoorbeeld ijzergebrek of aangeboren of verworven chronische hemolytische anemieën (o.a. sikkelcelziekte, thalassemie en hereditaire sferocytose) vanwege het risico op een aplastische crisis (Servey 2007); 
• personen met een congenitale of verworven immuunstoornis (o.a. transplantatiepatiënten, lymfoproliferatieve aandoeningen, personen met vergevorderde hiv) die niet in staat zijn om neutraliserende antistoffen tegen parvovirus B19 te maken, met het risico op een chronische anemie en pure red cell aplasia (Eid and Ardura 2019, Florea 2007, Servey 2007);
• het ongeboren kind van zwangeren met een parvovirus B19-infectie, zie Verhoogde kans op infectie en ernstig beloop tijdens de zwangerschap.

Parvovirus B19-infectie komt wereldwijd epidemisch voor, maar er zijn ook geïsoleerde gevallen beschreven. Om de 3 tot 5 jaar komen uitbraken voor, in gematigde klimaten vooral in de winter en het voorjaar. 

Naast het bestaan van seizoensvariatie was er in Nederland in de periode 1990-2009 sprake van epidemische cycli waarbij de incidentie van symptomatische parvovirus B19-infecties elke 3 tot 4 jaar hun piek te bereikten. Na 2009 werd dit niet meer geobserveerd (Russcher 2024a, Zaaijer 2004).

Een dwarsdoorsnedeonderzoek uitgevoerd onder inwoners uit Amsterdam toonde een geschatte seroprevalentie van 61% (van Rijckevorsel 2009). In een eerdere prospectieve studie bedroeg de geschatte seroprevalentie 70% onder zwangeren in het eerste trimester. Van de initiële seronegatieve zwangeren maakte 2,4% een parvovirus B19-infectie door tijdens de zwangerschap. Er werden bij deze vrouwen geen negatieve zwangerschapsuitkomsten gevonden (van Gessel 2006).

Parvovirus B19-positieve bloeddonaties varieerden van 4.0/100.000 donaties in 2013-2019 en daalde tot resp. 0.56/100.000 en 0.0/100.000 donaties tijdens de COVID-19-periode in 2020 en 2021 (Molenaar-de Backer 2021). De meeste parvovirus B19-infecties vonden plaats van december tot juli, met een piek rond april. De daling in de COVID-19-periode kan toegeschreven worden aan de destijds geldende maatregelen, waarbij het sluiten van kinderdagverblijven en scholen mogelijk transmissie tussen (jonge) kinderen heeft voorkomen en daarmee verdere verspreiding naar hun ouders (potentiële bloeddonoren). Vanaf het voorjaar van 2023 staken parvovirus B19-infecties opnieuw de kop op, tot epidemische niveaus van vr de pandemie (Russcher 2024a). In het voorjaar van 2024 was er sprake van een ongekende verheffing, waarbij in de eerste maanden meer intra-uteriene transfusies zijn toegediend dan wat eerder jaarlijks werd toegediend (Russcher 2024b).

Zie voor actuele gegevens Virologische weekstaten.

Actieve immunisatie

Op dit moment is er geen vaccin beschikbaar tegen humaan parvovirus B19. Diverse onderzoeken met kandidaat-vaccins (virus-like particle vaccins) vinden plaats (Bernstein 2011, Chandramouli 2013, Penkert 2017, Suzuki 2022).

Passieve immunisatie

Niet van toepassing, er is onvoldoende data om de effectiviteit van IVIG te beoordelen. Behandeling middels IVIG (IV immunoglobuline) kan overwogen worden bij immuungecompromitteerde patiënten met een persisterende parvovirus B19-infectie en pure red cell aplasia, zie Behandeling.

Door middel van het consequent uitvoeren van basishygiëne (ook in de periode dat personen nog besmettelijk zijn) kan de verspreiding in de algemene populatie verkleind worden. Volg te allen tijde de volgende preventieve adviezen (RIVM Hygiëne, CDC Preventing Parvovirus B19): 

• Was de handen op de juiste wijze en momenten (zie RIVM Hygiëne). 
• Niezen en hoesten in de elleboog of in een zakdoek.
• Raak zo min mogelijk de ogen, neus en mond aan met de handen.
• Indien mogelijk, blijf thuis bij ziek zijn.
• Maak regelmatig schoon, vooral handcontactpunten (zoals deurklinken, armleuningen en lichtknopjes).
• Ventileer de binnenruimte voldoende.

Conform de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Voor individuele gevallen is er geen meldingsplicht. 

Hoofden van instellingen waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven, dienen 2 of meer personen in een groep die in een bepaalde tijdsperiode overeenkomstige huidafwijkingen hebben (zoals passend bij een parvovirus B19-infectie) binnen 1 werkdag te melden bij de GGD, conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid. Zie het draaiboek Artikel 26-meldingen Wpg-instellingen.

Als er een geval of meerdere gevallen zijn van parvovirus B19 op een school of kindercentrum, kan de bedrijfsarts ingeschakeld worden indien er zwangere medewerkers zijn.

Niet relevant.

Niet nodig.

• Bij een vermoeden van een parvovirus B19-geval of uitbraak op een school of kinderopvang kan de GGD diagnostiek (OGZ-diagnostiek) overwegen, zeker als er zwangere medewerkers of zwangere ouders zijn. Zie het Draaiboek exanthemen voor o.a. indicaties voor diagnostiek en het Algoritme exanthemen voor o.a. diagnostiekafname-instructies.  
• Indien er sprake is van een laboratorium-bevestigd geval of uitbraak op een school of kinderopvang kan de GGD ouders laten informeren middels bijvoorbeeld een deurbriefje of brief (die door de GGD is opgesteld en verspreid wordt door de school/kindercentrum). 
• Weren van school, kindercentrum en consultatiebureau is niet nodig, wering van werk kan zinvol zijn in het kader van risicoloperschap. Zie Wering van werk, school, kinderdagverblijf of consultatiebureau.
• Immuungecompromitteerde personen met een chronische  parvovirus B19-infectie kunnen voor een lange periode besmettelijk zijn. De behandeld arts dient deze personen hierover te informeren en adviseren contact met risicogroepen te vermijden (zie Verhoogd risico op ernstig beloop) tot hier meer over bekend is. Ten aanzien van aanpassingen en voortzetting van werkzaamheden kan de bedrijfsarts op individueel niveau adviseren. 
  
  Voor maatregelen t.a.v. zwangere contacten, zie Maatregelen ten aanzien van zwangere contacten. 

Wering van werk kan zinvol zijn in het kader van risicoloperschap, zie Wering in het kader van risicoloperschap.

Wering in andere situaties is niet zinvol omdat een index op het moment van symptomen van parvovirus B19 (exantheem, artralgie) niet meer besmettelijk is en mogelijke besmetting van anderen al heeft plaatsgevonden. Bij een geval of een uitbraak van parvovirus B19 hoeft de toegang tot de school of het kindercentrum dan ook niet worden geweigerd. 

De kans dat zwangeren door derden geïnfecteerd raken tijdens het brengen en halen van hun kind lijkt erg klein. Veel groter is de kans dat hun eigen kind geïnfecteerd raakt en hen besmet. Dit is niet te vermijden. De zwangere wordt geadviseerd over eventuele antistoffenbepaling, zie Maatregelen ten aanzien van zwangeren.

Niet van toepassing, er is onvoldoende data om de effectiviteit van IVIG te beoordelen. 

Erythema infectiosum is in principe een zelflimiterende ziekte. Er bestaat geen specifieke antivirale therapie. Symptomatische behandeling van een kind met erythema infectiosum is zelden geïndiceerd. Bij volwassenen kunnen NSAID’s gebruikt worden in geval van artralgie. 

Behandeling van aplastische crises is ondersteunend en bestaat onder meer uit het toedienen van bloedtransfusies. Bij immuungecompromitteerden met een chronische infectie en een anemie kan het tijdelijk verminderen of stopzetten van immuunsuppressie (of het starten van gecombineerde antiretrovirale therapie bij personen met hiv) en behandeling met IVIG de persisterende viremie en begeleidende anemie stoppen (Crabol 2013, Eid and Ardura 2019, Servey 2007, Young and Brown 2004b).  

Een ernstige foetale anemie of hydrops kan behandeld worden met intra-uteriene bloedtransfusies in een ziekenhuis met ervaring (LUMC) (NVOG 2011), wat het risico op sterfte kan reduceren (Enders 2004, Schild 1999, von Kaisenberg and Jonat 2001).