COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding

Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 17 juni 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)

Totstandkoming

In december 2020 werd het eerste COVID-19-vaccin geregistreerd, waarna implementatie van vaccinatie kon volgen. Over de prioritering van groepen voor vaccinatie is door de Gezondheidsraad (GR) geadviseerd. De GR heeft geadviseerd te beginnen met oudere personen boven de 60 jaar op basis van de strategie om primair reductie van sterfte en ziekenhuisopname te bereiken, omdat oudere leeftijd de belangrijkste risicofactor is voor een gecompliceerd beloop van COVID-19. Daarnaast worden zorgmedewerkers in verpleeghuizen en instellingen voor langdurige zorg gevaccineerd om de zorg op peil te kunnen houden en zo mogelijk ook indirecte bescherming te kunnen bieden. Ook ziekenhuispersoneel in de acute zorg voor COVID-19-patiënten en huisartsen worden gevaccineerd.

In de loop van de eerste golf van de COVID-19-pandemie is er meer duidelijkheid gekomen over aandoeningen met een ernstig verhoogd risico op gecompliceerd COVID-19-beloop en sterfte. Deze zijn in het Gezondheidsraadadvies van 4 februari benoemd. Personen met deze aandoeningen hebben een min of meer vergelijkbaar risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 en sterfte als personen met een leeftijd rond 70 jaar. Omdat bij deze aandoeningen sprake is van een duidelijk verhoogd risico op ernstige COVID-19 en sterfte, zijn deze personen bij vaccinatie geprioriteerd en is vanaf eind maart 2021 gestart met vaccinatie van deze hoogrisicogroepen, waarbij het Moderna-vaccin is toegediend. Onder de geprioriteerde aandoeningen vallen de ernstig immuungecompromitteerde patiënten: patiënten met een hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de laatste 5 jaar; ernstig nierfalen of dialyse; na orgaan- of stamcel- of beenmergtransplantatie of op de wachtlijst daarvoor; ernstige primaire immuundeficiënties. Zie ook de informatie over vaccinatie van medische (hoog)risicogroepen op de RIVM-website. Adolescenten van 16 en 17 jaar (geboren in 2003, 2004 en 2005) met bovenstaande aandoeningen worden ook vanaf begin mei 2021 uitgenodigd voor vaccinatie met het Pfizer mRNA-vaccin, volgens het advies van de Gezondheidsraad van 9 april 2021.

De overige groep immuungecompromitteerde patiënten van 18-60 jaar worden vanaf begin mei 2021 door hun huisarts geselecteerd en krijgen een uitnodiging voor vaccinatie met een mRNA-vaccin bij de GGD. Zij vallen onder de groep ‘medische indicatie’ voor COVID-19-vaccinatie. Zij worden geselecteerd door de huisartsen op basis van het systeem dat wordt ingezet voor de jaarlijkse influenzavaccinatie. Binnen deze groep vallen ook andere patiënten met bijvoorbeeld hart-, long-, lever- en nieraandoeningen in de leeftijdsgroep 18-60 jaar. Gezien de complexere voorwaarden met o.a. koude bewaarcondities en verpakkingen in het groot van deze mRNA-vaccins, zullen deze vaccinaties op grote centrale locaties bij de GGD worden toegediend.

Deze handleiding is opgesteld om voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten en voor overige groepen immuungecompromitteerde patiënten een vaccinatieadvies te formuleren. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zullen personen zijn die immuungecompromitteerd zijn.

Voor dit doel is door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen.

Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:

  • Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen:
    • Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof
    • Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf
    • Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers
    • Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser
    • Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries
    • Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten;
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein;
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek;
  • Namens de FMS: L. van den Toorn (NVALT, expertise groep COVID-19 therapie) en S. Tromp (bestuurslid FMS).
     

Het eerste overleg vond plaats 21 december 2020, op 7 januari 2021 werd de eerste draft gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt.

Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website.

Op 9 februari werden aanpassingen besproken op basis van het recente GR-advies van 4 februari.

Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatiestrategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen.

Redactie:
Marloes Bongers (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM), Prof. dr. Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM en Immunologie en infectieziekten UMCU), Albert Vollaard (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding RIVM)
Met medewerking van: Prof. dr. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)

Contact:
LCI-secretariaat
Antonie van Leeuwenhoeklaan 9
3721 MA Bilthoven
Telefoon: 030-274 7000
E-mail:
lci@rivm.nl

Samenvatting

Op het moment van opstellen van deze handleiding is er sprake van een hoge incidentie van COVID-19 met een hoog infectierisico. Ouderen boven de 60 jaar en specifieke risicogroepen hebben het hoogste risico op een gecompliceerd beloop en sterfte ten gevolge van COVID-19. Tot deze specifieke hoogrisicogroepen behoren personen met morbide obesitas, personen met het syndroom van Down, patiënten met neurologische aandoeningen (waardoor de ademhaling gecompromitteerd is) en ernstig immuungecompromitteerde patiënten met:

  • een hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de laatste 5 jaar;
  • ernstig nierfalen of dialyse;
  • status na orgaan- of stamcel of beenmergtransplantatie of op de wachtlijst daarvoor;
  • een ernstige primaire immuundeficiëntie.
     

Deze hoogrisicogroepen zijn door de Gezondheidsraad geprioriteerd bij vaccinatie. De vier bovenstaande groepen met ernstige immuunsuppressie zijn via de behandelende specialisten geselecteerd en zijn vanaf maart 2021 gevaccineerd in de ziekenhuizen. Bij deze hoogrisicogroepen wordt het Moderna mRNA-vaccin ingezet voor alle leeftijden vanaf 18 jaar; voor de groep geboren in 2003, 2004 en 2005 wordt het Pfizer-vaccin ingezet.

Omdat in deze fase van de pandemie snelheid van vaccinatie voor het bereiken van bescherming belangrijker is dan de vaccinkeuze, is het advies gebruik te maken van elk aangeboden vaccin. Dit kan bijvoorbeeld AstraZeneca betreffen bij 60-64 jarigen. Via de huisarts of via hun werkgever (in geval van zorgpersoneel) zouden deze hoogrisicogroepen namelijk eerder kunnen worden opgeroepen voor vaccinatie met het AstraZeneca- of Janssen-vaccin. Alleen als het moment van vaccinatie met een mRNA-vaccin via het ziekenhuis al gepland is, kan men kiezen daar op te wachten. Anders is het advies gebruik te maken van het aanbod, tenzij er leeftijdscriteria zijn waardoor men niet in aanmerking komt voor het AstraZeneca-vaccin.

Er zijn op dit moment twee mRNA-vaccins, Corminaty voor 16 jaar en ouder (Pfizer BioNTech) en Moderna-vaccin, en twee virusvector-vaccins, Vaxzevria (het AstraZeneca- c.q. ChAdOx1-S nCoV-19-vaccin) en het Janssen-vaccin (c.q. Ad26.COV2.S-vaccin) geregistreerd voor 18 jaar en ouder. Voor het laatste vaccin geldt als enige vaccin dat slechts één dosis vereist is. De beide geregistreerde mRNA-vaccins zijn effectief en veilig bij ouderen en naar verwachting ook veilig bij immuungecompromitteerde patiënten. Voor alle vaccins geldt dat er geen replicerend virus in aanwezig is, dus deze zijn veilig om toe te dienen aan immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van doormaken van COVID-19. Beide virusplatform-vaccins van AstraZeneca en Janssen worden door de EMA als effectief beoordeeld bij personen vanaf 18 jaar. Onderzoeksdata die recent gepubliceerd is, laat zien dat beide virusvectorvaccins ook effectief zijn voor de preventie van symptomatische COVID-19 en van ernstige COVID-19 bij personen boven de 65 jaar. Voor het vaccin van AstraZeneca geldt dat vanaf 2 april 2021 in Nederland een minimumleeftijd van 60 jaar wordt gehanteerd.

Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne worden pas na de personen van 60 jaar en ouder en na bovengenoemde hoogrisicogroepen de overige groepen met een medische indicatie uitgenodigd. Hieronder vallen ook de overige immuungecompromitteerde patiënten. Dit is een heterogene groep, zoals die gedefinieerd is bij de indicatiestelling voor de jaarlijkse influenzavaccinatie: ‘patiënten met een afweerstoornis of behandeld met immuunsuppressiva leidend tot verminderde weerstand tegen luchtweginfecties’. Deze personen zijn meer of minder immuungecompromitteerd door hun aandoening en/of medicatie. Zij hebben een risico op een ernstig ziektebeloop dat min of meer vergelijkbaar is met de leeftijdsgroep van 50-59 jaar. Het vaccinatieschema voor deze medische risicogroepen is nu als volgt:

  • Indien mobiele thuiswonenden boven de 65 jaar oud zijn, zal vaccinatie met mRNA-vaccins gebeuren bij de GGD op basis van het leeftijdscohort waar zij deel van uitmaken. Niet-mobiele personen ouder dan 65 jaar zullen door de huisarts worden gevaccineerd met het AstraZeneca-vaccin.
  • Indien zij 60-64 jaar zijn, zal vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin plaatsvinden via het nationale programma voor 60-64 jarigen bij de huisarts.
  • Voor 18-59 jaar zal vaccinatie bij een medische indicatie plaatsvinden met een mRNA-vaccin op grond van hun medische aandoening vanaf begin mei. De selectie van personen voor de medische indicatie loopt via de huisarts analoog aan de jaarlijkse selectie voor influenzavaccinatie. Dit vaccinatieschema is gebaseerd op het Gezondheidsraadadvies.
     

De planning in tijd is afhankelijk van de beschikbaarheid van vaccins. Bij het verschijnen van nieuwe vaccins en/of nieuwe data over optimale vaccinatiestrategieën bij de verschillende categorieën immuungecompromitteerde patiënten, kan dit worden aangepast.

Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is elke vaccinatie voor immuungecompromitteerde patiënten belangrijk, al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling, of door gebruik van immuunsuppressiva.

Er wordt nu door de Gezondheidsraad geadviseerd na een doorgemaakte COVID-19, te vaccineren met slechts 1 dosis vaccin. Dit advies geldt echter niet voor hoogrisicogroepen van wie het immuunsysteem ernstig gecompromitteerd is: hier blijft tweemaal een vaccinatie na een doorgemaakte COVID-19 geïndiceerd, onafhankelijk wanneer die plaatsvond. De opgebouwde immuniteit na een doorgemaakte COVID-19 kan bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten minder zijn dan die van andere personen, waardoor een eenmalige booster met een enkele dosis vaccin na die eerdere infectie onvoldoende is voor bescherming.

Mogelijk geldt dat ook voor de overige immuungecompromitteerde patiënten die niet onder die hoogrisicopatiënten vallen. Dit is de groep patiënten die voor de influenzavaccinatie wordt geselecteerd op basis van deze kwalificatie: verminderde weerstand tegen infecties. In geval van een (vermoede) immuunsuppressie – en dus niet optimale vaccinrespons – of twijfel hierover is er de voorkeur voor 2 vaccindoses, ook al is er sprake geweest van COVID-19. Een zeer gedetailleerd selectiemechanisme met opsomming van verschillende (auto-immuun)aandoeningen en/of doseringen of typen immuunsuppressiva hierbij is niet te geven voor de GGD. Een overzicht wordt gegeven in onderstaande tabellen, maar dat is geenszins volledig. Daarom wordt nu geadviseerd bij de groep met ‘medische indicatie’ voor COVID-19-vaccinatie bij veronderstelde immuunsuppressie van een persoon met 2 doses te vaccineren ook bij een doorgemaakte COVID-19.

De effectiviteit van mRNA-vaccins en virusvector-vaccins is onderling niet vergeleken. De effectiviteit van beide typen vaccins zijn nog niet onderzocht bij immuungecompromitteerde patiënten. In deze fase van de pandemie wordt geadviseerd om vaccinatie niet uit te stellen tot een moment dat er mogelijk een betere vaccinatierespons verwacht kan worden. Individueel maatwerk is op dit moment niet mogelijk en schuiven met vaccinatieafspraken vanwege de te verwachten start van immuunsuppressiva of chemotherapie evenmin.

Gezien de vaccinschaarste wordt ook geadviseerd altijd gebruik te maken van een aangeboden vaccin en niet te wachten op een mogelijk ander vaccin. Het programma biedt in deze fase geen keuzeruimte en elk type vaccin biedt potentieel bescherming tegen (ernstige) COVID-19. Na vaccinatie met of een mRNA-vaccin of het AstraZeneca-vaccin blijven nog alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen van kracht, omdat data over effectiviteit van vaccinatie met een van beide vaccins bij immuungecompromitteerde patiënten ontbreken.

Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (zie boven) kan de vaccinatierespons belangrijk verminderd zijn. De Gezondheidsraad adviseert daarom bij voorkeur mRNA-vaccins bij hen te gebruiken, omdat die zeer effectief bleken te zijn ook bij ouderen, ondanks dat ouderen in het algemeen een lagere vaccinatierespons hebben. Daarbij geldt een advies om zo mogelijk het geadviseerde dosisinterval aan te houden: 3 weken (Pfizer-vaccin) of 4 weken (Moderna-vaccin). Echter, op dit moment wordt in de nationale vaccinatiecampagne voor de tweede dosis van beide mRNA-vaccins een interval van maximaal 6 weken na de eerste dosis gehanteerd, in lijn met het Gezondheidsraadadvies. Gezien de noodzaak tot maximale inzet van vaccins bij gelijktijdige vaccinschaarste en de beperkingen in het afsprakensysteem om onderliggende aandoeningen mee te wegen, is het veelal niet mogelijk om voor de mRNA-vaccins voor de aparte groep van (ernstig) immuungecompromitteerde patiënten een korter tijdsinterval dan 6 weken te hanteren.

De optie om naast de patiënt ook huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten te vaccineren, wordt nog uitgewerkt. Er zijn nog weinig data over de afname van transmissie na de verschillende vaccins beschikbaar.

Deze handleiding zal periodiek worden herzien zodra ook andere effectieve vaccins beschikbaar komen, of als specifieke vaccins in de vaccinatiestrategie in voorkeur verschuiven en op basis van nieuw onderzoek over COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.

Algemene principes

Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie, zie https://www.rivm.nl/COVID19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.

Doelstelling

De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.

Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën

Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat dat mede door andere risicofactoren (bijv. leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en mogelijk de vaccinatie minder zal beschermen.

Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst). Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd. Daarnaast stelt de Gezondheidsraad vast dat er een aantal patiëntgroepen is dat een hoger risico heeft op een ernstig ziektebeloop en sterfte bij COVID-19, namelijk vergelijkbaar met dat van mensen rond 70 jaar. Dit zijn onder andere ernstig immuungecompromitteerde patiënten:

  • patiënten met hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de laatste 5 jaar;
  • patiënten met ernstig nierfalen of dialyse;
  • patiënten na orgaan- of beenmergtransplantatie;
  • patiënten met een primaire immuundeficiëntie.
     

Zie ook de informatie over vaccinatie van medische (hoog)risicogroepen op de RIVM-website.

Na de personen boven de 60 jaar en bovenstaande hoogrisicogroepen volgen de andere medische risicogroepen van 18 en 60 jaar, waaronder ook personen met een afweerstoornis of behandeld met immuunsuppressiva leidend tot verminderde weerstand tegen luchtweginfecties. Selectie vindt plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts.

Effectiviteit

Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Gezien het hoge risico op infectie tijdens de COVID-19-pandemie in deze periode, en het verhoogde risico op een gecompliceerd beloop van COVID-19 juist bij deze patiënten, wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins naar verwachting veilig zijn bij gebruik volgens de leeftijdsgrenzen die er bij de verschillende vaccin zijn opgesteld. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.

Gezien de verwachte gereduceerde effectiviteit, blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde maatregelen op het terrein van social distancing, hygiëne en testen bij klachten, onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Bij verandering in incidentie van COVID-19 of bij veranderingen op het terrein van (her)vaccinatie of profylaxe, zal worden aangegeven wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast.

Veiligheid

De mRNA-vaccins, virusvector-vaccins en subunit-vaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. De platformvirussen, adenovirussen, zijn zo aangepast dat deze niet repliceren in menselijke cellen. Dit betekent dat er géén risico is op een vaccinvirus- of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van mRNA-vaccins zijn in het algemeen acceptabel, van korte duur en van voorbijgaande aard. De reactogeniciteit is hoger na een tweede vaccinatie en ook na een doorgemaakte COVID-19. Bij ouderen is het minder dan bij jongere groepen. Vaccinatie met mRNA-vaccins is volgens de Gezondheidsraad naar verwachting veilig, ook bij immuungecompromitteerde patiënten.

Of de COVID-19-vaccins resulteren in een verhoogd risico op immuungerelateerde bijwerkingen in specifieke groepen immuungecompromitteerde patiënten is onbekend, omdat dit niet onderzocht is. De bijsluiterteksten van de vaccins melden daarom dat veiligheid bij deze patiënten niet gegarandeerd kan worden, hoewel men in theorie verwacht dat de veiligheid goed zal zijn en het risico van vaccinatie niet opweegt tegen het risico van het doormaken van COVID-19. Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie zal moeten leiden tot meer gegevens over de invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19 ondanks vaccinatie (effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan bijwerkingencentrum Lareb in Nederland.

In de handleiding zal worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van het gebruik van een bepaald type vaccin af te zien.

Vaccin

1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie
Bij de keuze van prioritering van vaccinatie spelen meerdere factoren:

  • de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR):
    • verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19;
    • terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2;
    • voorkomen van maatschappelijke ontwrichting
  • de ernst van de pandemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (evt. partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie);
  • gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR;
  • beschikbaarheid: de aanwezigheid van nationale voorraden van het vaccin en de mogelijkheid het lokaal toe te dienen;
  • prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties).
     

Voor mRNA-vaccins die nu voorwaardelijk geregistreerd zijn en waarvan de eerste effectiviteits- en de eerste reactogeniciteits- en veiligheidsdata voorhanden zijn, beoordeelde de GR de benefit-risk-afweging van mRNA-vaccinatie als gunstig bij medische hoogrisicogroepen. Dit omdat hoge effectiviteit ook bij ouderen en in de diverse subgroepen gezien werd, met een goede veiligheid (en acceptabele bijwerkingen). Data zijn echter alleen beschikbaar binnen de huidige studieduur en alleen voor immuuncompetente personen tussen de 16 (Pfizer) of 18 (Moderna) tot 90 jaar. Samenvattend wordt op basis van de huidige beschikbare gegevens geadviseerd om tijdens deze fase van de pandemie met hoge incidentie hoogrisicopatiënten met ernstige immuunsuppressie te vaccineren met mRNA-vaccins vanwege hun bewezen hoge effectiviteit bij immuuncompetente volwassenen en in ouderen, de verwachte goede veiligheid en de beschikbaarheid.

Ook voor andere immuungecompromitteerde patienten vanaf 18 jaar zal een mRNA-vaccin worden gebruikt.

Bij minder hoog risico op gecompliceerd beloop van COVID-19 vanwege een onderliggende aandoening zonder immuunsuppressie, wordt het standaardproces gevolgd volgens de vaccinatiestrategie van VWS. Dat valt buiten deze handleiding.

2. Vaccinschema en -dosering

  • Gebruik van één type vaccin: Bij vaccinatie van patiënten heeft het nu de voorkeur te vaccineren met 1 type vaccin en niet bij de tweede dosis een ander type vaccin of een vaccin van hetzelfde type, maar van een andere producent, te gebruiken.
  • Tijdstip van 2e vaccinatie: Bij de massavaccinatiecampagne wordt nu vanwege beperkte voorraden van de nu beschikbare mRNA-vaccins uitstel van een tweede dosis tot maximaal 6 weken door de Gezondheidsraad geadviseerd om sneller bevolkingsimmuniteit te bereiken door zoveel mogelijk mensen met de eerste dosis te vaccineren. De berekeningen hierbij gaan uit van een goede effectiviteit enige weken na 1 dosis, op basis van gegevens uit fase 3-onderzoeken van de beide mRNA-vaccins. Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk nog geen sprake van een dergelijke effectiviteit na 1 dosis. Ondanks de voorkeur om niet af te wijken van de registratietekst bij immuungecompromitteerde patiënten: 3 weken (Pfizer-BioNTech) of 4 weken (Moderna) tussen doses, is het echter niet mogelijk om bij vaccinatie via de GGD een dergelijk tweesporenbeleid te voeren. Daarom wordt geadviseerd om een tweede dosis toe te dienen binnen de termijn van 3-6 weken. Daarbij komt dat alle maatregelen ter individuele bescherming van kracht blijven voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten voor en na de eerste en tweede dosis van het vaccin. Bij vaccinatie van ernstig immuungecompromitteerde patiënten buiten de GGD kan zo mogelijk het interval worden verkort tot 3-4 weken, mits er daartoe vaccin beschikbaar is.
  • Geen dubbele dosis of 3e vaccinatie: Veiligheid van hogere doses mRNA-vaccins is beperkt onderzocht, waarbij hogere reactogeniciteit werd waargenomen. Ook is er bij de tweede dosis een significante toename van reactogeniciteit. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase 3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. Het is niet bekend of en wanneer er nog geboosterd zou moeten worden met een 3e vaccinatie bij immuungecompromitteerden voor het mogelijk bereiken van betere effectiviteit of langdurigere bescherming. Ook zijn de veiligheid en reactogeniciteit van een derde dosis onbekend. Daarom wordt nu geadviseerd geen hogere dosis en evenmin een derde vaccinatie aan te bieden. Dat kan alleen in onderzoeksverband of als dat in de loop van de pandemie noodzakelijk is met een aangepast vaccin aan de dan circulerende virusvarianten. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen indien er vaccins beschikbaar zijn.
     

3. Vaccintiming

  • Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip of vaccin voor vaccinatie tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD, het ziekenhuis en via de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins zal er vooralsnog weinig mogelijkheid zijn voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de hoge incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat alle medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen.
  • In deze handleiding wordt verder bij specifieke patiëntengroepen verhelderd bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden, indien er wel een geïndividualiseerd vaccinatieplan voor personen kan worden opgesteld (zie beneden). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment wordt geadviseerd te vaccineren voor, tijdens of na therapie binnen het programma zonder rekening te houden met deze termijnen. Zodra een meer individuele benadering mogelijk wordt, in een andere fase van de pandemie en bij voldoende aantallen vaccins of indien boosters nodig worden, kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze handleiding dan verder worden verhelderd en onderbouwd met bestaande literatuur en met nieuw verkregen data over vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde patiënten.
     

4. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS)
Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij de GGD of huisarts. Bij personen met een verwachte beperkte vaccinatierespons ten gevolge van onderliggende aandoeningen of medicatie, is registratie echter van groot belang om hen snel te kunnen oproepen voor eventuele hervaccinatie, mocht dat nodig blijken. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie ook essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.

Kinderen

In de huidige strategie van VWS wordt een ondergrens van de leeftijd van 18 jaar gehanteerd voor de vaccinatie met mRNA-vaccins en het AstraZeneca- en Janssen-vaccin (18-65 jaar). Het nu beschikbare Pfizer-BioNTech mRNA-vaccin is geregistreerd voor gebruik bij personen ouder dan 16 jaar, het Moderna-mRNA-vaccin bij personen ouder dan 18 jaar. Het Moderna-vaccin kan daarom nog niet gebruikt worden voor immuungecompromitteerde kinderen en adolescenten onder die leeftijd van 18 jaar. Het Pfizer-vaccin wordt momenteel alleen ingezet voor de groep van 16-17 jarigen in de hoogrisicogroepen, die dus ernstig immuungecompromitteerd zijn.

Daarnaast lopen er diverse studies naar vaccinatie bij kinderen.

Interactie vaccinatie en medicatie

Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie, check: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.
 

  • Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt.
  • In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de pandemie niet als contra-indicatie gezien. Deze benadering is conform die genoemd is bij Vaccin-timing punt a (zie boven).
  • Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het de voorkeur minimaal 2 weken vóór de start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór de start (4-6 weken na de eerste dosis), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (b.v. B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen.
  • Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in het algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen.
  • Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo goed mogelijke vaccinatierespons te krijgen. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed genoeg onderzocht om dit advies voldoende te kunnen onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van, of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom wordt geen rekening gehouden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in deze fase van de vaccinatiecampagne. Alleen bij specifieke chemo/immunotherapie kan tijdelijk uitstel geadviseerd worden vanwege veronderstelde afwezigheid van vaccinatierespons (zie hieronder).

Vaccinatie van huishoudcontacten

De geregistreerde indicatie van de COVID-19-vaccins is preventie van ziekte (‘symptomatische COVID-19’), zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. In welke mate vaccinatie de transmissie van COVID-19 beperkt door verminderde uitscheiding van SARS-CoV-2 virus is nog onvoldoende bekend. Daarmee is onbekend of de GR-strategie ‘Terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2’ door ringvaccinatie van huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan worden bereikt met de huidige COVID-19-vaccins. Ringvaccinatie wordt wel geadviseerd voor de huidige influenzavaccinatie voor huishoudcontacten van ernstig immuungecompromitteerde patiënten. Vanwege de huidige schaarste aan COVID-19-vaccins wordt op dit moment geadviseerd eerst de kwetsbare patiënten te vaccineren met hopelijk enige directe bescherming tegen COVID-19. Voor een selecte groep van ernstig immuungecompromitteerde patiënten heeft de Gezondheidsraad aangegeven dat volwassen huishoudcontacten nu nog niet voor vaccinatie in aanmerking komen wegens vaccinschaarste en nog beperkte reductie van transmissie op basis van beperkte data die nu voorhanden zijn. Dit betreft huishoudcontacten van:

  • hematologische patiënten met ernstige immuunsuppressie;
  • transplantatiepatiënten in het eerste jaar na transplantatie;
  • patiënten met solide tumoren die celtherapie (CART) of autologe stamceltherapie ondergaan;
  • patiënten die B-cel depleterende therapie ondergaan of recent hebben ondergaan, inductiebehandelingen met hoge doses van specifieke immuunsuppressiva (b.v. cyclofosfamide), of na recente behandeling met ATG of alemtuzumab, vanwege de veronderstelde beperkte humorale vaccinatierespons. De termijn na laatste dosis die daarbij gehanteerd moet worden, wordt nog afgestemd.
     

Nieuwe advisering zal later volgen, net als de implementatie ervan, op basis van nieuwe data en bij voldoende vaccins. Uiteindelijk komen in 2021 alle volwassenen jonger dan 60 jaar in aanmerking voor vaccinatie en daarmee zal mogelijk het infectierisico voor de andere immuungecompromitteerde personen afnemen. Kinderen en jongeren (onder de 18 jaar) komen nog niet voor vaccinatie in aanmerking vanwege het ontbreken van registratie voor deze leeftijdsgroep, dus jongere huishoudcontacten kunnen nog niet gevaccineerd worden.

Bepaling van immuunmarkers en/of serologie

  • Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR.
  • Er is nog geen gedefinieerde ‘correlate of protection’ bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie vooralsnog niet voldoende betrouwbaar worden verondersteld.
  • Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de pandemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband, maar snel te vaccineren volgens de oproep. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk.
  • Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren.
    • De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn of infectie met een andere virusvariant kan optreden;
    • Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie zal de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijv. advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit). De standaarddosering van 2 doses mRNA-vaccin wordt bij immuungecompromitteerde patiënten geadviseerd, ook al is er sprake geweest van COVID-19.
  • Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en criteria voor de ‘correlate of protection’ criteria (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast.

Specifieke adviezen

Dermatologische patiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Psoriasis en
hidradenitis
suppurativa

Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

 

Anti-PDE4

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

 

Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

Eczeem en
urticaria

Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6
Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.

 

JAK-remmers

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6

 

Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6

Auto-
immuunziekten
(SLE, dermato-
myositis,
vasculitis,
sclerodermie)

Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 6

Auto-immuun-
blaarziekten

B-cel-depleterende therapie2

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Huid-
maligniteiten

 

 

 

 

 

Cutane B-cel lymfomen

B-cel-depleterende therapie

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Melanomen

Immune checkpoint inhibitoren (anti CTLA4 en/of anti PD-1)

Ja

Ja

 

In overleg met oncoloog

Gevorderde
basaalcel-
carcinomen

Hedgehog inhibitoren

Ja

Ja

Voor, tijdens of na

 

Superficiële
basaalcel-
carcinomen
en actinische
keratosen

Imiquimod

Ja

Ja

Voor of na

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Het gelijktijdig behandelen met imiquimod bij vaccinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het is geen absolute contra-indicatie.

Cutane
lymfomen

Chemotherapie

Ja

Ja

 

Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen

 

Documenten waarop dit advies gebaseerd is:

  1. National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements.
  2. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962
  3. Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm
  4. Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC
  5. ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer
  6. Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf.
  7. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161

Bijdragen:
Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.

 

Hematologische patiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Hematologie

Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs1

Ja

Ja

Zie algemene principes

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*

 

B-cel-depleterende therapie2

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*

 

Autologe en allogene stamcel-transplantatie

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*

 

Graft versus host disease

Ja

Ja

Geen voorkeur

 

 

CAR T celtherapie

Ja

Ja

 

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten*

1 Behalve B cel-depleterende therapie; 2 Rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab. * Op het moment van opstellen van deze Handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
 

Immuungecompromitteerde kinderen >16 jaar

Vaccinatie zal alleen mogelijk zijn vanaf 18 jaar. Er zal mogelijk een uitzondering worden gemaakt voor specifieke patiëntengroepen van adolescenten >16 jaar. Daarover wordt nog bericht. Bij aanpassing van de minimum leeftijd voor vaccinatie, bij andere uitzonderingen of aanpassingen, zal dat in de Handleiding worden opgenomen in overleg met de kinderartsen.
 

Kankerpatiënten (solide tumoren)

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Solide tumoren

Alle

Ja

Ja

Onbekend, daarom geen specifiek advies

Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.

 

Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR

Ja

 

Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

Chemotherapie

Ja

Ja

Onbekend, daarom geen advies

 

 

Immuun therapie

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

 

 

Tyrosine kinase remmers

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

 

 

Radiotherapie

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

 

 

Longpatiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Pulmonale
oncologie

Systemische chemotherapie

Ja

Ja

n.v.t.

Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)

 

Tyrosine kinase remmers

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

 

 

Immunotherapie

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

CPI

Ja

Ja

 

 

ILD /
systeemziekte

Steroïden maintenance

Ja

Ja

Voor en na

Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie

 

Methyl-prednisolone pulse

Ja

Ja

Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha

Ja

Ja

Bij voorkeur geven voor start therapie

Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk

 

B-cel depleterende therapie
(Anti-CD20; Rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

JAK-STAT-inhibitor

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Infectieziekten

CF

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Non-CF bronchiëctasieën

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

PID/CVID

Ja

Ja

n.v.t.

Overlap met NVVI

Long-/hart­
transplantatie

Na LOTx / HTx / HLTx

Ja

Ja

Bij voorkeur na eerste 3 maanden

Advies LOTTO (NTV)
Ook voor kinderen 16-18 jaar*

 

Voor LOTx / HTx / HLTx

Ja

Ja

Bij voorkeur vóór transplantatie geven

Ook voor kinderen 16-18 jaar*

 

Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,

 

Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.

 

Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.

* Op het moment van opstellen van deze handleiding nog geen onderdeel van het vaccinatieprogramma.
 

Neurologische patiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Multiple
sclerosis

B-cel-depleterende therapie
(Anti-CD20; Rituximab, ocrelizumab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis rituximab.
Indien mogelijk > 2 wkn na laatste dosis ocrelizumab

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.

 

Injectables (interferon-beta, glatirameer)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren
(Fingolimod, Siponimod,
Ozanimod)

Ja

Ja

Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

Immuun-
reconstitutie-
therapie (B- en T-celdepletie)
(alemtuzumab, cladribine, aHSCT)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

Dimethylfumaraat

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Teriflunomide

Ja

Ja

n.v.t.

 

  Natalizumab Ja Ja n.v.t.  

 

Nierpatiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Nier-
transplantatie-
patiënten

Pre-transplantatie

Ja

Ja

Bij voorkeur pre-transplantatie

Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie

 

Standaard immuun-
suppressie inclusief CNI, proliferatie-
remmer en corticosteroïden

Ja

Ja

Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie

Conform influenza

 

Rejectie-
behandeling met methylprednisolon

Ja

Ja

Vanaf 2 weken na behandeling

 

 

Inductie- of rejectie-
behandeling ATG dan wel alemtuzumab

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.

 

B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Auto-immuun-
systeemziekte
(zoals SLE en
ANCA vasculitis)
met renale
betrokkenheid

Inductie-
behandeling met cyclofosfamide

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
- Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog en eventueel uitstellen tot stabiele ziekte

Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie

 

Inductie- of onderhouds-
behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start inductiebehandeling
- Bij reeds gestarte behandeling zonder uitstel vaccineren

Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie

 

Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

Behandeling met andere biologicals

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
- Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog

 

Glomerulaire
ziektes

Inductie-
behandeling met cyclofosfamide

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
- Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog en eventueel uitstellen tot remissie

 

 

Inductie- of onderhouds-
behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start inductiebehandeling
- Bij reeds gestarte behandeling in overleg met behandelend nefroloog

Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes

 

Onderhouds-
behandeling met plasmaferese

Ja

Ja

Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese

 

aHUS

Inductie-
behandeling met plasmaferese

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling

 

 

Onderhouds-
behandeling met plasmaferese

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese

 

 

Behandeling met eculizumab

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

In overleg met behandelend nefroloog

Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle

 

Patiënten met maag-darm-lever aandoeningen

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Idiopathische
chronische
inflammatoire
darmontsteking
(IBD)

Expectatief (niet medicamenteus)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Corticosteroïden

Ja

Ja

n.v.t.

Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening

 

Mesalazine-derivaten

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Thiopurine-derivaten

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Methotrexaat

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Biologicals

(anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering,

zoals anti-TNF-alpha)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Biologicals

(anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Small molecules

(JAK remmers: tofacitinib)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Overig

Ja

In overleg met behandelend arts

 

Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening

Transplantatie-
patiënten (lever
/ darm)

Remming afstotingsreactie

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Chronische
hepatitiden

Antivirale therapie

Ja

Ja

n.v.t.

 

Levercirrose

Supportief en antiportaal-hypertensief

Ja

Ja

n.v.t.

 

Ondervoeding

Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)

Ja

Ja

Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)

 

Gastro-
intestinale
tumoren

Variërend

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

KaKan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Primaire
antistof-
deficiënties
(circa 60-70%
van de primaire
immuun-
deficiënties
betreft antistof-
deficiënties

Immuunglobuline-
suppletietherapie

Ja

Ja

n.v.t.

Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID19-vaccins

Primaire
immuun-
deficiënties

Diverse, van
immuunglobuline-
suppletietherapie
tot immuun-
suppressieve
/ immuun-
modulerende
medicatie

Ja

Ja

n.v.t.

 

Secundaire
antistof-
deficiënties

Immuunglobuline-
suppletietherapie

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Personen met hiv

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Personen
met hiv

onbehandeld

Ja

Ja

n.v.t.

Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART

 

Behandeld CD4<200

Ja

Ja

n.v.t.

Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART

 

Behandeld CD4>200

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Reumatologische patiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Alle inflammatoire reumatische ziekten

Methotrexaat / conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs

Ja

Ja

 

 

Alle inflammatoire reumatische ziekten

Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs

Ja

Ja

 

 

Alle inflammatoire reumatische ziekten

B-cel-depleterende therapie
(Anti-CD20; Rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Vasculitis / connective tissue disease

Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Versiebeheer

  • 17-06-2021: Op diverse plekken in de richtlijn stond nog vaccinadvies na een doorgemaakte COVID-19 bij personen zonder afweerstoornissen indien de infectie minder dan 6 maanden geleden heeft plaatsgevonden. Dit is inmiddels losgelaten en het gecursiveerde deel is daarom vervallen voor die groep personen. Voor immuungecompromitteerde patiënten verandert er niks. 
  • 07-05-2021: AstraZeneca-vaccin (Vaxzevria) wordt nu ingezet bij personen ouder dan 60 jaar op basis van het Gezondheidsraadadvies. Het Janssen-vaccin wordt nu ook genoemd, omdat dit nu geregistreerd is. Een enkele dosis mRNA-vaccin bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten die in de laatste 6 maanden COVID-19 hebben doorgemaakt, wordt niet geadviseerd, in tegenstelling tot het advies bij niet-immuungecompromitteerde patiënten. Het prioriteringstraject bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten is eind maart van start gegaan; voor overige immuungecompromitteerde patienten begin mei.
  • 26-03-2021: Hyperlink naar de RIVM-webpagina met informatie over vaccinatie van medische (hoog)risicogroepen toegevoegd.
  • 22-02-2021: In de tabellen per patiëntgroep is de vraag in kolom 3 aangepast of patiënten met COVID-19-vaccin gevaccineerd kunnen worden (in de oude versie stond ‘met mRNA-vaccin’). Slechts een deel van de immuungecompromitteerde patiënten zal worden opgeroepen voor vaccinatie met mRNA; alle patiënten kunnen in principe met AstraZeneca worden gevaccineerd indien zij hiervoor worden opgeroepen.
  • 17-02-2021: Gezien het Gezondheidsraadadvies over prioritering binnen medische risicogroepen en het toegelaten van het AstraZeneca-vaccin is het document aangepast. Het interval tussen 2 doses mRNA-vaccins bij deze groepen wordt maximaal 6 weken, conform alle andere personen die op leeftijd worden gevaccineerd. Verder is opgenomen dat bij de overige groepen immuungecompromitteerde patiënten 18-60 jaar, die nu zullen worden gevaccineerd gelijktijdig met personen van 50-59 jaar zonder deze aandoeningen of medicatie, vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin door de Gezondheidsraad wordt geadviseerd. De groep 60-64 krijgt in het programma momenteel het AstraZeneca-vaccin aangeboden. Hoewel er bij de groepen met een ernstige immuunsuppressie de voorkeur is voor mRNA-vaccins via de medische specialisten, is snelheid van vaccinatie te verkiezen boven vaccinkeuze. Indien mogelijk in tijd, krijgen de patiënten met een ernstige immuunstoornis via de medische specialist toegang tot een mRNA-vaccin, voordat zij zijn uitgenodigd via de huisarts voor een AstraZeneca-vaccin.
  • 21-01-2021: In de tabel met het specifieke advies voor neurologische patiënten is natalizumab toegevoegd. Door de MS Vereniging Nederland werd gewezen op het ontbreken van deze medicatie. Na afstemming met de gemandateerde professionals vanuit de Nederlandse Vereniging voor Neurologie is geconcludeerd dat deze medicatie per abuis niet in het oorspronkelijke advies was opgenomen.
  • 15-01-2021: In de tabel met het specifieke advies voor dermatologische patiënten is bij behandeling met met imiquimod de volgende opmerking toegevoegd: Het gelijktijdig behandelen met imiquimod bij vaccinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het is geen absolute contra-indicatie.
  • 13-01-2021: Eerste versie.