Hand-voet-mondziekte Richtlijn

De belangrijkste verwekkers van hand-voet-mondziekte zijn coxsackievirus A16 (CA16) en enterovirus type 71(EV71).

De relatie tussen hand-voet-mondziekte en CA16 kon voor het eerst in 1957 tijdens een epidemie in Toronto worden aangetoond. [13]

In 1974 bleek dat het nieuw ontdekte EV71 ook HVM kon veroorzaken. Dit virus kon worden geïsoleerd uit feces van patiënten met hand-voet-mondziekte met ook neurologische verschijnselen. [8] Incidenteel worden ook enkele andere enterovirussen beschreven als veroorzaker van hand-voet-mondziekte: CA4, CA5, CA9, CA10, CB2 en CB5. [14-19]

EV71 en CA16 zijn kleine RNA-virussen zonder een enveloppe, en behoren tot de familie der Picornaviridae (genus Enterovirussen). [20] Het genus Enterovirussen is verdeeld in vier genetisch bepaalde species (EV-A- tot D), die weer onderverdeeld zijn in vele enterovirusserotypen. EV71- en CA16-virus behoren samen met nog tien andere coxsackie-A-virussen tot de EV-A. [20-22, 53]

Van EV71 zijn zes genotypen (A t/m F) en verschillende subgenotypen beschreven. [56] De genotypen B en C komen wereldwijd endemisch voor en veroorzaken regelmatig grote epidemieën.

Sinds de jaren 80 worden in de Aziatisch-Pacifische regio grote epidemieën van hand-voet-mondziekte gerapporteerd met soms ernstige complicaties. Uit een continu surveillanceprogramma in Taiwan is gebleken dat deze worden veroorzaakt door verschillende (sub-)genotypen van EV71 (subgenotype B4, B5 en C4) met een wisselende virulentie en intensiteit. [7, 23, 24-28, 32] De infecties met dodelijke afloop worden soms in plaats en tijd geclusterd gezien, wat een rol voor superinfectie met een ander virus suggereert. Buiten de Aziatisch-Pacifische regio worden deze epidemieën met ernstige complicaties niet gezien, mogelijk vanwege de aanwezigheid van andere circulerende subgenotypes (C1 en C2) in Europa. [28, 57]

Voor alle enterovirussen vormen de epitheliale cellen van de mond, neus en keel, waar het virus zich in eerste instantie vermenigvuldigt, de porte d’entrée. Later vindt ook vermeerdering plaats in de plaques van Peyer. In deze fase kan een viremie ontstaan. Via het bloed bereikt het virus de cellen in de huid, de slijmvliezen van de mond en soms ook de hersenvliezen.

De incubatieperiode duurt meestal 3 tot 6 dagen. [29, 30]

De meeste infecties verlopen subklinisch. Slechts bij 10-20% van de infecties treden klinische verschijnselen als hand-voet-mondziekte op, die meestal mild en van voorbijgaande aard zijn. Het klinisch beeld kan zich ook beperken tot enkele speldenknopgrote laesies in en rond de mond of op de billen, of tot alleen enantheem of alleen exantheem.

Hand-voet-mondziekte begint kenmerkend: na een korte prodromale fase (12-36 uur) met lichte koorts, misselijkheid en klachten van algehele malaise (keelpijn, anorexie, hoesten, neusverkoudheid, braken, hoofdpijn, spierpijn, buikpijn, diarree) ontstaat eerst een enantheem. Dit bestaat uit rode maculae op de tong en/of op het mondslijmvlies, farynxboog, palatum molle die overgaan in blaasjes gevuld met helder vocht (2-5 mm). De blaasjes conflueren en leiden tot een blaar (4-8 mm). Wanneer de blaren barsten, geven ze aanleiding tot pijnlijke zweertjes van het mondslijmvlies. Ook zwelling en gevoeligheid van halslymfeklieren kunnen voorkomen. [30]

Kort hierna ontstaat bij ongeveer twee derde van de patiënten een exantheem in de splijtlijnen op de handpalmen en voetzolen, met karakteristieke, niet-jeukende, erythemateuze, ellipsvormige papels met gele vesikels (3-7 mm) omringd door een rode hof (halo). [15, 31] De handen zijn vaker aangedaan dan de voeten. Het meest opvallend is de lokalisatie van de uitslag op de laterale rand van de vingers en de ulnaire zijde van de handpalm, identiek gelokaliseerd op de voeten. Ook de nagels kunnen hierbij meedoen, gepaard gaand met vorming van karakteristieke dwarse lijnen (lijnen van Beau) in en loslating van de nagel (onychomadesis). De exacte oorzaak hiervan is nog onbekend (type virus, tijdelijke stopzetting groei nagel) en een volledig herstel van de nagel treedt in het algemeen binnen een aantal maanden op. Bij een derde van de patiënten komt bovendien een huiduitslag op de billen voor, vrijwel altijd papuleus van aard. Ook komt huiduitslag voor op de genitalia externa en soms in het gezicht. De huidafwijkingen genezen meestal spontaan in 8 tot 10 dagen, maar er kunnen kleine littekentjes blijven bestaan. [17-19]

In minder ontwikkelde landen vindt blootstelling op een jongere leeftijd (kinderleeftijd) plaats dan in meer ontwikkelde landen. Bij neonaten komt vooral diarree vaak voor, met kans op dehydratie en sepsis.

Meestal vindt een spontane genezing plaats binnen 1 tot 2 weken. In zeldzame gevallen kunnen neurologische complicaties voorkomen, vooral tijdens de grote epidemieën geassocieerd met EV71 in Zuidoost-Azië en China. [57]. Bij infectie met de in de Aziatisch-Pacifische regio circulerende subgenotypen van EV71 kunnen soms ernstige complicaties optreden als aseptische meningitis, hersenstamencefalitis en/of slappe paralyse. Ook myocarditis, longbloedingen, longoedeem door hersenstamontregeling en hepatitis komen voor. Vooral bij kinderen jonger dan 3 jaar, maar ook bij oudere overlevenden kunnen ernstige polio-achtige complicaties optreden. [26, 34-40]

In Europa komen ernstige complicaties van hand-voet-mondziekte vrijwel niet voor. [41, 42, 45,48, 58]

Direct na besmetting vormt de immuuncompetente gastheer neutraliserende antistoffen. Deze zijn na ongeveer 4 dagen in het bloed aantoonbaar. Tegen het specifieke virus kan een immuniteit van onbekende duur optreden. Tegen de overige typen coxsackievirus A en voor de enterovirussen bestaat geen kruisimmuniteit.

Indien de moeder antistoffen heeft, is de neonaat direct na de geboorte passief beschermd. [45] Infecties bij ouderen (> 65 jaar) komen zelden voor. [46]

De mens.

Via aanhoesten of direct contact met neus  en/of keelslijm, vocht uit blaren en ontlasting van besmette personen (die zelf asymptomatisch kunnen zijn).
Indirect via besmette handen of voorwerpen als speelgoed. Omdat huidlaesies kwetsbaar zijn, kan verspreiding waarschijnlijk ook plaatsvinden door het delen van handdoeken, handschoenen, kleding of beddengoed.

De besmettelijke periode begint 3 tot 7 dagen vóór het acute stadium van de ziekte en duurt mogelijk lang, in ieder geval maanden. Enterovirussen worden tot 2 weken na infectie nog uitgescheiden via de keelholte en 3 tot 11 weken (gewoonlijk 4 tot 8 weken) na de infectie via de ontlasting. [47, 52] Uit een Schotse PCR-studie bij bloeddonoren bleek dat 1 op de 4000 donoren op het moment van de donatie een enterovirusviraemie had. [53]

De hoeveelheid virus die uitgescheiden wordt, is het grootst aan het eind van de incubatietijd en het begin van de ziekte. Enterovirussen zijn stabiel bij een pH van 3-9. Ze blijven bij lage temperatuur (0C) weken tot maanden en bij kamertemperatuur dagen infectieus.

Directe diagnostiek

Verschillende enterovirussen kunnen  hand-voet-mond(HVM-)ziekte veroorzaken. Al deze enterovirussen kunnen d.m.v. een generische detectie-PCR gericht op alle enterovirussen worden aangetoond in blaasjesvocht en/of een keelwat in voor PCR geschikte medium (zoals VTM of UTM), of in een feces sample (Harvala et al., 2018) (World Health Organisation, 2011). De beste opbrengst geeft afname van de inhoud van (bij voorkeur) twee blaasjes d.m.v. een wattenstokje, in combinatie met een keelwat (World Health Organisation, 2011). Indien de blaasjes al ingedroogd zijn geeft insturen van zowel een keelwat als een feces monster een goede opbrengst (Gao et al., 2018). Vrijwel alle laboratoria in Nederland beschikken over de mogelijkheid tot het verrichten van een enterovirus PCR.

Enterovirussen kunnen worden gekweekt, maar i.v.m. de lagere gevoeligheid t.o.v. PCR (Benschop et al., 2010) wordt viruskweek voor de detectie van enterovirussen in patiëntmateriaal ontraden (Harvala et al., 2018).

Het is van belang om naast het aantonen van het enterovirus d.m.v. een PCR gevoelig voor alle enterovirussen, ook het type enterovirus te kunnen identificeren (Harvala et al., 2018). HVM ziekte kan worden veroorzaakt door verschillende enterovirus types nl. Coxsackievirus A6, A10, A16 en EV-A71 (Gao et al., 2018) en incidenteel ook door andere types.

Deze virussen verschillen in de mate waarin complicaties voorkomen: EV-A71 kan een encefalitis veroorzaken. Indien HVM ziekte gepaard gaat met symptomen van infectie van het centraal zenuwstelsel (CNS), dient er ook een liquor te worden afgenomen voor het aantonen van een enterovirus in het CNS. Uitbraken met EV-A71 komen wereldwijd voor. Het wordt voor de volksgezondheid van belang geacht dergelijke uitbraken te monitoren (World Health Organisation, 2011).

Het identificeren van het enterovirus-type (‘typering’) geschiedt d.m.v. sequentie-analyse van een deel van het virale genoom. Dit kan meestal direct uit het afgenomen materiaal (blaasjeswat, keelwat of feces) van de patiënt. In Nederland wordt dit gedaan door het RIVM, en door enkele daarin gespecialiseerde laboratoria (VIRO-Typened). Het laboratorium waar de enterovirus PCR wordt verricht dient een positief monster door te sturen naar het RIVM voor typering, of zelf deze typering te verrichten.

Indirecte diagnostiek

Er is binnen de diagnostiek voor HVM-ziekte geen plaats voor het bepalen van antistoffen in serum. Het bepalen van enterovirus type-specifieke antistoffen in serum is wel mogelijk d.m.v. neutralisatie assay, maar dit is erg bewerkelijk en wordt vrijwel niet meer verricht in klinisch diagnostische laboratoria.

Diagnose wordt voornamelijk op het klinische beeld gesteld, hoewel het klinische beeld geen zekerheid geeft en de diagnose gemakkelijk gemist kan worden.

Hand-voet-mondziekte wordt vaker gezien bij jongere kinderen (0-10 jaar) dan bij oudere kinderen of volwassenen. Binnen de groep jonge kinderen komt hand-voet-mondziekte vooral voor bij kinderen in de leeftijd van 1-5 jaar.

• Immuungecompromitteerde patiënten.
• Bij jonge kinderen bestaat een verhoogde kans op dehydratie, aangezien de blaasjes in en rond de mond pijnlijk zijn bij eten en drinken [30].

hand-voet-mondziekte komt wereldwijd voor en wordt in de verschillende werelddelen veroorzaakt door verschillende typen. Zie Verwekker.

In Nederland komt hand-voet-mondziekte komt vooral bij kinderen (0-10 jaar) met een piek tussen 1 en 5 jaar, in het bijzonder in de zomer en het vroege najaar. [54]

Geen.

Vooral op scholen, peuterspeelzalen en kinderdagverblijven is standaard een strikte hoest- en toilethygiëne (zoals handenwassen en gebruik van papieren hand- en zakdoekjes) en een goede ventilatie nodig wanneer HVM wordt gesignaleerd. Door nasale of orale secreties bevuild speelgoed moet goed worden schoongemaakt.

Naar standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidzorg

Als zich in een instelling twee of meer gevallen voordoen binnen 2 weken met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn, is er sprake zijn van meldingsplicht op basis van de Wet publieke gezondheid (artikel 26).

Niet nodig.

Niet nodig.

Niet nodig.

Goede hoest- en toilethygiëne dient gehandhaafd te worden, vooral na het verwisselen van luiers en toiletbezoek en voor het bereiden van een maaltijd. Handhygiëne kan worden uitgevoerd met water en zeep. Isopropylalcohol heeft geen effect op enterovirussen.

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

Geen.

Er bestaat (nog) geen specifieke behandeling voor hand-voet-mondziekte. De algemene behandeling is dan ook symptomatisch en bestaat uit dehydratiebestrijding en pijnstilling. Hiervoor wordt paracetamol of ibuprofen geadviseerd en zo nodig lidocaïnemixtura 2% viskeus (orale lidocaïnegel) bij zeer pijnlijke laesies in de mond.