Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is vaccineren van immuungecompromitteerde patiënten belangrijk, al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de onderliggende ziekte of behandeling. Dit geldt ook voor de COVID-19-vaccinatie bij deze patiëntengroepen. Deze handleiding vermeldt wanneer en hoeveel vaccinaties geïndiceerd zijn bij immuungecompromitteerde patiënten en wat hierbij de te volgen handelswijze is.
Versiebeheer
- 18 oktober 2024: Er is een verduidelijking opgenomen voor het beleid bij een hervaccinatie (een nieuwe primaire serie na een stamceltransplantatie of een B-cel-depleterende therapie) en een bevestigde SARS-CoV-2-infectie.
- 8 oktober 2024: Tekstuele toevoeging ter verduidelijking van het vaccineren na een doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie (NB dit betreft geen beleidswijziging).
- 2 september 2024: De handleiding is aangepast n.a.v. het advies van de Gezondheidsraad (27 maart 2024) en de Kamerbrief van de minister voor Medische Zorg over de invulling van het aanbod COVID-19-vaccinatie naar aanleiding van het geactualiseerde advies van de Gezondheidsraad (4 april 2024). In het najaar van 2024 (16 september tot en met 6 december) is de COVID-19-vaccinatie (de coronaprik) beschikbaar voor 60-plussers, medisch-(hoog)risicogroepen en zorgmedewerkers met direct contact met kwetsbare patiënten.
- 4 april 2024: De handleiding is aangepast n.a.v. het advies van de Gezondheidsraad (27 maart 2024). In 2024 is COVID-19-vaccinatie (de coronaprik), buiten een najaarsronde, alleen geïndiceerd voor volwassenen en kinderen uit medische hoogrisicogroepen (als dat geadviseerd wordt door een behandelend arts) en voor personen die op individuele basis door een behandelend arts zijn verwezen voor vaccinatie. De COVID-19-vaccinatie wordt niet meer standaard aan alle zwangeren geadviseerd.
- 2 januari 2024: De handleiding is aangepast op het gewijzigde vaccinatiebeleid in 2024. Vanaf 1 januari 2024 is COVID-19-vaccinatie (coronaprik) beschikbaar voor zwangeren, voor volwassenen en kinderen uit medische hoogrisicogroepen (op advies van een behandelend arts) en voor personen die op individuele basis door een behandelend arts zijn verwezen voor vaccinatie.
- 22 september 2023: Per 2 oktober wordt de vaccinatiestrategie aangepast op basis van het advies van de Gezondheidsraad (juni 2023) en het besluit van de (demissionair) minister van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De handleiding is reeds hierop aangepast.
- 12-07-2023: Wijziging bij hervaccinatie (voetnoot 5 bij 5e tabel Samenvatting): vanaf 1 juli 2023 met bivalent vaccin.
- 17 april 2023: Vanaf 17 april 2023 worden de vaccins Spikevax Original/Omicron (Moderna) en Comirnaty Original/Omicron BA.1 (Pfizer/BioNTech) niet meer gebruikt. Voor de extra herhaalvaccinatie wordt gebruik gemaakt van het BA.4-5 vaccin van BioNTech/Pfizer.
- 5 april 2023: Aanpassen van handleiding naar aanleiding van introductie van mogelijkheid tot maatwerk voor individuele immuungecompromitteerde patienten in voorjaar 2023: een extra herhaalprik kan verkregen worden met een verwijsbrief van de behandelend specialist.
- 27 februari 2023: Aanpassing handleiding naar aanleiding van de Gezondheidsraadadviezen voor kinderen met een medisch hoog risico tussen de 6 maanden t/m 4 jaar oud en 5 t/m 11 jaar oud. Voor beide groepen is een aangepaste dosering van het monovalente BioNTech/Pfizer vaccin beschikbaar.
- 26 september 2022: Update handleiding naar aanleiding van de herhaalprik in het najaar van 2022. Gespecificeerd dat ook bij hervaccinatie de basisserie gegeven wordt met monovalente vaccins gevolgd door een herhaalprik met het bivalente vaccin.
- 20 april 2022: Aanpassing advies 2e booster (herhaalprik) voor personen met hiv op verzoek van medische beroepsgroep. Personen met hiv worden niet als volledige groep uitgenodigd, maar op basis van individueel maatwerk (wanneer de medisch specialist dit geïndiceerd vindt). De einddatum voor het derde prik traject van 31 maart 2022 is verwijderd. Het is nog steeds mogelijk om met een uitnodigingsbrief van de medisch specialist een derde prik te halen bij de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst ). Het interval tussen de prikken van de basisserie in geval van hervaccinatie is aangepast van 1 maand naar 4 weken.
- 5 april 2022: Indicatiestelling en route voor de 2e boostervaccinatie (“herhaalprik”) voor (ernstig) immuungecompromitteerden op basis van advies RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu )-werkgroep COVID-19-vaccinatie immuungecompromitteerde patiënten. Opname van de route voor hervaccinatie (het opnieuw ontvangen van de vaccinaties uit de basisserie gevolgd door een booster) na allogene stamceltransplantatie of na stoppen van B-cel-depleterende therapie. Beschikbaarheid Novavax voor de basisserie per 14 maart 2022. Openstelling VWS van 1e boostervaccinatie voor adolescenten van 12 t/m 17 jaar. Basisserie voor kinderen van 5 t/m 11 jaar geüpdatet: na infectie enkel nog indicatie voor volledige basisserie bij kinderen met hoog medisch risico.
- 2 februari 2022: Ingangsdatum (eind januari 2022) van mogelijkheid tot additionele vaccinatie(s) na de basisserie en booster verwijderd, want de route daarvoor is nog niet geregeld.
- 31 januari 2022: In de eerste drie tabellen is achter '3e vaccinatie van de basisserie: via GGD m.b.v. brief specialist' de datum vervangen door: tot 31 maart 2022.
- 28 december 2021: Opnemen van overzicht van de vaccinatietrajecten bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten in de samenvatting. Veranderingen bij vaccinatieadvies rond toediening van B-cel-depleterende therapie. Aanpassingen vanwege noodzaak tot toedienen van een boostervaccinatie aan alle personen van 18 jaar en ouder 3 maanden na de laatste vaccindosis, ongeacht of er eerder 2 of 3 vaccinaties zijn toegediend. Veranderingen in het programma: AstraZeneca-vaccin niet meer beschikbaar en Novavax-vaccin per voorjaar 2022 beschikbaar. Ringvaccinatie van huishoudcontacten van 5-11 jaar wordt mogelijk per eind januari 2022 door vaccinatie met kinderdosering van het Pfizer/BioNTech-vaccin. Toediening van een geheel nieuwe basisserie alleen bij selecte groepen geïndiceerd.
- 15 september 2021: Aanpassingen vanwege advisering tot een 3e dosis bij selecte groepen van ernstig-immuungecompromitteerde patiënten; bij iedereen vanaf 12 jaar die immuungecompromitteerd is en COVID-19 heeft doorgemaakt worden 2 vaccindoses geadviseerd. Aanpassingen van het vaccinatieprogramma om nu ook personen van 12 jaar of ouder te vaccineren zijn opgenomen. Hierdoor is zowel vaccinatie mogelijk van immuungecompromitteerde kinderen van 12 jaar en ouder als immuuncompetente huishoudcontacten van 12 jaar en ouder in het kader van ringvaccinatie.
- 17 juni 2021: Op diverse plekken in de richtlijn stond nog vaccinadvies na een doorgemaakte COVID-19 bij personen zonder afweerstoornissen indien de infectie minder dan 6 maanden geleden heeft plaatsgevonden. Dit is inmiddels losgelaten en het gecursiveerde deel is daarom vervallen voor die groep personen. Voor immuungecompromitteerde patiënten verandert er niks.
- 7 mei 2021: AstraZeneca-vaccin (Vaxzevria) wordt nu ingezet bij personen ouder dan 60 jaar op basis van het Gezondheidsraadadvies. Het Jcovden-vaccin wordt nu ook genoemd, omdat dit nu geregistreerd is. Een enkele dosis mRNA-vaccin bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten die in de laatste 6 maanden COVID-19 hebben doorgemaakt, wordt niet geadviseerd, in tegenstelling tot het advies bij niet-immuungecompromitteerde patiënten. Het prioriteringstraject bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten is eind maart van start gegaan; voor overige immuungecompromitteerde patiënten begin mei.
- 26 maart 2021: Hyperlink naar de RIVM-webpagina met informatie over vaccinatie van medische (hoog)risicogroepen toegevoegd.
- 22 februari 2021: In de tabellen per patiëntgroep is de vraag in kolom 3 aangepast of patiënten met COVID-19-vaccin gevaccineerd kunnen worden (in de oude versie stond ‘met mRNA-vaccin’). Slechts een deel van de immuungecompromitteerde patiënten zal worden opgeroepen voor vaccinatie met mRNA; alle patiënten kunnen in principe met AstraZeneca worden gevaccineerd indien zij hiervoor worden opgeroepen.
- 17 februari 2021: Gezien het Gezondheidsraadadvies over prioritering binnen medische risicogroepen en het toegelaten van het AstraZeneca-vaccin is het document aangepast. Het interval tussen 2 doses mRNA-vaccins bij deze groepen wordt maximaal 6 weken, conform alle andere personen die op leeftijd worden gevaccineerd. Verder is opgenomen dat bij de overige groepen immuungecompromitteerde patiënten 18-60 jaar, die nu zullen worden gevaccineerd gelijktijdig met personen van 50-59 jaar zonder deze aandoeningen of medicatie, vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin door de Gezondheidsraad wordt geadviseerd. De groep 60-64 krijgt in het programma momenteel het AstraZeneca-vaccin aangeboden. Hoewel er bij de groepen met een ernstige immuunsuppressie de voorkeur is voor mRNA-vaccins via de medische specialisten, is snelheid van vaccinatie te verkiezen boven vaccinkeuze. Indien mogelijk in tijd, krijgen de patiënten met een ernstige immuunstoornis via de medische specialist toegang tot een mRNA-vaccin, voordat zij zijn uitgenodigd via de huisarts voor een AstraZeneca-vaccin.
- 21 januari 2021: In de tabel met het specifieke advies voor neurologische patiënten is natalizumab toegevoegd. Door de MS Vereniging Nederland werd gewezen op het ontbreken van deze medicatie. Na afstemming met de gemandateerde professionals vanuit de Nederlandse Vereniging voor Neurologie is geconcludeerd dat deze medicatie per abuis niet in het oorspronkelijke advies was opgenomen.
- 15 januari 2021: In de tabel met het specifieke advies voor dermatologische patiënten is bij behandeling met met imiquimod de volgende opmerking toegevoegd: Het gelijktijdig behandelen met imiquimod bij vaccinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het is geen absolute contra-indicatie.
- 13 januari 2021: Eerste versie.
Deze handleiding is opgesteld om tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten en voor overige groepen immuungecompromitteerde patiënten een vaccinatieadvies te formuleren.
Voor dit doel heeft de LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding )-RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) aan de medische beroepsgroepen gevraagd om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen. Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:
- Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen:
- Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof
- Nederlandse Vereniging van Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser (waarbij interactie met Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren)
- Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie; R. Blankenburgh, van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries, R. Blankenburgh
- Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat
- Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers
- Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink
- Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder
- Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: E. Baerveldt en J. van den Reek, en bijdrage van andere artsen bij tabel Dermatologische patiënten;
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein;
- Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek;
- Namens de FMS (Federatie Medisch Specialisten ): L. van den Toorn (NVALT (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose ), expertise groep COVID-19 therapie) en S. Tromp (bestuurslid FMS).
Het eerste overleg vond plaats op 21 december 2020. Op 7 januari 2021 werd de eerste draft van de handleiding gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt. Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en op 14 januari 2021 worden gepubliceerd op de LCI-website. De samenstelling van de werkgroep is aan verandering onderhevig.
Periodieke updates en aanpassingen van deze handleiding worden opgenomen op basis vannieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatiestrategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toedieningspecifieke afwegingen.
Redactie: dr. Albert Vollaard (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM), Layla van Nieuwenhuizen (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM), Renate van den Broek (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM).
Met medewerking van: prof. dr. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC (Leids Universitair Medisch Centrum )), dr. Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC (Universitair Medisch Centrum Utrecht )), dr. Marloes Bongers (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM), prof. dr. Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM en Immunologie en infectieziekten UMCU), Helen Siers (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM).
Contact:
LCI-secretariaat
Antonie van Leeuwenhoeklaan 9
3721 MA Bilthoven
Telefoon: 088-689 70 00
E-mail: lci@rivm.nl
Geschiedenis
Tijdsbeloop van de COVID-19-vaccinatie in Nederland
In januari 2021 is begonnen met het vaccineren met mRNA-vaccins (Moderna: Spikevax, BioNTech/Pfizer: Comirnaty), virusvector-vaccins (Astra Zeneca: Vaxzevria en later met Janssen: Jcovden) en subunit-eiwitvaccins (Nuvaxovid). Er wordt sinds september 2023 alleen nog gevaccineerd met mRNA-vaccins van BioNTech/Pfizer. Indien er een contra-indicatie voor een mRNA-vaccin bestaat of indien men op eigen verzoek opteert voor een niet-mRNA-vaccin, kan naar verwachting in de loop van de najaarsronde 2024 het eiwitvaccin van HIPRA overwogen worden.
- Initieel werd geselecteerd op basis van leeftijd bij de start van de vaccinatiecampagne. Personen werden op leeftijd van oud naar jong uitgenodigd door het RIVM en bij de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) of huisarts gevaccineerd.
- Daarnaast werden specifieke risicogroepen (o.a. personen met ernstige immuunsuppressie) geprioriteerd (zie Gezondheidsraadadvies van 4 februari 2021). Zij zijn via de behandelende specialisten geselecteerd en vanaf maart 2021 gevaccineerd in de ziekenhuizen met Spikevax (Moderna) voor personen van 18 jaar en ouder; daarna is voor de groep geboren in 2003, 2004 en 2005 Comirnaty (Pfizer/BioNTech) ingezet.
- Medische risicogroepen van 12-59 jaar werden met een mRNA-vaccin op grond van hun medische aandoening bij de GGD gevaccineerd vanaf mei 2021. De selectie van personen voor de medische indicatie liep toen nog via de huisarts analoog aan de jaarlijkse selectie voor influenzavaccinatie.
- Een 3e vaccindosis is geadviseerd in najaar 2021 voor een selecte groep ernstig immuungecompromitteerde patiënten vanaf 12 jaar, bij wie mogelijk de standaarddosering van 2 vaccindoses onvoldoende vaccinatierespons geeft (zie beneden). Vanaf eind september 2021 zijn deze patiënten geselecteerd in de ziekenhuizen door de medisch specialisten en hebben zij een uitnodiging gekregen voor vaccinatie vanaf november bij de GGD met een van beide monovalente mRNA-vaccins (30 microgram Comirnaty, of 100 microgram Spikevax) minimaal 4 weken na de laatste vaccindosis, onafhankelijk van het vaccin waarmee de basisserie was gedaan.
- Een boosterdosis met het originele monovalente mRNA-vaccin werd eind 2021 aanbevolen voor iedere persoon van 18 jaar en ouder vanaf 3 maanden na de laatste vaccindosis, onafhankelijk van het type vaccin waarmee de basisserie was verricht. Voor adolescenten (12-17 jaar) werd dit ook mogelijk per maart 2022. Ook voor immuungecompromitteerde patiënten – onafhankelijk of zij 2 of 3 vaccindoses in de basisserie hebben gehad – werd een booster met een monovalent mRNA-vaccin geïndiceerd vanaf minimaal 3 maanden na de laatste vaccindosis.
- In februari 2022 is geadviseerd door de Gezondheidsraad voor een aantal medisch risicogroepen een 2e boostervaccinatie (in de vaccinatiecampagne 'herhaalprik' genoemd) minimaal 3 maanden na de 1e boostervaccinatie toe te dienen. De geselecteerde patiënten kregen vanaf april 2022 een uitnodigingsbrief voor de 2e boostervaccinatie met een monovalent mRNA-vaccin via hun medisch specialist.
- Vanaf september 2022 kon iedereen van 12 jaar of ouder een boostervaccinatie (‘herhaalprik’) ontvangen bij de GGD. Personen van 12-59 jaar met een aandoening of specifiek medicatiegebruik, die vanwege die reden jaarlijks uitgenodigd worden voor de influenzavaccinatie door hun huisarts, kregen via hun huisarts een uitnodiging in oktober 2022. Met die uitnodiging konden zij een afspraak maken bij de lokale GGD voor vaccinatie met het bivalente Wuhan/BA1-mRNA-vaccin.
- In voorjaar 2023 is de route geopend voor individueel maatwerk. Met een verwijsbrief kunnen specialisten (immuungecompromitteerde) patiënten verwijzen naar de GGD voor een extra vaccinatie minimaal 6 maanden na een vorige vaccindosis. Vanaf 17 april 2023 is daarbij het bivalente BA.4-5-vaccin van Pfizer-BioNTech gebruikt. Deze verwijsbrief is via de ziekenhuiskoepels met de specialisten gedeeld.
- In najaar 2023 (oktober-december) is er een vaccinatiecampagne met het monovalente XBB1.5-mRNA-vaccin voor personen van 60 jaar en ouder en voor medische risicogroepen. In tegenstelling tot eerdere vaccinatierondes werden medische risicogroepen niet uitgenodigd door hun huisarts voor deze COVID-19-vaccinatie.
- Buiten de najaarsronde is in 2024 de COVID-19-vaccinatie doorlopend beschikbaar voor volwassenen en kinderen uit medische hoogrisicogroepen (op advies en dus met verwijzing van een behandelend arts) en voor personen die op individuele basis door een behandelend arts zijn verwezen voor vaccinatie. In het najaar 2024 (september-december) volgt weer een vaccinatieronde met het monovalente JN.1-mRNA-vaccin voor personen van 60 jaar en ouder en voor medische risicogroepen.
Algemene principes
Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie, zie rivm.nl en de uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie.
Doelstelling
De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst ), de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten.
Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën
Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat ook nog door andere risicofactoren (bijvoorbeeld leeftijd, obesitas) wordt bepaald. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en dat de vaccinatie mogelijk minder zal beschermen. Op basis van grote bevolkingsonderzoeken, met name in het Verenigd Koninkrijk, is inzicht verkregen welke patiëntengroepen het hoogste risico hebben op ziekenhuisopname en overlijden ten gevolge van COVID-19. Voor een actueel overzicht van de medisch hoogrisicogroepen, zie de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie en het Advies Structureel vaccinatieprogramma tegen COVID-19 van de Gezondheidsraad juni 2023.
Effectiviteit
Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden wordt ook gedeeltelijke protectie belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins veilig zijn bij gebruik volgens de leeftijdsgrenzen die er bij de verschillende vaccins zijn opgesteld. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.
Het is niet te voorspellen voor elke individuele patiënt of de vaccinatierespons voldoende is na de vaccinaties. Ringvaccinatie kan het infectierisico in het huishouden ook beperken. Verder bestaat er antivirale medicatie die bij risicogroepen gebruikt kan worden ter preventie van complicaties van COVID-19. Voor een overzicht van (profylactische) medicatie, zie de COVID-19 richtlijn van de FMS.
Veiligheid
De mRNA-vaccins, virusvectorvaccins en subunit-eiwitvaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. De platformvirussen (adenovirussen) zijn zo aangepast dat deze niet repliceren in menselijke cellen. Dit betekent dat er géén risico is op een vaccinvirus- of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van mRNA-vaccins zijn in het algemeen acceptabel, van korte duur en van voorbijgaande aard. Voor een overzicht van bijwerkingen en eventuele contra-indicaties, zie de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie.
Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan bijwerkingencentrum Lareb in Nederland.
Vaccinatie en behandeling
Vaccintiming
Vanwege een programmatische aanpak kan het niet altijd mogelijk zijn zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip tijdens de najaarsronde. Als een behandelaar het beter acht de geadviseerde najaarsvaccinatie tijdelijk uit te stellen of te vervroegen vanwege start of staken van immuunsuppressieve therapie, kan de patiënt dit overleggen bij de afspraakplanning. Het is voor de vaccinatieartsen bij de GGD echter niet mogelijk met elke verwijzend specialist te overleggen. Met een verwijsbrief van een behandelend arts is een geïndividualiseerd vaccinatiebeleid binnen en buiten de najaarsronde wel altijd mogelijk.
Na recente infectie wordt in het algemeen geadviseerd niet te vaccineren tot minimaal 6 maanden erna. Bij de maatwerkoptie voor COVID-19-vaccinatie van individuele patiënten kan een behandelend specialist iemand verwijzen voor een hervaccinatie ondanks recente infectie.
Interactie vaccinatie en medicatie
Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie, zie de handleiding Vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen.
Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt.
Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het de voorkeur minimaal 2 weken vóór de start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de vaccindosis zonder immuunsuppressiva toegediend.
Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in het algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen.
Chemotherapie bij maligniteiten
In de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo optimaal mogelijke vaccinatierespons te krijgen. Voor specifieke vaccinatieadviezen voor kankerpatiënten met solide tumoren tijdens chemotherapie en/of immunotherapie is de behandelend oncoloog het aanspreekpunt over adviezen.
Bepaling van immuunmarkers en/of serologie
Populatiebrede vaccinatie, zoals bij endemische viruscirculatie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Onderzoek bij individuele patiënten naar de immunologische respons na vaccinatie kan als onderdeel van patiëntenzorg door een behandelend arts gedaan worden, maar het is geen onderdeel van de vaccinatiezorg vanuit de GGD. Beperkende factoren bij serologisch onderzoek zijn het ontbreken van gestandaardiseerde testen met daarbij een gedefinieerde correlate of protection. Bovendien kan ondanks een gemeten antistofrespons later alsnog een infectie optreden ten gevolge van waning immuniteit. Ook kan een nieuwe virusvariant aan de opgebouwde immuniteit ontsnappen. Dus op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie niet altijd voldoende betrouwbaar worden verondersteld. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de Gezondheidsraad, en niet eerst laboratorium bepalingen te verrichten.
Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en criteria voor de correlate of protection (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast.
In 2023 adviseerde de Gezondheidsraad om jaarlijks in het najaar een vaccinatie aan te bieden aan 60-plussers en medische risicogroepen. Daarnaast kan het hele jaar door een (extra) vaccinatie voor sommige patiënten overwogen worden op advies van een behandelend arts (maatwerk). In het najaar van 2024 (van 16 september tot en met 6 december) komen personen met een verhoogd risico op ernstige ziekte door COVID-19 in aanmerking voor één COVID-19-vaccinatie: leeftijd ≥ 60 jaar en personen met een indicatie voor de influenzavaccinatie, zie ook de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie. Daarmee komen ook volwassenen en kinderen uit de medische hoogrisicogroepen (onder meer ernstig immuungecompromitteerde patiënten) in aanmerking. Naast deze hoogrisicogroepen zijn er andere medische risicogroepen, van wie een deel immuungecompromitteerd is door aandoeningen waarbij de afweer is verminderd (o.a. personen die gebruik maken van specifieke immunosuppressiva en personen met hiv), bij wie jaarlijks de influenzavaccinatie wordt aanbevolen. Zij komen ook in aanmerking voor de COVID-19-vaccinatie in het najaar van 2024. Daarnaast kunnen zorgmedewerkers die direct contact hebben met kwetsbare patiënten een COVID-19-vaccinatie krijgen.
Het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) nodigt mensen van 60 jaar en ouder per brief uit. Mensen onder de 60 jaar, die in een van bovenstaande doelgroepen vallen, krijgen geen uitnodigingsbrief. Zij kunnen zelf een afspraak maken bij de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) en worden bereikt middels doelgroepgerichte communicatiemiddelen.
Indien één jaarlijkse vaccinatie in het najaar onvoldoende geacht wordt door een behandelend arts, kan er op basis van verwijzing door die arts aanvullend gevaccineerd worden. Dit betreft dus maatwerk; het zijn extra vaccinaties voor individuen waarvoor een verwijzing van een behandelend arts naar de GGD nodig is.
Voorbeelden van deze individuele uitzonderingssituaties zijn:
- Personen die in aanmerking komen voor hervaccinatie na een stamceltransplantatie of na het staken van B-cel-depleterende therapie, vanwege verlies van immuniteit of het nooit hebben ontwikkeld van adequate immuniteit.
- Kinderen ≤5 jaar in de medische hoogrisicogroep die nog nooit eerder een SARS-CoV-2-infectie hebben doorgemaakt en ook niet eerder gevaccineerd zijn. De kinderarts stelt hierbij de indicatie voor een primaire serie, gevolgd door eventueel een revaccinatie, zie ook de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19 vaccinaties.
- Ernstig immuungecompromitteerde patiënten die nooit een goede vaccinatierespons kunnen ontwikkelen of waarbij een adequate vaccinatierespons snel afneemt, kunnen door hun behandelend specialist elke 6 maanden voor een nieuwe (extra) vaccinatie naar de GGD verwezen worden.
- Bij personen die een periode van ernstige immuunsuppressie gaan doormaken, bijvoorbeeld vanwege een geplande orgaantransplantatie of behandeling van een maligniteit, is het mogelijk voorafgaand hieraan de patiënt voor een COVID-19-vaccinatie te verwijzen. Dit kan vanaf 3 maanden (12 weken) na een voorafgaande vaccinatie of bevestigde SARS-CoV-2-infectie.
De behandelend arts kan op individueel niveau de patiënt voor deze extra vaccinatie(s) verwijzen naar de GGD met de voorbeeldverwijsbrief die verstrekt is via de ziekenhuiskoepels, NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde ) en FMS (Federatie Medisch Specialisten ). Dit is de standaardroute. In uitzonderingsgevallen kunnen patiënten gevaccineerd worden in het ziekenhuis.
Zie onderstaande overzichten van de medische hoogrisicogroepen. De afbakening is afgestemd met de medische beroepsgroepen (zie ook het Advies Structureel vaccinatieprogramma tegen COVID-19 van de Gezondheidsraad juni 2023). Patiënten met deze zorgindicaties, aandoeningen of behandelingen hebben een hoog risico op complicaties door COVID-19. Hieronder vallen ook ernstig immuungecompromitteerde patiënten.
Volwassenen medische hoogrisicogroep vanaf 18 jaar
- 70-plussers, op volgorde van oud naar jong
- Alle bewoners van instellingen voor langdurige zorg (dit betreft instellingen waar ouderen, verstandelijk gehandicapten en GGZ (Geestelijke gezondheidszorg)-cliënten wonen met zorg of begeleiding)
- Patiënten met hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de laatste 5 jaar of chronisch aanwezig
- Sikkelcelziekte
- Patiënten met ernstig nierfalen (dialyse of voorbereiding voor dialyse)
- Patiënten na orgaan- of stamcel- of beenmergtransplantatie en de personen op de wachtlijst daarvoor
- Patiënten met een ernstige aangeboren afweerstoornis (primaire immuundeficiëntie) die door de NVVI-NIV zijn aangemerkt als risicogroep
- Patiënten met neurologische aandoeningen waardoor de ademhaling gecompromitteerd is
- Patiënten met een solide tumor die in de laatste 6 maanden behandeld zijn met chemotherapie en/of radiotherapie
- Mensen met het syndroom van Down
- Patiënten die behandeld worden met de volgende immunosuppressiva:
- B-cel-depleterende medicatie: anti-CD20-therapie, zoals rituximab, ocrelizumab
- Sterk lymfopenie-inducerende medicatie: fingolimod (of soortgelijke S1P-agonisten), cyclofosfamide (zowel pulsen als hoog oraal)
- Mycofenolaat mofetil in combinatie met een of meerdere andere immunosuppressiva
- Mensen met zeer ernstig overgewicht (BMI (Body Mass Index. De BMI is een index die de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft. De BMI wordt veel gebruikt om een indicatie te krijgen of er sprake is van overgewicht of ondergewicht.) ≥40)
Kinderen medische hoogrisicogroep vanaf 6 maanden t/m 17 jaar oud
| Sectie | Indicatiecriteria |
|---|---|
| Erfelijke en aangeboren aandoeningen |
|
| Cardiologie |
|
| Endocrinologie | N.v.t. |
| Hematologie |
|
| Longziekten |
|
| Kindermaag-darm-leverziekten |
|
| Nefrologie |
|
| Reumatologie |
|
|
Metabole ziekten
|
|
| Pediatrische infectieziekten en immunologie |
|
| Kinderoncologie |
|
| Allergologie | N.v.t. |
| Neurologie |
|
Onderstaand een overzicht van de medische risicogroepen, grotendeels overeenkomstig met de indicatie voor de influenzavaccinatie (‘griepprikgroep’). Zie ook de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19 vaccinaties. Het risico op complicaties door virale luchtweginfecties bij deze groepen is hoger dan bij personen zonder deze condities. Onder deze indicaties vallen ook veel aandoeningen en behandelingen zoals genoemd bij de medisch hoogrisicogroepen voor COVID-19 (zie boven). Voor influenzavaccinatie wordt geen onderscheid gemaakt in medisch hoogrisicogroepen versus medisch risicogroepen, zoals bij de COVID-19-vaccinatie.
Medische risicogroep*/griepprikgroep vanaf 18 jaar
- Mensen van 60 jaar en ouder
- Bewoners van verpleeghuizen
- Patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie
- Patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen
- Patiënten met een chronische nierinsufficiëntie
- Patiënten met bepaalde neurologische en neuromusculaire aandoeningen (NNMD)
- Patiënten met diabetes mellitus
- Patiënten met dementie
- Patiënten met morbide obesitas (BMI (Body Mass Index. De BMI is een index die de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft. De BMI wordt veel gebruikt om een indicatie te krijgen of er sprake is van overgewicht of ondergewicht.) ≥40)
- Personen met een cochleair implantaat
- Patiënten met een verminderde weerstand tegen infecties (door een onderliggende aandoening en/of medicatiegebruik)
- Personen geïnfecteerd met hiv
- Patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan
- Mensen met een verstandelijke beperking
* De medische hoogrisicogroep (zie vorige paragraaf) is een subcategorie van de medische risicogroep die een indicatie heeft voor de jaarlijkse influenzavaccinatie.
In dit hoofdstuk wordt zowel de huidige vaccinatieronde in het najaar besproken als het doorlopende aanbod (maatwerk). De complete vaccinatiestrategie en onderbouwing op basis van het Gezondheidsraadadvies ‘Structureel vaccinatieprogramma tegen COVID-19’ en ‘Advies COVID-19-vaccinatie in 2024’ is terug te vinden in de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie.
Vaccinatieronde najaar
In de najaarsronde van 2024 komen de volgende mensen met een verhoogd risico op ziekenhuisopname of sterfte door COVID-19 in aanmerking voor één enkele dosis van een COVID-19-vaccin:
- mensen van 60 jaar en ouder;
- volwassenen (vanaf 18 jaar) uit medische risicogroepen die jaarlijks de griepprik krijgen aangeboden;
- volwassenen uit medische hoogrisicogroepen;
- kinderen uit medische hoogrisicogroepen van 6 maanden tot 18 jaar.
Ook komen zorgmedewerkers die direct contact hebben met kwetsbare patiënten in aanmerking voor een COVID-19-vaccinatie.
Doorlopend aanbod buiten najaarsronde
De COVID-19-vaccinatie is, buiten de najaarsronde, beschikbaar voor:
- volwassenen en kinderen uit medische hoogrisicogroepen indien de behandelend arts op individuele basis (extra) vaccinatie(s) adviseert, bijvoorbeeld als er sprake is van ernstig immuunsuppressie. Dit kan gaan om een extra vaccinatie (revaccinatie buiten de najaarsronde) of een hele nieuwe vaccinatieserie (hervaccinatie);
- mensen die op individuele basis door een behandelend arts zijn verwezen voor vaccinatie (maatwerk).
In beide situaties betreft dit maatwerk; het zijn extra vaccinaties voor individuen waarvoor een verwijzing van een behandelend arts naar de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) nodig is.
Dosering
Eén dosis kan gegeven worden, ongeacht aantal en soort van eerder gegeven vaccin(s). Echter, indien er niet vanuit kan worden gegaan dat er al bestaande immuniteit door infectie of vaccinatie aanwezig is of indien er sprake is van verlies van immuniteit, volstaat één vaccinatie niet. Dan is herhaling van een primaire vaccinatieserie geïndiceerd (bijvoorbeeld na stamceltransplantatie).
Zie hieronder de informatie over herhaling van de primaire vaccinatieserie (basisserie) en de extra coronaprik. Voor informatie over een primaire vaccinatieserie bij kinderen <5 jaar zonder voorgeschiedenis van voltooiing van een primaire serie COVID-19-vaccinatie of een eerdere infectie met SARS-CoV-2 zie de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie.
Beschikbare vaccins
Voor een overzicht van de COVID-19-vaccins die gebruikt worden binnen het vaccinatieprogramma, zie de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie. Voor alle vaccins tegen COVID-19 die in Nederland gebruikt worden, geldt dat er geen replicerend virus in aanwezig is. Ze zijn dus veilig om toe te dienen aan immuungecompromitteerde patiënten.
Dit is een herhaling van de primaire vaccinatieserie (basisserie), waarbij het interval per leeftijdsgroep verschilt (zie tabel hieronder), eventueel gevolgd door een COVID-19-revaccinatie. De revaccinatie wordt bij voorkeur 6 maanden na de laatste vaccindosis of bevestigde SARS-CoV-2-infectie gegeven, maar ten minste na 3 maanden (12 weken). Er is een leeftijdsspecifiek aantal vaccinaties in de primaire serie (zie de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie en onderstaande tabel) en bij specifieke afweerstoornissen of immuundeficiënties worden er 3 vaccinaties als primaire serie toegediend.
De medisch specialist bepaalt wie in aanmerking komt voor een hervaccinatie en voorziet de patiënt van een verwijsbrief. De primaire route van vaccinatie ligt bij de GGD.
Allogene en autologe stamceltherapie
Er zijn personen vanaf 6 maanden oud die eerder zijn gevaccineerd, maar waarbij de pre-existente immuniteit is verdwenen door allogene of autologe stamceltransplantatie. Zij zullen door hun specialist worden verwezen naar de GGD-vaccinatielocatie voor hervaccinatie (primaire serie + revaccinatie) vanaf 4 maanden na de stamceltherapie. Deze vaccinaties zijn aanvullend aan de andere vaccinaties van het Rijksvaccinatieprogramma die men krijgt na stamceltransplantatie vanwege het verlies van pre-existente immuniteit.
B-cel-depletie
Er zijn personen gevaccineerd met een of meerdere vaccindoses gedurende B-cel-depletie ten gevolge van gebruik van rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, obinutuzumab of CD19xCD3-bispecifieke T-cel-engagers (BiTE’s). Omdat er weinig tot geen mogelijkheid is een humorale vaccinrespons te ontwikkelen bij afwezige B-cellen, zal die component van de immuniteit tegen COVID-19 onvoldoende of afwezig zijn. Daarom wordt hervaccinatie (primaire serie + revaccinatie) geadviseerd als de therapie gestaakt kan worden. Pas na een periode van minimaal 8 maanden na de laatste dosis van B-cel-depleterende therapie wordt geadviseerd een primaire serie gevolgd door revaccinatie toe te dienen. Die periode van minimaal 8 maanden blijkt nodig voor functioneel herstel van de humorale vaccinrespons.
Als de behandeling van B-cel-depleterende therapie niet gestopt kan worden, dan wordt zekerheidshalve aanbevolen de patiënt te verwijzen voor de COVID-19-vaccinatie in het najaar en eventueel voor een nieuwe vaccinatie na 6 maanden, onafhankelijk van laboratoriumwaarden. De noodzaak voor een additionele vaccinatie naast de COVID-19-vaccinatie die in het najaar wordt aangeboden, moet worden bepaald door de behandelend specialist. Het wordt afgeraden om B-cel-depleterende therapie tijdelijk te staken rond het tijdstip van vaccinatie, omdat het na het staken minimaal 8 maanden duurt voordat er voldoende B-cel-aantallen terug zijn om een goede antistofrespons mogelijk te maken.
| Leeftijd | Primaire serie | Interval | Revaccinatie | Streefinterval | Route vaccinatie |
|---|---|---|---|---|---|
| 6 mnd t/m 4 jaar | 3 doses Comirnaty JN.1, 3 µg (0,3 ml) | 3 weken na 1e*, 8 weken na 2e* |
**** | 6 maanden of meer |
|
| 5 t/m 11 jaar | 2 doses Comirnaty JN.1, 10 µg (0,3 ml) | 4-8 weken** | **** | 6 maanden of meer |
|
| Vanaf 12 jaar | 2 doses Comirnaty JN.1, 30 µg (0,3 ml)*** | 3 weken*** | **** | 6 maanden of meer |
|
Indien iemand voorafgaand of tijdens een hervaccinatie (nieuwe primaire serie) een bevestigde SARS-CoV-2-infectie doormaakt, is het advies 4 weken (28 dagen) na begin van de symptomen of de positieve testuitslag de (volgende) vaccinatiedosis toe te dienen. Het totaal aantal geadviseerde doses in het kader van de hervaccinatie (zie tabel bovenstaand) blijft, ondanks een doorgemaakte infectie, voor deze doelgroep ongewijzigd.
In geval van hervaccinatie bij immuungecompromitteerde patiënten wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van een mRNA-vaccin.
Indien een primaire serie (basisserie) is geïndiceerd, kan een 3e vaccindosis in de basisserie worden overwogen bij personen van 12 jaar en ouder. Sinds najaar 2021 is een 3e vaccindosis geadviseerd voor een selecte groep ernstig immuungecompromitteerde patiënten vanaf 12 jaar, bij wie mogelijk de standaarddosering van 2 vaccindoses onvoldoende vaccinatierespons geeft:
- patiënten na orgaantransplantatie;
- patiënten na beenmerg- of stamceltransplantatie (autoloog of allogeen)*;
- patiënten die behandeling voor een kwaadaardige hematologische aandoening ondergaan of recent hebben ondergaan, waaronder CAR-T-cel-therapie*;
- alle patiënten met een hematologische maligniteit waarvan bekend is dat dit geassocieerd is met ernstige immuundeficiëntie (bijvoorbeeld chronische lymfatische leukemie, multiple myeloom, ziekte van Waldenström)*;
- alle patiënten met een solide tumor die minder dan 3 maanden voor hun primaire serie van COVID-19-vaccinaties chemotherapie en/of immune checkpoint inhibitors toegediend kregen;
- alle nierpatiënten die door een specialist gecontroleerd worden, met eGFR <30 ml/min^1.73 m² met immunosuppressiva;
- alle dialysepatiënten;
- patiënten met een ernstige aangeboren afweerstoornis (primaire immuundeficiëntie) die door de NVVI-NIV zijn aangemerkt als risicogroep;
- patiënten die behandeld worden met de volgende immunosuppressiva:
- B-cel-depleterende medicatie: anti-CD20-therapie, zoals rituximab, ocrelizumab;
- sterk lymfopenie-inducerende medicatie: fingolimod (of soortgelijke S1P-agonisten), cyclofosfamide (zowel pulsen als hoog oraal);
- mycofenolaat mofetil in combinatie met 1 of meerdere andere immunosuppressiva.
* Indien hiervoor onder behandeling of in de afgelopen 2 jaar hiervoor onder behandeling geweest.
Bij immuungecompromitteerde patiënten is de immuunrespons op vaccinatie of infectie verminderd. Afhankelijk van de ernst van de immuunsuppressie betekent dat bescherming door vaccinatie geheel, gedeeltelijk of niet aanwezig is. Ook kan bij immuungecompromitteerde patiënten de duur van bescherming korter zijn dan bij personen zonder immuunstoornis. Vooral ernstig immuungecompromitteerde patiënten houden een verhoogde kans op een ernstig beloop door een SARS-CoV-2 infectie ondanks eerdere vaccinaties of infectie. Dat is de reden dat bij sommige ernstig immuungecompromitteerde patiënten een COVID-19-vaccinatie vaker dan één keer per jaar is geïndiceerd, ondanks dat de nu circulerende omikronvarianten een lager risico op ernstige ziekte geven dan de eerdere virusvarianten.
De behandelend arts maakt tijdens het spreekuur de afweging of een patiënt verwezen dient te worden naar de GGD voor een COVID-19-vaccinatie.
Behalve de afweging gebaseerd op de onderliggende aandoening c.q. immuunstoornis van de patiënt, zijn bij indicatiestelling voor de verwijzing naar de GGD voor vaccinatie de volgende termijnen bepalend:
- tijdens ernstige immuunsuppressie: vaccinatie vindt plaats vanaf 6 maanden na een eerdere vaccinatie of COVID-19 infectie;
- voorafgaand aan een nieuw(e) behandeling(traject) gepaard gaand met ernstige immuunsuppressie: minimaal 12 weken na een eerdere vaccinatie of COVID-19-infectie voorafgaand aan een behandeling bestaande uit de volgende immuunsuppressiva:
- B-cel-depleterende medicatie: anti-CD20-therapie, zoals rituximab, ocrelizumab;
- sterk lymfopenie-inducerende medicatie: fingolimod (of soortgelijke S1P agonisten), cyclofosfamide (zowel pulsen als hoog oraal);
- mycofenolaat mofetil in combinatie met 1 of meerdere andere immunosuppressiva;
- een geplande orgaantransplantatie;
- een behandeling van een maligniteit, als de specialist de vaccinatie geïndiceerd vindt.
Hierbij wordt aanbevolen minimaal 2 weken voor de start van deze immunosuppressieve behandeling te vaccineren om een optimale vaccinatierespons te kunnen bereiken.
Voor verwijzing naar de vaccinatielocatie kan de behandelend arts gebruik maken van de voorbeeldverwijsbrief die verstrekt is via de Werkgroep COVID-19-vaccinatie voor immuungecompromitteerde patiënten, de NVK (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde ), de FMS (Federatie Medisch Specialisten ) en de ziekenhuiskoepels. De verwijsbrief staat toe dat de vaccinerend GGD-arts zo nodig kan overleggen met de verwijzend specialist.
Bij een meer geïndividualiseerd beleid op het niveau van de patiënt kan bijvoorbeeld bij de toediening van een vaccinatie mogelijk door de behandelend specialist een tijdstip geadviseerd worden waarbij de meest optimale vaccinatierespons verwacht kan worden. Een handreiking voor specialisten wordt geboden in onderstaande tekst (zie de tabellen onder Specifieke adviezen). De GGD heeft niet de mogelijkheid te adviseren om vaccinatie zo nodig te vervroegen of uit te stellen, omdat de GGD niet op de hoogte is van de details van het medicatiegebruik (immuunsuppressiva) en niet kan adviseren over medicatiegebruik in specifieke, individuele gevallen.
Interval na eerdere COVID-19-vaccinatie
Na de vorige COVID-19-vaccinatie met een mRNA-vaccin wordt bij voorkeur een interval van 6 maanden of langer aangehouden, maar ten minste 3 maanden (12 weken). Dit is bijvoorbeeld vanaf 12 weken na de laatste vaccindosis als een nieuw(e) behandeling(traject) gestart moet worden dat gepaard gaat met ernstige immuunsuppressie. De aanbeveling is dan minimaal 2 weken voor de start van deze immuunsuppressieve behandeling/voor transplantatie te vaccineren om een optimale vaccinatierespons te kunnen bereiken.
Vaccineren na doorgemaakte SARS-CoV-2-infectie
Een infectie stimuleert het immuunsysteem en leidt tot een verbetering van de immuniteit. Na een infectie neemt de immuniteit tegen het virus geleidelijk aan weer af. De eerste 6 maanden na een (bekende) SARS-CoV-2-infectie heeft vaccinatie waarschijnlijk immunologisch slechts beperkte toegevoegde waarde. Hoe langer geleden de infectie, hoe groter de toegevoegde waarde van een vaccinatie. Terwijl infecties het hele jaar door kunnen voorkomen, is de vaccinatie in het najaar in een afgebakende periode beschikbaar. Indien ten tijde van de vaccinatieronde sprake is van een recente (afgelopen 6 maanden) SARS-CoV-2-infectie, kan op individuele basis overwogen worden om wel of niet te vaccineren. Een recente SARS-CoV-2-infectie is geen contra-indicatie voor vaccinatie.
Na vaccinatie kan bij individuele patiënten worden gekozen voor handhaving van de standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen, helemaal als er een aanwijzing is dat de effectiviteit van vaccinaties minder is dan bij leeftijdsgenoten zonder deze aandoeningen. Individuele voorspelling van de mate van bescherming bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten is gecompliceerd: vooraf is niet te voorspellen of de verkregen vaccinatierespons voldoende is voor bescherming tegen (ernstige) COVID-19 en nieuwe virusvarianten, en gedurende welke periode adequate bescherming verondersteld wordt.
Zie voor adviezen rondom het voorkomen van luchtweginfecties de Rijksoverheid website en de RIVM-website.
Dermatologische patiënten
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Psoriasis en hidradenitis suppurativa |
Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23 | Ja | Ja | Voor of tijdens | Ref 1,2,3,4 |
| Anti-PDE4 | Ja | Ja | Voor of tijdens | Ref 1,2,3,4 | |
| Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine | Ja | Ja | Voor of tijdens | Ref 1,2,3,4 | |
| Eczeem en urticaria |
Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE | Ja | Ja | Voor of tijdens | Ref 5,6 Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose. |
| JAK-remmers | Ja | Ja | Voor of tijdens | Ref 5,6 | |
| Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur | Ja | Ja | Voor of tijdens | Ref 5,6 | |
| Auto- immuunziekten (SLE, dermato- myositis, vasculitis, sclerodermie) |
Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson | Ja | Ja | Voor of tijdens | Ref 6 |
| Auto-immuun- blaarziekten |
B-cel-depleterende therapie (rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab)* | Ja | Ja | Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening |
| Huid- maligniteiten |
|||||
| Cutane B-cel lymfomen | B-cel-depleterende therapie* | Ja | Ja | Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening |
| Melanomen | Immune checkpoint inhibitoren (anti-CTLA4 en/of anti-PD-1) | Ja | Ja | In overleg met oncoloog | |
| Gevorderde basaalcel- carcinomen |
Hedgehog inhibitoren | Ja | Ja | Voor, tijdens of na | |
| Superficiële basaalcel- carcinomen en actinische keratosen |
Imiquimod | Ja | Ja | Voor of na | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Het gelijktijdig behandelen met imiquimod bij vaccinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het is geen absolute contra-indicatie. |
| Cutane lymfomen |
Chemotherapie | Ja | Ja | Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen |
Documenten waarop dit advies gebaseerd is:
- National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements.
- Statement British Association of Dermatologists (BADBIR). bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962
- Statement International Psoriasis Council (IPC). psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm
- Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN): advice follows IPC
- ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine - ACAAI Member
- Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf.
- Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161
Bijdragen:
Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.
Hematologische patiënten
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hematologie | Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs** | Ja | Ja | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten |
||
| B-cel-depleterende therapie (rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab)* | Ja | Ja | Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten | ||
| Autologe en allogene stamcel-transplantatie | Ja | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten |
||
| Graft versus host disease | Ja | Ja | Geen voorkeur | |||
| CAR T celtherapie | Ja | Ja | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten |
Kankerpatiënten (solide tumoren)
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Solide tumoren | Alle | Ja | Ja | Onbekend, daarom geen specifiek advies | Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn. |
| Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | ||
| Chemotherapie | Ja | Ja | Onbekend, daarom geen advies | ||
| Immuun therapie | Ja | Ja | Geen specifiek tijdstip | ||
| Tyrosine kinase remmers | Ja | Ja | Geen specifiek tijdstip | ||
| Radiotherapie | Ja | Ja | Geen specifiek tijdstip |
Longpatiënten
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Pulmonale oncologie |
Systemische chemotherapie | Ja | Ja | n.v.t. | Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie) |
| Tyrosine kinase remmers | Ja | Ja | Geen specifiek tijdstip | ||
| Immunotherapie | Ja | Ja | n.v.t. | ||
| CPI | Ja | Ja | |||
| ILD / systeemziekte |
Steroïden maintenance | Ja | Ja | Voor en na | Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie |
| Methyl-prednisolone pulse | Ja | Ja | Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | |
| MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha | Ja | Ja | Bij voorkeur geven voor start therapie | Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk | |
| B-cel depleterende therapie (anti-CD20, rituximab)* | Ja | Ja | Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | |
| JAK-STAT-inhibitor | Ja | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | |
| Infectieziekten | CF | Ja | Ja | n.v.t. | |
| Non-CF bronchiëctasieën | Ja | Ja | n.v.t. | ||
| PID/CVID | Ja | Ja | n.v.t. | Overlap met NVVI | |
| Long-/harttransplantatie | Na LOTx / HTx / HLTx | Ja | Ja | Bij voorkeur na eerste 3 maanden | Advies LOTTO (NTV) Ook voor kinderen 16-18 jaar |
| Voor LOTx / HTx / HLTx | Ja | Ja | Bij voorkeur vóór transplantatie geven | Ook voor kinderen 16-18 jaar | |
| Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS) | Ja | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening, | |
| Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab) | Ja | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk. |
|
| Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab) | Ja | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk. |
Neurologische patiënten
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Multiple sclerosis |
B-cel-depleterende therapie (anti-CD20, rituximab, ocrelizumab)* | Ja | Ja | Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. |
| Injectables (interferon-beta, glatirameer) | Ja | Ja | n.v.t. | ||
| Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren (Fingolimod, Siponimod, Ozanimod) |
Ja | Ja | Niet onderbreken voor vaccinatie vanwege risico rebound | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | |
| Immuun- reconstitutie- therapie (B- en T-celdepletie) (alemtuzumab, cladribine, aHSCT) |
Ja | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | |
| Dimethylfumaraat | Ja | Ja | n.v.t. | ||
| Teriflunomide | Ja | Ja | n.v.t. | ||
| Natalizumab | Ja | Ja | n.v.t. |
Nierpatiënten
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Nier- transplantatie- patiënten |
Pre-transplantatie | Ja | Ja | Bij voorkeur pre-transplantatie | Bij voorkeur 1e vaccinatie 2 weken vóór transplantatie |
| Standaard immuun- suppressie inclusief CNI, proliferatie- remmer en corticosteroïden |
Ja | Ja | Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie | Conform influenza | |
| Rejectie- behandeling met methylprednisolon |
Ja | Ja | Vanaf 2 weken na behandeling | ||
| Inductie- of rejectie- behandeling ATG dan wel alemtuzumab |
Ja | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. | |
| B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)* | Ja | Ja | Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | |
| Auto-immuun- systeemziekte (zoals SLE en ANCA vasculitis) met renale betrokkenheid |
Inductie- behandeling met cyclofosfamide |
Ja | Ja | - Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling - Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog en eventueel uitstellen tot stabiele ziekte |
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie |
| Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison |
Ja | Ja | - Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start inductiebehandeling - Bij reeds gestarte behandeling zonder uitstel vaccineren |
Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie | |
| Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab* | Ja | Ja | Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | |
| Behandeling met andere biologicals | Ja | Ja | - Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling - Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog |
||
| Glomerulaire ziektes |
Inductie- behandeling met cyclofosfamide |
Ja | Ja | - Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling - Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog en eventueel uitstellen tot remissie |
|
| Inductie- of onderhouds- behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison |
Ja | Ja | - Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start inductiebehandeling - Bij reeds gestarte behandeling in overleg met behandelend nefroloog |
Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes | |
| Onderhouds- behandeling met plasmaferese |
Ja | Ja | Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese | ||
| aHUS | Inductie- behandeling met plasmaferese |
Ja | In overleg met behandelend nefroloog | Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling | |
| Onderhouds- behandeling met plasmaferese |
Ja | In overleg met behandelend nefroloog | Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese | ||
| Behandeling met eculizumab | Ja | In overleg met behandelend nefroloog | In overleg met behandelend nefroloog | Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle |
Patiënten met maag-darm-lever-aandoeningen
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Idiopathische chronische inflammatoire darmontsteking (IBD) |
Expectatief (niet medicamenteus) | Ja | Ja | n.v.t. | |
| Corticosteroïden | Ja | Ja | n.v.t. | Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening | |
| Mesalazine-derivaten | Ja | Ja | n.v.t. | ||
| Thiopurine-derivaten | Ja | Ja | n.v.t. | ||
| Methotrexaat | Ja | Ja | n.v.t. | ||
|
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering, zoals anti-TNF-alpha) |
Ja | Ja | n.v.t. | ||
|
Biologicals (anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade) |
Ja | Ja | n.v.t. | ||
|
Small molecules (JAK remmers: tofacitinib) |
Ja | Ja | n.v.t. | ||
| Overig | Ja | In overleg met behandelend arts | Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening | ||
| Transplantatie- patiënten (lever / darm) |
Remming afstotingsreactie | Ja | Ja | Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening |
| Chronische hepatitiden |
Antivirale therapie | Ja | Ja | n.v.t. | |
| Levercirrose | Supportief en antiportaal-hypertensief | Ja | Ja | n.v.t. | |
| Ondervoeding | Voeding (oraal / enteraal / parenteraal) | Ja | Ja | Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep) | |
| Gastro- intestinale tumoren |
Variërend | Ja | Ja | n.v.t. |
Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Primaire antistof- deficiënties (circa 60-70% van de primaire immuun- deficiënties betreft antistof- deficiënties |
Immuunglobuline- suppletietherapie |
Ja | Ja | n.v.t. | Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID-19-vaccins |
| Primaire immuun- deficiënties |
Diverse, van immuunglobuline- suppletietherapie tot immuun- suppressieve / immuun- modulerende medicatie |
Ja | Ja | n.v.t. | |
| Secundaire antistof- deficiënties |
Immuunglobuline- suppletietherapie |
Ja | Ja | n.v.t. |
Personen met hiv
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Personen met hiv |
onbehandeld | Ja | Ja | n.v.t. | Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART (combinatie antiretrovirale therapie ) |
| Behandeld CD4<200 | Ja | Ja | n.v.t. | Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART | |
| Behandeld CD4>200 | Ja | Ja | n.v.t. |
Reumatologische patiënten
| Aandoening / groep aandoeningen |
Type behandeling |
Kan deze patiënten- groep met COVID-19-vaccin gevaccineerd worden? |
Kan tijdens de behandeling gevaccineerd worden? |
Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie) | Opmerkingen |
|---|---|---|---|---|---|
| Alle inflammatoire reumatische ziekten | Methotrexaat / conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs | Ja | Ja | ||
| Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs | Ja | Ja | |||
| B-cel-depleterende therapie (anti-CD20, rituximab)* | Ja | Ja | Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis | Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening | |
| Vasculitis / connective tissue disease | Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil | Ja | Ja | n.v.t. |