Leptospirose Richtlijn

ziekte van Weil
melkerskoorts
modderkoorts
Dit is een meldingsplichtige ziekte

C

Meldingsplichtige ziekte groep C

  • Laboratorium en behandelend arts melden binnen 1 werkdag aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD.
  • De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb.

Samenvatting

Verwekker: Bacterie Leptospira, verschillende serovars
Besmettingsweg: Door wondjes of slijmvliezen van mond, neus of ogen, mogelijk door water verweekte huid, naar bloed en organen.
Incubatietijd: 2-30 dagen (meestal 7-12 dagen)
Besmettelijke periode: Gedurende uitscheiding via urine.
Maatregelen: Brononderzoek bij >2 gevallen met mogelijk zelfde causaal verband, op indicatie ook bij een enkel geval. Extra voorzichtigheid in omgang met urine.
Symptomen: Merendeel van de infecties verloopt asymptomatisch of mild. Plotseling opzettende (doorgaans hevige) hoofdpijn, koorts, spier- en gewrichtspijnen, overgevoeligheid voor licht, misselijkheid en braken, verminderde urineproductie.

Doel en doelgroep

Deze richtlijn is ontwikkeld voor zorgprofessionals werkzaam binnen de infectieziektebestrijding. De primaire doelgroepen zijn GGD- en LCI-professionals. De richtlijn beschrijft duidelijke adviezen, taken en verantwoordelijkheden en vormt een basis voor het nemen van geïnformeerde beslissingen en het maken van beleid in de praktijk. De zorgprofessional kan de richtlijn ook gebruiken voor het bijhouden en vergaren van kennis. De uitvoering van de richtlijn overstijgt institutionele en professionele domeingrenzen en is bedoeld voor het gebruik binnen diverse sectoren van de gezondheidszorg. Voor meer informatie zie Totstandkoming LCI-richtlijnen

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker 

Leptospiren zijn spirocheten uit het genus Leptospira van de familie Leptospiraceae. Leptospiraceae behoort samen met de familie Spirochaetaceae (waarin de genera Borrelia (onder andere Lyme-ziekte, febris recurrens) en Treponema (syphilis door T. pallidum)) tot de orde Spirochaetales. Er zijn meer dan 250 verschillende serovars leptospiren bekend. Sommige serovars neigen ertoe ernstige vormen van leptospirose te veroorzaken, andere veroorzaken vooral milde vormen.

De ziekte van Weil is een ernstige vorm van leptospirose die veroorzaakt wordt door de nauw aan elkaar verwante serovars Icterohaemorrhagiae en Copenhageni, beide uit de serogroep Icterohaemorrhagiae en overgedragen door ratten.

Modderkoorts is een meestal mildere vorm van leptospirose, veroorzaakt door het serovar Grippotyphosa uit de Grippotyphosa serogroep, overgedragen door muizen.

Melkerskoorts is ook een mildere vorm van leptospirose, veroorzaakt door het serovar Hardjo uit de Sejroe serogroep, overgedragen door rundvee. Hardjo-infecties komen momenteel bijna niet meer voor in Nederland.

Naast de bovengenoemde serovars komen er in Nederland nog diverse andere serovars voor die mogelijk weer andere vormen van leptospirose veroorzaken. 

Pathogenese

Leptospiren treden via wondjes of slijmvliezen van mond, neus of ogen, mogelijk door water verweekte huid, actief het lichaam binnen. Daar verspreiden ze zich onmiddellijk in het bloed en de organen. Nadat het aantal leptospiren in bloed en weefsels een hoge waarde heeft bereikt, ontstaan beschadigingen van weefsels; vasculaire schade, met als gevolg onder andere nier- en levercelbeschadigingen, meningitis, myositis; en daarmee gepaard gaande symptomen zoals bloedingen, geelzucht en verminderde urineproductie, spierpijn, hoofdpijn. Rond de zevende tot tiende ziektedag verdwijnen de leptospiren uit de bloedbaan en de weefsels maar zij blijven nog enige tijd aanwezig in de nieren. 

Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt 2 tot 30 dagen, meestal 7 tot 12 dagen.

Ziekteverschijnselen

De ernst van ziekte kan variëren van sub-klinisch of griepachtige klachten tot levensbedreigende of dodelijke vormen. Het merendeel van de infecties verloopt asymptomatisch of mild. Milde vormen van leptospirose worden vaak niet herkend. 

Het ziektebeeld is uiterst variabel. Symptomen kunnen overeenkomen met die van een groot aantal andere  infecties en ziektebeelden, bijvoorbeeld influenza, hepatitis, gele koorts, dengue, hantavirusinfectie, meningitis, pneumonie, rickettsiose en malaria.

Zowel bij een ernstig als bij een mild beloop kan zich in de immuunfase (Levett 2001) een aseptische meningitis ontwikkelen. 

De meest gesignaleerde symptomen in Nederland zijn koorts, spierpijn, hoofdpijn, koude rillingen, diarree, braken en verminderde urineproductie. De meest voorkomende lichamelijke bevindingen zijn icterus, conjunctivale vaatinjectie, hepatomegalie, meningeale prikkeling, lymfadenopathie en splenomegalie. Deze lijst is zeker niet volledig en in feite kan elke combinatie van deze symptomen en bevindingen duiden op leptospirose. 

Minder dan een op honderd infecties leidt tot ernstige leptospirose waarbij meestal ziekenhuisopname noodzakelijk is (Speelman 2008). Ongeveer 10% van de ernstige leptospirosen heeft een levensbedreigend beloop waarbij elke combinatie van nierinsufficiëntie, icterus, hemorragische diathese en longaandoeningen kan optreden. Soms treden hartritmestoornissen of een cardiovasculaire collaps op. In Nederland heeft ongeveer 3% van alle gerapporteerde gevallen een dodelijke afloop (Goris 2013a). Er bestaat geen documentatie over blijvende orgaanbeschadiging na herstel van een acute infectie. Ook bij ernstige beschadiging van weefsels treedt waarschijnlijk volledig herstel op. Persisterende klachten gedurende maanden tot jaren na acute ziekte, vooral over malaise, moeheid en depressie, zijn beschreven (Goris 2013b). 

Afhankelijk van het ziektebeeld wordt leptospirose tegenwoordig ingedeeld in ernstige (ziekenhuis opname) en milde (meestal ambulante) leptospirose. Omdat de ziekte van Weil een van de ernstige vormen van leptospirose is wordt deze vaak als synoniem voor ernstige leptospirose gebruikt.  Ook Severe Pulmonary Haemorrhagic Leptospirosis (SPHL) is een steeds vaker voorkomende levensbedreigende vorm vooral als deze gepaard gaat met nier- en leverfalen. In Nederland zijn de ziekte van Weil en de mildere modderkoorts het meest voorkomend.

Ziekte van Weil

De ziekte van Weil is een acuut ziektebeeld met plotselinge koorts van 39- 40°C, koude rillingen, buikpijn, braken en spierpijn, vooral in de kuitspieren. Conjunctivale vaatinjectie komt regelmatig voor. Vaak  is er een ernstige hoofdpijn. Soms is de lever vergroot en bij ongeveer de helft van de ziektegevallen treedt na enkele dagen geelzucht op, vaak samen met nierfunctiestoornissen al dan niet met oligurie of zelfs anurie. Huidbloedingen, meningeale prikkeling en huidafwijkingen kunnen ook optreden. Cardiovasculaire problemen (onder andere myocarditis en shock), nierinsufficiëntie en in toenemende mate longbloedingen zijn beruchte complicaties die tot de dood kunnen leiden (Helmerhorst 2012). Zonder adequate ondersteunende behandeling (vooral dialyse en beademing), kan de ziekte in 20 tot >50% van de gevallen tot de dood leiden (Picardeau 2014). Geleidelijk herstel begint pas na enkele weken. 

De ziekte van Weil wordt in de literatuur vaak verward met het syndroom van Weil. Het syndroom van Weil is de klassieke trias met icterus, bloedingen en nierfalen maar is, in tegenstelling tot de ziekte van Weil, niet geassocieerd met de serovars Icterohaemorrhagiae en Copenhageni en hun gastheer, de rat.

Modderkoorts

Het beloop van modderkoorts is wisselend, maar meestal is het verloop milder dan dat van de ziekte van Weil. De ziekteverschijnselen zijn divers. De koorts kan hoog tot zeer hoog zijn met pieken, maar ook subfebriele temperaturen komen voor. Een subklinisch verloop is mogelijk, maar ook een ernstig, acuut ontstaand griepachtig beeld met spierpijnen, buikpijn, hoofdpijn, meningisme, lever- of nierfunctiestoornissen, lichtschuwheid en conjunctivale vaatinjectie komt vaak voor. De reconvalescentieperiode met vooral lichamelijke en geestelijke vermoeidheid kan lang duren, van enkele maanden tot meer dan een jaar. Modderkoorts is zelden fataal.

Natuurlijke immuniteit

Er bestaan geen duidelijke gegevens over de beschermende immuniteit na een natuurlijke infectie. Bescherming door antistoffen is serovar-specifiek. Aangezien er vele verschillende serovars voorkomen en kruisimmuniteit onduidelijk is, is de immuniteit beperkt.

Reservoir 

In principe kan bijna elk zoogdier een infectiebron of reservoir vormen, maar vooral knaagdieren en insecteneters vormen een reservoir.

Ratten, vooral de bruine rat (Rattus norvegicus), zijn het reservoir voor de serovars Icterohaemorrhagiae en Copenhageni. Veldmuizen (Microtus arvalis) en muskusratten (Ondatra zibethicus) zijn het belangrijkste reservoir van serovar Grippotyphosa. Recent onderzoek heeft aangetoond dat de huisspitsmuis (Crocidura russula) een reservoir voor het serovar Mozdok (type 3) vormt. 

Natuurlijk dragerschap bij huis- en nuts dieren is vooral bekend bij honden (reservoir voor serovar Canicola), runderen (belangrijkste reservoir voor serovar Hardjo), varkens, paarden evenals geiten en schapen (reservoir voor o.a. serovar Bratislava).

Besmettingsweg

Leptospiren leven in de nieren van hun natuurlijke gastheren en worden uitgescheiden met de urine. Ze kunnen geruime tijd buiten het lichaam van hun gastheer overleven, vooral als de condities gunstig zijn (warme en vochtige omgeving).

Besmetting van de mens vindt plaats door direct contact met de (levende of dode) gastheer of zijn urine of indirect via de met urine gecontamineerde omgeving, vooral oppervlaktewater en modder bijvoorbeeld door zwemmen/watersport, vissen en tuinieren. Transmissie vindt plaats door directe overdracht via wonden, slijmvliezen en mogelijk de weke huid of door inademing van aërosolen van urine. Ook consumptie van besmette waren, onderdompeling en inslikken van besmet oppervlaktewater (aanwezigheid van veel ratten en muizen), schoonspuiten van schuren en stallen (aërosolen via ratten, muizen, zieke of besmette dieren) en behandelen of slachten van besmette dieren vormen een risico op besmetting.

Intensief contact met dieren is een potentieel risico tot besmetting, en contact met zieke of besmette honden wordt afgeraden. Omdat Leptospiren erg gevoelig zijn voor afbraakenzymen in dood weefsel (vlees) vormt in de regel het eten van vlees (van besmette dieren) op zich geen  risico op besmetting, mits men goed oplet bij de bereiding en het vlees goed doorbakken wordt. 

Mens-op-mens transmissie is zeldzaam maar is beschreven via seksueel contact, transplacentair of via moedermelk. Ook kan infectie optreden via urine van leptospirosepatiënten en intensieve behandeling van patiënten met leptospirose vormt daardoor een risico.

Besmettelijke periode

De patiënt is besmettelijk zolang leptospiren uitgescheiden worden in de urine.

Uitscheiding kan weken tot maanden duren; dit verschilt per individu. Er zijn geen gegevens over besmettelijkheid tijdens de incubatieperiode of bij een asymptomatische infectie maar dit is niet uitgesloten.

Behandeling met antibiotica kunnen de duur van uitscheiding bekorten en de hoeveelheid uitgescheiden leptospiren reduceren. Betrouwbare kwantitatieve gegevens ontbreken en zijn waarschijnlijk afhankelijk van het individu.

Besmettelijkheid

Voor ernstige ziekte is contact nodig van een aanzienlijke hoeveelheid besmet materiaal met slijmvliezen of beschadigde huid (Lenaers 2008, Houwers 2009). 

Het aantal uitgescheiden leptospiren per patiënt per dag is onbekend maar hangt af van een aantal factoren zoals de patiënt, het serovar en het aantal ziektedagen. Mogelijk bestaat er een relatie tussen de kans op ziekte en de grootte van het inoculum. Bij een klein inoculum manifesteert de infectie zich mogelijk minder herkenbaar (Ratet et al. 2014). Leptospiren kunnen weken tot maanden in ‘het milieu’ overleven als de condities gunstig zijn (nat/vochtig, optimale in vitro temperatuur 28-30°C, neutrale tot licht alkalische pH 6,5-7,2. Leptospiren zijn zeer gevoelig voor droogte, hoge temperaturen (>42oC) en een zuur (pH<6,0) of alkalisch (pH>8,5) milieu en voor detergentia (zeep).

Diagnostiek

Met medewerking van de NVMM. Vastgesteld 2012. Met tussentijdse wijziging eind 2019 vastgesteld door Subcommissie diagnostiek n.a.v. de wijziging in meldingscriteria per 1/1/2020.

Zie ook Diagnostisch Vademecum Leptospiren.

Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek

Als de patiënt korter dan 10 dagen ziek is, wordt directe diagnostiek verricht op EDTA-bloed (5 ml) met een kwantitatieve RT-PCR. Deze PCR is ook toepasbaar op andere materialen zoals serum, urine, liquor en eventueel (post mortem) weefsel.

Ook kunnen leptospiren gekweekt worden, alleen heeft de diagnostiek weinig toegevoegde waarde voor de therapie, omdat de uitslag vaak weken tot maanden duurt. Momenteel is het Expertisecentrum Leptospirose (XCL) bij het Amsterdam UMC de enige plek in Nederland waarin kweek op leptospiren wordt uitgevoerd, vooral in het kader van onderzoek. Als de ziekteverschijnselen minder dan 10 dagen bestaan, kunnen leptospiren gekweekt worden uit heparinebloed (5 ml) of uit liquor, en vanaf de tiende ziektedag tot een maand uit de urine. Het heeft de voorkeur om de urine zo snel mogelijk in te zetten (liefst binnen 2 uur), omdat leptospiren snel afsterven. Eventueel kan de urine pH-neutraal gemaakt worden, door er een pil natriumbicarbonaat aan toe te voegen.

Indien een patiënt langer dan 10 dagen ziek is, wordt alleen indirecte diagnostiek uitgevoerd.

Indirecte diagnostiek 

Onafhankelijk van de ziekteduur wordt naar specifieke antistoffen gekeken in serum (2 ml) of stolbloed (5 ml) (of eventueel liquor). In principe zijn specifieke antistoffen na ongeveer 5 à 7 ziektedagen aantoonbaar met behulp van serologische testen zoals ELISA en de microscopische agglutinatie test (MAT). Specifieke IgM-antistoffen in ELISA wijzen op een acute of recente leptospirose-infectie. Soms zijn gepaarde serummonsters nodig om ofwel door een seroconversie ofwel door een significante titerstijging de diagnose aan te tonen.

Opsturen materiaal:

Zie diagnostisch vademecum.

Er wordt door verschillende laboratoria gebruikgemaakt van sneltesten die IgM- of IgM- en IgG-antilichamen tegen leptospiren kunnen aantonen in serum/plasma. Bij een recente analyse bleek vooral de sensitiviteit beperkt (60 tot 70%), zodat een negatief resultaat een infectie niet uitsluit (Goris, PLoS Negl Trop Dis, 2013). De testen hebben vooral waarde voor gevallen waar een snelle onderbouwing van de leptospiroseverdenking wenselijk is voor de behandeling van de patiënt. Een positieve uitslag behoeft echter altijd bevestiging met de referentietesten, zeker in het geval van een in Nederland opgelopen leptospirose (gezien de consequenties voor de OGZ). Ook bij een negatieve uitslag en blijvende verdenking is bevestiging met referentietesten geïndiceerd.

Typering voor bron- en contactonderzoek

In overleg met het XCL kunnen leptospiren getypeerd worden voor bronopsporing indien de leptospiren zowel in de bron als in de patiënt positief zijn in de kweek. Bij een negatieve kweek van een patiënt kan ook de MAT de vermoedelijk infecterende serogroep aangeven; daarvoor zijn gepaarde sera nodig.

Niet-microbiologische diagnostiek

Niet van toepassing.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Risicogroepen zijn personen die in het kader van beroep of hobby veelvuldig met (wilde) dieren en/of oppervlaktewater of modder in aanraking komen.

Andere risicogroepen zijn vrijetijdstuinders, waterrecreanten, toeristen, en sporters. Bij toeristen gaat het vaak om avontuurlijke activiteiten in (sub)tropische landen zoals kanovaren, raften, jungletochten en canyoning en bij sporters gaat het vaak om triatlons en andere ‘uitdagende’ sportevenementen met intensief contact met de omgeving (bijvoorbeeld Ecochallenge).

Verhoogde kans op ernstig beloop

Het risico op ontwikkeling van ernstige vormen van leptospirose neemt toe met toenemende leeftijd en afnemende lichamelijke conditie. Er zijn sterke aanwijzingen dat mannen meer vatbaar zijn voor (ernstige) leptospirose dan vrouwen (Goris 2013a). 

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Leptospirose komt wereldwijd voor. Vochtige (sub)tropische landen zijn vaak hoog endemisch en/of epidemisch bijvoorbeeld tijdens regenperiodes. Recent onderzoek naar de wereldwijde ziektelast van humane leptospirose geeft 1 miljoen ernstige gevallen (0,6 gevallen / 10.000 inwoners) per jaar aan (Costa et al. 2015). Hiervan overlijden ongeveer 60.000 patiënten (~ 6%). In gematigde klimaten is de incidentie 0,01-0,6 gevallen / 10.000 inwoners per jaar. Deze loopt op tot >10 / 10.000 in vochtig tropische landen en gedurende uitbraken. Morbiditeit en mortaliteit zijn afgeleid uit een beperkt aantal gegevens m.b.t aantal ziekte- en sterftegevallen en zijn daarom vrijwel zeker een onderschatting.

Voorkomen in Nederland

Per jaar worden gemiddeld dertig gevallen (0,02 gevallen / 10.000 inwoners per jaar) van veelal ernstige leptospirose gediagnosticeerd met een duidelijke piek in de periode juli-november. Ongeveer 75% van de ernstige gevallen wordt opgenomen (Goris 2013a). Het aantal milde gevallen is onbekend maar vormt waarschijnlijk een veelvoud van de ernstige geregistreerde gevallen.

Ongeveer tweederde van de gemelde infecties wordt opgelopen tijdens vakanties in het buitenland, met name in tropische landen (Goris 2013a). 

Warm weer, langdurige of zware regenval en overstromingen kunnen een toename van het aantal leptospirose gevallen tot gevolg hebben. In 2014, werd een sterke toename van het aantal gevallen vastgesteld (96 gevallen) (Pijnacker 2015).

Zie voor actuele informatie over het voorkomen van leptospirose in Nederland:

Preventie

Immunisatie

Vaccinaties, al dan niet specifiek voor bevolkings-/beroepsgroepen met een verhoogd risico, worden of werden toegediend in China, Cuba, Japan, Vietnam, Spanje, Italië en Frankrijk.

In Nederland is sinds 2022 een vaccin voor mensen beschikbaar. Het gaat om het vaccin Spirolept en kan worden ingezet als profylaxe van leptospirose veroorzaakt door serogroep Icterohaemorrhagiae bij volwassenen met verhoogd blootstellingsrisico. Er wordt gewerkt aan een vaccinatie-factsheet met een indicatieadvies.

Algemene preventieve maatregelen

Preventieve maatregelen zijn afhankelijk van de aard van de dragers of uitscheiders in een bepaald gebied en de besmettingsweg. 

  • In endemische gebieden vormt effectieve ongediertebestrijding (ratten, muizen, muskusratten) een belangrijke maatregel. Dit is vooral van belang op plaatsen waar gezwommen wordt in oppervlaktewater of andere vormen van waterrecreatie plaatsvinden en bij waterspeelplaatsen waar kinderen met water in aanraking komen.
  • Preventie bij de mens is vooral gericht op het voorkómen van contact met besmette dieren en de besmette omgeving, bijvoorbeeld door het dragen van rubberlaarzen en handschoenen door werkers in besmette terreinen, het (waterdicht) afdekken van wonden of huidbeschadigingen bij activiteiten met intensief contact met water en modder (zoals zwemmen in oppervlaktewater, schoonmaken van sloten en vijvers, tuinieren).
  • Voorlichting, bijvoorbeeld aan risicogroepen en huisartsen, over het voorkomen en verspreiden van de ziekte en het belang van vroege behandeling, de wijze van besmetting en persoonlijke hygiëne kan preventief werken.
  • Voor alle vormen van leptospirose geldt dat urine in principe als besmettelijk beschouwd dient te worden maar dat verder ten aanzien van de patiënt geen speciale maatregelen getroffen hoeven te worden.

 
Zie verder de Handreiking leptospirose in relatie tot zwemmen in oppervlaktewater.

Maatregelen

Meldingsplicht

Leptospirose is een meldingsplichtige ziekte groep C.

Laboratorium en arts melden binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 1 week aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium

  • Elke persoon met koorts en tenminste 2 van de volgende 12 symptomen:
    • hoofdpijn;
    • spierpijn;
    • koude rillingen;
    • diarree en/of braken;
    • conjunctivale vaatinjectie;
    • hemorragische diathese (onder andere huid- en slijmvliesbloedingen);
    • acuut ontstane rash;
    • icterus;
    • cardiale aritmie of falen;
    • meningisme;
    • anurie/oligurie en/of proteinurie; 
    • respiratoire klachten met of zonder hemoptoe,

in combinatie met tenminste 1 van de 4 laboratoriumcriteria.
 

  • Elke persoon met koorts en een risicocontact met besmette dieren of met Leptospira gecontamineerde omgeving,

in combinatie met  tenminste 1 van de 4 laboratoriumcriteria.

Laboratoriumcriteria
  1. Aantonen van Leptospira spp uit patiëntenmateriaal (bloed, weefsels, liquor en urine) via kweek of PCR.
  2. Aantonen van een viervoudige of grotere titerstijging in de microscopische agglutinatie test (MAT) uitgevoerd met een adequaat panel van stammen en/of IgM ELISA in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee of meer weken en in hetzelfde laboratorium onderzocht).
  3. Een éénmalige hoge titer in MAT en/of IgM ELISA.
  4. Een positieve sneltest ( m.i.v. 1 januari 2020).

Voor meer informatie over de werkwijze van de melding zie het stappenplan leptospirose.

Inschakelen van andere instanties

Na het vaststellen van leptospirose bij dieren dit melden aan de NVWA. Tevens melden aan de daarvoor verantwoordelijke instanties, afhankelijk van relaties (bijvoorbeeld provincie/waterkwaliteitsbeheer, de regionale Inspectie Milieuhygiëne, milieu-ambtenaren, gemeente, etc.). 

Betreffende de bestrijding van de bruine rat kan advies worden ingewonnen bij het Kennis- en Adviescentrum Dierplagen (KAD) en de gemeentelijke dierplaagbestrijding.

Overleg met het XCL over de laboratoriumuitslagen en bronopsporing. 

Bronopsporing

Brononderzoek wordt gecoördineerd door de GGD. Als zich twee of meer gevallen voordoen met een mogelijk zelfde causaal verband, is nader onderzoek naar de bron altijd noodzakelijk. In de regel zijn bij een enkel geval geen maatregelen nodig maar dit moet per geval beoordeeld worden. Wanneer er sprake is van een mogelijke infectie door een landbouw- of huisdier of als de patiënt aangeeft een risicoactiviteit (recreatief of beroepsmatig) te hebben uitgevoerd samen met andere mensen is nader brononderzoek en eventuele maatregelen  al bij één enkel geval aanbevolen

De patiënt wordt gevraagd naar blootstelling aan een mogelijke bron of plaats van infectie (contact met dieren of oppervlaktewater). Het terrein waar de infectie is opgelopen kan worden onderzocht op het voorkomen van plaagdieren door de gemeente, door het Kennis- en Adviescentrum Dierplagen (KAD) of door een particuliere dierplaagbestrijder. Wanneer de GGD het mogelijk en zinvol acht de exacte besmettingsbron te achterhalen, kan de NVWA worden gevraagd brononderzoek bij dieren uit te voeren. De NVWA  beslist óf er monsters genomen worden voor nader onderzoek. Soms kunnen de brondieren namelijk niet meer worden achterhaald (reeds verkocht of geslacht), of gaat het om wilde dieren. In zulke gevallen kan worden besloten dat er geen monsters worden afgenomen, maar alleen de mogelijke doel- en risicogroepen worden voorgelicht. (draaiboek leptospirose NVWA). 

Op verzoek van de NVWA kunnen CVI en XCL worden ingeschakeld voor diagnostiek bij mogelijke brondieren. Diagnostiek op omgevingsmonsters heeft meestal geen zin. 

In oppervlaktewater en modder komen veel saprofyte (niet ziekteverwekkende) leptospiren voor. Deze komen in grotere aantallen voor en zijn moeilijk te onderscheiden van pathogene leptospiren. Het is daarom uiterst bewerkelijk en moeilijk om de aanwezigheid van pathogene leptospiren in de omgeving aan te tonen. Onderzoek naar de aanwezigheid van plaagdieren voorziet in meer zinvolle en bruikbare informatie dan onderzoek van oppervlaktewater en voorkomt een vals gevoel van veiligheid indien geen pathogene leptospiren zijn aangetoond (Aviat 2009). 

Contactonderzoek

Niet nodig. 

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

De algemene (hand)hygiëne dient in acht te worden genomen. Er dient extra voorzichtig met urine te worden omgegaan.

Zie verder de Handreiking leptospirose in relatie tot zwemmen in oppervlaktewater.

Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Directe overdracht van mens op mens is zelden beschreven. Wering is niet van toepassing.

Profylaxe & Behandeling

Profylaxe

  • Pre-expositieprofylaxe 
  • Post-expositieprofylaxe
  • Vroegbehandeling

Pre-expositieprofylaxe 

In Nederland wordt aan beroepsgroepen die continue worden blootgesteld, zoals rioolwerkers, geen pre-expositieprofylaxe gegeven, omdat levenslange profylaxe onwenselijk is.

Post-expositieprofylaxe

Post-expositieprofylaxe kan overwogen worden na blootstelling(aan bijvoorbeeld een hond met de ziekte van Weil). Inventariseer voor een risico-inschatting of de blootgestelde persoon een verhoogd risico heeft op ernstig beloop van leptospirose (zwangeren, immuungecompromitteerden) en  of er sprake is geweest van een directe blootstelling van slijmvliezen of huidlaesies aan aanzienlijk hoeveelheden urine of bloed van de hond.

Indien er sprake is van een verhoogd risico op ernstig beloop en directe blootstelling van slijmvliezen of huidlaesies wordt geadviseerd om post-expositie profylaxe te starten. (doxycycline 2dd 100 mg gedurende 7 dagen). Omdat doxycycline tijdens de zwangerschap gecontra-indiceerd is, gaat de voorkeur dan uit naar amoxicilline (4dd 500mg, gedurende 7 dagen) (Lenaers 2009). 

Indien er sprake is van enkel een verhoogd risico op ernstig beloop of enkel directe massale blootstelling van slijmvliezen of huidlaesies  kan post-expositie profylaxe overwogen worden. Een alternatief is afwachten en een vroegbehandeling starten bij klachten.

Vroegbehandeling

Zolang normale hygiënemaatregelen worden  aangehouden en contact met urine of bloed wordt vermeden is het risico op transmissie van leptospiren van een hond naar zijn verzorgers verwaarloosbaar. Wel dient men gedurende 4 weken na de mogelijke blootstelling alert te zijn op het optreden van verschijnselen van leptospirose. Op het moment van koorts  en/of griepachtige symptomen is het raadzaam om te starten met vroegbehandeling met doxycycline (2dd 100 mg voor 7 dagen) (Houwers 2009, Lenaers 2008). 

Amoxicilline of een macrolide kunnen als alternatief dienen (1, 24). 

Behandeling

Als geneesmiddel van eerste keus komt penicilline G in aanmerking. Dit antibioticum doet de koortsperiode verkorten en de complicaties van nieren, lever, meningitisachtige verschijnselen en hemorragiën verminderen. Men dient leptospirose zo spoedig mogelijk te behandelen. Op grond van huidige informatie is het echter aan te raden om altijd te behandelen, ongeacht het tijdstip van diagnose. 

Bij lichte gevallen kan amoxycilline gegeven worden. Als tweede keus kan gedacht worden aan doxycycline of erythromycine. Tevens is gericht ondersteunende therapie noodzakelijk bij nierinsufficiëntie, hypotensie en (pulmonale) hemorragie. 

Behandeling kan diagnostiek verstoren (zie paragraaf Diagnostiek). 

Historie

Leptospirose is een groep van zoönosen met vele synoniemen die verwijzen naar de omgeving waar de ziekte werd opgelopen of de gastheer of de symptomen of het beroep of activiteit van de patiënt.

Leptospirose is voor het eerst beschreven door Adolf Weil in 1886. maar het oorzakelijk verband met leptospiren wordt pas vastgesteld in 1908, bij een uitbraak van de ziekte van Weil onder mijnwerkers in Japan. Sindsdien zijn leptospiren geïsoleerd uit vrijwel alle soorten zoogdieren als ook enkele amfibieën en reptielen op alle continenten van de wereld (behalve Antartica).

Leptospiren zijn kurkentrekkerachtige bacteriën waarvan vele typen, aangeduid als serovars, bekend zijn. Het aantal infecties opgelopen in het buitenland, met vaak exotische serovars en ‘bijzondere’ ziektebeelden is mede door de toename van avontuurlijke vakanties toegenomen. Ook het aantal autochtone infecties in landen in Europa, (inclusief Nederland) is de laatste jaren toegenomen, mogelijk als gevolg van warmere en nattere klimatologische omstandigheden. 

Literatuur

  • Aviat F, Blanchard B, Michel V, Blanchet B, Branger C, Hars J, Mansotte F, Brasme L, De Champs C, Bolut P, Mondot P, Faliu J, Rochereau S, Kodjo A, Andre-Fontaine G. Leptospira exposure in the human environment in France: A survey in feral rodents and in fresh water. Comp Immunol Microbiol Infect Dis 2009, 32, 463-476. http://dx.doi.org/10.1016/j.cimid.2008.05.004
  • Costa F, Hagan JE, Calcagno J, Kane M, Torgerson P, Martinez-Silveira MS, Stein S,  Abela-Ridder B, Ko AI. Global Morbidity and Mortality of Leptospirosis: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis 2015, 9(9):e0003898. doi:10.1371/journal.pntd.0003898
  • Goris MGA, Boer KR, Duarte TATE, Kliffen SJ, Hartskeerl RA.  Human Leptospirosis Trends, the Netherlands, 1925–2008.  Emerg Infect Dis 2013a, 19, 371-378. doi:http://dx.doi.org/10.3201/eid1903.111260
  • Goris MGA, Kikken V, Straetemans M, Alba S, Wagenaar JFP, Goeijenbier M, Van Gorp ECM, Boer KR, Hartskeerl RA. Towards the burden of human leptospirosis: Duration of acute illness and occurrence of post-leptospirosis symptoms of patients in The Netherlands. PloS ONE, 2013b, 8(10), e76549. doi:10.1371/journal.pone.0076549
  • Goris MG, et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7:e2290
  • Hartskeerl RA, Collares-Pereira H, Ellis WA. Emergence, control and re-emerging leptospirosis: dynamics of infection in the changing world. Clin Microbiol Infect 2011,17, 494-501.
  • Helmerhorst HJF, van Tol EN, Tuinman PR, de Vries PJ, Hartskeerl RA, Grobusch MP, Hovius JW. Severe pulmonary manifestation of leptospirosis. Neth J Med 2012, 70, 215-221.
  • Houwers DJ et al. Leptospirose (ziekte van Weil) bij de hond: een risico voor de mens? Tijdschrift voor Diergeneeskunde 2009, Deel 134, Aflevering 9, 1 mei 2009
  • Levett PN. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev. 2001 Apr;14(2):296-326. Review.
  • Picardeau M, Bertherat E, Jancloes M, Skouloudis AN, Durski K, Hartskeerl RA. Rapid tests for diagnosis of leptospirosis: Current tools and emerging technologies. Diag Microbiol Infect Dis 2014, 78, 1–8.
  • Ratet G, Veyrier FJ, Fanton d'Andon M, Kammerscheit X, Nicola MA, Picardeau M, Boneca IG, Werts C. Live Imaging of Bioluminescent Leptospira interrogans in Mice Reveals Renal Colonization as a Stealth Escape from the Blood Defenses and Antibiotics. PLoS Neglected Tropical Diseases 8 (12), 2014, p. e3359.
  • Roan Pijnacker, Marga G.A. Goris, Margreet J.M. te Wierik, Els M. Broens, Joke W.B. van der Giessen, M. de Rosa, Jaap A. Wagenaar, Rudy A. Hartskeerl, Daan W. Notermans, Kitty Maassen, Barbara Schimmer  Marked increase in leptospirosis infections in humans and dogs in the Netherlands, 2014 Submitted to Eurosurveillance Speelman P, Hartskeerl R. Leptospirosis # 164. Spirochetal Diseases,  Section 9. Infectious Diseases Part 7. In: Harrison's Principles of Internal Medicine, 17th Edition. Eds: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. McGraw Hill Medical, New York, 2008, 1048-1051.