Achtergronden

Verwekker

Rickettsia prowazekii, de verwekker van epidemische vlektyfus, is een obligaat intracellulaire bacterie. Dat houdt in dat de bacterie afhankelijk is van een levende gastheercel om te kunnen overleven en zich te vermenigvuldigen. Rickettsiaceae, de familie waar Rickettsia prowazekii onder valt, hebben teken, luizen, mijten en vlooien nodig voor de overdracht tussen mensen. Het genus Rickettsia van de familie Rickettsiaceae wordt onderverdeeld in vijf groepen op basis van genetische verwantschap: de belligroep, de canadensisgroep, de tyfusgroep en 2 groepen ‘spotted fever’ (Rymaszewska 2024). R. prowazekii behoort tot de tyfusgroep (Akram 2025). R. prowazekii wordt overgedragen door de kleerluis (Pediculus humanus corporis) (Blanton 2020, CDC 2024, Powers 2025). 

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

In de 19^e en 20^e eeuw kwam epidemische vlektyfus veel voor en waren er veel lokale uitbraken (Pennington 2019). Tijdens de tweede wereldoorlog veroorzaakte deze infectie veel sterfgevallen in getto’s en concentratiekampen. In de afgelopen decennia zijn uitbraken gemeld in Rusland, Burundi, Algerije, Ethiopië, Azië en Zuid Amerika (Angelakis 2016, Raoult 1997). De meest recente uitbraken van epidemische vlektyfus vonden plaats in Rusland in 1997 en in Rwanda in 2012 (Tarasevich 1998, Umulisa 2016). 

Voorkomen in Nederland

Tussen 1932 en 2008 waren er enkele meldingen van epidemische vlektyfus. Tijdens de tweede wereldoorlog waren er 6 meldingen in 1944 en 39 meldingen in 1945. Vervolgens werden er in 1985 twee personen gemeld met een reisgeschiedenis uit Ethiopië (Bijkerk 1986). Sinds 2008 is epidemische vlektyfus niet meer meldingsplichtig in Nederland en is er geen surveillancedata meer, ook niet van ‘importgevallen’ (Van Vliet 2009).

Pathogenese

Na inoculatie verspreidt Rickettsia prowazekii zich via de bloed- en lymfevaten door het lichaam. De bacterie veroorzaakt enthodeelschade en uiteindelijk een uitgebreide lymfocytaire vasculitis, voornamelijk in de huid, het hart, het centrale zenuwstelsel, de skeletspieren en de nieren. Door blijvende endotheelschade kunnen bloedplasma en plasma-eiwitten in het interstitium terechtkomen. Hierbij kan er necrose van de bloedvaten en intravasculaire stolling optreden (Angelakis 2016). Uitgebreide trombose kan resulteren in gangreen van de huid of extremiteiten. Gegeneraliseerde schade aan bloedvaten kan uiteindelijk hypovolemie en (multi-)orgaanfalen veroorzaken (Bechah 2008).

Incubatieperiode

De incubatietijd van epidemische vlektyfus is meestal 7 tot 14 dagen (Akram 2025, Blanton 2020). 

Ziekteverschijnselen

Kleerluizen zorgen na het nemen van een bloedmaaltijd voor ernstige jeuk bij de gastheer. De jeuk komt door een lichamelijke reactie op het speeksel van de kleerluis (NIH 2025). Na besmetting met Rickettsia prowazekii via de kleerluis ontstaat er een algehele malaise die ongeveer 1 tot 3 dagen duurt. Vervolgens ontstaan abrupte symptomen, zoals ernstige hoofdpijn, koorts met koude rillingen en vaak ernstige spierpijn. Ook niet-specifieke symptomen worden beschreven, zoals droge hoest, buikpijn en artralgie. Bij 20-40% van de patiënten is er een huiduitslag die begint in de oksels en het bovenste deel van de romp, en zich verder verspreidt over het hele lichaam, met uitzondering van het gezicht, handpalmen en voetzolen. 

In meer dan 50% van de gevallen is het centrale zenuwstelsel aangedaan. Dit zorgt voor symptomen als verwardheid en sufheid, maar ook coma en insulten. Andere complicaties zijn geelzucht, pneumonie, myocarditis, shock, gangreen en multi-orgaanfalen. Zonder antibiotische behandeling wordt de mortaliteit geschat op 60%, bij tijdig en juist antibioticagebruik is dit 4% (Akram 2025, Angelakis 2016, Bechah 2008, Blanton 2020).

Brill-Zinsser

Tot tientallen jaren na de initiële episode van epidemische vlektyfus kan de ziekte van Brill-Zinsser ontstaan. Dit is een reactivatie van Rickettsia prowazekii die jarenlang subklinisch is gebleven. Dit ziektebeeld kan ontstaan in de context van ondervoeding, chronische ziekten en slechte hygiënische omstandigheden. De symptomen zijn meestal mild en kortdurend met een abrupt begin van koorts, hoofdpijn, malaise en een huiduitslag en leidt zelden tot overlijden (Bechah 2008, Blanton 2020, Green 1990). Onderzoek met een muizenmodel laat zien dat een snelle behandeling van de initiële episode het risico op de ziekte van Brill-Zinsser kan verlagen (Bechah 2010).

Natuurlijke immuniteit

Cellulaire immuniteit heeft een belangrijke rol in de klaring van de intracellulaire Rickettsiae. Naturalkillercellen en T-lymfocyten produceren cytokines die de door Rickettsiae-geïnfecteerde endotheelcellen activeren tot het doden van de bacterie. Het is onbekend of herinfecties voorkomen (Sahni 2013, Valbuena 2002). 

Reservoir

Het reservoir van R. prowazekii is de mens. De vector van de bacterie is de kleerluis (Pediculus humanus var. corporis). In de Verenigde Staten is de vliegende eekhoorn (Glaucomys volans) het extrahumane reservoir in de natuur (Akram 2025, Blanton 2020). Genetisch materiaal van R. prowazekii is ook gevonden in teken, onder andere ook in Nederland. De rol van teken in de transmissie van de bacterie is echter nog onduidelijk (Blanton 2020, Sprong 2009).

Transmissie

Besmettingsweg

Rickettsia prowazekii wordt overgedragen door de kleerluis (Pediculus humanus var. corporis). De geïnfecteerde luis draagt de bacterie in zijn darmen en scheidt de bacterie uit met de feces. Rickettsia prowazekii wordt niet overgedragen tijdens de bloedmaaltijd van de kleerluis. De bacterie komt in het lichaam terecht wanneer luisfeces (met de bacterie erin) op de huid, de bijtplek, conjunctiva, slijmvliezen of wondjes terechtkomt, of bij contact met geplette luizen waarbij luisfeces vrijkomt.

De kleerluis is relatief immobiel en verspreidt zich niet makkelijk van mens op mens. De verspreiding is alleen bij nauw fysiek contact mogelijk en door het delen van kleren, dekens, etc. Als de gastheer koorts heeft, gaat de kleerluis vaak op zoek naar een andere gastheer. Zonder tussenkomst van de levende kleerluis is epidemische vlektyfus niet van mens op mens overdraagbaar. Een effectief ontluisd persoon met epidemische vlektyfus is dus niet besmettelijk voor anderen (Angelakis 2016, Bechah 2008). 

Incidentele transmissieroutes

Transmissie door aerosolvorming van feces van de kleerluis en inhalatie hiervan door de gastheer is gerapporteerd. Dit is met name een risico voor laboratoriummedewerkers en zorgpersoneel (Gross 1996, Raoult 1999).

Theoretisch zou epidemische vlektyfus overgedragen kunnen worden door bloed. Er zijn echter geen gevallen beschreven van door bloedproducten overgedragen epidemische vlektyfus (CDC 2025). 

Besmettelijke periode

Van mens naar kleerluis

De kleerluis raakt geïnfecteerd wanneer het zich voedt met het bloed van een persoon met epidemische vlektyfus. Dit gebeurt tijdens de koortsperiode en waarschijnlijk nog tot 2-3 dagen na het verdwijnen van de koorts. Ook personen met de ziekte van Brill-Zinsser kunnen luizen infecteren in dezelfde periode, zie ook Brill-Zinsser bij Ziekteverschijnselen (Heymann 2022). 

Van kleerluis naar mens

Vanaf 2-6 dagen na de bloedmaaltijd gaat een geïnfecteerde kleerluis Rickettsia prowazekii uitscheiden met de feces. Geplette luizen zijn eerder infectieus. Een geïnfecteerde luis wordt zelf ook ziek door de infectie en sterft meestal na 1 tot 2 weken (Blanton 2020, Heymann 2022, Houhamdi 2002). Zonder bloedmaaltijd sterft de kleerluis binnen 3 tot 7 dagen (Bechah 2008, Powers 2025). 

R. prowazekii kan in de feces van de kleerluis tenminste 100 dagen infectieus blijven. Dit geldt zowel voor feces in een dode kleerluis als voor feces buiten de luis (Akram 2025, Angelakis 2016, Bechah 2008). 

Besmettelijkheid

Een volwassen luis gedijt het beste bij lichaamstemperatuur. Bij een paar graden temperatuurstijging gaat de kleerluis op zoek naar een andere gastheer, of hij sterft. Kleerluizen overleven slecht bij een luchtvochtigheid onder de 40%. Ze gedijen goed bij koude omstandigheden, waarbij mensen meerdere kledinglagen dragen. De luizen nestelen zich in de naden die dicht op de huid van de gastheer liggen (oksels, nek, middel, etc.). Wanneer de omgevings- of lichaamstemperatuur stijgt, gaan de kleerluizen naar de buitenkant van de kleding, waardoor verspreiding naar andere personen via kleding-kleding contact makkelijker wordt (Barker 2019, Leeson 1941, NIH 2025, Sangaré 2016).

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Een verhoogde kans op infectie doet zich voor bij crowding. Er is sprake van crowding als mensen dicht op elkaar leven en er slechte hygiënische omstandigheden zijn. Crowding kan zich voordoen in vluchtelingenkampen en gevangenissen, maar ook bij oorlogen en conflictsituaties, rampen veroorzaakt door klimaatextremen en migratie (Bechah 2008, CDC 2025, Raoult 2004). Bij crowding kan de luis zich goed verspreiden, met name bij het delen van kleren en dekens (Bechah 2008). Zowel de personen die zich in een crowdingsituatie bevinden als personen die medische en humanitaire hulp bieden hebben een verhoogde kans op infectie (CDC 2025). 

Ook werknemers in vluchtelingenkampen, gevangenissen en in andere situaties waarbij er crowding kan optreden hebben een verhoogde kans op infectie. 

Verhoogde kans op ernstig beloop

Personen ouder dan 60 jaar hebben een verhoogde kans op ernstig beloop en overlijden ten gevolge van epidemische vlektyfus (Bechah 2008). 

Bij ondervoeding is er een verhoogde kans op ernstig beloop (Bechah 2008, Cowan 2000).

Behandeling

Epidemische vlektyfus is goed te behandelen met antibiotica (doxycycline). Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling, de website van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid. 

Diagnostiek

Vastgesteld: april 2021. Zie ook Diagnostisch Vademecum Rickettsia.

Microbiologische diagnostiek

Diagnostiek naar vlektyfus bestaat voornamelijk uit serologisch onderzoek.

Directe diagnostiek

Directe diagnostiek naar vlektyfus, namelijk moleculaire diagnostiek en kweek, wordt alleen verricht in enkele referentielaboratoria in Europa. Contact kan worden gelegd via de Nederlandse laboratoria die Rickettsia-diagnostiek aanbieden.

Moleculaire diagnostiek, zoals PCR, is mogelijk op EDTA (ethyleendiaminetetra-azijnzuur) of volbloed in het acute stadium als de patiënt koorts heeft (dag 1-5 vanaf de eerste ziektedag). De gerapporteerde sensitiviteit voor PCR binnen de tyfusgroep is laag (Paris 2016). Het klinisch materiaal moet verzameld worden vóór of uiterlijk binnen 24 uur na start antibiotica (Abdad 2018).

Rickettsia spp kan gekweekt worden met behulp van celkweken, dit wordt niet voor routinediagnostiek gebruikt.

Indirecte diagnostiek

De meest gebruikte methode voor de diagnostiek van vlektyfus is indirecte immunofluorescentie assay (IFA) waarbij Rickettsia-specifieke IgM (immunoglobuline M)- en IgG (immunoglobuline G)-antistoffen kunnen worden aangetoond in serum. Deze antistoffen zijn detecteerbaar vanaf 10-14 dagen na het ontstaan van klachten (Paris 2016).

Met de test voor Rickettsia typhi kunnen antistoffen worden aangetoond bij een infectie met R. typhi (=endemische vlektyfus) en R. prowazekii (=epidemische vlektyfus) welke beiden behoren tot de Rickettsia tyfusgroep. Kruisreactiviteit van de IFA kan ook optreden met andere Rickettsia-species van de spotted fever-groep (Abdad 2018).

Het beste serologische bewijs voor een recent doorgemaakte vlektyfus is een viervoudige of hogere titerstijging van IgG-antistoffen tussen twee monsters die twee weken na elkaar zijn afgenomen. Aantonen van IgM-antistoffen is niet bewijzend voor een acute ziekte, omdat er sprake kan zijn van kruisreactiviteit en IgM langdurig aanwezig kan blijven na infectie (Abdad 2018). Vroege antibiotische behandeling kan resulteren in een minder sterke antistofrespons (Halle 1980).

Typering voor bron- en contactonderzoek

N.v.t.

Niet-microbiologische diagnostiek

Het besluit om een patiënt te behandelen voor vlektyfus wordt gesteld op basis van de klinische verdenking in combinatie met een reisanamnese waarbij de patiënt mogelijk in contact is geweest met de vector.

Preventie

Immunisatie

Vaccinatie

Er zijn tussen 1920 en 1970 verschillende vaccins ontwikkeld die effectief waren in het voorkomen van epidemische vlektyfus. Deze vaccins gaven echter soms ernstige toxische bijwerkingen. Mede door de beperkte markt voor het ontwikkelen van vaccins en omdat antibiotica effectief zijn in de behandeling van epidemische vlektyfus is verdere doorontwikkeling van vaccins uitgebleven (Bechah 2008). Momenteel is er geen vaccin beschikbaar tegen epidemische vlektyfus (Blanton 2020).

Passieve immunisatie 

Niet beschikbaar.

Algemene preventieve adviezen

Algemene preventieve maatregelen kunnen van toepassing zijn in situaties waarbij crowding (overbevolking en slechte hygiënische omstandigheden) kan ontstaan. De volgende maatregelen worden dan geadviseerd (CDC 2017):

• Was kleding regelmatig op tenminste 60 graden met een volledig wasprogramma en hanteer een goede persoonlijke hygiëne.
• Deel geen kleding, handdoeken, bedden en beddengoed, etc.

Verbetering van hygiënische en sociale omstandigheden is de belangrijkste factor bij de preventie van epidemische vlektyfus.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Maatregelen

Meldingsplicht

Epidemische vlektyfus is geen meldingsplichtige ziekte.

Hoofden van instellingen waar voor infectieziekten kwetsbare populaties verblijven, dienen een ongewoon aantal zieken met ernstige aandoeningen van vermoedelijke infectieuze aard (zoals passend bij symptomen bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn) binnen 1 werkdag te melden bij de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst), conform artikel 26 van de Wet publieke gezondheid (Wpg). Zie het draaiboek Artikel 26-meldingen Wpg-instellingen. Ook kan de melding potentieel vallen onder artikel 21 (lid 3) van de Wpg.

Inschakelen van andere instanties

De Wereldgezondheidsorganisatie voert een surveillance uit van epidemische vlektyfus. In crowdingsituaties (overbevolking en slechte hygiënische omstandigheden) kan een kleerluis-infestatie leiden tot een fors volksgezondheidsprobleem, waarbij nabij gelegen regio’s ingelicht moeten worden (Heymann 2022). Bij solitaire gevallen is het inschakelen van andere instanties niet van toepassing.

Bron- en contactonderzoek

De GGD kan gevraagd worden te adviseren bij bron- en contactonderzoek, ook al valt Epidemische vlektyfus niet onder de meldingsplicht.

Bronopsporing

Bronopsporing is zowel bij een epidemie als bij solitaire gevallen van belang. Contactonderzoek kan een manier zijn om de bron op te sporen. (Cutler 2016, Heymann 2022). 

Contactonderzoek

Inventariseer alle contacten van een index in de periode dat deze kleerluizen bij zich droeg. Deze periode wordt anamnestisch verkregen: kleerluizen zijn ongeveer 2-3 mm lang en waarneembaar met het blote oog en zorgen voor ernstige jeuk op de bijtplek (CDC 2024). De contacten zijn de volgende:

• personen die nauw fysiek contact hebben gehad met de index;
• personen die kleding, dekens, beddengoed of het bed hebben gedeeld met de index.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Maatregelen ten aanzien van index

Naast behandeling met antibiotica, dient de index zo snel mogelijk luisvrij gemaakt te worden, dit kan op de volgende manieren:

• Douche met zeep en trek schone kleren aan (CDC 2017). Zorg bij het douchen dat de vuile kleding niet in aanraking komt met schone kleding.
• Was kleding, beddengoed, dekens, sjaals, mutsen en ander textiel dat in de afgelopen 2 weken in contact met de huid van de index is geweest zo snel mogelijk op ten minste 60 graden met een volledig wasprogramma (Bechah 2008, CDC 2017). Gebruik handschoenen bij het hanteren van de was.
• Houd de vuile was/linnengoed altijd gescheiden van de schone was/linnengoed en leg het ook gescheiden weg.
• Doe textiel dat niet gewassen kan worden ten minste twee weken in een afgesloten plastic zak en zet dit weg bij kamertemperatuur (of hogere temperaturen, waardoor de eitjes eerder uitkomen en de uitgekomen larven overlijden door gebrek aan voeding) (CDC 2017).
• Stofzuig matrassen, tapijten, autostoel, meubels en andere niet-wasbare voorwerpen van textiel waar de index direct contact mee heeft gehad grondig, zodat luizen en eitjes die van de index afgevallen zijn verwijderd worden (NIH 2025).

Bij volledige ontluizing zijn er geen luizen meer zichtbaar in de naden en zomen van kleding en zijn er ook geen luizen meer zichtbaar op de huid. Hoewel luizen goed met het blote oog waar te nemen zijn, kan een vergrootglas nuttig zijn (CDC 2024).

Bij crowding is het altijd belangrijk om goede hygiëne te handhaven, infestaties met kleerluis te voorkomen en personen met epidemische vlektyfus te behandelen. Voor personen met epidemische vlektyfus geldt in het bijzonder dat het belangrijk is dat zij luisvrij blijven, omdat de ziekte van Brill-Zinsser zich kan voordoen, en hierbij later alsnog verdere verspreiding van de bacterie en uitbraken van epidemische vlektyfus kunnen ontstaan (Bechah 2008). 

Maatregelen ten aanzien van contacten

De volgende maatregelen worden geadviseerd bij contacten (Heymann 2022):

• Monitor alle contacten op ziekteverschijnselen gedurende twee weken.
• Ontluis ook (preventief) alle contacten. Zie hiervoor de ontluismethoden bij Maatregelen ten aanzien van de index.

Bij een wijdverbreide uitbraak, waarbij de luisinfestatie fors is, kunnen de volgende maatregelen overwogen worden (Blanton 2020, Heymann 2022):

• Schaf goed reinigbare meubels (zonder textiel) aan en gebruik plastic matrashoezen.
• Scheid de personen met kleerluizen van personen zonder kleerluizen.

Postexpositieprofylaxe

Bij blootstelling aan een niet-ontluisde persoon met epidemische vlektyfus heeft ontluizing prioriteit. Daarnaast kan vroegbehandeling op basis van vroege ziekteverschijnselen en een epidemiologische link complicaties en een ernstig ziektebeeld voorkomen (Blanton 2020, Heymann 2022).

Wering

Wering van alle openbare plekken (school, werk, kinderopvang, groepsbijeenkomsten, e.d.) wordt geadviseerd zolang de persoon met epidemische vlektyfus, evenals de kleding en de woning van deze persoon, nog niet ontluisd zijn. Bij volledige ontluizing geldt er geen weringsadvies (Heymann 2022).