Febris recurrens Richtlijn

Febris recurrens, of Louse borne relapsing fever (LBRF) en Tick borne relapsing fever (TBRF), wordt veroorzaakt door meerdere Borrelia-soorten die net als de verwekkers van syfilis, leptospirose en lymeziekte tot de Spirochaetales behoren (Dworkin, 2008). Ondanks de vele verschillen tussen de verwekkers van LBRF en TBRF blijkt er genetisch gezien veel overlap te bestaan (Lescot, 2008).

Louse borne relapsing fever (LBRF)

LBRF wordt veroorzaakt door Borrelia (B.)recurrentis en overgedragen door de kleerluis (Pediculus humanus var. corporis). Dezelfde luis kan ook Ricketssia prowazekii (de verwekker van epidemische typhus) en Bartonella quintana (de verwekker van loopgravenkoorts, trench fever) overdragen. Tevens bestaat er een associatie met Acinetobacter baumanii (Brouqui, 2006; Raoult, 1999).  B.recurrentis kan ook worden aangetoond in hoofdluizen (Pediculus humanus var. capitis), maar het is niet bekend of de hoofdluis ook een rol speelt bij de transmissie (Boutellis, 2013).

Tick borne relapsing fever (TBRF)

TBRF kan veroorzaakt worden door meer dan twintig verschillende Borrelia-soorten. De vector is de Ornithodoros-teek en deze behoort tot de familie van zogenaamde zachte teken (Argasidae). De harde teken (Ixodidae), die onder andere lymeziekte overbrengen, behoren tot een andere taxonomische tekenfamilie. De serotypering van de Borrelia wordt bepaald door lipoproteïnen op de buitenmembraan. De spirocheet muteert frequent waardoor nieuwe serotypen kunnen ontstaan.

Eenmaal in het bloed aangekomen delen de Borrelia-spirocheten zich elke 6 tot 12 uur, totdat ze aantallen bereiken van 10⁵-10⁸ per ml bloed. De spirocheten verlaten de bloedbaan waarna ze hersenen, ogen, binnenoor, lever, hart en andere organen binnendringen. Echter, het bloed is tijdens de acute ziekte de belangrijkste plaats waar replicatie plaatsvindt. Antigene variatie verklaart de terugkeer van spirocheten in het bloed, die ook correleert met het terugkeren van de klinische verschijnselen. De Borrelia-populatie kan zich aan de immuunrespons van de gastheer onttrekken door het veranderen van antigenen aan de buitenzijde van de bacterie (Dworkin, 2008; Barbour, 1990; Cadavid, 2006, LaRocca, 2008).

LBRF: De spirocheet is infectieus. Via uitwerpselen en lichaamsvloeistof, die vrijkomen bij het platdrukken van de luis, kan contaminatie en penetratie van huid, mucosa en wonden (scabiës) gemakkelijk plaatsvinden, zie ook paragraaf Besmettingsweg (Raoult, 1999; ECDC, 2019).

TBRF: Na de beet kan soms het enige symptoom een roodvioletkleurige papel met een korstje erop zijn, die enkele dagen later ontstaat. Een enkele spirocheet is voldoende om ziekte te veroorzaken. De spirocheten leven en vermenigvuldigen zich vooral extracellulair in het bloed, vanwaar ze verschillende organen als de hersenen, lever, milt, hart en ogen invaderen.  

LBRF:  Meestal 8 dagen (range 5-15 dagen) (Heymann, 2008).

TBRF:  Meestal 7 dagen (range 3 tot 18 dagen) (AAP, 2006; Buckingham, 2005).

Febris recurrens kenmerkt zich door terugkerende perioden van hoge koorts gedurende meestal 3 (3-7) dagen en aspecifieke symptomen zoals hoofdpijn, myalgie, gewrichtspijn, koude rillingen en buikpijn. Deze koortsperioden worden afgewisseld met koortsvrije perioden van ongeveer 7 dagen (4-14 dagen). Differentiaal diagnostisch moet dan ook aan malaria en humane ehrlichiose worden gedacht.

LBRF

Kan zeer ernstig verlopen met lever- en hartfalen, maar ook een asymptomatisch beloop is beschreven. Het percentage asymptomatische patiënten is onbekend. Er is vaak een plots begin met rillingen en hoge koorts (> 39ºC), die gepaard kan gaan met apathie, verwardheid, duizeligheid, hoofdpijn, gegeneraliseerde spier- en gewrichtspijnen, misselijkheid en braken, een hoorbare dyspnoe met hoesten en epistaxis. Gedurende het beloop van LBRF komen koude rillingen, koorts, overvloedig zweten, tachycardie en hypertensie gevolgd door langdurige hypothermie, hypotensie en bradycardie voor. De koorts houdt 5-7 dagen aan en eindigt vaak met een crisis: 15-30 minuten van acute verergering van de klachten waarna de bloeddruk daalt, gepaard gaande met hevig transpireren, diarree en algehele zwakte. In deze periode is er de meeste kans op overlijden. Bij twee derde van de patiënten komt na 5-9 dagen de koorts minder ernstig terug. Een tweede aanval komt bij een kwart van de patiënten voor. Bij algemeen lichamelijk onderzoek valt een hepatosplenomegalie, icterus, ecchymosen en petechiën en soms meningeale prikkeling op. Tijdens de eerste koortsperiode kan een erythemateuze rash over de thorax gezien worden. Verder zijn vaak rood geïnjiceerde conjunctivae te zien en albuminurie.

Complicaties

Diffuse intravasale stolling (DIS), miltruptuur, myocarditis (galopritme bij auscultatie en verlengde QT-tijd op ECG) en subarachnoïdale bloedingen. Trombocytopenie en hemorragische complicaties, inclusief bloedbraken en bloederige diarree (Dworkin, 2008). Onbehandeld is de kans op overlijden 10-40%, met directe, adequate behandeling 2-5% (Brouqui, 2006; Raoult, 1999; Thein, 2008).

TBRF

Ziektegevallen komen sporadisch en niet endemisch voor en vaak met zeer abrupt hoge koorts, soms meteen al leidend tot coma en dood. De eerste periode van 4-5 dagen kan eindigen in een crisis als bij LBRF, maar dit komt minder frequent voor. Het koortsvrije interval is vaak korter en duurt 2 tot 3 dagen, maar kan ook wel eens 3 weken duren. Er komen meer koortsperioden in het gehele ziektebeloop voor. Zes keer is normaal; bij de Afrikaanse vormen kan het zelfs vaker voorkomen zie paragraaf epidemiologie. De koorts kan gepaard gaan met hoofdpijn, gegeneraliseerde spier- en gewrichtspijnen, anorexie, buikpijn, misselijkheid en braken, diarree, droge hoest, bronchitis of pneumonie, hematurie artritis en conjunctivale vaatinjectie.  Een chronische laaggradige koorts gepaard met hepato- (11%) en splenomegalie (45%) kan ook voorkomen. Algemene neurologische verschijnselen als delirium en apathie komen minder vaak voor bij TBRF dan bij LBRF. Focale neurologische verschijnselen komen daarentegen bij TBRF juist weer meer voor: facialis parese, ophtalmoplegie (n. VI), doofheid (n. VIII), myelitis en radiculopathie (Cadavid, 1998).

Complicaties

Myocarditis, meningitis, meningo-encefalitis met afasie of hemiplegie en verhoogde bloedingsneiging. Hemorragische verschijnselen zoals petechiën, hematemesis, hemoptoë, hersenbloeding en miltruptuur komen minder vaak voor bij TBRF dan bij LBRF, evenals myocoarditis. TBRF is een ernstige ziekte met, indien onbehandeld, een mortaliteit oplopend tot 5% (4-10%). Bij direct adequate behandeling is dit minder dan 2% (Brouqui, 2004). Differentiaaldiagnostisch dient, afhankelijk van precieze reisomstandigheden, geografische gegevens en specifieke blootstellingen, onder meer aan onderstaande ziekten gedacht te worden. De differentiatie kan moeilijk zijn, maar de typische recurrente koorts komt bij de meeste alternatieven niet voor.

Differentiaal diagnose: rickettsiose, leptospirose, malaria, buiktyfus, dengue, virale hemorrhagische koorts.

Na een doorgemaakte Borrelia-infectie is er, door de genherschikking waarbij antigenen op de buitenmembraan veranderen en hierdoor nieuwe serotypen ontstaan, geen blijvende immuniteit.

LBRF

Naast de luis is alleen de mens het reservoir.

TBRF

Afhankelijk van de Borrelia-soort verantwoordelijk voor TBRF, vormen de mens, maar voornamelijk knaagdieren en soms ook andere dieren het reservoir. De teken zelf vormen ook een belangrijk reservoir aangezien ze jaren zonder voedsel kunnen overleven en infectieus blijven (Heerdink, 2006).

LBRF

De spirocheten worden niet overgebracht door de beet van de luis op zich, maar via uitwerpselen of lichaamsvloeistof die vrijkomen nadat de luis (per ongeluk) wordt doodgedrukt/-gekrabd (Hasin, 2006).  Spirocheten vermenigvuldigen zich in de hemolymfe doch niet in de organen van de luis. Daardoor is er geen besmetting van de speekselklieren en dientengevolge ook geen uitscheiding via het speeksel. De frequentie van het nuttigen van een bloedmaal is hoog.

TBRF

TBRF wordt overgedragen door de beet van een geïnfecteerde Ornithodorus, een zachte teek (Argasida) die leeft in nesten van dieren, onder daken of houten vloeren van hutjes, bungalows en stallen, vooral in een bosrijke omgeving. In Mexico zijn er veel teken in grotten te vinden.

De teek bijt vaak ´s nachts en binnen een uur is hij klaar met voeden. De beet is niet pijnlijk, de beten kunnen dan ook ongemerkt voorbijgaan. Soms ontstaat binnen een aantal dagen na de beet een kleine, roodvioletkleurige papel met een korstje erop. De transmissietijd voor de spirocheten, gedurende een beet van de zachte teken, ligt binnen de minuut. De geschatte transmissiekans bedraagt na een beet 50% (Heerdink, 2006). Transplacentaire infectie kan ook plaatsvinden (Larsson, 2006).

Luizen worden 4 à 5 dagen na een bloedmaal van een geïnfecteerd persoon infectieus en blijven dat voor de rest van hun leven. Ook teken blijven de rest van hun leven besmettelijk. Borreliae kunnen persisteren in organen als ogen of hersenen, de klinische implicaties hiervan zijn nog onbekend (Leiby, 2004; Pantanowitz, 2002).

De patiënt is behalve via directe bloedinoculatie niet besmettelijk voor anderen.

LBRF

De transmissie van kleerluizen van mens op mens is onder bepaalde omstandigheden mogelijk, bijvoorbeeld via besmette kleren en beddengoed. De luis wordt 4-5 dagen na een bloedmaal bij een geïnfecteerde patiënt besmettelijk en blijft dit voor de rest van zijn leven (20-40 dagen).

TBRF

De teken kunnen jaren zonder bloedmaal leven en blijven al die tijd de Borreliae onopgemerkt met zich mee dragen. Zij dragen de Borrelia-infectie transovarieel aan hun nageslacht over (Blevins, 2008).

Directe diagnostiek

Relapsing Fever borreliae, de verwekkers van febris recurrens, kunnen door middel van moleculaire technieken (PCR) worden aangetoond in EDTA-bloed en kunnen bij voldoende load in principe worden gedifferentieerd tot speciesniveau (PCR: dekking van de assay o.a. B. recurrentis / B. duttonii en B. miyamotoi). 16S-rRNA-gen-PCR en sequencing kunnen ook worden gebruikt om de infectie vast te stellen en voor bepaling van de species.

Een andere manier van directe diagnostiek is d.m.v. microscopie van een dikke druppel of gewone bloedfilm, gekleurd met Giemsa- of Wrightkleuring. De bacteriën zijn als dunne onregelmatig gespiraliseerde draadjes te herkennen. Middels de Quantitative Buffy Coat (QBC-)techniek is een hogere gevoeligheid te bereiken (Cobey, 2001; Van Dam, 1999). Zie het Diagnostisch Vademecum Borrelia recurrentis voor de beschikbaarheid van moleculaire en microscopische testen in verschillende laboratoria.

Voor elke bovengenoemde techniek geldt dat de kans om de spirocheten in het bloed aan te tonen in de koortsperioden het hoogst is. Het optimale materiaal is d.m.v. EDTA onstolbaar gemaakt volbloed.

Het kweken van Relapsing fever borreliae is buitengewoon lastig en is niet beschikbaar als routinebepaling.

Indirecte diagnostiek

Er bestaat nog geen specifieke serologische test voor deze infectieziekte. Door overeenkomsten tussen antigenen van Borrelia burgdorferi en andere spirocheten (zoals TBRF, LBRF en lues) kunnen sera van patiënten met febris recurrens kruisreageren in sommige serologische testen, zoals onder andere voor lymeborreliose. De mate waarin dit verschijnsel optreedt, verschilt van test tot test. Geen van deze testen is echter gevalideerd voor de diagnostiek van febris recurrens.

N.v.t.

N.v.t.

Epidemieën van beide infecties komen vaker voor in het regenseizoen, wanneer mensen samenscholen.

LBRF

Slechte hygiënische omstandigheden en een omgeving met personen die met B. recurrentis besmette luizen geïnfesteerd zijn. Overdracht vindt met name plaats in situaties met sterke overbevolking en weinig hygiëne (zoals tijdens oorlogen, in vluchtelingenkampen of gevangenissen), waarbij ernstige epidemieën ontstaan met een hoge mortaliteit.

TBRF

Vooral overnachtingen in grotten of hutjes met rieten of houten daken in bebost gebied, met name in de onder paragraaf Verspreiding in de wereld genoemde gebieden, vormen een risico(Jensenius, 2006).

Jonge kinderen en mensen met een (functionele) asplenie en/of afwijkende B-celfunctie hebben meer kans op een ernstiger beloop (Buckinham, 2005).

LBRF  

LBRF (B. recurrentis) komt epidemisch voor bij overbevolking, slechte hygiëne, hongersnood, oorlog of extreme koude. De ziekte komt momenteel nog endemisch voor in Ethiopië, Soedan en Somalië. In Ethiopië betreft het nog een belangrijke oorzaak van sterfte. Recent is de ziekte in Nederland beschreven bij vluchtelingen afkomstig uit Eritrea (Wilting, 2015).

TBRF

TBRF (B. duttoni, hermsii, etc.) komt wereldwijd voor van gematigde streken tot tropische en subtropische regio’s. In sommige Afrikaanse landen behoort het tot de meest gerapporteerde bacteriële infecties met incidenties van 11 per 100.000 levensjaren (Lecompte, 2003; Ramos, 2007; Vial, 2006). In de VS komt 50% van de infecties van de B. hermsii voor in juli en augustus. Dit hangt waarschijnlijk samen met de vakantietijd, wanneer mensen in vakantiehuisjes en boshutjes bivakkeren. In Mexico wordt de B. turicata-infectie, die wordt opgedaan in bergholen, voornamelijk in november tot januari gezien.

Behoudens in Spanje zijn gevallen van febris recurrens, besmet in West-Europa, niet bekend. Wel komen sporadisch geïmporteerde gevallen West-Europa binnen (Croft, 2006; Hasin, 2006).

Febris recurrens komt alleen als importziekte voor, maar in zeer lage frequentie (van Dam, 1999; Heerdink, 2006). Precieze cijfers van voorkomen zijn onbekend, gezien het feit dat detectie vaak lastig is en het in Nederland sinds 2008 niet meer aangifteplichtig is.

LBRF

In 2015 werden 2 patiënten met LBRF gediagnosticeerd (Wilting, 2015). Zie ook het artikel Febris recurrens binnen de landsgrens uit 2015.

TBRF

In Nederland komen geen tekensoorten behorende tot het Ornithodoros geslacht voor.

Actieve immunisatie

Nog niet mogelijk.

Passieve immunisatie

Nog niet mogelijk.

LBRF 

Ontluizen door het wassen van alle kleren en beddengoed op 60°C (zie ook paragraaf Desinfectie). Handhaaf een normale hygiëne.

TBRF

In landen waar TBRF sporadisch voorkomt, zijn aanbevolen maatregelen vooral gericht op het vergroten van kennis over het risico van teken bij de risicogroepen en het vermijden van teekcontacten.

Vroeg verwijderen van de teek

Het vroegtijdig verwijderen van deze zachte teken speelt geen rol van betekenis omdat de vindkans van een aangehechte teek minimaal is omdat de teek slechts kort en meestal tijdens de slaap aanhecht om te voeden. Bij het signaleren van een mogelijke tekenbeet (paars/rode papel, soms met een donkergekleurd korstje erop) overwegen om profylactisch te behandelen (zie paragraaf Profylaxe). Noteer in ieder geval de datum van de (vermoedelijke) tekenbeet.

De bestrijding gaat voornamelijk over de bestrijding van de luis en de teek. Zie ook de LCI-richtlijn Hoofdluis.

In de standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg staat een aantal standaardmethoden voor het desinfecteren van bepaalde onderdelen zoals niet-intacte huid, handen en textiel. Extra toelichting voor het desinfecteren van textiel: in plaats van wassen volgens de standaardmethode kan men ook stomen, 48 uur buiten luchten, het textiel 24 uur in een diepvriezer (-18°C) leggen of 1 week in een afgesloten plastic bij kamertemperatuur bewaren. Daarna zijn de luizen dood. Klop en borstel de spullen daarna goed uit.

Geen.

WHO

Voor LBRF (B. recurrentis) die mogelijk opgelopen is in Nederland is bronopsporing noodzakelijk. In geval van een bron in het buitenland eventueel overleggen met de LCI of een melding naar het buitenland nodig is.

Voor TBRF is bronopsporing niet noodzakelijk.

Bij LBRF is contactonderzoek zeer wenselijk.

Bij TBRF is contactonderzoek niet noodzakelijk. 

LBRF

Behandeling van kleding is voor LBRF noodzakelijk (zie paragraaf Behandeling) i.v.m. het mogelijk achterblijven van luizen in de kleding. Hierbij is het tevens belangrijk om aangedane contactpersonen actief op te sporen en de kleding identiek te behandelen.

TBRF

Maatregelen t.a.v. patiënten zijn vanwege de onmiddellijke transmissie niet nodig. Behandeling van kleding is ook voor TBRF wel noodzakelijk i.v.m. het mogelijk achterblijven van teken in kleding (zie paragraaf Behandeling). 

Wering is niet nodig.

Er zijn aanwijzingen dat in TBRF-endemische gebieden een 5-daagse profylactisch doxycyclinekuur (200mg op dag 1, 100mg voor overige 4 dagen) het risico op het ontwikkelen van TBRF kan verminderen. Tot nu toe zijn er slechts enkele studies uitgevoerd, weliswaar met goede resultaten maar bij een selecte populatie (gezonde, mannelijke militairen); in een andere studie induceerde de kuur diverse bijwerkingen zoals een foto-allergische huiduitslag (Croft, 2006; Hasin, 2006; Balicer, 2010).

Zie de behandeladviezen voor borreliose (Relapsing fever)  van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) 

LBRF

LBRF kan worden behandeld met benzylpenicilline gevolgd door doxycycline. Er zijn verschillende studies gedaan met verschillende antibiotische schema’s, waardoor in diverse bronnen verschillende behandelschema’s zijn opgenomen. 

• Bij patiënten met CZS-betrokkenheid adviseert men ceftriaxon of hoge doseringen penicilline;
• Zwangere vrouwen: erythromycine 500 mg IV;
• Kinderen: erythromycine IV of amoxicilline.

I.v.m. het veelvuldig voorkomen van een Jarisch-Herxheimerreactie (door het massaal vrijkomen van onder meer pro-inflammatoire cytokines zoals TNFalpha door destructie van spirocheten, waardoor de klinische situatie van de patiënt in korte tijd dramatisch kan verslechteren) moet behandeling in een klinische setting worden gegeven en dient de patiënt voorzien te worden van minstens één goedlopend infuus. Deze reactie treedt meestal op binnen twee uur na het starten van de antibiotische behandeling. Prednison heeft hierop weinig effect.

TBRF 

TBRF kan worden behandeld met amoxicilline of doxycycline. Bij ernstige gevallen kan gedacht worden aan ceftriaxon en als derde alternatief penicilline G.35.