COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding

Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 15 september 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)

Samenvatting

Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is vaccineren van immuungecompromitteerde patiënten belangrijk, al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling. Dit geldt ook voor COVID-19-vaccinatie van deze patiëntengroepen.

Beschikbare vaccins

Er zijn op dit moment 2 mRNA-vaccins geregistreerd voor personen van 12 jaar en ouder: Comirnaty (Pfizer/BioNTech) en Spikevax (Moderna). En er zijn 2 virusvectorvaccins geregistreerd voor personen van 18 jaar en ouder: Vaxzevria (het AstraZeneca- c.q. ChAdOx1-S nCoV-19-vaccin) en het Janssen-vaccin (COVID-19 Vaccine Janssen c.q. Ad26.COV2.S-vaccin). Voor Vaxzevria (AstraZeneca) geldt dat vanaf 2 april 2021 in Nederland een minimumleeftijd van 60 jaar wordt gehanteerd. Voor het Janssen-vaccin geldt als enige vaccin dat slechts 1 dosis vereist is. Vanaf 23 juni geldt de mogelijkheid voor volwassenen vanaf 18 jaar om zelf te kiezen voor het Janssen-vaccin in plaats van de mRNA-vaccins. Voor alle vaccins geldt dat er geen replicerend virus in aanwezig is, dus deze zijn veilig om toe te dienen aan immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van doormaken van COVID-19, tenzij er leeftijdsrestricties zijn geadviseerd (Vaxzevria). De effectiviteit van mRNA-vaccins en virusvectorvaccins is onderling niet vergeleken bij immuungecompromitteerde patiënten.

Hoogrisicopatiënten

Ouderen boven de 60 jaar en specifieke risicogroepen hebben het hoogste risico op een gecompliceerd beloop en sterfte ten gevolge van COVID-19. Tot deze specifieke hoogrisicogroepen behoren personen met morbide obesitas, personen met het syndroom van Down, patiënten met neurologische aandoeningen (waardoor de ademhaling gecompromitteerd is) en ernstig immuungecompromitteerde patiënten met:

• een hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de laatste 5 jaar;
• ernstig nierfalen of dialyse;
• status na orgaan- of stamcel of beenmergtransplantatie of op de wachtlijst daarvoor;
• een ernstige primaire immuundeficiëntie.
   

Deze hoogrisicogroepen zijn door de Gezondheidsraad geprioriteerd bij vaccinatie. De 4 bovenstaande groepen met ernstige immuunsuppressie zijn via de behandelende specialisten geselecteerd en vanaf maart 2021 gevaccineerd in de ziekenhuizen met Spikevax (Moderna) voor personen van 18 jaar en ouder; daarna is voor de groep geboren in 2003, 2004 en 2005 Comirnaty (Pfizer/BioNTech) ingezet.

Vaccinkeuze tijdens de landelijke vaccinatiecampagne

Omdat in de eerste fase van de pandemie snelheid van vaccinatie voor het bereiken van bescherming belangrijker was dan de vaccinkeuze, was het advies gebruik te maken van elk aangeboden vaccin. Dit kon bijvoorbeeld ook Vaxzevria van AstraZeneca betreffen bij 60-64-jarigen. Via de huisarts of via hun werkgever (in geval van zorgpersoneel) zouden deze hoogrisicogroepen namelijk eerder kunnen worden opgeroepen voor vaccinatie met Vaxzevria (AstraZeneca) of het Janssen-vaccin. Als het moment van vaccinatie met een mRNA-vaccin via het ziekenhuis of via de GGD al gepland was, kon men kiezen daar op te wachten.

Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (zie boven) kan de vaccinatierespons belangrijk verminderd zijn. De Gezondheidsraad adviseerde daarom bij voorkeur mRNA-vaccins bij hen te gebruiken, omdat die zeer effectief bleken te zijn ook bij ouderen, ondanks dat ouderen in het algemeen een lagere vaccinatierespons hebben. Daarbij geldt een advies om zo mogelijk het geadviseerde dosisinterval aan te houden: 3 weken (voor Comirnaty van Pfizer/BioNTech) of 4 weken (voor Spikevax van Moderna).

Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne werden pas na de personen van 60 jaar en ouder en na bovengenoemde hoogrisicogroepen de overige groepen met een medische indicatie uitgenodigd. Hieronder vallen ook de overige immuungecompromitteerde patiënten. Dit is een heterogene groep, zoals die gedefinieerd is bij de indicatiestelling voor de jaarlijkse influenzavaccinatie: ‘patiënten met een afweerstoornis of behandeld met immuunsuppressiva leidend tot verminderde weerstand tegen luchtweginfecties’. Deze personen zijn meer of minder immuungecompromitteerd door hun aandoening en/of medicatie. Zij hebben een risico op een ernstig ziektebeloop dat min of meer vergelijkbaar is met de leeftijdsgroep van 50-59 jaar. Het vaccinatieschema voor deze medische risicogroepen was:

• ≥ 65 jaar: Met mRNA-vaccins bij de GGD op basis van het leeftijdscohort waar zij deel van uitmaken voor mobiele thuiswonenden van 65 jaar en ouder. Niet-mobiele personen ouder dan 65 jaar zijn door de huisarts gevaccineerd met Vaxzevria (AstraZeneca).
• 60-64 jaar: Met Vaxzevria (AstraZeneca) via het nationale programma voor 60-64-jarigen bij de huisarts.
• 12-59 jaar: met een mRNA-vaccin op grond van hun medische aandoening bij de GGD vanaf mei 2021. De selectie van personen voor de medische indicatie liep via de huisarts analoog aan de jaarlijkse selectie voor influenzavaccinatie.

Derde vaccindosis

Een derde vaccindosis wordt geadviseerd in najaar 2021 voor een selecte groep ernstig immuungecompromitteerde patiënten, bij wie mogelijk de standaarddosering van 2 vaccindoses onvoldoende vaccinatierespons geeft:

• patiënten na orgaantransplantatie;
• patiënten na beenmerg- of stamceltransplantatie (autoloog of allogeen)*;
• patiënten die behandeling voor een kwaadaardige hematologische aandoening ondergaan of recent hebben ondergaan, waaronder CAR-T-cel-therapie*;
• alle patiënten met een hematologische maligniteit waarvan bekend is dat dit geassocieerd is met ernstige immuundeficiëntie (bijvoorbeeld chronische lymfatische leukemie, multiple myeloom, ziekte van Waldenström)*;
• alle patiënten met een solide tumor die minder dan 3 maanden voor hun COVID-19-vaccinaties chemotherapie en/of immune checkpoint inhibitors toegediend kregen (indien die data ontbreekt, hanteer dan behandeling vanaf 1 januari 2021);
• alle nierpatiënten die door een specialist gecontroleerd worden, met eGFR <30 ml/min^1.73 m² met immunosuppressiva;
• alle dialysepatiënten;
• personen met primaire immuundeficiëntie waarbij hun specialist dat geïndiceerd vindt (volgens gedefinieerde lijst met indicaties door de Nederlandse Internisten Vereniging);
• patiënten die behandeld worden met de volgende immunosuppressiva:
  • B-cel-depleterende medicatie: anti-CD20-therapie, zoals Rituximab, Ocrelizumab;
  • sterk lymfopenie-inducerende medicatie: Fingolimod (of soortgelijke S1P agonisten), Cyclofosfamide (zowel pulsen als hoog oraal);
  • Mycofenolaat mofetil in combinatie met 1 of meerdere andere immunosuppressiva.
     

* Indien hiervoor onder behandeling of in de afgelopen 2 jaar hiervoor onder behandeling geweest.

Vanaf eind september 2021 zal de selectie van patiënten worden uitgevoerd door de ziekenhuizen/medisch specialisten na het uitwerken van het selectieproces. Daarna wordt vanuit het ziekenhuis een uitnodiging verstuurd vanaf oktober. Er kan vervolgens een afspraak bij de GGD worden gemaakt voor vaccinatie met 1 van beide mRNA-vaccins, onafhankelijk van het vaccin waarmee de eerste vaccinatieserie is gedaan.

Of er bij bovenstaande patiënten en/of bij andere groepen immuungecompromitteerde patiënten op termijn nog een boosterdosis nodig is vanwege sneller afnemen van de vaccinatierespons (vastgesteld in laboratorium en/of afgenomen effectiviteit vanuit surveillancedata) is nu nog niet bekend.

Timing van vaccinatie

Tijdens de eerste fase van de vaccinatiecampagne werd geadviseerd bij oproep van vaccinatie zonder uitstel het eerst aangeboden vaccin te accepteren vanwege vaccinschaarste en mogelijke vertragingen van het afsprakensysteem bij verzoek om tijdelijk uitstel. Bij een meer geïndividualiseerd beleid op het niveau van de patiënt kan bijvoorbeeld bij de toediening van een derde dosis – of van een eventuele booster in de toekomst – mogelijk door de behandelend specialist een tijdstip gekozen worden waarbij de meest optimale vaccinatierespons verwacht kan worden. Een handreiking daarbij wordt geboden in onderstaande tekst. Zo spoedig mogelijke toediening van een derde vaccinatiedosis bij (vermoede) onvoldoende vaccinatierespons op eerdere doses blijft echter het uitgangspunt.

Dosesintervallen tussen de eerste 2 doses mRNA-vaccins zijn minimaal 3-4 weken. Een derde vaccindosis bij geselecteerde patiëntengroepen wordt toegediend minimaal 4 weken na de laatste dosis.

Vaccinatie na doorgemaakte COVID-19

Er is door de Gezondheidsraad geadviseerd na een doorgemaakte COVID-19 te vaccineren met slechts 1 dosis vaccin. Dit advies geldt niet voor hoogrisicogroepen van wie het immuunsysteem ernstig gecompromitteerd is: hier blijft tweemaal een vaccinatie na een doorgemaakte COVID-19 geïndiceerd, onafhankelijk wanneer die plaatsvond. De opgebouwde immuniteit na een doorgemaakte COVID-19 kan bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten minder zijn dan die van andere personen, zodat een eenmalige booster met een enkele dosis vaccin na die eerdere infectie onvoldoende is voor bescherming. Indien er uit onderzoek aanwijzingen komen over voldoende bescherming tegen infectie na 1 vaccindosis bij immuungecompromitteerde patiënten na doorgemaakte COVID-19, kan dit advies veranderen.

Mogelijk geldt het advies over 2 doses na doorgemaakte COVID-19 ook voor alle overige immuungecompromitteerde patiënten die niet onder die hoogrisicopatiënten vallen. In het geval van een (vermoede) immuunsuppressie – en dus niet optimale vaccinrespons – of bij twijfel hierover is er een voorkeur voor 2 vaccindoses, ook al is er sprake geweest van COVID-19. Een zeer gedetailleerd selectiemechanisme met opsomming van verschillende (auto-immuun)aandoeningen en/of doseringen of typen immuunsuppressiva hierbij is niet te geven voor de GGD. Een overzicht wordt gegeven in onderstaande tabellen, maar dat is geenszins volledig. Daarom wordt nu geadviseerd bij de groep met ‘medische indicatie’ voor COVID-19-vaccinatie om, bij veronderstelde immuunsuppressie van een persoon, met 2 doses te vaccineren, ook bij een doorgemaakte COVID-19.

Dit advies geldt ook voor immuungecompromitteerde adolescenten 12-18 jaar. Echter, tot 23 augustus 2021 was het advies slechts 1 vaccinatie na doorgemaakte COVID-19 toe te dienen. Daarbij speelden de overwegingen over het risico op bijwerkingen na 2e vaccinatie (voornamelijk peri-/myocarditis) een rol. Nu blijkt dat het risico op myocarditis door COVID-19 zelf hoger is dan door vaccinatie en dat er mogelijk onvoldoende vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde adolescenten opgewekt wordt na standaard vaccindoses, wordt ook voor deze leeftijdsgroep aanbevolen te vaccineren met 2 doses na doorgemaakte COVID-19.

Ringvaccinatie

Vanaf juli 2021 is het mogelijk iedereen van 12 jaar of ouder in het huishouden te vaccineren. Dit gebeurt op basis van uitnodiging per leeftijdscohort. Daarmee is er minder risico op infectie van kwetsbare, immuungecompromitteerde huisgenoten.

Overige beschermende maatregelen

Na vaccinatie blijven alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen nog van kracht, omdat de effectiviteit van vaccinatie met de standaarddoses of ook nog met een additionele derde dosis bij immuungecompromitteerde patiënten op dit moment nog wordt onderzocht. Want ook bij toediening van een derde dosis is voor een individuele ernstig immuungecompromitteerde patiënt tevoren niet te voorspellen is of de verkregen vaccinatierespons voldoende is voor bescherming tegen (ernstige) COVID-19.

Totstandkoming

Deze handleiding is opgesteld om tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten en voor overige groepen immuungecompromitteerde patiënten een vaccinatieadvies te formuleren. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zijn er personen die immuungecompromitteerd zijn.

Voor dit doel is door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen. Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:

• Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen:
  • Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof
  • Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf
  • Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers
  • Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser
  • Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries
  • Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden
• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat
• Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink
• Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder
• Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten;
• Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein;
• Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek;
• Namens de FMS: L. van den Toorn (NVALT, expertise groep COVID-19 therapie) en S. Tromp (bestuurslid FMS).
   

Het eerste overleg vond plaats op 21 december 2020. Op 7 januari 2021 werd de eerste draft van deze handleiding gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt. Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website. Op 9 februari 2021 werden aanpassingen besproken op basis van het recente Gezondheidsraad-advies van 4 februari.

Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatiestrategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen (zie versiebeheer).

Redactie:
Marloes Bongers (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM), Prof. dr. Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM en Immunologie en infectieziekten UMCU), Albert Vollaard (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM)
Met medewerking van: Prof. dr. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)

Contact:
LCI-secretariaat
Antonie van Leeuwenhoeklaan 9
3721 MA Bilthoven
Telefoon: 030-274 7000
E-mail: lci@rivm.nl

Algemene principes

Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie, zie https://www.rivm.nl/COVID19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.

Doelstelling

De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.

Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën

Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat ook nog door andere risicofactoren (bijvoorbeeld leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en dat de vaccinatie mogelijk minder zal beschermen.

Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst). Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd. Daarnaast heeft de Gezondheidsraad vastgesteld dat er een aantal patiëntgroepen is dat een hoger risico heeft op een ernstig ziektebeloop en sterfte bij COVID-19 vergelijkbaar met dat van mensen rond 70 jaar. Dit zijn onder andere ernstig immuungecompromitteerde patiënten:

• patiënten met hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de laatste 5 jaar;
• patiënten met ernstig nierfalen of dialyse;
• patiënten na orgaan- of beenmergtransplantatie;
• patiënten met een primaire immuundeficiëntie.
   

Zie ook de informatie over vaccinatie van medische (hoog)risicogroepen op de RIVM-website.

Na de personen boven de 60 jaar en bovenstaande hoogrisicogroepen volgden de andere medische risicogroepen van 12-60 jaar, waaronder ook personen met een afweerstoornis of personen behandeld met immuunsuppressiva leidend tot een verminderde weerstand tegen luchtweginfecties. Selectie vond plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts.

Effectiviteit

Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins veilig zijn bij gebruik volgens de leeftijdsgrenzen die er bij de verschillende vaccins zijn opgesteld. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.

Het is niet van tevoren te voorspellen voor elke individuele patiënt of de vaccinatierespons voldoende is na de eerste 2 COVID-19-vaccins of na een eventuele derde vaccinatie. Daarom blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde basismaatregelen tegen virusbesmetting onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast is nog niet bekend. Dat kan pas als er, op basis van wetenschappelijke data over vaccineffectiviteit tegen (ernstige) infectie, een gelijke bescherming door vaccinatie aanwezig is bij zowel de verschillende groepen immuungecompromitteerde patiënten als bij niet-immuungecompromitteerde patiënten. Een ander beleid is wellicht ook mogelijk als er profylactische medicatie beschikbaar komt.

Veiligheid

De mRNA-vaccins, virusvectorvaccins en subunitvaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. De platformvirussen (adenovirussen) zijn zo aangepast dat deze niet repliceren in menselijke cellen. Dit betekent dat er géén risico is op een vaccinvirus- of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van mRNA-vaccins zijn in het algemeen acceptabel, van korte duur en van voorbijgaande aard. De reactogeniciteit is hoger na een tweede vaccinatie en ook na een doorgemaakte COVID-19. Bij ouderen is het minder dan bij jongere groepen. Bij jongeren is er meer risico op een inflammatoire respons, zodat peri-/myocarditis vooral na toediening van de tweede mRNA-vaccindosis kan optreden. Echter, gezien het hogere risico op peri-/myocarditis ten gevolge van COVID-19 zelf, komt ook bij hoogrisicopatiënten de benefit-risk-afweging ten gunste van vaccinatie te liggen.

Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie zal moeten leiden tot meer gegevens over de invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten(veiligheid) en het optreden van COVID-19 ondanks vaccinatie(-effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan bijwerkingencentrum Lareb in Nederland.

In de handleiding zal worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van het gebruik van een bepaald type vaccin af te zien.

Vaccin

1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie

Bij de keuze van prioritering van vaccinatie en toediening van een derde vaccindosis spelen meerdere factoren:

• de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR):
  • verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19;
  • terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2;
  • voorkomen van maatschappelijke ontwrichting;
• prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties);
• het advies van medisch specialisten over toediening van een derde vaccindosis aan een geselecteerde groepen van ernstig immuungecompromitteerde patiënten, vanwege de kans op een onvoldoende vaccinatierespons na de eerste 2 standaardvaccinaties gebaseerd op (inter)nationale immunogeniciteitsdata;
• de ernst van de pandemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (eventueel partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie);
• gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR;
• beschikbaarheid: de aanwezigheid van nationale voorraden van het vaccin en de mogelijkheid het lokaal toe te dienen.

2. Vaccinschema en -dosering

Standaard primaire basisserie met 2 doses:
Het heeft de voorkeur om in de basisserie homoloog te vaccineren. Indien er als eerste vaccin Vaxzevria (AstraZeneca) is gegeven bij een patiënt met (vermoede) immuunsuppressie, is er immunologisch en qua bijwerkingen geen bezwaar om als tweede vaccin Comirnaty (Pfizer/BioNTech) toe te dienen.

Toediening van een derde dosis:
Eén dosis van een mRNA-vaccin: Comirnaty (Pfizer/BioNTech) of Spikevax (Moderna). Hierbij bestaat geen voorkeur voor 1 van beide mRNA-vaccins als derde dosis na een eerdere vaccinatie met 1 van beide mRNA-vaccins of een vectorvaccin (AstraZeneca, Janssen).

Tijdstip van de tweede vaccinatie van de primaire basisserie:
Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk nog geen sprake van een effectiviteit na 1 dosis gelijk aan die van niet-immuungecompromitteerde patiënten. Daarom is spoedige toediening van de tweede vaccindosis noodzakelijk conform de registratietekst: 3 weken Comirnaty (Pfizer-BioNTech) of 4 weken Spikevax (Moderna) tussen beide doses.

Gebruik van hogere vaccindoses:
Veiligheid van hogere doses mRNA-vaccins is beperkt onderzocht. Hierbij werd hogere reactogeniciteit waargenomen. Bij de tweede dosis wordt een toename van reactogeniciteit waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase 3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. De veiligheid, reactogeniciteit, immunogeniciteit en effectiviteit van een derde dosis of hogere dosis zijn niet goed onderzocht. Daarom wordt nu geadviseerd geen hogere dosis aan te bieden. Toediening van een hogere vaccindosis kan alleen in onderzoeksverband of als dat in de loop van de pandemie noodzakelijk is met een aangepast vaccin aan de dan circulerende virusvarianten. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen.

3. Derde dosis

Selectieproces:
In september 2021 hebben de medisch specialisten, namens hun beroepsvereniging, geadviseerd om aan geselecteerde groepen ernstig immuungecompromitteerde patiënten van 12 jaar en ouder een derde vaccindosis toe te dienen. Op verzoek van het ministerie van VWS heeft het RIVM een overzicht verzameld voor welke patiëntengroepen dat geadviseerd wordt. Deze groepen worden genoemd in de Samenvatting. De patiënten voor wie een derde dosis geadviseerd wordt, zullen worden geselecteerd door hun behandelend medisch specialist. Zij ontvangen een oproep voor vaccinatie vanaf oktober. Daarin staat vermeld hoe zij een afspraak kunnen maken bij de GGD voor toediening van de derde dosis van een mRNA-vaccin minimaal 1 maand (28 dagen) na de laatste vaccinatie.

Rationale-evidence:
Uit nationale onderzoeksdata met immunologische bepalingen na 2 doses en uit internationale onderzoeksdata met immunologische bepalingen na 2 en/of 3 doses blijkt dat bij specifieke groepen van ernstig immuungecompromitteerde patiënten een onvoldoende vaccinatierespons kan ontstaan: low-responders of non-responders. Daarom wordt in elk geval bij deze patiëntengroepen een derde dosis geadviseerd, zodat daardoor de immuniteit tegen COVID-19 verbetert en daarmee mogelijk de bescherming toeneemt. Of die vaccinatierespons na een derde dosis bij al deze personen daarna net zo goed is als die van anderen zonder afweerstoornissen na de standaarddosering van 2 vaccinaties, is niet goed te voorspellen. Evenmin of die verbeterde vaccinatierespons daadwerkelijk betere bescherming biedt tegen (ernstige) COVID-19. Daarom blijft het belangrijk de basismaatregelen tegen virusbesmetting te handhaven en andere personen van 12 jaar en ouder in het huishouden te vaccineren.

Specifieke gevallen:

• De selectie vindt groepsgewijs plaats op basis van aandoening (dbc-codes) en/of gebruikte medicatie. Daarnaast kan er ook individuele selectie plaatsvinden door een behandelend specialist. Ook voor een individuele, immuungecompromitteerde patiënt die niet onder deze bovengenoemde patiëntengroepen valt maar met vergelijkbare ernstige immuunstoornis, kan een behandelend specialist een derde dosis adviseren op basis van een (verwachte) onvoldoende respons op de eerdere vaccinatie en de patiënt hiervoor verwijzen naar de GGD. Overwegingen hierbij kunnen ook zijn: aanwezigheid van andere risicofactoren, wisselend medicatiegebruik, laboratoriumafwegingen of diagnostiek verricht in het kader van onderzoek, vaccinkeuze in het verleden, doorgemaakte COVID-19.
• In dit programmaonderdeel van de massavaccinatiecampagne wordt uitgegaan van eerdere toediening van 2 doses vaccin, zodat hier gesproken wordt over een ‘derde’ dosis. Mogelijkerwijs zijn er patiënten die slechts 1 vaccin hebben toegediend gekregen (Janssen-vaccin, of 1 vaccindosis na doorgemaakte COVID-19) die vervolgens 1 van bovengenoemde aandoeningen hebben gekregen of die een andere reden hebben waardoor zij immuungecompromitteerd werden en er onvoldoende vaccinatierespons van die eerste vaccinatiedosis te verwachten is. Ook deze patiënten kunnen kwalificeren voor hervaccinatie; in hun geval dus met een tweede dosis. De indicatie hiertoe wordt door de behandelend medisch specialist gesteld.

4. Vaccintiming

Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip of vaccin tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD, het ziekenhuis en via de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins is er niet altijd een mogelijkheid voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat alle medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. Misschien dat er bij toediening van een derde dosis mogelijkheid bestaat om de toediening maximaal enkele weken uit te stellen indien dat voor een individuele patiënt naar verwachting veel uitmaakt voor de vaccinatierespons, maar praktisch gezien is het bij de afspraakplanning lastig hiermee rekening te houden.

In deze handleiding wordt verder bij specifieke patiëntengroepen verhelderd bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden, indien er wel een geïndividualiseerd vaccinatieplan voor personen kan worden opgesteld (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment wordt geadviseerd te vaccineren voor, tijdens of na therapie binnen het programma zonder rekening te houden met deze termijnen. Zodra een meer individuele benadering mogelijk wordt, kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze handleiding dan verder worden verhelderd. 

5. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS)

Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij GGD, ziekenhuis of huisarts. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.

6. Kinderen

De nu beschikbare mRNA-vaccins Comirnaty (Pfizer-BioNTech) en Spikevax (Moderna) zijn geregistreerd voor gebruik bij personen vanaf 12 jaar.

7. Interactie vaccinatie en medicatie

Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie, zie: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.

Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt.

In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de pandemie niet als contra-indicatie gezien.

Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het de voorkeur minimaal 2 weken vóór de start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór de start (4-6 weken na de eerste dosis), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (bijvoorbeeld B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen.

Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in het algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen.

Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo goed mogelijke vaccinatierespons te krijgen. Daarom wordt voor de selectie van kankerpatiënten met solide tumoren voor een derde dosis aangehouden dat behandeling met chemotherapie in combinatie met immunotherapie in de 3 maanden voor de eerste vaccinatieserie tot een verminderde vaccinatierespons kan leiden, zodat deze patiënten een uitnodiging krijgen voor een derde dosis. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed genoeg onderzocht om dit advies voldoende te kunnen onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van, of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom werd geen rekening gehouden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in de eerste fase van de vaccinatiecampagne. Patiënten die rond hun eerste vaccinaties chemo-/immunotherapie hebben gehad, worden vanaf najaar 2021 wel uitgenodigd voor een derde dosis.

8. Vaccinatie van huishoudcontacten

De geregistreerde indicatie van de COVID-19-vaccins is preventie van ziekte (‘symptomatische COVID-19’), zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Vaccinatie beperkt ook de transmissie van COVID-19. Voor immuungecompromitteerde patiënten is ringvaccinatie van alle huishoudcontacten vanaf 12 jaar mogelijk en wordt geadviseerd.

9. Bepaling van immuunmarkers en/of serologie

Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Routinebepaling wordt nu niet geadviseerd vanwege het ontbreken van gestandaardiseerde testen met daarbij een gedefinieerde correlate of protection. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR, en niet eerst laboratorium bepalingen te verrichten.

Er is nog geen uniform gedefinieerde correlate of protection bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie niet voldoende betrouwbaar worden verondersteld. Voor de selectie van een derde dosis bij immuungecompromitteerde patiëntengroepen is daarom niet uitgegaan van een laboratoriumcriterium, maar van aandoening en/of specifiek medicatiegebruik.

Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de pandemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband, maar snel te vaccineren volgens de oproep met een eerste, tweede of derde dosis. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts, waarbij nog onbekend is of en in welke mate er versnelde daling van antistoftiters optreedt en wat dat voor consequenties heeft voor de vaccineffectiviteit. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede of derde dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Ook voor seropositieven blijven de coronamaatregelen van kracht, omdat nog niet bekend is of men voldoende beschermd tegen (ernstige) infectie is en wat de duur van die bescherming is.

Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren.

• De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn of infectie met een andere virusvariant kan optreden.
• Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie zal de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijvoorbeeld advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit).
   

Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en criteria voor de correlate of protection (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast.

Specifieke adviezen

Dermatologische patiënten

Documenten waarop dit advies gebaseerd is:

1. National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements.
2. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962
3. Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm
4. Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC
5. ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer
6. Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf.
7. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161

Bijdragen:
Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.
 

Hematologische patiënten

¹ Behalve B cel-depleterende therapie; ² Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
 

Kankerpatiënten (solide tumoren)

Longpatiënten

* Op het moment van opstellen van deze handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
 

Neurologische patiënten

Nierpatiënten

Patiënten met maag-darm-lever-aandoeningen

Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie

Personen met hiv

Reumatologische patiënten

Versiebeheer

• 15-09-2021: Aanpassingen vanwege advisering tot een derde dosis bij selecte groepen van ernstig-immuungecompromitteerde patiënten; bij iedereen vanaf 12 jaar die immuungecompromitteerd is en COVID-19 heeft doorgemaakt worden 2 vaccindoses geadviseerd. Aanpassingen van het vaccinatieprogramma om nu ook personen van 12 jaar of ouder te vaccineren zijn opgenomen. Hierdoor is zowel vaccinatie mogelijk van immuungecompromitteerde kinderen van 12 jaar en ouder als immuuncompetente huishoudcontacten van 12 jaar en ouder in het kader van ringvaccinatie.
• 17-06-2021: Op diverse plekken in de richtlijn stond nog vaccinadvies na een doorgemaakte COVID-19 bij personen zonder afweerstoornissen indien de infectie minder dan 6 maanden geleden heeft plaatsgevonden. Dit is inmiddels losgelaten en het gecursiveerde deel is daarom vervallen voor die groep personen. Voor immuungecompromitteerde patiënten verandert er niks. 
• 07-05-2021: AstraZeneca-vaccin (Vaxzevria) wordt nu ingezet bij personen ouder dan 60 jaar op basis van het Gezondheidsraadadvies. Het Janssen-vaccin wordt nu ook genoemd, omdat dit nu geregistreerd is. Een enkele dosis mRNA-vaccin bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten die in de laatste 6 maanden COVID-19 hebben doorgemaakt, wordt niet geadviseerd, in tegenstelling tot het advies bij niet-immuungecompromitteerde patiënten. Het prioriteringstraject bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten is eind maart van start gegaan; voor overige immuungecompromitteerde patiënten begin mei.
• 26-03-2021: Hyperlink naar de RIVM-webpagina met informatie over vaccinatie van medische (hoog)risicogroepen toegevoegd.
• 22-02-2021: In de tabellen per patiëntgroep is de vraag in kolom 3 aangepast of patiënten met COVID-19-vaccin gevaccineerd kunnen worden (in de oude versie stond ‘met mRNA-vaccin’). Slechts een deel van de immuungecompromitteerde patiënten zal worden opgeroepen voor vaccinatie met mRNA; alle patiënten kunnen in principe met AstraZeneca worden gevaccineerd indien zij hiervoor worden opgeroepen.
• 17-02-2021: Gezien het Gezondheidsraadadvies over prioritering binnen medische risicogroepen en het toegelaten van het AstraZeneca-vaccin is het document aangepast. Het interval tussen 2 doses mRNA-vaccins bij deze groepen wordt maximaal 6 weken, conform alle andere personen die op leeftijd worden gevaccineerd. Verder is opgenomen dat bij de overige groepen immuungecompromitteerde patiënten 18-60 jaar, die nu zullen worden gevaccineerd gelijktijdig met personen van 50-59 jaar zonder deze aandoeningen of medicatie, vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin door de Gezondheidsraad wordt geadviseerd. De groep 60-64 krijgt in het programma momenteel het AstraZeneca-vaccin aangeboden. Hoewel er bij de groepen met een ernstige immuunsuppressie de voorkeur is voor mRNA-vaccins via de medische specialisten, is snelheid van vaccinatie te verkiezen boven vaccinkeuze. Indien mogelijk in tijd, krijgen de patiënten met een ernstige immuunstoornis via de medische specialist toegang tot een mRNA-vaccin, voordat zij zijn uitgenodigd via de huisarts voor een AstraZeneca-vaccin.
• 21-01-2021: In de tabel met het specifieke advies voor neurologische patiënten is natalizumab toegevoegd. Door de MS Vereniging Nederland werd gewezen op het ontbreken van deze medicatie. Na afstemming met de gemandateerde professionals vanuit de Nederlandse Vereniging voor Neurologie is geconcludeerd dat deze medicatie per abuis niet in het oorspronkelijke advies was opgenomen.
• 15-01-2021: In de tabel met het specifieke advies voor dermatologische patiënten is bij behandeling met met imiquimod de volgende opmerking toegevoegd: Het gelijktijdig behandelen met imiquimod bij vaccinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het is geen absolute contra-indicatie.
• 13-01-2021: Eerste versie.