COVID-19-vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten Handleiding

Bijlage bij de Uitvoeringsrichtlijn COVID-19-vaccinatie 2021 | Versie 28 december 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)

Samenvatting

Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden is vaccineren van immuungecompromitteerde patiënten belangrijk, al is er mogelijk sprake van verminderde effectiviteit van vaccinatie ten gevolge van immuundeficiëntie of immuunsuppressie door de fase van de onderliggende ziekte of behandeling. Dit geldt ook voor COVID-19-vaccinatie van deze patiëntengroepen. Deze strategie is samengevat in onderstaande schema's.

Vaccinatietrajecten bij immuungecompromitteerde patiënten (update december 2021)

Immuungecompromitteerde patiënten >18 jr.

Patiëntencategorie

Basisserie

Nieuwe basisserie op
individuele indicatie(1)

Landelijke
boosterstrategie

Route vaccinatie

‘Griepgroep’(2)

Standaardschema

n.v.t.

Vanaf 3 maanden na laatste vaccinatie met mRNA-vaccin(3)

  • Basisserie: via huisarts of GGD
  • Booster: via GGD, uitnodiging op basis van leeftijd

Ernstig immuun-
gecompromitteerde
patiënten
(3e dosis indicatie:
zie tekst)

3 doses mRNA-vaccin (i.g.v. Moderna-vaccin: hele dosis)

Nieuwe basisserie van mRNA-vaccinaties:

  • Na allogene stamceltransplantatie
  • Hervaccinatie tenminste 8 maanden na staken van B-cel-depleterende therapie

Vanaf 3 maanden na laatste (= 3e) vaccinatie van de basisserie volgt ook nog booster met mRNA- vaccin(3)

  • 3e vaccinatie van de basisserie: via GGD m.b.v. brief specialist (tot 1 feb 2022)
  • Nieuwe basisserie: op indicatie van medisch specialist via ziekenhuizen (vanaf 17 jan 2022)
  • Booster: via GGD, uitnodiging op basis van leeftijd

 

Doorgemaakte COVID-19

Patiëntencategorie

Basisserie

Nieuwe basisserie op
individuele indicatie(1)

Landelijke
boosterstrategie

Route vaccinatie

‘Griepgroep’(2)

Standaardschema

n.v.t.

  • COVID-19 doorgemaakt vóór basisserie: vanaf 3 maanden na laatste vaccinatie
  • COVID-19 doorgemaakt na basisserie: vanaf 3 maanden na infectie
  • Basisserie: via huisarts of GGD
  • Booster: via GGD, uitnodiging op basis van leeftijd

Ernstig immuun-
gecompromitteerde
patiënten

3 doses mRNA-vaccin (i.g.v. Moderna-vaccin: hele dosis)(4)

Nieuwe basisserie van 3 mRNA-vaccinaties:

  • Na allogene stamceltransplantatie
  • Hervaccinatie tenminste 8 maanden na staken van B-cel-depleterende therapie
  • COVID-19 doorgemaakt voor of tijdens basisserie: vanaf 3 maanden na laatste (= 3e) vaccinatie van de basisserie
  • COVID-19 doorgemaakt na afronding van basisserie: vanaf minimaal 3 maanden na infectie
  • 3e vaccinatie van de basisserie: via GGD m.b.v. brief specialist (tot 1 feb 2022)
  • Nieuwe basisserie: op indicatie van medisch specialist via ziekenhuizen (vanaf 17 jan 2022)
  • Booster: via GGD, uitnodiging op leeftijd

 

Adolescenten (12-18 jr.)

Patiëntencategorie

Basisserie

Nieuwe basisserie op
individuele indicatie(1)

Landelijke
boosterstrategie

Route vaccinatie

Adolescenten uit
‘griepgroep’(2)

Standaardschema

Niet geïndiceerd

Nog geen indicatie voor booster gesteld

  • Basisserie: via huisarts of GGD

Ernstig immuun-
gecompromitteerde
adolescenten

3 doses mRNA-vaccin

Nieuwe basisserie van 3 mRNA-vaccindoses op indicatie

Nog geen indicatie voor booster gesteld

  • 3e vaccinatie van de basisserie: via GGD m.b.v. brief specialist (t/m 1 feb 2022)
  • Nieuwe serie: via ziekenhuizen (vanaf 17 jan 2022)

 

Kinderen (5-11 jr.)

Patiëntencategorie

Basisserie

Nieuwe basisserie op
individuele indicatie(1)

Landelijke
boosterstrategie

Route vaccinatie

Kinderen met
hoog risico

Standaardschema kinderdosering: 1/3 dosis Pfizer

Nog geen indicatie voor 3e dosis gesteld

Nog geen indicatie voor booster gesteld

  • Via kinderartsen uitgenodigd
  • Via GGD m.b.v. brief specialist vanaf 20 dec 2021

Kinderen uit
‘griepgroep’

Standaardschema: kinderdosering: 1/3 dosis Pfizer

Niet geïndiceerd

Nog geen indicatie voor booster gesteld

  • Via GGD uitgenodigd vanaf tweede helft jan 2022

Kinderen van
hoogrisicopatiënten
(indicatie
ringvaccinatie)

Standaardschema: kinderdosering: 1/3 dosis Pfizer

Niet geïndiceerd

Nog geen indicatie voor booster gesteld

  • Via GGD uitgenodigd vanaf tweede helft jan 2022

 
(1) Dit gaat alleen over toediening van een volledig nieuwe basisserie (herhaling van eerste 2 of 3 doses) bij personen bij wie de basisserie van 2 of 3 vaccindoses gedurende B-cel-depletie is toegediend of bij wie preexistente immuniteit is verdwenen:

  • Na allogene stamceltransplantatie
  • B-cel-depleterende therapie: rituximab, ocrelizumab, ofatumumab, obinutuzumab, CD19xCD3-bispecifieke T cel engagers (BiTE’s).

Een nieuwe basisserie na een minimale periode van staken van 8 maanden van B-cel-depleterende therapie kan bestaan uit de standaarddoses van 2 mRNA-vaccins of uit 3 doses indien de patiënt nog voldoet aan de criteria voor 3 vaccindoses. De specialist zal beoordelen of dat bij elk type B-cel-depleterende therapie en/of patiënt nodig is en met welke termijn. Voor zover bekend zal na deze nieuwe basisserie ook nog een booster moeten volgen.
In geval van onderhoudsbehandeling met B-cel-depleterende therapie zijn in elk geval een 3e vaccindosis en een booster geïndiceerd. Over nog meer additionele vaccindoses bij personen met deze therapie kan nu niet geadviseerd worden; dit zal in de toekomst voor de individuele patiënt worden bepaald door de behandelend specialist.
Het wordt afgeraden om B-cel-depleterende therapie tijdelijk te staken rond het tijdstip van vaccinatie, omdat het na het staken minimaal 8 maanden duurt voordat er voldoende B-cel-aantallen terug zijn om een goede antistofrespons mogelijk te maken. De vaccinatierespons zal dus nog steeds afwezig of zeer beperkt zijn ondanks het tijdelijk staken van deze therapie.
Het gaat hier niet om een eventuele 4e of 5e dosis als aanvulling op de basisserie van 3 vaccinaties in de subgroep van ernstig immuungecompromitteerde patiënten of van een 3e dosis na 2 vaccinaties bij de overige groep van immuungecompromitteerde patiënten.
Er kan nog nu nog niet worden geadviseerd (ook niet op basis van een serologische bepaling bij een individuele patiënt) of iemand een 3e, 4e of 5e vaccinatie of een herhaling van de boostervaccinatie wel of niet dient te krijgen. In elk geval moet elke patiënt na een basisserie (of 2 of 3 vaccindoses) standaard een boostervaccin ontvangen onafhankelijk van laboratoriumwaarden. Patiënten ontvangen hiertoe in december 2021 en januari 2022 een uitnodiging van de GGD waarbij leeftijd en niet onderliggende aandoening bepalend is.

(2) Dit zijn patiënten die worden uitgenodigd voor de jaarlijks influenzavaccinatie op basis van onderliggende aandoeningen (criteria); hieronder vallen ook immuungecompromitteerde patiënten. Deze personen (leeftijd 18-59 jaar) zijn vanaf mei 2021 gevaccineerd via de GGD na selectie door hun huisarts, indien zij niet al eerder als geprioriteerde patiëntengroepen (vanaf leeftijd ≥16 jr.) vanwege een sterk verhoogd COVID-19-mortaliteitsrisico waren gevaccineerd in maart 2021 via de ziekenhuizen. Uit deze groep immuungecompromitteerde patiënten is een subgroep van ernstig immuungecompromitteerde patiënten geselecteerd die in aanmerking komt voor een 3e COVID-19 vaccindosis vanaf oktober 2021 vanwege (verwachte) onvoldoende vaccinatierespons.

(3) Dosering booster met mRNA-vaccin: halve dosis Moderna- (≥45 jr.) of hele dosis Pfizer (onafhankelijk van leeftijd).

(4) Doorgemaakte COVID-19 bij een ernstig immuungecompromitteerde patiënt (i.e. personen met indicatie voor 3e dosis) wordt niet als voldoende alternatief voor vaccinatie beschouwd.

Beschikbare vaccins

Er zijn op dit moment 2 mRNA-vaccins geregistreerd voor personen van 12 jaar en ouder: Comirnaty (Pfizer/BioNTech) en Spikevax (Moderna). Een gereduceerde dosis van Comirnaty (een derde van de volwassen dosis) is geregistreerd voor kinderen 5-11 jaar. Beide vaccins zijn ook geregistreerd als boostervaccin voor personen van 18 jaar en ouder, maar de dosis van Spikevax is bij gebruik als booster maar de helft (50 microgram) van de dosis die gebruikt wordt bij de primaire serie (100 microgram per dosis). Er zijn 2 virusvectorvaccins geregistreerd voor personen van 18 jaar en ouder: Vaxzevria (het AstraZeneca- c.q. ChAdOx1-S nCoV-19-vaccin) en het Janssen-vaccin (COVID-19 Vaccine Janssen c.q. Ad26.COV2.S-vaccin). Vaxzevria (AstraZeneca) is vanaf 1 november 2021 niet meer verkrijgbaar via de GGD’s in Nederland. Voor het Janssen-vaccin geldt als enige vaccin dat slechts 1 dosis vereist is. Vanaf 23 juni geldt de mogelijkheid voor volwassenen vanaf 18 jaar om zelf te kiezen voor het Janssen-vaccin in plaats van de mRNA-vaccins. Het is nu ook geregistreerd als boostervaccin en kan op individuele basis als booster ingezet worden, bijvoorbeeld als het standaardvaccin dat voor de boostercampagne gebruikt wordt (een van beide mRNA-vaccins) niet gebruikt kan worden. Ten slotte is op 20 december 2021 het Novavax-vaccin (Nuvaxovid) geregistreerd, dat een gesynthetiseerd spike-eiwit van het virus bevat. Dit vaccin zal pas voorjaar 2022 in Nederland beschikbaar komen. Het is nog niet geregistreerd als boostervaccin.

Voor alle vaccins geldt dat er geen replicerend virus in aanwezig is. Ze zijn dus veilig om toe te dienen aan immuungecompromitteerde patiënten. Het risico van eventuele bijwerkingen van vaccinatie weegt niet op tegen het risico van doormaken van COVID-19, tenzij er leeftijdsrestricties zijn geadviseerd (Spikevax (Moderna) als booster alleen bij personen van 45 jaar of ouder in verband met potentieel verhoogd risico op peri- of myocarditis in jongere leeftijdsgroepen).

Hoogrisicopatiënten

Ouderen boven de 60 jaar en specifieke risicogroepen hebben het hoogste risico op een gecompliceerd beloop en sterfte ten gevolge van COVID-19. Tot deze specifieke hoogrisicogroepen behoren personen met morbide obesitas, personen met het syndroom van Down, patiënten met neurologische aandoeningen (waardoor de ademhaling gecompromitteerd is) en ernstig immuungecompromitteerde patiënten met:

  • een hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de laatste 5 jaar;
  • ernstig nierfalen of dialyse;
  • status na orgaan- of stamcel of beenmergtransplantatie of op de wachtlijst daarvoor;
  • een ernstige primaire immuundeficiëntie.
     

Deze hoogrisicogroepen zijn door de Gezondheidsraad geprioriteerd bij vaccinatie. De 4 bovenstaande groepen met ernstige immuunsuppressie zijn via de behandelende specialisten geselecteerd en vanaf maart 2021 gevaccineerd in de ziekenhuizen met Spikevax (Moderna) voor personen van 18 jaar en ouder; daarna is voor de groep geboren in 2003, 2004 en 2005 Comirnaty (Pfizer/BioNTech) ingezet.

Vaccinkeuze tijdens de landelijke vaccinatiecampagne

Omdat in de eerste fase van de pandemie snelheid van vaccinatie voor het bereiken van bescherming belangrijker was dan de vaccinkeuze, was het advies gebruik te maken van elk aangeboden vaccin. Dit kon bijvoorbeeld ook Vaxzevria van AstraZeneca betreffen bij 60-64-jarigen. Via de huisarts of via hun werkgever (in geval van zorgpersoneel) zouden deze hoogrisicogroepen namelijk eerder kunnen worden opgeroepen voor vaccinatie met Vaxzevria (AstraZeneca) of het Janssen-vaccin. Als het moment van vaccinatie met een mRNA-vaccin via het ziekenhuis of via de GGD al gepland was, kon men kiezen daar op te wachten.

Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten (zie boven) kan de vaccinatierespons belangrijk verminderd zijn. De Gezondheidsraad adviseerde daarom bij voorkeur mRNA-vaccins bij hen te gebruiken, omdat die zeer effectief bleken te zijn ook bij ouderen, ondanks dat ouderen in het algemeen een lagere vaccinatierespons hebben. Daarbij geldt een advies om zo mogelijk het geadviseerde dosisinterval aan te houden: 3 weken (voor Comirnaty van Pfizer/BioNTech) of 4 weken (voor Spikevax van Moderna).

Vanwege de programmatische aanpak bij de vaccinatiecampagne werden pas na de personen van 60 jaar en ouder en na bovengenoemde hoogrisicogroepen de overige groepen met een medische indicatie uitgenodigd. Hieronder vallen ook de overige immuungecompromitteerde patiënten. Dit is een heterogene groep, zoals die gedefinieerd is bij de indicatiestelling voor de jaarlijkse influenzavaccinatie, de ‘griepgroep’: ‘patiënten met een afweerstoornis of behandeld met immuunsuppressiva leidend tot verminderde weerstand tegen luchtweginfecties’. Deze personen zijn meer of minder immuungecompromitteerd door hun aandoening en/of medicatie. Zij hebben een risico op een ernstig ziektebeloop dat min of meer vergelijkbaar is met de leeftijdsgroep van 50-59 jaar. Het vaccinatieschema voor deze medische risicogroepen was:

  • ≥ 65 jaar: Met mRNA-vaccins bij de GGD op basis van het leeftijdscohort waar zij deel van uitmaken voor mobiele thuiswonenden van 65 jaar en ouder. Niet-mobiele personen ouder dan 65 jaar zijn door de huisarts gevaccineerd met Vaxzevria (AstraZeneca).
  • 60-64 jaar: Met Vaxzevria (AstraZeneca) via het nationale programma voor 60-64-jarigen bij de huisarts. Dit vaccin is niet meer beschikbaar in het nationale vaccinatieprogramma per 1 november 2021.
  • 12-59 jaar: met een mRNA-vaccin op grond van hun medische aandoening bij de GGD vanaf mei 2021. De selectie van personen voor de medische indicatie liep via de huisarts analoog aan de jaarlijkse selectie voor influenzavaccinatie.

Derde vaccindosis

Een derde vaccindosis is geadviseerd in najaar 2021 voor een selecte groep ernstig immuungecompromitteerde patiënten vanaf 12 jaar, bij wie mogelijk de standaarddosering van 2 vaccindoses onvoldoende vaccinatierespons geeft:

  • patiënten na orgaantransplantatie;
  • patiënten na beenmerg- of stamceltransplantatie (autoloog of allogeen)*;
  • patiënten die behandeling voor een kwaadaardige hematologische aandoening ondergaan of recent hebben ondergaan, waaronder CAR-T-cel-therapie*;
  • alle patiënten met een hematologische maligniteit waarvan bekend is dat dit geassocieerd is met ernstige immuundeficiëntie (bijvoorbeeld chronische lymfatische leukemie, multiple myeloom, ziekte van Waldenström)*;
  • alle patiënten met een solide tumor die minder dan 3 maanden voor hun COVID-19-vaccinaties chemotherapie en/of immune checkpoint inhibitors toegediend kregen (indien die data ontbreekt, hanteer dan behandeling vanaf 1 januari 2021);
  • alle nierpatiënten die door een specialist gecontroleerd worden, met eGFR <30 ml/min^1.73 m² met immunosuppressiva;
  • alle dialysepatiënten;
  • personen met primaire immuundeficiëntie waarbij hun specialist dat geïndiceerd vindt (volgens gedefinieerde lijst met indicaties door de Nederlandse Internisten Vereniging);
  • patiënten die behandeld worden met de volgende immunosuppressiva:
    • B-cel-depleterende medicatie: anti-CD20-therapie, zoals Rituximab, Ocrelizumab;
    • sterk lymfopenie-inducerende medicatie: Fingolimod (of soortgelijke S1P agonisten), Cyclofosfamide (zowel pulsen als hoog oraal);
    • Mycofenolaat mofetil in combinatie met 1 of meerdere andere immunosuppressiva.

 
* Indien hiervoor onder behandeling of in de afgelopen 2 jaar hiervoor onder behandeling geweest.

Vanaf eind september 2021 zijn deze patiënten geselecteerd in de ziekenhuizen door de medisch specialisten en hebben zij een uitnodiging gekregen voor vaccinatie vanaf november bij de GGD met een van beide mRNA-vaccins minimaal 4 weken na de laatste vaccindosis, onafhankelijk van het vaccin waarmee de eerste vaccinatieserie is gedaan. Het aanbieden van een 3e vaccindosis voor deze patiëntencategorieën bij de GGD loopt tot 31 januari 2022. Daarna zal vaccinatie in het ziekenhuis met een additionele dosis op individuele basis mogelijk worden indien de behandelend specialist dat geïndiceerd acht.

Boostervaccinatie

Een boosterdosis met een mRNA-vaccin wordt aanbevolen voor iedere persoon van 18 jaar en ouder vanaf 3 maanden na de laatste vaccindosis, onafhankelijk van het type vaccin waarmee de basisserie is verricht. Er is namelijk sprake van verlies van antistoftiters en daardoor verlies van effectiviteit van de vaccins tegen ernstige vormen van COVID-19 (ziekenhuisopname) en tegen nieuwe varianten. Dit bleek uit afnemende vaccineffectiviteitsdata tegen infecties met de deltavariant na enkele maanden bij immuuncompetente personen. Deze bevinding heeft geleid tot een advies tot toediening van een boostervaccinatie 6 maanden na de laatste vaccindosis. Na de introductie van de omikronvirusvariant in november 2021 bleek dat een hoge antistoftiter van belang is om infectie te voorkomen. Daarom werd geadviseerd al vanaf 3 maanden na de laatste vaccindosis een booster toe te dienen en niet eerst 6 maanden te wachten tot er een significante titerdaling is opgetreden.

Ook voor immuungecompromitteerde patiënten – onafhankelijk van of zij 2 of 3 vaccindoses als primaire vaccinatie in de basisserie hebben gehad – is een booster geïndiceerd vanaf minimaal 3 maanden na de laatste vaccindosis.

Boostervaccinatie wordt nog niet geadviseerd voor personen jonger dan 18 jaar.

Additionele doses (4, 5 of meer vaccindoses)

Er is binnen het nationale vaccinatieprogramma geen traject voor nog meer vaccindoses na de basisserie en booster. Deze vorm van geïndividualiseerde vaccinatiezorg is geen onderdeel van het nationale programma. Als in de komende periode uit onderzoeksdata of laboratoriumonderzoek blijkt dat additionele doses nodig zijn en dat ze immunogeen en effectief zijn bij subgroepen van patiënten of bij een individuele patiënt, zal toediening hiervan vanaf eind januari 2022 mogelijk worden in de ziekenhuizen. Hierbij stelt de behandelend specialist de indicatie en schrijft de benodigde vaccindosis voor (hele of halve dosis Spikevax van Moderna of hele dosis Comirnaty van Pfizer/BioNTech) en wordt de vaccinatie in het ziekenhuis uitgevoerd en geregistreerd.

Timing van vaccinatie

Tijdens de eerste fase van de vaccinatiecampagne werd geadviseerd bij oproep van vaccinatie zonder uitstel het eerst aangeboden vaccin te accepteren vanwege vaccinschaarste en mogelijke vertragingen van het afsprakensysteem bij verzoek om tijdelijk uitstel. Bij een meer geïndividualiseerd beleid op het niveau van de patiënt kan bijvoorbeeld bij de toediening van een 3e dosis of van de booster mogelijk door de behandelend specialist een tijdstip gekozen worden waarbij de meest optimale vaccinatierespons verwacht kan worden. Een handreiking daarbij wordt geboden in onderstaande tekst (zie Tabellen onderstaand). Zo spoedig mogelijke toediening van een 3e vaccinatiedosis en van de boostervaccinatie bij (vermoede) onvoldoende vaccinatierespons op eerdere doses blijft echter het uitgangspunt van het vaccinatieprogramma. Vanaf begin 2022 kan een meer geïndividualiseerd beleid worden gevoerd in de ziekenhuizen, als daar vaccins ter beschikking komen voor vaccinatie van patiënten.

Dosesintervallen tussen de eerste 2 doses mRNA-vaccins zijn minimaal 3-4 weken. Een 3e vaccindosis bij geselecteerde patiëntengroepen wordt toegediend minimaal 4 weken na de laatste dosis. Een boostervaccinatie wordt minimaal 3 maanden na de laatste dosis toegediend.

Vaccinatie na doorgemaakte COVID-19

Er is door de Gezondheidsraad geadviseerd na een doorgemaakte COVID-19 te vaccineren met slechts 1 dosis vaccin. Dit advies geldt niet voor hoogrisicogroepen van wie het immuunsysteem ernstig gecompromitteerd is: hier blijft tweemaal een vaccinatie na een doorgemaakte COVID-19 geïndiceerd, onafhankelijk wanneer die plaatsvond. De opgebouwde immuniteit na een doorgemaakte COVID-19 kan bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten minder zijn dan die van andere personen, zodat een eenmalige booster met een enkele dosis vaccin na die eerdere infectie onvoldoende is voor bescherming. Andersom wordt een infectie na eenmalige vaccinatie bij immuungecompromitteerde patiënten niet als een alternatief voor vaccinatie gezien. Evenmin wordt een infectie na 2 of 3 vaccinaties bij bovengenoemde categorieën van ernstig immuungecompromitteerde patiënten als een alternatief voor een 3e vaccindosis of een boostervaccinatie gezien.

Mogelijk geldt het advies over 2 doses na doorgemaakte COVID-19 ook voor alle overige immuungecompromitteerde patiënten die niet onder die hoogrisicopatiënten vallen. In het geval van een (vermoede) immuunsuppressie – en dus niet optimale vaccinrespons – of bij twijfel hierover is er een voorkeur voor 2 vaccindoses, ook al is er sprake geweest van COVID-19. Een zeer gedetailleerd selectiemechanisme met opsomming van verschillende (auto-immuun)aandoeningen en/of doseringen of typen immuunsuppressiva hierbij is niet te geven voor de GGD. Een overzicht wordt gegeven in onderstaande tabellen, maar dat is geenszins volledig. Daarom wordt nu geadviseerd bij de groep met ‘medische indicatie’ voor COVID-19-vaccinatie om, bij veronderstelde immuunsuppressie van een persoon, met 2 doses te vaccineren, ook bij een doorgemaakte COVID-19.

Dit advies geldt ook voor immuungecompromitteerde adolescenten 12-18 jaar. Echter, tot 23 augustus 2021 was het advies slechts 1 vaccinatie na doorgemaakte COVID-19 toe te dienen. Daarbij speelden de overwegingen over het risico op bijwerkingen na 2e vaccinatie (voornamelijk peri-/myocarditis) een rol. Nu blijkt dat het risico op myocarditis door COVID-19 zelf hoger is dan door vaccinatie en dat er mogelijk onvoldoende vaccinatierespons bij immuungecompromitteerde adolescenten opgewekt wordt na standaard vaccindoses, wordt ook voor deze leeftijdsgroep aanbevolen te vaccineren met 2 doses na doorgemaakte COVID-19.

Ringvaccinatie

Vanaf juli 2021 is het mogelijk iedereen van 12 jaar of ouder in het huishouden te vaccineren. Dit gebeurt op basis van uitnodiging per leeftijdscohort. Daarmee is er minder risico op infectie van kwetsbare, immuungecompromitteerde huisgenoten. Vaccinatie van kinderen 5-11 jaar is mogelijk vanaf de tweede helft van januari 2022, zodat daarmee ook jongere huisgenoten van immuungecompromitteerde patiënten gevaccineerd kunnen worden.

Overige beschermende maatregelen

Na vaccinatie blijven alle standaard preventieve maatregelen om infectie te voorkomen nog van kracht, omdat de effectiviteit van vaccinatie met de standaarddoses of ook nog met een additionele derde dosis of na boostervaccinatie bij immuungecompromitteerde patiënten beperkt kan zijn. Voor een individuele ernstig immuungecompromitteerde patiënt is vooraf niet te voorspellen of de verkregen vaccinatierespons voldoende is voor bescherming tegen (ernstige) COVID-19 of nieuwe virusvarianten.

Totstandkoming

Deze handleiding is opgesteld om tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne voor ernstig immuungecompromitteerde patiënten en voor overige groepen immuungecompromitteerde patiënten een vaccinatieadvies te formuleren. Ook onder het zorgpersoneel dat gevaccineerd gaat worden, zijn er personen die immuungecompromitteerd zijn.

Voor dit doel is door de LCI-RIVM gevraagd aan de medische beroepsgroepen om gemandateerde professionals af te vaardigen om tot een gezamenlijke handleiding te komen. Aan dit overlegplatform participeerden behandelaars van de volgende verenigingen:

  • Nederlandse Internisten Vereniging, deelverenigingen:
    • Nederlandse Vereniging voor Hematologie; M.D. Hazenberg, I. Nijhof
    • Nederlandse Vereniging van hiv-behandelaren; J. Gisolf
    • Nederlandse Vereniging voor Immunologie; V. Dalm, T.W. Kuijpers
    • Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen; A. Goorhuis, L.G. Visser
    • Vereniging voor Medische Oncologie; R. van Alphen, A. van der Veldt, E.G.E. de Vries
    • Nederlandse Federatie voor Nefrologie; H. van Hamersvelt, J.S. Sanders, O. Teng, J. Wetzels, R. Duivenvoorden
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; P. Fraaij, N. Wulffraat
  • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie; R. Landewé, G.J. Wolbink
  • Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen; A. van Bodegraven, H.H. Fidder
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie: zie namen van de betrokken artsen bij tabel Dermatologische patiënten;
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie; D. van de Beek, J. Killestein;
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose; R.E. Jonkers, R. Hoek;
  • Namens de FMS: L. van den Toorn (NVALT, expertise groep COVID-19 therapie) en S. Tromp (bestuurslid FMS).
     

Het eerste overleg vond plaats op 21 december 2020. Op 7 januari 2021 werd de eerste draft van deze handleiding gepresenteerd, waarna input van de verschillende behandelaren naar aanleiding van de vergaderingen werd verwerkt. Na de uiteindelijke afstemming kon deze eerste handleiding worden gedeeld met de Gezondheidsraad en gepubliceerd op 14 januari 2021 op de LCI-website. Op 9 februari 2021 werden aanpassingen besproken op basis van het recente Gezondheidsraad-advies van 4 februari.

Periodieke updates zullen plaatsvinden op basis van nieuwe data over veiligheid en effectiviteit van COVID-19-vaccins bij deze patiëntencategorie, internationale ontwikkelingen op het terrein van optimale vaccinatiestrategieën bij deze patiënten, het beschikbaar komen van nieuwe vaccins, en toediening-specifieke afwegingen (zie versiebeheer).

Redactie:
Marloes Bongers (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM), Prof. dr. Lieke Sanders (Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM en Immunologie en infectieziekten UMCU), Albert Vollaard (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, RIVM)
Met medewerking van: Prof. dr. Leo Visser (afdeling infectieziekten LUMC), Bram Goorhuis (afdeling Infectieziekten, Centrum voor Tropische Geneeskunde & Reizigersgeneeskunde, Amsterdam UMC)

Contact:
LCI-secretariaat
Antonie van Leeuwenhoeklaan 9
3721 MA Bilthoven
Telefoon: 030-274 7000
E-mail: lci@rivm.nl

Algemene principes

Voor algemene informatie voor professionals over COVID-19-vaccinatie, zie https://www.rivm.nl/COVID19vaccinatieprofessionals en https://lci.rivm.nl/richtlijnen/covid-19-vaccinatie.

Doelstelling

De doelstelling van deze handleiding is om uitvoerende professionals bij de GGD, de huisartspraktijk, in verpleeghuizen en instellingen, en in het ziekenhuis een handvat te bieden bij de uitvoering van hun taak bij vaccinatie van immuungecompromitteerde patiënten tijdens de COVID-19-vaccinatiecampagne in de huidige fase van de pandemie.

Relatief risico op gecompliceerd beloop van verschillende patiëntencategorieën

Niet van alle patiënten die immuungecompromitteerd zijn, is bekend of zij een verhoogd risico hebben op een gecompliceerd beloop bij SARS-CoV-2-infectie door de onderliggende aandoening en/of medicatie, of dat ook nog door andere risicofactoren (bijvoorbeeld leeftijd, obesitas) bepaald wordt. Algemeen mag worden aangenomen dat naarmate iemand meer immuungecompromitteerd is, COVID-19 ernstiger zal verlopen en dat de vaccinatie mogelijk minder zal beschermen.

Voor de prioritering van COVID-19-vaccinatie is gekozen om te starten met vaccineren bij ouderen boven de 60 jaar (oudste groepen eerst). Deze keuze is door de Gezondheidsraad geadviseerd vanwege het sterk verhoogde risico op ernstige ziekte en overlijden ten gevolge van COVID-19 met toename van de leeftijd. Daarnaast heeft de Gezondheidsraad vastgesteld dat er een aantal patiëntgroepen is dat een hoger risico heeft op een ernstig ziektebeloop en sterfte bij COVID-19 vergelijkbaar met dat van mensen rond 70 jaar. Dit zijn onder andere ernstig immuungecompromitteerde patiënten:

  • patiënten met hematologische maligniteit gediagnosticeerd in de laatste 5 jaar;
  • patiënten met ernstig nierfalen of dialyse;
  • patiënten na orgaan- of beenmergtransplantatie;
  • patiënten met een primaire immuundeficiëntie.
     

Zie ook de informatie over vaccinatie van medische (hoog)risicogroepen op de RIVM-website.

Na de personen boven de 60 jaar en bovenstaande hoogrisicogroepen volgden de andere medische risicogroepen van 12-60 jaar, waaronder ook personen met een afweerstoornis of personen behandeld met immuunsuppressiva leidend tot een verminderde weerstand tegen luchtweginfecties. Selectie vond plaats volgens de brede indicaties die worden gehanteerd voor de jaarlijkse influenzavaccinatie bij de huisarts.

Effectiviteit

Afhankelijk van de mate van immuunsuppressie van patiënten zal de effectiviteit van vaccinatie minder goed kunnen zijn. Vanwege het belang van bescherming tegen ziekte en overlijden wordt ook gedeeltelijke protectie nog belangrijk geacht. Daarbij komt dat de COVID-19-vaccins veilig zijn bij gebruik volgens de leeftijdsgrenzen die er bij de verschillende vaccins zijn opgesteld. Dit leidt tot een gunstige benefit-risk-afweging.

Het is niet van tevoren te voorspellen voor elke individuele patiënt of de vaccinatierespons voldoende is na de eerste 2 COVID-19-vaccins of na een eventuele 3e of boostervaccinatie. Daarom blijven voor alle immuungecompromitteerde patiënten nog dezelfde basismaatregelen tegen virusbesmetting onveranderd van kracht ook na de vaccinaties. Wanneer deze preventiestrategie kan worden aangepast is nog niet bekend. Dat kan pas als er, op basis van wetenschappelijke data over vaccineffectiviteit tegen (ernstige) infectie, een gelijke bescherming door vaccinatie aanwezig is bij zowel de verschillende groepen immuungecompromitteerde patiënten als bij niet-immuungecompromitteerde patiënten. Ringvaccinatie kan het infectierisico in het huishouden ook beperken. Een ander beleid is wellicht ook mogelijk als er profylactische medicatie beschikbaar komt.

Veiligheid

De mRNA-vaccins, virusvectorvaccins en subunitvaccins bevatten geen levend (verzwakt) virus. De platformvirussen (adenovirussen) zijn zo aangepast dat deze niet repliceren in menselijke cellen. Dit betekent dat er géén risico is op een vaccinvirus- of platformvirusinfectie bij immuungecompromitteerde patiënten. De reactogeniciteit en bijwerkingen van mRNA-vaccins zijn in het algemeen acceptabel, van korte duur en van voorbijgaande aard. De reactogeniciteit is hoger na een tweede vaccinatie en ook na een doorgemaakte COVID-19. Bij ouderen is het minder dan bij jongere groepen. Bij jongeren is er meer risico op een inflammatoire respons, zodat peri-/myocarditis vooral na toediening van de tweede mRNA-vaccindosis kan optreden. Echter, gezien het hogere risico op peri-/myocarditis ten gevolge van COVID-19 zelf, komt ook bij hoogrisicopatiënten de benefit-risk-afweging ten gunste van vaccinatie te liggen. Wel is daarom zekerheidshalve bij personen jonger dan 45 jaar bij de boostercampagne geadviseerd af te zien van Spikevax (Moderna) dat ook als booster nog een hogere dosis heeft dan Comirnaty (Pfizer/BioNTech) (respectievelijk 50 en 30 microgram).

Internationale en nationale registratie van het optreden van specifieke bijwerkingen na vaccinatie zal moeten leiden tot meer gegevens over de invloed van vaccinatie op het ziektebeloop bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten (veiligheid) en het optreden van COVID-19 ondanks vaccinatie(-effectiviteit). Veronderstelde bijwerkingen na vaccinatie moeten worden doorgegeven aan bijwerkingencentrum Lareb in Nederland.

In de handleiding zal worden opgenomen wanneer er bij specifieke groepen van immuungecompromitteerde patiënten reden is om van het gebruik van een bepaald type vaccin af te zien.

Vaccin

1. Keuze bij prioritering COVID-19-vaccinatie

Bij de keuze van prioritering van vaccinatie en toediening van een derde vaccindosis spelen meerdere factoren:

  • de geformuleerde strategieën van de Gezondheidsraad (GR):
    • verminderen van (ernstige) ziekte en sterfte als gevolg van COVID-19;
    • terugdringen van verspreiding van SARS-CoV-2;
    • voorkomen van maatschappelijke ontwrichting;
  • prioritering van specifieke medische risicogroepen binnen de totale populatie vanwege een verhoogd risico op gecompliceerd beloop bij die patiëntengroepen (risico op complicaties);
  • het advies van medisch specialisten over toediening van een derde vaccindosis aan een geselecteerde groepen van ernstig immuungecompromitteerde patiënten, vanwege de kans op een onvoldoende vaccinatierespons na de eerste 2 standaardvaccinaties gebaseerd op (inter)nationale immunogeniciteitsdata;
  • de ernst van de pandemie op het moment, waarbij de noodzaak tot vaccinatie wordt beïnvloed door de wens om zo snel mogelijk (eventueel partiële) bescherming te kunnen verkrijgen (risico op infectie);
  • gepubliceerde effectiviteit en veiligheidsdata over een vaccin en de beoordeling per vaccin door de GR;
  • onderzoeksdata over benodigde antistoftiters voor virusneutralisatie van de verschillende virusvarianten;
  • beschikbaarheid: de aanwezigheid van nationale voorraden van het vaccin en de mogelijkheid het lokaal toe te dienen.

2. Vaccinschema en -dosering

Standaard primaire basisserie met 2 doses:
Het heeft de voorkeur om in de basisserie homoloog te vaccineren. Indien er als eerste vaccin Vaxzevria (AstraZeneca) is gegeven bij een patiënt met (vermoede) immuunsuppressie, is er immunologisch en qua bijwerkingen geen bezwaar om als tweede vaccin Comirnaty (Pfizer/BioNTech) toe te dienen.

Tijdstip van de tweede vaccinatie van de primaire basisserie:
Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten is mogelijk nog geen sprake van een effectiviteit na 1 dosis gelijk aan die van niet-immuungecompromitteerde patiënten. Daarom is spoedige toediening van de tweede vaccindosis noodzakelijk conform de registratietekst: 3 weken Comirnaty (Pfizer-BioNTech) of 4 weken Spikevax (Moderna) tussen beide doses.

Toediening van een derde dosis:
Eén dosis van een mRNA-vaccin: Comirnaty (Pfizer/BioNTech) of Spikevax (Moderna). Hierbij bestaat geen voorkeur voor 1 van beide mRNA-vaccins als derde dosis na een eerdere vaccinatie met 1 van beide mRNA-vaccins of een vectorvaccin (AstraZeneca, Janssen).

Boostervaccinatie na de primaire basisserie:
Een boostervaccinatie met een mRNA-vaccin (halve dosis Spikevax van Moderna of hele dosis Comirnaty van Pfizer/BioNTech) kan vanaf 3 maanden na de laatste vaccindosis worden toegediend.

Gebruik van hogere vaccindoses:
Veiligheid van hogere doses mRNA-vaccins is beperkt onderzocht. Hierbij werd hogere reactogeniciteit waargenomen. Bij de tweede dosis wordt een toename van reactogeniciteit waargenomen. Er is gekozen voor de huidige hoeveelheid mRNA in het fase 3-onderzoek vanwege een al hoge effectiviteit met deze dosis. De veiligheid, reactogeniciteit, immunogeniciteit en effectiviteit van een derde dosis of hogere dosis zijn niet goed onderzocht. Daarom wordt nu geadviseerd geen hogere dosis aan te bieden. Toediening van een hogere vaccindosis kan alleen in onderzoeksverband of als dat in de loop van de pandemie noodzakelijk is met een aangepast vaccin aan de dan circulerende virusvarianten. Indien er nieuwe data komen, kan het huidige advies mogelijk worden aangepast voor specifieke patiëntengroepen.

3. Derde dosis

Selectieproces:
In september 2021 hebben de medisch specialisten, namens hun beroepsvereniging, geadviseerd om aan geselecteerde groepen ernstig immuungecompromitteerde patiënten van 12 jaar en ouder een derde vaccindosis toe te dienen. Op verzoek van het ministerie van VWS heeft het RIVM een overzicht verzameld voor welke patiëntengroepen dat geadviseerd wordt. Deze groepen worden genoemd in de Samenvatting. De patiënten voor wie een derde dosis geadviseerd wordt, zullen worden geselecteerd door hun behandelend medisch specialist. Zij ontvangen een oproep voor vaccinatie vanaf oktober. Daarin staat vermeld hoe zij een afspraak kunnen maken bij de GGD voor toediening van de derde dosis van een mRNA-vaccin minimaal 1 maand (28 dagen) na de laatste vaccinatie. Deze route van het nationale vaccinatieprogramma is open tot 31 januari 2022. Daarna kunnen deze patiënten op individuele basis in de ziekenhuizen gevaccineerd worden met additionele doses indien daartoe de indicatie door de behandelend medisch specialist gesteld wordt.

Rationale-evidence:
Uit nationale onderzoeksdata met immunologische bepalingen na 2 doses en uit internationale onderzoeksdata met immunologische bepalingen na 2 en/of 3 doses blijkt dat bij specifieke groepen van ernstig immuungecompromitteerde patiënten een onvoldoende vaccinatierespons kan ontstaan: low-responders of non-responders. Daarom wordt in elk geval bij deze patiëntengroepen een derde dosis geadviseerd, zodat daardoor de immuniteit tegen COVID-19 verbetert en daarmee mogelijk de bescherming toeneemt. Of die vaccinatierespons na een derde dosis bij al deze personen daarna net zo goed is als die van anderen zonder afweerstoornissen na de standaarddosering van 2 vaccinaties, is niet goed te voorspellen. Evenmin of die verbeterde vaccinatierespons daadwerkelijk betere bescherming biedt tegen (ernstige) COVID-19 of alle virusvarianten. Daarom blijft het belangrijk de basismaatregelen tegen virusbesmetting te handhaven en andere personen van 12 jaar en ouder in het huishouden te vaccineren.

Specifieke gevallen:

  • De selectie vindt groepsgewijs plaats op basis van aandoening (dbc-codes) en/of gebruikte medicatie. Daarnaast kan er ook individuele selectie plaatsvinden door een behandelend specialist. Ook voor een individuele, immuungecompromitteerde patiënt die niet onder deze bovengenoemde patiëntengroepen valt maar met vergelijkbare ernstige immuunstoornis, kan een behandelend specialist een derde dosis adviseren op basis van een (verwachte) onvoldoende respons op de eerdere vaccinatie en de patiënt hiervoor verwijzen naar de GGD. Overwegingen hierbij kunnen ook zijn: aanwezigheid van andere risicofactoren, wisselend medicatiegebruik, laboratoriumafwegingen of diagnostiek verricht in het kader van onderzoek, vaccinkeuze in het verleden, doorgemaakte COVID-19.
  • In dit programmaonderdeel van de massavaccinatiecampagne wordt uitgegaan van eerdere toediening van 2 doses vaccin, zodat hier gesproken wordt over een ‘derde’ dosis. Mogelijkerwijs zijn er patiënten die slechts 1 vaccin hebben toegediend gekregen (Janssen-vaccin, of 1 vaccindosis na doorgemaakte COVID-19) die vervolgens 1 van bovengenoemde aandoeningen hebben gekregen of die een andere reden hebben waardoor zij immuungecompromitteerd werden en er onvoldoende vaccinatierespons van die eerste vaccinatiedosis te verwachten is. Ook deze patiënten kunnen kwalificeren voor hervaccinatie; in hun geval dus met een tweede dosis. De indicatie hiertoe wordt door de behandelend medisch specialist gesteld.

4. Vaccintiming

Bij een programmatische aanpak is er niet veel vrijheid om zelf keuzes te maken voor een specifiek tijdstip of vaccin tijdens de campagne. De vaccinatie wordt geregeld via de GGD, het ziekenhuis en via de huisartspraktijk. Vanwege beperkte voorraden en houdbaarheid van de vaccins is er niet altijd een mogelijkheid voor een individuele benadering, zoals tijdelijk uitstel van vaccinatie. Gezien de incidentie van COVID-19 op het moment van het opstellen van deze handleiding en het hoge risico op complicaties bij infectie, is het belangrijk dat alle medische risicogroepen gevaccineerd worden zodra zij worden uitgenodigd en op het voorgestelde moment, ondanks mogelijk beperkte vaccineffectiviteit door immuunsuppressie op het moment van vaccinatie. Tijdelijk uitstel is logistiek nu te complex en zou zelfs het verkrijgen van gedeeltelijke bescherming kunnen vertragen. Misschien dat er bij de toediening van een derde dosis of een boostervaccinatie de mogelijkheid bestaat om de toediening maximaal enkele weken uit te stellen indien dat voor een individuele patiënt naar verwachting veel uitmaakt voor de vaccinatierespons, maar praktisch gezien is het bij de afspraakplanning lastig hiermee rekening te houden.

In deze handleiding wordt verder bij specifieke patiëntengroepen verhelderd bij welke termijnen rond therapie of transplantatie er een betere effectiviteit van het COVID-19-vaccin verwacht mag worden, indien er wel een geïndividualiseerd vaccinatieplan voor personen kan worden opgesteld (zie Tabellen onderstaand). Echter, zoals boven vermeld: op dit moment wordt geadviseerd te vaccineren voor, tijdens of na therapie binnen het programma zonder rekening te houden met deze termijnen. Zodra een meer individuele benadering mogelijk wordt vanaf eind januari 2022 kunnen dergelijke termijnen wel een rol gaan spelen bij de timing van vaccinatie. Dat zal in nieuwe versies van deze handleiding dan verder worden verhelderd.

5. Vaccinatieregistratie in het COVID-19-vaccinatie Informatie- en Monitoringsysteem (CIMS)

Registratie van vaccinatiestatus is vrijwillig en op basis van informed consent bij GGD, ziekenhuis of huisarts. Voor het bepalen van de effectiviteit van de vaccinatie en het monitoren van specifieke bijwerkingen van vaccintypes of -batches is registratie essentieel. Registratie in CIMS wordt dus sterk aanbevolen. Daarbij wordt overigens niet genoteerd wat de onderliggende aandoening van de patiënt is.

6. Kinderen

De nu beschikbare mRNA-vaccins Comirnaty (Pfizer/BioNTech) en Spikevax (Moderna) zijn geregistreerd voor gebruik bij personen vanaf 12 jaar. Er is een kinderdosering van Comirnaty (een derde van de volwassen dosis) geregistreerd in december 2021, zodat er vanaf eind januari 2022 in het nationaal vaccinatieprogramma bij de GGD’en kinderen gevaccineerd gaan worden. Op individuele basis is dat al mogelijk bij kinderen met een hoog risico vanaf december 2021, indien zij daartoe uitgenodigd zijn door hun kinderarts.

7. Interactie vaccinatie en medicatie

Voor een overzicht van immuunsuppressieve medicatie inclusief doseringen bij chronisch inflammatoire aandoeningen en het effect hiervan op vaccinatie, zie: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/vaccinatie-bij-chronisch-inflammatoire-aandoeningen.

Bij stabiele ziekte en gebruik van immuunsuppressiva is er geen noodzaak medicatie te staken of aan te passen op het moment van vaccinatie. Medicatie mag alleen gestaakt worden in overleg met de behandelaar van patiënt.

In veel richtlijnen wordt standaard aanbevolen niet tijdens een actieve fase van een chronisch inflammatoire aandoening, zoals reumatoïde artritis of IBD, te vaccineren. Dit wordt in de huidige fase van de pandemie niet als contra-indicatie gezien.

Indien de mogelijkheid bestaat te wachten met starten van immuunsuppressiva, heeft het de voorkeur minimaal 2 weken vóór de start ervan te vaccineren voor het bereiken van betere effectiviteit. Dan is in elk geval de essentiële eerste dosis zonder immuunsuppressiva toegediend. Bij voorkeur wordt langer gewacht, zodat ook de tweede dosis kan worden gegeven vóór de start (4-6 weken na de eerste dosis), maar dit zal in praktijk vaak niet mogelijk zijn. Bij specifieke immuunsuppressiva (bijvoorbeeld B-cel-depleterende therapie) kan op basis van bestaande en nieuwe data voor een ander interval gekozen worden. Dat zal dan worden opgenomen in de onderstaande tabellen. In het schema in de Samenvatting (bovenstaand) wordt tot 8 maanden na staken van B-cel-depleterende therapie aangehouden als termijn waarbij sterk afgenomen vaccinatierespons zal bestaan.

Kortdurend gebruik van orale corticosteroïden gedurende minder dan 14 dagen (‘stootkuur’) is in het algemeen geen reden om vaccinatie uit te stellen.

Chemotherapie bij maligniteiten: in de meeste internationale richtlijnen (o.a. IDSA-richtlijn) wordt door experts geadviseerd in de 2 weken vóór start van chemotherapie en tot 3 maanden na de laatste kuur niet te vaccineren, om daarmee een zo goed mogelijke vaccinatierespons te krijgen. Daarom wordt voor de selectie van kankerpatiënten met solide tumoren voor een derde dosis aangehouden dat behandeling met chemotherapie in combinatie met immunotherapie in de 3 maanden voor de eerste vaccinatieserie tot een verminderde vaccinatierespons kan leiden, zodat deze patiënten een uitnodiging krijgen voor een derde dosis. De vaccinatierespons binnen of buiten deze termijnen bij de verschillende typen chemotherapie is echter vaak niet goed genoeg onderzocht om dit advies voldoende te kunnen onderbouwen. Bij cyclische toediening van chemo- of immuunsuppressieve therapie of modulerende medicatie is ook niet goed bekend of vaccinatie bij voorkeur het beste net vóór, in de eerste week van, of tussen cycli gegeven kan worden. Daarom werd geen rekening gehouden met deze termijnen bij de planning voor vaccinatie in de eerste fase van de vaccinatiecampagne Patiënten die rond hun eerste vaccinaties chemo-/immunotherapie hebben gehad, worden vanaf oktober 2021 wel uitgenodigd voor een derde dosis door hun behandelend oncoloog/medisch specialist.

8. Vaccinatie van huishoudcontacten

De geregistreerde indicatie van de COVID-19-vaccins is preventie van ziekte (‘symptomatische COVID-19’), zoals dat in de fase-3-onderzoeken is vastgesteld. Vaccinatie beperkt ook de transmissie van COVID-19. Voor immuungecompromitteerde patiënten is ringvaccinatie van alle huishoudcontacten vanaf 5 jaar mogelijk en wordt geadviseerd. Kinderen vanaf 12 jaar kunnen al vanaf juli 2021 gevaccineerd worden en kinderen vanaf 5 jaar vanaf eind januari 2022.

9. Bepaling van immuunmarkers en/of serologie

Onderzoek naar de immunologische respons bij de verschillende vaccins kan plaatsvinden in onderzoeksverband via behandelend artsen. Routinebepaling wordt nu niet geadviseerd vanwege het ontbreken van gestandaardiseerde testen met daarbij een gedefinieerde correlate of protection. Vanuit het belang van mortaliteitsreductie en bestrijding van ernstige COVID-19 geldt het advies aan de patiënten met het hoogste risico op ernstige ziekte het naar verwachting meest effectieve vaccin toe te dienen, conform het advies van de GR, en niet eerst laboratorium bepalingen te verrichten.

Er is nog geen uniform gedefinieerde correlate of protection bij COVID-19 en antistoftiters dalen standaard na infectie en na vaccinatie. Op basis van antistoftiters kan bescherming of juist gebrek aan immuniteit na een infectie of na vaccinatie niet voldoende betrouwbaar worden verondersteld. Voor de selectie van een derde dosis bij immuungecompromitteerde patiëntengroepen is daarom niet uitgegaan van een laboratoriumcriterium, maar van aandoening en/of specifiek medicatiegebruik.

Groepsvaccinatie zoals nu voorgesteld wordt tijdens een uitbraak of pandemie, is wezenlijk anders dan individuele patiëntenzorg op maat. Gezien de ernst van de pandemie en het hoge risico op gecompliceerd beloop bij immuungecompromitteerde patiënten, wordt geadviseerd geen voorafgaande bepalingen van immuunmarkers/antistoffen te verrichten of af te wachten buiten onderzoeksverband, maar snel te vaccineren volgens de oproep met een eerste, tweede of derde dosis of boostervaccinatie. Ook na vaccinatie is bepaling van serologische respons aan de behandelend arts, waarbij nog onbekend is of en in welke mate er versnelde daling van antistoftiters optreedt en wat dat voor consequenties heeft voor de vaccineffectiviteit. Het kan een functie hebben in het kader van klinische zorg, of binnen onderzoeksverband, maar het mag een snelle implementatie van vaccinatie of toediening van een geïndiceerde tweede of derde dosis niet vertragen. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk. Ook voor seropositieven blijven de coronamaatregelen van kracht, omdat nog niet bekend is of men voldoende beschermd tegen (ernstige) infectie is en wat de duur van die bescherming is.

Een eerdere bewezen SARS-CoV-2-infectie is geen reden om niet te vaccineren.

  • De kans op een volgende SARS-CoV-2-infectie bij beperkte immuniteit bij immuungecompromitteerde patiënten kan verhoogd zijn of infectie met een andere virusvariant (o.a. omikron) kan optreden.
  • Ook in aanwezigheid van antistoftiters voorafgaand aan een COVID-19-vaccinatie wordt vaccinatie niet ontraden omdat een ‘correlate of protection’ op basis van een drempelwaarde van antistoftiters vooralsnog ontbreekt. Vaccinatie zal de immuniteit een booster geven. Dit is ook conform de standaard vaccinatiepraktijk (bijvoorbeeld advies tot jaarlijkse influenzavaccinatie ondanks doorgemaakte eerdere influenza-infectie met dezelfde virusstrain die in het vaccin zit).
     

Bij veranderende inzichten op basis van onderzoeken naar bepalende (immunologische) factoren voor de vaccinatierespons, en criteria voor de correlate of protection (de cellulaire respons kan ook een rol spelen) zal dit worden aangepast.

Specifieke adviezen

Dermatologische patiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Psoriasis en
hidradenitis
suppurativa

Biologicals: anti-TNF-alpha, anti-IL12/23, anti-IL17, anti-IL23

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

 

Anti-PDE4

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

 

Conventionele systemische behandelingen: methotrexaat, cyclosporine, fumaarzuur, acitretine

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 1,2,3,4

Eczeem en
urticaria

Biologicals: anti-IL4/13, anti-IgE

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6
Gezien atopische constitutie mogelijk verhoogd risico op allergische / anafylactische reacties: standaard observatieduur van minimaal 15 minuten. Bij een geschiedenis van anafylaxie: 30 minuten. Setting voor vaccinatie dient te zijn waarin anafylaxie behandeld kan worden. Mogelijk is dit ook van belang voor patiënten met mastocytose.

 

JAK-remmers

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6

 

Conventionele systemische behandelingen: cyclosporine, methotrexaat, azathioprine, mycofenolzuur

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 5,6

Auto-
immuunziekten
(SLE, dermato-
myositis,
vasculitis,
sclerodermie)

Prednison, cyclosporine, azathioprine, methotrexaat, mycofenolaat-mofetil, HIVIG, plaquenil, dapson

Ja

Ja

Voor of tijdens

Ref 6

Auto-immuun-
blaarziekten

B-cel-depleterende therapie (rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab)*

Ja

Ja

Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Huid-
maligniteiten

 

 

 

 

 

Cutane B-cel lymfomen

B-cel-depleterende therapie*

Ja

Ja

Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Melanomen

Immune checkpoint inhibitoren (anti-CTLA4 en/of anti-PD-1)

Ja

Ja

 

In overleg met oncoloog

Gevorderde
basaalcel-
carcinomen

Hedgehog inhibitoren

Ja

Ja

Voor, tijdens of na

 

Superficiële
basaalcel-
carcinomen
en actinische
keratosen

Imiquimod

Ja

Ja

Voor of na

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Het gelijktijdig behandelen met imiquimod bij vaccinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het is geen absolute contra-indicatie.

Cutane
lymfomen

Chemotherapie

Ja

Ja

 

Advies (hemato)oncoloog voor chemotherapie bij lymfomen volgen

Zie schema in Samenvatting: als staken van B-cel-depleterende therapie mogelijk is en indien vaccinatie van de volledige basisserie heeft plaatsgevonden tijdens B-cel-depleterende therapie, is het advies om minimaal 8 maanden na het staken ervan een geheel nieuwe basisserie toe te dienen. Bij onderhoudsbehandeling van B-cel-depleterende therapie: na de initiële basisserie van 2 vaccindoses een 3e vaccindosis minimaal weken na de laatste vaccindosis, gevolgd door boostervaccin 3 maanden na de laatste (= 3e) vaccindosis.

Documenten waarop dit advies gebaseerd is:

  1. National Psoriasis Foundation (NPF) task force: COVID-19 Task Force Guidance Statements. National Psoriasis Foundation. December 12, 2020. https://www.psoriasis.org/covid-19-task-force-guidance-statements.
  2. Statement British Association of Dermatologists (BADBIR): https://www.bad.org.uk/shared/get-file.ashx?itemtype=document&id=6962
  3. Statement International Psoriasis Council (IPC): https://www.psoriasiscouncil.org/blog/IPC-Statement-on-SARS-CoV-2-Vaccines-and-Psoriasis.htm
  4. Statement Skin Inflammation and psoriasis international network (SPIN):advice follows IPC
  5. ACAAI Guidance on Risk of Allergic Reactions to the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine. December 14, 2020. https://acaai.org/news/american-college-allergy-asthma-and-immunology-releases-guidance-risk-allergic-reactions-pfizer
  6. Information from the American College of Rheumatology Regarding Vaccination Against SARS-CoV-2. American College of Rheumatology. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR-Information-Vaccination-Against-SARS-CoV-2.pdf.
  7. Baker D et al. COVID-19 vaccine-readiness for anti-CD20-depleting therapy in autoimmune diseases Clinical and Experimental Immunology, 202: 149–161

Bijdragen:
Inzake therapie Psoriasis en hidradenitis suppurativa: Prof. Dr. E.P. Prens; Prof. Dr. E.M.G.J. De Jong; Prof. Dr. P.I. Spuls; Dr. M. Seyger; Dr. E.M. Baerveldt. Inzake therapie eczeem en urticaria: Dr. M.S. de Bruin-Weller, Dr. M.L.A. Schuttelaar. Inzake therapie: HIVIG, Plaquenil en Dapson, rituximab: Dr. B. Horvath. Inzake therapie huidmaligniteiten: Dr. J.M. Muche, Dr. K. Mosterd, Dr. N.A. Kukutsch, Dr. M. Wakkee, Dr. M.B. Crijns, Drs. M. Tebbe.

 

Hematologische patiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Hematologie

Chemotherapie inclusief tyrosine kinase remmers, IMiDs**

Ja

Ja

Zie algemene principes

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten

 

B-cel-depleterende therapie (rituximab, obinutumumab, ATG, alemtuzumab)*

Ja

Ja

Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten

 

Autologe en allogene stamcel-transplantatie

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten

 

Graft versus host disease

Ja

Ja

Geen voorkeur

 

 

CAR T celtherapie

Ja

Ja

 

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening. Ringvaccinatie van volwassen huisgenoten

Zie schema in Samenvatting: als staken van B-cel-depleterende therapie mogelijk is en indien vaccinatie van de volledige basisserie heeft plaatsgevonden tijdens B-cel-depleterende therapie, is het advies om minimaal 8 maanden na het staken ervan een geheel nieuwe basisserie toe te dienen. Bij onderhoudsbehandeling van B-cel-depleterende therapie: na de initiële basisserie van 2 vaccindoses een 3e vaccindosis minimaal weken na de laatste vaccindosis, gevolgd door boostervaccin 3 maanden na de laatste (= 3e) vaccindosis.
** Behalve B-cel
-depleterende therapie.

Kankerpatiënten (solide tumoren)

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Solide tumoren

Alle

Ja

Ja

Onbekend, daarom geen specifiek advies

Het advies van de verschillende internationale oncologische organisaties is om patiënten met solide tumoren te laten vaccineren tegen COVID-19. Het is nog niet duidelijk of alle patiënten wel een goede immuunrespons kunnen ontwikkelen. Hier zal nog onderzoek naar gebeuren. Totdat meer bekend is, is men dus niet zeker van goede bescherming. Daarom zal het advies voor beschermde voorzorgsmaatregelen na vaccinatie nog steeds van toepassing zijn.

 

Hoge dosis chemotherapie met autologe en/of celtherapie: TIL / TCR / CAR

Ja

 

Als vaccinatie ingehaald kan worden: overweeg uitstel met 3 mnd na laatste kuur

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

Chemotherapie

Ja

Ja

Onbekend, daarom geen advies

 

 

Immuun therapie

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

 

 

Tyrosine kinase remmers

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

 

 

Radiotherapie

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

 

 

Longpatiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Pulmonale
oncologie

Systemische chemotherapie

Ja

Ja

n.v.t.

Advies NVMO/sectie oncologie: Wij stellen voor om aan kankerpatiënten met chemotherapie te adviseren zich tegen het coronavirus te laten vaccineren analoog aan het griepvaccin en dit niet uit te stellen tot na de chemotherapie (zoals bv bij de pneumokokken vaccinatie)

 

Tyrosine kinase remmers

Ja

Ja

Geen specifiek tijdstip

 

 

Immunotherapie

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

CPI

Ja

Ja

 

 

ILD /
systeemziekte

Steroïden maintenance

Ja

Ja

Voor en na

Geen restricties t.a.v. timing, bij voorkeur vóór start therapie

 

Methyl-prednisolone pulse

Ja

Ja

Indien mogelijk voor of >1 maand na behandeling

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

MTX / AZA / MMF / anti-TNF-alpha

Ja

Ja

Bij voorkeur geven voor start therapie

Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk

 

B-cel depleterende therapie (anti-CD20, rituximab)*

Ja

Ja

Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

JAK-STAT-inhibitor

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Infectieziekten

CF

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Non-CF bronchiëctasieën

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

PID/CVID

Ja

Ja

n.v.t.

Overlap met NVVI

Long-/hart­
transplantatie

Na LOTx / HTx / HLTx

Ja

Ja

Bij voorkeur na eerste 3 maanden

Advies LOTTO (NTV)
Ook voor kinderen 16-18 jaar

 

Voor LOTx / HTx / HLTx

Ja

Ja

Bij voorkeur vóór transplantatie geven

Ook voor kinderen 16-18 jaar

 

Na ACR/AMR behandeling met methyl-prednisolone pulse (MPS)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: vóór of 1 maand na behandeling

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening,

 

Na ACR/AMR behandeling (ATG, rituximab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.

 

Na ACR/AMR behandeling (alemtuzumab)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.
Indien onderhoudsbehandeling geen uitspraak optimale timing mogelijk.

Zie schema in Samenvatting: als staken van B-cel-depleterende therapie mogelijk is en indien vaccinatie van de volledige basisserie heeft plaatsgevonden tijdens B-cel-depleterende therapie, is het advies om minimaal 8 maanden na het staken ervan een geheel nieuwe basisserie toe te dienen. Bij onderhoudsbehandeling van B-cel-depleterende therapie: na de initiële basisserie van 2 vaccindoses een 3e vaccindosis minimaal weken na de laatste vaccindosis, gevolgd door boostervaccin 3 maanden na de laatste (= 3e) vaccindosis.

Neurologische patiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Multiple
sclerosis

B-cel-depleterende therapie (anti-CD20, rituximab, ocrelizumab)*

Ja

Ja

Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.

 

Injectables (interferon-beta, glatirameer)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Sfingosine-1-fosfaat receptor modulatoren
(Fingolimod, Siponimod,
Ozanimod)

Ja

Ja

Niet onderbreken voor vaccinatie i.v.m. risico rebound

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

Immuun-
reconstitutie-
therapie (B- en T-celdepletie)
(alemtuzumab, cladribine, aHSCT)

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: indien mogelijk >3 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

Dimethylfumaraat

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Teriflunomide

Ja

Ja

n.v.t.

 

  Natalizumab Ja Ja n.v.t.  

Zie schema in Samenvatting: als staken van B-cel-depleterende therapie mogelijk is en indien vaccinatie van de volledige basisserie heeft plaatsgevonden tijdens B-cel-depleterende therapie, is het advies om minimaal 8 maanden na het staken ervan een geheel nieuwe basisserie toe te dienen. Bij onderhoudsbehandeling van B-cel-depleterende therapie: na de initiële basisserie van 2 vaccindoses een 3e vaccindosis minimaal weken na de laatste vaccindosis, gevolgd door boostervaccin 3 maanden na de laatste (= 3e) vaccindosis.

Nierpatiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Nier-
transplantatie-
patiënten

Pre-transplantatie

Ja

Ja

Bij voorkeur pre-transplantatie

Bij voorkeur eerste vaccinatie 2 weken vóór transplantatie

 

Standaard immuun-
suppressie inclusief CNI, proliferatie-
remmer en corticosteroïden

Ja

Ja

Bij voorkeur vanaf 6 weken na niertransplantatie

Conform influenza

 

Rejectie-
behandeling met methylprednisolon

Ja

Ja

Vanaf 2 weken na behandeling

 

 

Inductie- of rejectie-
behandeling ATG dan wel alemtuzumab

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: bij voorkeur > 3 maanden na behandeling met alemtuzumab of ATG

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening.

 

B-cel-depleterende therapie (o.a. rituximab)*

Ja

Ja

Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Auto-immuun-
systeemziekte
(zoals SLE en
ANCA vasculitis)
met renale
betrokkenheid

Inductie-
behandeling met cyclofosfamide

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
- Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog en eventueel uitstellen tot stabiele ziekte

Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie

 

Inductie- of onderhouds-
behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start inductiebehandeling
- Bij reeds gestarte behandeling zonder uitstel vaccineren

Bij ANA-positieve auto-immuunziekte monitoring op ziekteactiviteit na vaccinatie

 

Behandeling met anti-CD20 zoals rituximab*

Ja

Ja

Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

 

Behandeling met andere biologicals

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
- Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog

 

Glomerulaire
ziektes

Inductie-
behandeling met cyclofosfamide

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start behandeling
- Bij reeds gestarte behandeling timing in overleg met behandelend nefroloog en eventueel uitstellen tot remissie

 

 

Inductie- of onderhouds-
behandeling met MMF, azathioprine en/of prednison

Ja

Ja

- Zo mogelijk laatste vaccinatie 2 weken vóór start inductiebehandeling
- Bij reeds gestarte behandeling in overleg met behandelend nefroloog

Nog onvoldoende bekend over kans op relapse van de meeste zeldzame nierziektes

 

Onderhouds-
behandeling met plasmaferese

Ja

Ja

Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese

 

aHUS

Inductie-
behandeling met plasmaferese

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

Bij voorkeur na afronding van inductiebehandeling

 

 

Onderhouds-
behandeling met plasmaferese

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

Bij voorkeur zo kort mogelijk na plasmaferese

 

 

Behandeling met eculizumab

Ja

In overleg met behandelend nefroloog

In overleg met behandelend nefroloog

Gezien onzekerheid over invloed vaccin op activiteit aHUS alleen onder strikte controle

Zie schema in Samenvatting: als staken van B-cel-depleterende therapie mogelijk is en indien vaccinatie van de volledige basisserie heeft plaatsgevonden tijdens B-cel-depleterende therapie, is het advies om minimaal 8 maanden na het staken ervan een geheel nieuwe basisserie toe te dienen. Bij onderhoudsbehandeling van B-cel-depleterende therapie: na de initiële basisserie van 2 vaccindoses een 3e vaccindosis minimaal weken na de laatste vaccindosis, gevolgd door boostervaccin 3 maanden na de laatste (= 3e) vaccindosis.

Patiënten met maag-darm-lever-aandoeningen

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Idiopathische
chronische
inflammatoire
darmontsteking
(IBD)

Expectatief (niet medicamenteus)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Corticosteroïden

Ja

Ja

n.v.t.

Bij onderhoudstherapie vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening

 

Mesalazine-derivaten

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Thiopurine-derivaten

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Methotrexaat

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Biologicals

(anti-inflammatoir met blokkering van pro-inflammatoire signalering,

zoals anti-TNF-alpha)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Biologicals

(anti-inflammatoir met blokkering cell trafficking, zoals a4b7-blokkade)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Small molecules

(JAK remmers: tofacitinib)

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Overig

Ja

In overleg met behandelend arts

 

Bij voorkeur vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie tijdens toediening

Transplantatie-
patiënten (lever
/ darm)

Remming afstotingsreactie

Ja

Ja

Als vaccinatie ingehaald kan worden: vanaf 6 weken na transplantatie

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Chronische
hepatitiden

Antivirale therapie

Ja

Ja

n.v.t.

 

Levercirrose

Supportief en antiportaal-hypertensief

Ja

Ja

n.v.t.

 

Ondervoeding

Voeding (oraal / enteraal / parenteraal)

Ja

Ja

Bij voorkeur na effectieve voedingstherapie (cf. priming voor operatieve ingreep)

 

Gastro-
intestinale
tumoren

Variërend

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Patiënten met primaire of secundaire immuundeficiëntie

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

KaKan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Primaire
antistof-
deficiënties
(circa 60-70%
van de primaire
immuun-
deficiënties
betreft antistof-
deficiënties

Immuunglobuline-
suppletietherapie

Ja

Ja

n.v.t.

Er is geen minimum interval nodig tussen toediening van bloedproducten (o.a. IVIG) en toediening van COVID-19-vaccins

Primaire
immuun-
deficiënties

Diverse, van
immuunglobuline-
suppletietherapie
tot immuun-
suppressieve
/ immuun-
modulerende
medicatie

Ja

Ja

n.v.t.

 

Secundaire
antistof-
deficiënties

Immuunglobuline-
suppletietherapie

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Personen met hiv

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Personen
met hiv

onbehandeld

Ja

Ja

n.v.t.

Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART

 

Behandeld CD4<200

Ja

Ja

n.v.t.

Spoedige vaccinatie is belangrijker dan te wachten op immuunreconstitutie met cART

 

Behandeld CD4>200

Ja

Ja

n.v.t.

 

 

Reumatologische patiënten

Aandoening /
groep
aandoeningen

Type
behandeling

Kan deze
patiënten-
groep met
COVID-19-vaccin
gevaccineerd
worden?

Kan
tijdens de
behandeling
gevaccineerd
worden?

Optimale timing (voor of na behandeling of medicatie)

Opmerkingen

Alle inflammatoire reumatische ziekten

Methotrexaat / conventional synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs

Ja

Ja

 

 

Alle inflammatoire reumatische ziekten

Biologicals / targeted synthetic Disease-Modifying-AntiRheumatic-Drugs

Ja

Ja

 

 

Alle inflammatoire reumatische ziekten

B-cel-depleterende therapie (anti-CD20, rituximab)*

Ja

Ja

Als vaccinaties herhaald kunnen worden: indien mogelijk >8 mnd na laatste dosis

Vaccinatie niet uitstellen indien oproep tot vaccinatie binnen dit interval van toediening

Vasculitis / connective tissue disease

Cyclofosfamide / mycofenolaat mofetil

Ja

Ja

n.v.t.

 

Zie schema in Samenvatting: als staken van B-cel-depleterende therapie mogelijk is en indien vaccinatie van de volledige basisserie heeft plaatsgevonden tijdens B-cel-depleterende therapie, is het advies om minimaal 8 maanden na het staken ervan een geheel nieuwe basisserie toe te dienen. Bij onderhoudsbehandeling van B-cel-depleterende therapie: na de initiële basisserie van 2 vaccindoses een 3e vaccindosis minimaal weken na de laatste vaccindosis, gevolgd door boostervaccin 3 maanden na de laatste (= 3e) vaccindosis.

Versiebeheer

  • 28-12-2021: Opnemen van overzicht van de vaccinatietrajecten bij de verschillende categorieën van immuungecompromitteerde patiënten in de samenvatting. Veranderingen bij vaccinatieadvies rond toediening van B-cel-depleterende therapie. Aanpassingen vanwege noodzaak tot toedienen van een boostervaccinatie aan alle personen van 18 jaar en ouder 3 maanden na de laatste vaccindosis, ongeacht of er eerder 2 of 3 vaccinaties zijn toegediend. Veranderingen in het programma: AstraZeneca-vaccin niet meer beschikbaar en Novavax-vaccin per voorjaar 2022 beschikbaar. Ringvaccinatie van huishoudcontacten van 5-11 jaar wordt mogelijk per eind januari 2022 door vaccinatie met kinderdosering van het Pfizer/BioNTech-vaccin. Toediening van een geheel nieuwe basisserie alleen bij selecte groepen geïndiceerd. 
  • 15-09-2021: Aanpassingen vanwege advisering tot een derde dosis bij selecte groepen van ernstig-immuungecompromitteerde patiënten; bij iedereen vanaf 12 jaar die immuungecompromitteerd is en COVID-19 heeft doorgemaakt worden 2 vaccindoses geadviseerd. Aanpassingen van het vaccinatieprogramma om nu ook personen van 12 jaar of ouder te vaccineren zijn opgenomen. Hierdoor is zowel vaccinatie mogelijk van immuungecompromitteerde kinderen van 12 jaar en ouder als immuuncompetente huishoudcontacten van 12 jaar en ouder in het kader van ringvaccinatie.
  • 17-06-2021: Op diverse plekken in de richtlijn stond nog vaccinadvies na een doorgemaakte COVID-19 bij personen zonder afweerstoornissen indien de infectie minder dan 6 maanden geleden heeft plaatsgevonden. Dit is inmiddels losgelaten en het gecursiveerde deel is daarom vervallen voor die groep personen. Voor immuungecompromitteerde patiënten verandert er niks. 
  • 07-05-2021: AstraZeneca-vaccin (Vaxzevria) wordt nu ingezet bij personen ouder dan 60 jaar op basis van het Gezondheidsraadadvies. Het Janssen-vaccin wordt nu ook genoemd, omdat dit nu geregistreerd is. Een enkele dosis mRNA-vaccin bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten die in de laatste 6 maanden COVID-19 hebben doorgemaakt, wordt niet geadviseerd, in tegenstelling tot het advies bij niet-immuungecompromitteerde patiënten. Het prioriteringstraject bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten is eind maart van start gegaan; voor overige immuungecompromitteerde patiënten begin mei.
  • 26-03-2021: Hyperlink naar de RIVM-webpagina met informatie over vaccinatie van medische (hoog)risicogroepen toegevoegd.
  • 22-02-2021: In de tabellen per patiëntgroep is de vraag in kolom 3 aangepast of patiënten met COVID-19-vaccin gevaccineerd kunnen worden (in de oude versie stond ‘met mRNA-vaccin’). Slechts een deel van de immuungecompromitteerde patiënten zal worden opgeroepen voor vaccinatie met mRNA; alle patiënten kunnen in principe met AstraZeneca worden gevaccineerd indien zij hiervoor worden opgeroepen.
  • 17-02-2021: Gezien het Gezondheidsraadadvies over prioritering binnen medische risicogroepen en het toegelaten van het AstraZeneca-vaccin is het document aangepast. Het interval tussen 2 doses mRNA-vaccins bij deze groepen wordt maximaal 6 weken, conform alle andere personen die op leeftijd worden gevaccineerd. Verder is opgenomen dat bij de overige groepen immuungecompromitteerde patiënten 18-60 jaar, die nu zullen worden gevaccineerd gelijktijdig met personen van 50-59 jaar zonder deze aandoeningen of medicatie, vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin door de Gezondheidsraad wordt geadviseerd. De groep 60-64 krijgt in het programma momenteel het AstraZeneca-vaccin aangeboden. Hoewel er bij de groepen met een ernstige immuunsuppressie de voorkeur is voor mRNA-vaccins via de medische specialisten, is snelheid van vaccinatie te verkiezen boven vaccinkeuze. Indien mogelijk in tijd, krijgen de patiënten met een ernstige immuunstoornis via de medische specialist toegang tot een mRNA-vaccin, voordat zij zijn uitgenodigd via de huisarts voor een AstraZeneca-vaccin.
  • 21-01-2021: In de tabel met het specifieke advies voor neurologische patiënten is natalizumab toegevoegd. Door de MS Vereniging Nederland werd gewezen op het ontbreken van deze medicatie. Na afstemming met de gemandateerde professionals vanuit de Nederlandse Vereniging voor Neurologie is geconcludeerd dat deze medicatie per abuis niet in het oorspronkelijke advies was opgenomen.
  • 15-01-2021: In de tabel met het specifieke advies voor dermatologische patiënten is bij behandeling met met imiquimod de volgende opmerking toegevoegd: Het gelijktijdig behandelen met imiquimod bij vaccinatie wordt bij voorkeur vermeden. Het is geen absolute contra-indicatie.
  • 13-01-2021: Eerste versie.