Dit draaiboek is vooral bedoeld voor wanneer een commercieel (pluimvee)bedrijf besmet is met AI aviaire influenza (vogelgriep) (aviaire influenza (vogelgriep) ) en geruimd dient te worden. Indien HPAI hoogpathogene aviaire influenza (hoogpathogene aviaire influenza ) van het type H5 of H7 wordt vastgesteld op een inrichting (bij niet bedrijfsmatig gehouden pluimvee, bijvoorbeeld hobbyhouders die enkele kippen houden, tot kinderboerderijen en zorgboerderijen) is ruiming van de AI-gevoelige dieren door de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit ) één van de bestrijdingsmaatregelen. Delen uit dit draaiboek kunnen dan van toepassing zijn. In die gevallen zal afgestemd worden tussen NVWA en GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ). Dit draaiboek gaat niet in op het maatregelenpakket rondom dieren (zoals ruimen of instellen van een vervoersverbod), dat valt onder verantwoordelijkheden van de NVWA (zie Vogelgriep | NVWA).

Hoofdstuk 1 beschrijft de taken en verantwoordelijkheden bij een ruiming. Hoofdstuk 2 geeft benodigde achtergrondinformatie bij de procedure voor de GGD. Hoofstuk 3 beschrijft wat er gebeurt vanaf het moment van een signaal van aviaire influenza op een pluimveebedrijf. De maatregelen door de GGD om besmetting van mensen te voorkomen staan in hoofdstukken 4 (bij HPAI) en 5 (bij LPAI laagpathogene aviare influenza (laagpathogene aviare influenza )). Hoofdstuk 6 behandelt hobbydieren, zorg- en kinderboerderijen. Hoofdstuk 7 behandelt de arbo-aspecten. In de bijlagen zijn specifieke instructies opgenomen om GGD’en te faciliteren bij het uitvoeren van de preventieve maatregelen.

1.1 Bescherming dier- en volksgezondheid

Het ministerie van Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur (LVVN) is verantwoordelijk voor alle maatregelen om verspreiding van aviaire influenza onder pluimvee te voorkomen en te stoppen. De minister van LVVN neemt het besluit dat op of rond pluimveebedrijven veterinaire acties uitgevoerd moeten worden. Bijvoorbeeld:

• Het instellen van gebieden met een straal van 3 en 10 kilometer rondom verdachte of besmette bedrijven met vervoersbeperkingen van pluimvee, alle landbouwhuisdieren van het verdachte of besmette bedrijf, pluimveeproducten en mest.
• Ruimingen van verdachte en besmette bedrijven.
• Ruimingen van bedrijven rondom besmette bedrijven

LVVN stelt de maatregelen vast en de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) coördineert de veterinaire acties.

Aviaire influenza bij dieren is bestrijdingsplichtig volgens de Europese Animal Health Law (AHL)EU Europese unie (Europese unie) 2026/429 en Uitvoeringsverordening EU 2020/687 en vanuit de Nederlandse wetgeving Besluit Diergezondheid en de Regeling preventie, bestrijding en monitoring van besmettelijke dierziekten, zoönosen en Transmissable Spongiform Encephalopathies (TSE). Dit betekent dat ieder vermoeden op aviaire influenza bij pluimvee of andere in gevangenschap levende vogels, in Nederland gemeld moet worden is. Er geldt in Nederland een bestrijdingsplicht voor pluimveehouders wanneer het om een virustype H5 of H7 gaat. Per 21 juli 2023 is een meldplicht ingesteld voor een besmetting met HPAI bij zoogdieren door een wijziging van de Regeling diergezondheid (artikel 2.4 is toegevoegd). Dit gaat om een positieve uitslag van een H5 specifieke test en geldt voor zowel in het wild levende als gehouden zoogdieren.

Aviaire influenza bij mensen valt onder de meldingsplicht ‘humane infecties met een dierlijke influenza’ vastgelegd in de Wet publieke gezondheid, art 22, ingedeeld in groep B1. Primair is de burgemeester verantwoordelijk voor de bestrijding van AI bij mensen. Bij regio-overschrijdende uitbraken nemen de Voorzitter van de Veiligheidsregio en de Minister van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) hun rol.

De NVWA is de spil in de signalering en beoordeling van AI bij pluimvee en andere dieren.

De GGD’en coördineren de maatregelen ter bescherming van de individuele gezondheid van alle pluimveehouders en hun gezinsleden en werknemers van pluimveebedrijven. Ook coördineren de GGD’en eventuele acties die rondom mensen worden genomen in het belang van de volksgezondheid (bron- en contactopsporing, informatievoorziening over het risico van AI, monitoring van gezondheidsklachten en profylaxe naar de veehouders, hun gezinsleden en werknemers, huisartsen, en indien nodig het algemene publiek). GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio) kan ingeschakeld worden als opgeschaald wordt en coördinatie gewenst is in de zorgketen of als opgeschaald samengewerkt dient te worden met politie/brandweer of andere partners. 

1.2 Bescherming van werknemersgezondheid

Werkgevers zijn verantwoordelijk voor de bescherming van de gezondheid van de medewerkers: het ministerie van LVVN voor de werknemers van de NVWA en de medewerkers die ingezet worden bij ruimingen, de GGD voor haar werknemers en de veehouders voor hun werknemers op het bedrijf. Werkgevers kunnen van arbodiensten expertise inhuren voor een risico-inschatting van besmetting met het aviaire influenzavirus en voor bepalen van de benodigde maatregelen.

1.3 Toezichthouders

De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) houdt toezicht op de uitvoering door de GGD en in voorkomende gevallen kunnen zij ook het handelen van de andere partners in de keten van infectieziektebestrijding (huisartsen, medisch specialisten, medisch microbiologische laboratoria) toetsen op het principe van ‘verantwoorde zorg’.
De Arbeidsinspectie houdt toezicht op de naleving van de regels met betrekking tot arbeidsomstandigheden.

De preventieve maatregelen in dit draaiboek zijn er op gericht om de ziektelast van AI bij de mens te beperken, de kans op verdere verspreiding van het virus te voorkomen en het risico op reassortment te beperken. Voor inhoudelijke achtergrondinformatie zie de LCI-richtlijn influenza van dierlijke oorsprong.

2.1 Hoogpathogeen en laagpathogeen (toelichting)

Het onderscheid tussen hoogpathogene en laagpathogene aviaire influenza is een veterinaire definitie (o.a. op basis van het klinisch beeld en de genetische typering bij pluimvee) en van belang voor de mate waarin veterinaire maatregelen zullen worden getroffen. Sommige van deze virustypen leiden tot ernstige ziekte of overlijden bij vogels: hoogpathogene aviaire influenza (HPAI). Andere typen verlopen mild of zelfs subklinisch bij vogels: laagpathogene aviaire influenza (LPAI). 
Soms kunnen de standaard humane preventieve maatregelen zoals in dit draaiboek beschreven bij LPAI of een ander subtype dan de H5- en H7-varianten afwijken. In die gevallen zal afstemming nodig zijn tussen RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu )-CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM)), NVWA en GGD. 

Alle symptomen die op aviaire influenza kunnen wijzen zijn bij pluimvee meldingsplichtig. Er wordt bij pluimvee onderscheid gemaakt tussen: 

• HPAI H5/H7: zowel veterinair aangifteplichtig als bestrijdingsplichtig;
• LPAI H5/H7: zowel veterinair aangifteplichtig als bestrijdingsplichtig;
• LPAI (niet zijnde LPAI H5/H7): veterinair aangifteplichtig, niet bestrijdingsplichtig.

Sinds juli 2023 is ook AI bij gehouden en wilde zoogdieren aangifteplichting (Staatscourant 2023, 20690 | Overheid.nl > Officiële bekendmakingen).

2.2 Vaststelling van aviaire influenza op een pluimveebedrijf

In Nederland worden pluimveebedrijven serologisch gemonitord conform veterinaire regelgeving en daarnaast onderzocht naar aanleiding van gezondheidsproblemen bij het pluimvee. Bij vaststelling van aviaire influenza op een bedrijf bepaalt de minister van LVVN (in sommige specifieke situaties in samenspraak met de minister van VWS) welke maatregelen worden getroffen om aviaire influenza bij pluimvee te bestrijden. Dit is grotendeels vastgelegd in (veterinaire) wetgeving. De NVWA coördineert, in afstemming met het ministerie van LVVN, de veterinaire maatregelen en voert deze uit.

2.3 Samenwerking GGD, NVWA en RIVM-CIb

Betrokkenheid van de GGD speelt vanaf het moment dat er een ernstige verdenking is door de NVWA van aviaire influenza op een pluimveebedrijf (fase van verdenking). De NVWA informeert de GGD zo snel mogelijk telefonisch over een verdenking. Op dat moment is vaak nog niet bekend of er wel of niet virus aanwezig is, om welk type het gaat, en of het virus hoog- of laagpathogeen is. 

Per situatie zal de GGD bekijken hoe de nodige activiteiten het beste kunnen worden uitgevoerd. Gaat het om een enkel bedrijf dan kan het veelal op locatie worden geregeld. Bij verdere uitbreiding over meerdere locaties in een regio kan het leiden tot opzetten van een regionaal crisiscentrum door de NVWA. Om in te schatten of opschaling binnen de GGD nodig is, kan gebruik gemaakt worden van het Generiek draaiboek. 

3. Procesbeschrijving bij verdenking van aviaire influenza op pluimveebedrijven

3.1 Stappen bij de bevestiging van een signaal ten aanzien van AI bij een pluimveebedrijf

De NVWA informeert de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding ) en de GGD telefonisch zodra er een ernstige verdenking is op HPAI of LPAI, waarbij mogelijk ruiming plaats zal vinden. De NVWA stelt de burgemeester per brief op de hoogte van een vermoeden op AI en de GGD ontvangt (voor de formele afhandeling) ook een afschrift van deze brief. 

De ambtelijke monsters die de NVWA op bedrijven afneemt worden getest door Wageningen Bioveterinary Research (WBVR Wageningen Bioveterinary research (voorheen Centraal veterinair instituut CVI) (Wageningen Bioveterinary research (voorheen Centraal veterinair instituut CVI) )) om tot bevestiging te komen van de verdenking (Zie ook de paragraaf Diagnostiek bij dieren in de Bijlage Veterinaire informatie van de richtlijn). Vervolgens wordt daar bepaald of het LPAI of HPAI betreft en welk N-type het betreft. De NVWA ontvangt de uitslagen van WBVR en informeert telefonisch LCI en GGD bij alle bevestigingen van AI (ongeacht het type). In het geval dat de GGD geïnformeerd is over de verdenking krijgt de GGD ook bericht bij negatieve uitslag.

De NVWA beoordeelt vervolgens de labuitslagen in samenhang met de klinische verschijnselen op het bedrijf en bekijkt of er op grond van de bestaande wetgeving bestrijding van AI bij de dieren moet plaatsvinden (eventueel in afstemming met het ministerie van LVVN). Bij signalen van zieke dieren of productiedaling is de kans dat het virus circuleert in de dieren groot. Indien het om een (vermoedelijk) positieve serologische uitslag van een periodieke screening gaat, is die kans klein: de infectie is waarschijnlijk ten minste 14 dagen eerder ontstaan. Dit is vaak het geval bij LPAI. 

De NVWA koppelt na de beoordeling het eindoordeel terug aan de burgemeester met een brief en de GGD ontvangt ook weer een afschrift van deze brief.
Afhankelijk van de situatie werkt de GGD maatregelen bij de mens uit, dit staat verder beschreven in hoofdstuk 5-7. Afhankelijk van de risicobeoordeling kunnen HPAI-maatregelen ook ingezet worden bij LPAI H5/H7 en overige AI Hx, overleg daarvoor met LCI.

Figuur 1. Processtappen bij een verdenking dat een pluimveebedrijf positief is voor aviaire influenza

3.2 De ruiming in de praktijk 

Blijkt uit onderzoek dat het bedrijf besmet is (met H5/H7), dan wordt de houder per direct door de NVWA hiervan op de hoogte gesteld. Het bedrijf blijft geblokkeerd en wordt besmet verklaard. Dit betekent dat er geen aan- en afvoer meer mag plaatsvinden van dieren of dierlijke producten en geen afvoer meer van voertuigen, mest, strooisel en andere voorwerpen die drager van AI-virus kunnen zijn. N.B. Bij LPAI kan in pluimveearm gebied worden gekozen voor laten uitzieken (met herbemonstering, monitoring) waarbij afvoer van eieren en mest nog wel is toegestaan.

Na de blokkering wordt het H5/H7-positieve bedrijf door de NVWA geruimd. Zodra de taxatie van de dieren, eieren en materialen gereed is, wordt begonnen met de voorbereiding van de vergassing van de dieren. Dit kan zijn bij een stalvergassing het afplakken van de stal of bij ‘big bag vergassing’ het opzetten van de vergassingsinstallatie buiten de stal. Bij een stalvergassing worden de dieren vergast en na vergassing geraapt en afgevoerd naar de Rendac. Bij een big bag vergassing worden de dieren levend gevangen en naar de vergassingsinstallatie gebracht, vergast en vervolgens afgevoerd naar de Rendac. Bij een ruiming zijn veel externe contractpartijen betrokken. Dit zijn bijvoorbeeld ingehuurd materieel, toilet- en douche-units, CO2-containers, reiniging en ontsmetting, ingehuurd personeel zoals van ongediertebestrijding, taxatie, vangers en rapers van de vogels, markering, CO2-stalvergassing, transport monstermateriaal, middelenbeheer, afvalverwerking catering, destructor. (N.B. Specifiek met Rendac zijn lokaal geprotocolleerde afspraken gemaakt.) Op de besmette locatie wordt gewerkt met een zonering (rood, oranje en groen). De personen die uit het vuile gebied komen (rode zone), moeten zich eerst ontdoen van de buitenste laag kleding voordat ze de oranje zone mogen betreden. Wil men naar het schone gebied (groen) dan wordt eerst gedoucht. Zodra zich een besmetting met een H5/H7-virustype voordoet, zoekt de NVWA naar de herkomst van het virus om de bron en de verspreidingsroute te achterhalen. Dan wordt ook bekend hoeveel meer bedrijven mogelijk besmet zijn. 

De NVWA kan naast ruiming van het bedrijf zelf bij HPAI H5/H7 bedrijven preventief ruimen binnen de 1 km-zone van het besmette bedrijf of bedrijven die contact hadden met het besmette bedrijf. Tegenwoordig worden deze contactbedrijven steeds meer gemonitord in plaats van preventief geruimd. 

Indien er toch een preventieve ruiming plaatsvindt is er geen betrokkenheid van de GGD noodzakelijk. Als na de preventieve ruiming uit onderzoek blijkt dat er toch AI op het bedrijf aanwezig is, zijn wel maatregelen nodig, zie daarvoor Hoofdstuk 4 en 5.

3.3 Communicatie en voorlichting

Bij een uitbraak geeft de GGD voorlichting over hygiënemaatregelen en het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen aan de veehouder, gezinsleden en anderen die contact hebben met de zieke dieren of dierlijke producten. Andere werknemers op pluimveehouderijen worden via hun werkgever geïnformeerd over infectiepreventiemaatregelen. De werkgever kan worden ondersteund door de bedrijfsarts of de GGD. NVWA zorgt voor voorlichting over hygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen aan de werknemers die betrokken zijn bij de ruiming van een bedrijf. Zorgverleners (huisartsen, SEH Spoedeisende hulp (Spoedeisende hulp)-artsen, internist-infectiologen, medisch microbiologen) kunnen in gewenste situaties geïnformeerd worden door GGD’en, eventueel via het RIVM of de eigen beroepsorganisaties. Algemeen publiek wordt geïnformeerd via GGD, RIVM en ministeries.

De uitbraak kan gepaard gaan met (veel) media-aandacht of vragen vanuit de directe omgeving. De GGD geeft op indicatie advies aan de veehouder hoe hier mee om te gaan (vanuit het oogpunt van public health), of verwijst naar andere instanties om daar advies in te winnen, bijvoorbeeld de NVWA. Daarnaast dient ook aandacht te zijn voor de impact en de locatie van maatregelen, zoals een vervoersverbod en het plaatsen van borden tot 10 km vanaf een besmet bedrijf. De GGD stemt in overleg met samenwerkingspartners (ACGZ, LCI, evt. aangrenzende GGD-regio’s) informatie af voor burgemeester(s), gemeente(s), bestuurders, huisartsen, inwoners). Bovenstaande kan ondersteund worden door de afdeling communicatie van de GGD.

4. Ruiming bij HPAI H5/H7 in pluimvee: maatregelen bij de mens

4.1 Inleiding

Bij HPAI in pluimveestallen bestaat een relatief hoge kans op overdracht van dier naar mens, vanwege de grote hoeveelheid infectieus materiaal (o.a. mest, stofdeeltjes met viruspartikels). Hygiëneadviezen, het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, monitoring van gezondheidsklachten en snelle diagnostiek zijn belangrijk voor de preventie van humane besmetting. Voor mensen met intensief contact met (potentieel) besmette dieren of dierlijke materialen zijn oseltamivirprofylaxe en influenzavaccinatie in het influenzaseizoen aanbevolen. Wanneer betrokkenen in de twee weken na een ruiming gezondheidsklachten ontwikkelen, is diagnostiek naar influenza geïndiceerd. Zie ook het hoofdstuk Maatregelen in de LCI-richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong.

4.2 Geadviseerde maatregelen GGD

Maatregelen bij blootgestelde personen zijn geïndiceerd tot 14 dagen na ruiming (= de blootstelling, te weten het laatste contact met besmette dieren of dierlijk materiaal).

1. Bezoekersbeperking. Adviseer het aantal mensen dat op het bedrijf komt te beperken. Voor HPAI H5/H7 bestaat er een bezoekersregeling van het ministerie van LVVN waarin is vastgelegd wie (welk gedeelte van) het bedrijf mogen bezoeken. Voorkom vooral dat mensen met influenza-achtige ziektebeelden in contact komen met verdachte of besmette bedrijven vanwege het risico op reassortment. 
2. Voorlichting. Geef voorlichting over hygiëne aan veehouder, gezinsleden, werknemers en anderen die in contact zijn met dieren of werken in de stal. Zorg dat alle betrokkenen de instructies begrijpen en correct kunnen uitvoeren. Reik ook aan iedereen de instructies op papier uit:
   • Was regelmatig handen, in elk geval na contact met pluimvee en het werken in de stallen en vóór het eten. Als de handen niet zichtbaar vuil zijn, volstaat het om alleen handalcohol te gebruiken en hoeven de handen niet eerst gewassen te worden.
   • Niet eten en drinken in de stal. 
   • Bedek bij hoesten en niezen uw mond/neus met een wegwerpzakdoek. Gebruik elke zakdoek maar één keer. Gooi hem direct na gebruik weg. Was daarna uw handen of wrijf ze in met handalcohol.
3. Persoonlijke bescherming. Informeer over persoonlijke beschermingsmiddelen (zie bijlage Persoonlijke beschermingsmiddelen)
4.  Monitoring. Monitor gezondheidsklachten bij veehouder, gezinsleden en werknemers tot 14 dagen na de ruiming. Voor die doelgroep gaat de GGD langs bij het getroffen bedrijf om toelichting te geven en testpakketjes met materialen voor de actieve monitoring te verstrekken. Via deze link zijn de instructies voor GGD’en en de in pakketjes bijgesloten documentatie in te zien en te downloaden. Als er klachten worden gesignaleerd die mogelijk passen bij AI, dan is laboratoriumonderzoek naar de diagnose essentieel. Zie ook de hoofdstukken Diagnostiek en Maatregelen in de LCI-richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong. In iedere situatie waarin AI wordt vastgesteld, is het noodzakelijk om de mensen die het meest aan de dieren worden blootgesteld (veehouders, gezinsleden en werknemers) te vragen naar reeds bestaande klachten en hen te verzoeken de GGD te informeren bij het ontstaan van klachten. Overweeg huisartsen/zorgverleners te informeren zodat zij alert zijn op het voorkomen van klachten, de meldingsplicht en de behandeladviezen. Zie ook de voorbeeldbrieven.
5. Influenzavaccinatie. Overleg met de LCI wie in aanmerking komt voor influenzavaccinatie en hoe dit logistiek te regelen. Op grond van de seizoensinfluenzacirculatie wordt in overleg met de LCI bepaald wanneer vaccinatie van toegevoegde waarde is (bijlage Achtergrondinformatie influenzavaccinatie).
6. Profylaxe (oseltamivir). Overleg met de LCI wie in aanmerking komt voor oseltamivirprofylaxe en hoe dit logistiek te regelen. De verstrekking van oseltamivirprofylaxe wordt op advies van het deskundigenberaad-zoönosen (mei 2022) via de arbosystematiek geregeld. Daarnaast houdt de NVWA ook de verantwoordelijkheid voor de werkomstandigheden van werknemers.

4.3 Nazorg

Een ruiming op een pluimveebedrijf is voor de pluimveehouder, zijn gezin en werknemers een ingrijpende gebeurtenis, die soms ook psychische gevolgen kan hebben. De nazorg die hierbij nodig kan zijn, valt in beginsel onder individuele gezondheidszorg en is geen taak van de GGD. De (regionale) Land- en Tuinbouw Organisatie (LTO) kan hier mogelijk wel hulp bieden. De GGD kan bij signalering van mogelijke psychische klachten (met toestemming van de persoon) op indicatie de huisarts betrekken.
 

5. Ruiming bij LPAI H5/H7 in pluimvee: maatregelen bij de mens

Uitleg verschil ruimingsstrategie met HPAI: voor LPAI geldt bij pluimvee een monitoringsplicht. In Nederland wordt in pluimveearme gebieden gekozen voor uitzieken. Hierbij mogen de eieren naar de consument. Alleen mogen de kippen niet worden geslacht, dat mag pas als er geen levend virus meer wordt uitgescheiden. In pluimveerijk gebied is de strategie wel ruimen, om de infectie naar andere pluimveestallen en de kans op muteren naar een (voor dieren) hoog pathogene variant te verminderen. De GGD wordt ingelicht door de NVWA als er geruimd zal worden.

De maatregelen voor de GGD bij een ruiming van LPAI zijn bijna hetzelfde als voor HPAI, met het verschil dat er geen indicatie is voor oseltamivirprofylaxe bij LPAI. Zie voor de maatregelen paragraaf 4.1 stap 1 t/m 4. Een korte toelichting staat hieronder.

De kans dat bij LPAI (H5/H7) virus wordt overdragen van dier op mens wordt kleiner geacht dan bij HPAI. Op het moment van vaststelling bij de dieren heeft de eerste blootstelling van mensen al geruime tijd geleden plaatsgevonden. De nadruk bij LPAI ligt op het monitoren van klachten bij blootgestelden en op hygiëneadviezen om contact met de besmette dieren te beperken. 

Bij reeds langdurig blootgestelden (bijvoorbeeld de veehouder) worden extra persoonlijke beschermingsmiddelen niet meer zinvol geacht. Bij niet eerder blootgestelden (bijvoorbeeld de ruimers) wordt wel gestreefd naar maximaal gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen. 

Afhankelijk van de circulatie van seizoensinfluenza en de veterinaire situatie wordt de meerwaarde van influenzavaccinatie voor mensen overwogen. Bij LPAI is er in principe geen indicatie voor oseltamivirprofylaxe. In uitzonderingsgevallen kan (in overleg met de LCI) hiervan afgeweken worden en kan ook worden afgeweken van de gebruikelijke indicatie voor oseltamivirprofylaxe van 48 uur na blootstelling. Zie bijlage Achtergrondinformatie oseltamivirprofylaxe. 

6. Hobby- , zorg- en kinderboerderijen 

Indien aviaire influenza wordt vastgesteld op een hobbyboerderij, zorgboerderij of kinderboerderij is de NVWA ook betrokken en is ruiming van de AI-gevoelige dieren één van de bestrijdingsmaatregelen. De uitvoering van de bestrijding (ruiming van de dieren) zal veel meer maatwerk zijn dan bij de ruiming van een pluimveestal. In die gevallen vindt afstemming plaats tussen RIVM-LCI, NVWA en GGD. Bij het inschatten van humane risico’s kunnen hoofdstuk 5 en 6 van dit draaiboek behulpzaam zijn. Andere factoren die kunnen meespelen bij een risicoschatting zijn:

• De mate waarin de dieren gehouden worden in een afgesloten ruimte (vanwege de virusdruk) of dat zij continue verblijven in de buitenlucht
• De mate waarin personen zijn blootgesteld aan dieren of dierlijk materiaal
• De kwetsbaarheid van blootgestelde personen (immuungecompromitteerden)

Zie voor de aspecten t.a.v. communicatie door de GGD paragraaf 3.3.

7. Arbo-aspecten om aviaire influenza bij mensen te voorkomen

Bij een verdenking op of bevestiging van AI is sprake van werkenden die op dat moment op of rond het bedrijf werkzaamheden uitvoeren (bijvoorbeeld ruimers, dierenartsen, leveranciers, transporteurs), maar ook van werkenden die al eerder mogelijk zijn blootgesteld. Voorbeelden hiervan zijn werknemers in dienst van de pluimveehouder of mesttransporteurs die al eerder mest van het bedrijf hadden afgevoerd. 
De pluimveehouder en andere werkgevers dienen conform de Arbowet te zorgen voor veilige en gezonde werkomstandigheden van hun werknemers. Vaak wordt een arbodienst door een werkgever ingehuurd om te adviseren over maatregelen ter bescherming van de gezondheid van alle werknemers. In de praktijk hebben pluimveehouders zelden een arbodienst gecontracteerd en voert bij aviaire influenza de GGD de regie. De werkgever blijft echter verantwoordelijk voor de werkomstandigheden van werknemers. De verstrekking van oseltamivirprofylaxe wordt op advies van het deskundigenberaad-zoonosen (mei 2022) via de arbosystematiek geregeld. De veehouder dient bij verdenking van aviaire influenza direct contact op te nemen met de NVWA die 24 uur per dag bereikbaar is (0900-0388). 

Zie ook de Arbeidsrelevante aanvullingen van de LCI-richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong.

7.1 Preventieve maatregelen bij aviaire influenza

Indien blootstelling aan aviaire influenza kan optreden, moeten maatregelen genomen worden volgens de bio-arbeidshygiënische strategie. Dit betekent dat maatregelen zo veel mogelijk genomen worden bij de bron: direct contact met besmet of dood pluimvee moet zo veel mogelijk worden voorkómen. Vervolgens moet gekeken worden naar technische maatregelen. Bijvoorbeeld door handelingen te automatiseren waarbij blootstelling kan plaatsvinden. Wanneer technische handelingen niet voldoende zijn, moet de blootstelling worden verlaagd door het nemen van organisatorische maatregelen. Hierbij kan worden gedacht aan het blootstellen van minder werknemers door het aanbrengen van een zonering in het ruimingsgebied. Als laatste maatregel wordt het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen ingezet. Zie bijlage Persoonlijke beschermingsmiddelen. Bovendien dienen werknemers voorlichting en instructie te krijgen over infectierisico’s en transmissieroute (indirect via stofvorming, direct door contact met geïnfecteerde dieren) en de preventieve maatregelen die kunnen worden getroffen. Parallel aan het beperken van blootstelling aan de bron moet er ook aandacht zijn voor medische interventies zoals vaccinatie, profylaxe en gezondheidsmonitoring.
De NVWA houdt toezicht op de naleving van de hygiëneregels en het (juiste) gebruik van de persoonlijke beschermingsmiddelen vanaf de verdenkingsfase tot en met de ruiming inclusief eerste ontsmetting. De NVWA adviseert werknemers om contact op te nemen met de GGD in geval van klachten binnen 14 dagen na een ruiming. Werknemers die gewerkt hebben op een besmet bedrijf mogen pas na 24 uur een ander niet-besmet pluimveebedrijf bezoeken. Ze mogen zo nodig wel ingezet worden bij preventieve ruimingen. Daarnaast is het de verantwoordelijkheid van de werkgever om aandacht te hebben voor mogelijkheden tot nazorg voor werknemers bij ruimingen.

7.2 Hygiënemaatregelen

Het is noodzakelijk dat werknemers hygiënisch werken. Daarbij hoort ook een juiste uitvoering van handhygiëne en persoonlijke hygiëne (bijvoorbeeld bedrijfskleding op bedrijf wassen, niet dragen van hand- en polssieraden). Door de hygiënemaatregelen consequent toe te passen, wordt de blootstelling aan het aviaire influenzavirus (zowel HPAI als LPAI) beperkt en zal ook de kans op blootstelling aan andere biologische agentia verminderen.

Niet zichtbaar vervuilde handen moeten na contact met pluimvee of dierlijke producten bij voorkeur worden gedesinfecteerd met handalcohol. Bij zichtbaar vuile handen moeten de handen worden gewassen met water en zeep en gedroogd met een wegwerphanddoekje. Een toelichting met instructie in woord en beeld over handreiniging wordt in diverse LCHV-richtlijnen weergegeven (bijvoorbeeld Hygiënerichtlijnen voor GGD'en). Bij hygiënisch werken moet ook gedacht worden aan een goede hygiëne in de stallen, zoals het reinigen en desinfecteren van gebruiksmaterialen, kleding, voertuigen en een besmette omgeving.

7.3 Werknemers en keuze persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)

Zie ook bijlage Persoonlijke beschermingsmiddelen. De hieronder genoemde PBM moeten worden toegepast bij een uitbraak van aviaire influenza. Alle PBM gelden voor zowel HPAI als LPAI, tenzij anders aangegeven:

• Oogbescherming (goedpassend, met dichte zijkant, bijvoorbeeld een ruimzichtbril)
• Adembeschermingsmiddel (mondneusmasker of volgelaatsmasker) goedpassend, type FFP2
• Laarzen 
• Haarnetje
• Katoenen overall
• Wegwerpoverall (bij LPAI) of spatvrije overall (bij HPAI) 
• Werkhandschoenen 
•  Wegwerphandschoenen (onder de werkhandschoenen)

Bij HPAI worden alle bovenstaande persoonlijke beschermingsmaatregelen geadviseerd voor alle betrokkenen die in direct contact komen met dieren of dierlijke materialen (mest, stof) of zij nu lang- of kortdurend zijn of worden blootgesteld.
Met betrekking tot maskers: De werkgever kan aanvullende eisen stellen voor het type masker, bijvoorbeeld een hoger beschermingsniveau FFP3. Zie bijlage Persoonlijke beschermingsmiddelen. Alle PBM moeten voldoen aan geldende Europese wetgeving. De aard van de werkzaamheden (bijvoorbeeld in ruimtes waar veel stof aanwezig is en/of dat er hoge fysieke inspanning geleverd wordt) is medebepalend voor het vereiste beschermingsniveau. De werkgever kan bepalen dat er vanwege arbeidsomstandigheden een hoger beschermingsniveau (bijvoorbeeld FFP3) moet worden toegepast. In alle gevallen geldt dat goede voorlichting dient te worden gegeven met instructie over het gebruik van PBM, en met toezicht op de juiste toepassing.

7.4 Seizoensinfluenzavaccinatie

Het is zinvol om influenzavaccinatie aan te bieden aan werkenden die langdurig of intensief blootgesteld kunnen worden aan aviaire influenza. Daarom biedt de NVWA jaarlijks het influenzavaccin aan, aan haar medewerkers die betrokken zijn bij onderzoek naar verdenkingen en bestrijding van dierziekten (ruimingen). Uitgangspunt is dat alleen personen die gevaccineerd zijn (>2 weken geleden) in contact mogen komen met besmet of verdacht pluimvee of dierlijke materialen. Werknemers die niet gevaccineerd willen worden, mogen niet meewerken bij een ruiming. 
Ook voor werkenden in de pluimveesector, inclusief dierenartsen, wordt de jaarlijkse influenzavaccinatie aanbevolen. Doel van het vaccineren tegen seizoensinfluenza is preventie van reassortment (door menging van seizoensinfluenza en aviaire influenza) en preventie van een infectie met seizoensinfluenza waarbij de (onnodige) verdenking ontstaat dat iemand besmet is met aviaire influenza. De influenzavaccinatie heeft geen effect op het voorkómen van infectie en de ziekteverschijnselen door aviaire influenza. 

7.5 Werknemers en profylaxe 

Bij vastgestelde HPAI of een sterke verdenking op HPAI, dient oseltamivirprofylaxe aan alle blootgestelde werkenden aangeboden te worden. Afhankelijk van de risicobeoordeling i.o.m. de LCI kan oseltamivirprofylaxe ook ingezet worden bij LPAI. De verstrekking van oseltamivirprofylaxe wordt op advies van het deskundigenberaad-zoönosen (mei 2022) via de arbosystematiek geregeld. Daarnaast houdt de NVWA ook de verantwoordelijkheid voor de werkomstandigheden van werknemers. 

Bijlage 1. Achtergrondinformatie influenzavaccinatie

Werknemers betrokken bij de ruiming dienen door de werkgever gevaccineerd te worden voordat ze aan de ruiming mogen deelnemen. De GGD mag daarom aannemen dat de werknemers betrokken bij de ruiming voldoende gevaccineerd zijn. N.a.v. het recente advies van de Gezondheidsraad van september 2023 (Vaccinatie van werknemers: griep) moeten ook werknemers van pluimveebedrijven gevaccineerd worden, echter in de praktijk is dit waarschijnlijk nog lang niet altijd het geval. Deze risicogroep komt in aanmerking voor jaarlijkse seizoensinfluenzavaccinatie door de GGD, het is op dit moment wel zo dat de (werkgever van de) veehouder en praktijkdierenarts zelf verantwoordelijk is (en betaalt).

1.1 Vaccineren ten tijde van een uitbraak

Het duurt 1-2 weken om immuniteit op te bouwen na vaccinatie. Vaccinatie heeft dus vooral meerwaarde indien er sprake is van langdurige of herhaalde blootstelling. Er wordt aangenomen dat dit met name het geval is bij uitbraken van HPAI in pluimvee, omdat het virus dan een tijd kan circuleren in de Nederlandse pluimveepopulatie.
Bij LPAI is herhaalde/langdurige blootstelling afhankelijk van al dan niet ruimen. Indien de dieren niet worden geruimd, blijft blootstelling voor de veehouder, diens gezinsleden en werknemers bestaan en kan vaccinatie worden overwogen. Indien de dieren wel worden geruimd, is er geen sprake meer van blootstelling en heeft influenzavaccinatie geen meerwaarde.

1.2 Uitvoering

• De vaccinatie wordt op het betreffende bedrijf door de GGD aangeboden.
• Vaccinaties kunnen via het reguliere circuit verkregen worden, bijvoorbeeld bij groothandels. 
• De arbodienst of GGD registreert alle personen die gevaccineerd zijn op het bedrijf.
• Gevaccineerden krijgen een vaccinatiebewijs mee, dat ter plaatse gecontroleerd kan worden door de toezichthouder. 

Bijlage 2. Achtergrondinformatie oseltamivirprofylaxe

Profylaxe middels oseltamivir is geïndiceerd bij vastgestelde HPAI op een pluimveebedrijf voor iedereen die intensief contact heeft met (potentieel) besmette dieren of dierlijke materialen (bijv. mest). Indien HPAI op het bedrijf binnen 24 uur na monstername middels laboratoriumonderzoek geconfirmeerd kan worden, zal gewacht worden met het starten van de profylaxe tot de uitslag bekend is. In geval de laboratoriumbevestiging langer dan 24 uur duurt, kan met de LCI overlegd worden of er uit voorzorg al met profylaxe wordt gestart, op basis van de waarschijnlijkheidsdiagnose bij de dieren door de NVWA.

Indien geïndiceerd, wordt oseltamivirprofylaxe aangeboden bij aanvang van de ruiming en gebruikt gedurende 10 dagen. Het starten van profylaxe bij ruimers valt onder de verantwoordelijkheid van de betreffende werkgever.

Informatie over dosering, toedieningsvormen, bijwerkingen, interacties, SmPC-teksten, etc. wordt, behoudens onderstaande opmerkingen, in dit draaiboek niet beschreven, aangezien deze aan verandering onderhevig zijn.

Oseltamivir is in Nederland beschikbaar in twee gelijkwaardige varianten: Tamiflu (fabrikant: Roche) en Ebilfumin (fabrikant: Actavis). Ebilfumin is nog niet opgenomen in het farmacotherapeutisch kompas.

Informatie is voor beide varianten van oseltamivir in meerdere talen uitgebreid beschikbaar op de website van de European Medies Agcinency (EMA). Door te zoeken op medicijn ‘Oseltamivir’, verschijnen de pagina’s voor zowel Ebilfumin als Tamiflu. Van belang kunnen onder andere zijn de documenten:

 

Enkele opmerkingen over de verstrekking van oseltamivir

De meest actuele informatie over dosering en behandelduur wordt in de bijsluiter aangegeven. De indicatie is in de bijsluiter als ‘grieppreventie’ weergegeven.

De standaardduur van profylaxe is 10 dagen. Indien tijdens het gebruik opnieuw blootstelling plaatsvindt (bijv. door een ruiming), wordt de kuur verlengd tot 10 dagen na het laatste contact. Oseltamivir is veilig te gebruiken voor een aaneengesloten periode van 12 weken. Gebruik van oseltamivir langer dan 12 weken geldt als off-labelgebruik, omdat te weinig informatie bekend is over de veiligheid en eventuele bijwerkingen bij langdurig gebruik. 
Let bij voorschrijven van antivirale middelen op allergieën, interacties, contra-indicaties en waarschuwingen en voorzorgen. Dosisaanpassing is in ieder geval nodig bij personen met nierinsufficiëntie en bij kinderen. Zie voor informatie en dosering: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/o/oseltamivir.

Wijze van voorschrijven van oseltamivir 

Over de wijze van beheer en uitgifte van medicatie zal de GGD meestal bestaande afspraken hebben met de betreffende apotheker. Voor het veilig uitgeven van oseltamivir en het controleren en bewaken van indicaties, contra-indicaties, interacties en dergelijke kan gebruik gemaakt worden van een voorbeeld gezondheidsverklaring. Deze dient voor gebruik inhoudelijk gecheckt te worden, vanwege mogelijke aanpassingen in interacties, bijwerkingen, etc.

Bijlage 3 Persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)

3.1 Uitgangspunten LPAI en HPAI

• Er zijn geen PBM nodig voor mensen die geen direct contact hebben met dieren of dierlijk materiaal.
• De volgende PBM moet wordt toegepast door mensen die (mogelijk) in aanraking komen met (potentieel) besmette dieren of dierlijk materiaal (mest, etc.): Een katoenen overall, rubber laarzen, een mond-neusmasker FFP2 en ruimzichtbril of een volgelaatsmasker, een beschermende bril, wegwerpoverall (spatvrije overall), haarnetje, wegwerphandschoenen, werkhandschoenen.

Voor het gebruik van PBM bij afname van diagnostiek door de GGD: zie de LCI-richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong. 

3.2 Doel persoonlijke beschermingsmiddelen

Aviaire influenza draagt alleen over bij intensief contact tussen mens en besmette dieren of dierlijk materiaal. Het doel van PBM is dat bij direct contact met besmet pluimvee de overdracht van het virus van dier naar de mens wordt voorkomen. Het virus wordt door de geïnfecteerde dieren uitgescheiden via de luchtwegen, de conjunctivae en de feces. Vooral mest bevat grote hoeveelheden virus (107 tot 108 infectieuze eenheden per gram) en is daarom een belangrijke potentiële bron. Om de kans op inhalatie of orale opname door mensen bij de ruiming zo klein mogelijk te maken worden katoenen overall, een mond-neusmasker FFP2 en ruimzichtbril of een volgelaatsmasker, wegwerpoverall (spatvrije overall), haarnetje, wegwerphandschoenen, werkhandschoenen en laarzen aanbevolen. Handschoenen dienen aan de ene kant bescherming te bieden tegen scherpe pootjes van het pluimvee en aan de andere kant te voorkomen dat de handen worden blootgesteld aan het influenzavirus en later weer via de mond of via wrijven in het oog besmetting veroorzaken. Het doel van rubber laarzen is het voorkomen van verspreiding van het virus.

3.3 Verschil HPAI-LPAI

Bij HPAI worden alle bovenstaande PBM geadviseerd voor alle betrokkenen die in direct contact komen met dieren of dierlijke materialen (mest, stof) of zij nu lang- of kortdurend zijn of worden blootgesteld. Voor mensen die kortdurend aanwezig zijn op het bedrijf en die niet direct in aanraking komen met dieren/dierlijke materialen zijn PBM niet nodig.
Bij LPAI ligt dit genuanceerder. Bij die gevallen van LPAI waar klinische symptomen zijn gezien en waarbij het virus is aangetoond middels RT-PCR kan aangenomen worden dat de blootstelling al vanaf 14 dagen voor het ontstaan van de eerste ziekteverschijnselen (bij de dieren) c.q. het aantonen van het virus heeft plaatsgevonden. Indien de LPAI alleen serologisch is aangetoond, kan de periode van blootstelling meerdere weken tot maanden voorafgaand aan detectie zijn gelegen. Bij LPAI worden daarom alleen in geval van ruiming de volgende PBM gedragen: katoenen overall, rubberlaarzen, een mondneusmasker FFP2 en ruimzichtbril, wegwerpoverall, haarnetje, wegwerphandschoenen en werkhandschoenen.

3.4 Voorlichting over correct gebruik

Alle betrokkenen moeten goed geïnstrueerd worden over de juiste wijze waarop PBM moeten worden gedragen en het omkleden moet plaatsvinden. De werkgever moet hierop toezicht houden.

3.5 Type maskers

Voor ruimende werkzaamheden dient minimaal een FFP2-masker gebruikt te worden, dit geeft voldoende bescherming om besmetting te voorkomen. De werkgever kan voor zijn werknemers aanvullende eisen stellen t.a.v. het type masker. De aard van de werkzaamheden (in ruimtes waar veel stof aanwezig is en/of hoge fysieke inspanning geleverd wordt) kan dan bepalen dat de werkgever een hoger beschermingsniveau wil toepassen, bijvoorbeeld een FFP3-masker. Hierbij dient overwogen te worden dat bij hoge fysieke inspanning een FFP3-masker al snel als benauwd wordt ervaren. Dat kan ertoe leiden dat mensen het masker niet op de juiste wijze gaan dragen, of hiermee gaan manipuleren, zodat een verhoogd risico ontstaat op besmetting. Ruiming van dierverblijven is zwaar werk, dat zorgt het masker sneller is verzadigd met vocht, een indicatie om het masker te verwisselen. Een masker verwisselen kan alleen veilig buiten de stal en ruimers zullen de stal niet steeds in- en uitgaan. Dit leidt in de praktijk dan tot onvoldoende bescherming tegen besmetting.