Bijlage Acute slappe verlamming door non-polio enterovirussen

Bijlage bij LCI-richtlijn Polio | Versie: 25-10-2024

Enterovirussen

Non-polio enterovirussen (NPEV), behoren tot dezelfde genus als poliovirussen: Enterovirus. Er zijn naast de 3 poliovirustypen meer dan 100 NPEVs bekend (zie ook de Picornavirus Study Group). Enterovirusinfecties komen veelvuldig voor, met name bij kinderen. Veel infecties verlopen asymptomatisch of hebben een mild, zelflimiterend beloop. Als enterovirusinfecties klachten geven, begint het vaak met algemene klachten (koorts, hoofdpijn). Vervolgens ontwikkelen zich milde gastro-intestinale klachten, huiduitslag en/of respiratoire klachten. Het enterovirus A71 is een bekende verwekker van hand-voet-mondziekte, zie ook de LCI-richtlijn Hand-voet-mondziekte. In tegenstelling tot de meeste enterovirussen is er een aantal enterovirussen, waaronder enterovirus D68, die primair een respiratoir ziektebeeld hebben. Ernstige complicaties van een enterovirusinfectie, zoals een acute slappe verlamming, zijn uiterst zeldzaam. 

Acute slappe verlamming door enterovirussen

NPEVs kunnen, net als poliovirus, acute slappe verlamming (ook wel acute flaccid paralysis, afgekort AFP) veroorzaken. AFP waarbij poliovirus in feces- en/of keelmateriaal is gedetecteerd, wordt poliomyelitis genoemd. AFP veroorzaakt door non-polio enterovirussen (NPEVs), voornamelijk enterovirussen D68 en A71, worden veelal als acute flaccid myelitis (AFM) aangeduid, maar verschillen klinisch niet van poliomyelitis. Onderscheid is alleen te maken aan de hand van typering van het gedetecteerde enterovirus in klinisch materiaal. 

AFM veroorzaakt door enterovirus D68 treedt doorgaans een aantal dagen na de eerste (luchtweg) klachten op. In zeer korte tijd treedt progressieve verlamming op van de ledematen, respiratoire en/of bulbaire spieren. Veelal is de verlamming asymmetrisch en zijn de armen meer aangedaan dan de benen. Faciale, truncale en respiratoire spieren zijn meestal aangedaan, wat dan leidt tot mechanische beademing. De spierzwakte is verondersteld te zijn veroorzaakt door schade aan neurale cellen van de ruggenmerg door (virale) infectie of ontsteking (Benschop and Duizer 2022, Chong 2018, Knoester 2019, Messacar 2016b). Zie voor meer informatie over het klinische beeld de LCI-richtlijn Polio. 

Epidemiologie enterovirussen

Er zijn meer dan 200 EV-typen, die elk een eigen cyclisch patroon van verheffingen om de zoveel jaar hebben (regelmatig en onregelmatig). Ze kunnen elke 2-5 jaar of zelfs elke 10-15 jaar in grote aantallen opkomen, waarna ze weer naar de achtergrond verdwijnen in de tussenjaren (Benschop 2016). Enterovirus D68 karakteriseerde zich tussen 2010 en 2019 met een verheffing elke 2 jaar. Sinds 2020 worden er nu elk jaar enterovirus D68-verheffingen waargenomen. Ook de seizoenscirculatie kan per NPEV-type verschillen. Waar de meeste van deze NPEV-typen domineren in de zomer, circuleert enterovirus D68 voornamelijk in de herfst/vroege winter. Zowel internationaal als nationaal worden er in de afgelopen jaren meer enterovirus D68- en A71-infecties gezien, alsmede meer gevallen van AFP/AFM veroorzaakt door NPEVs (Holm-Hansen 2016, Kinobe 2022, Messacar 2016a). Het European Non-Polio Enterovirus Network (ENPEN) en recent opgezet Europees AFM netwerk werken samen om de epidemiologie van AFM geassocieerd met NPEVS in kaart te brengen (Harvala 2021, Harvala 2018). In een recente survey in Nederlandse ziekenhuizen werden in de periode van 2014 tot 2019  in totaal 11 gevallen van AFM gevonden, waarvan bij 5 van de 7 patiënten die getest zijn op enterovirus een D68-virus gelijktijdig geconstateerd werd (Helfferich 2022). 

Diagnostiek

Bij iedere vorm van AFP/AFM wordt aangeraden gerichte diagnostiek naar enterovirus in te zetten. Er zijn verschillende materialen die geschikt zijn voor EV-diagnostiek en hangt vaak samen met het klinische beeld. Naast feces- en keelmonsters ten behoeve van poliovirusdiagnostiek dienen ook andere respiratoire monsters te worden afgenomen in verband met het respiratoire transmissiekarakter van enterovirus D68. Het betreft dan in het bijzonder een nasofaryngeaalspoelsel of -uitstrijk aanvullende aan een keeluitstrijk (Couderé 2024, Harvala 2021). In tegenstelling tot andere NPEVs, die met name meningeale klachten geven, zijn fecesmonsters en liquor vrijwel altijd negatief voor enterovirus D68.

Enterovirussen kunnen gedetecteerd worden middels een enterovirus-specifieke detectie PCR die gebaseerd is op de 5' ongetransleerde regio (5'UTR) van het enterovirus-genoom. Deze PCR is echter niet geschikt om enterovirussen te typeren. Enterovirus-positieve materialen kunnen alleen met behulp van moleculaire sequentie-methoden (met name op basis van het VP1 capside eiwit) gekarakteriseerd worden.

Medisch Microbiologische Laboratoria wordt gevraagd enterovirus-positieve materialen bij een patiënt met AFP/AFM voor verdere typering door te sturen naar het RIVM. Poliovirus kan dan worden uitgesloten of bevestigd en bij een infectie met een NPEV kan het type aangeduid worden. Omdat een aantal testen met als target het 5’UTR geen onderscheid kan maken tussen rhinovirus en enterovirus, wordt aangeraden ook rhinovirus/enterovirus-PCR-positieve monsters bij patiënten met AFP/AFM verder te (laten) typeren bij het RIVM.

Meldingsplicht

Als iemand een klinisch beeld vertoont dat past bij acute slappe verlamming en niet of onvolledig is gevaccineerd tegen poliovirus of mogelijk is blootgesteld aan het poliovirus, geldt de meldingsplicht. Zie de meldingscriteria in LCI-richtlijn Polio.

Als de AFP/AFM veroorzaakt is door een non-polio enterovirus (NPEV), geldt er geen meldingsplicht. Echter, het is belangrijk deze non-poliovirusinfecties en hun relatie met AFM wel te melden, zodat een duidelijk beeld ontstaat van de mate van AFM door NPEVs en eventuele noodzaak van aanvullende maatregelen. Kinderartsen en neurologen kunnen via het AFM-netwerk, dat is opgezet in samenwerking met het RIVM, melding maken van een patiënt met AFM bij de LCI. 

Literatuurlijst

  • Benschop KS, Rahamat-Langendoen JC, van der Avoort HG, Claas EC, Pas SD, Schuurman R, et al. VIRO-TypeNed, systematic molecular surveillance of enteroviruses in the Netherlands between 2010 and 2014. Euro Surveill. 2016;21(39). https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2016.21.39.30352 
  • Benschop KSM, Duizer E. Enterovirus- en parechovirus-surveillance in Nederland, 2015-2021. Tijdschr Infect. 2022;17(6):217-26. 
  • Chong PF, Kira R, Mori H, Okumura A, Torisu H, Yasumoto S, et al. Clinical Features of Acute Flaccid Myelitis Temporally Associated With an Enterovirus D68 Outbreak: Results of a Nationwide Survey of Acute Flaccid Paralysis in Japan, August-December 2015. Clin Infect Dis. 2018;66(5):653-64. https://doi.org/10.1093/cid/cix860 
  • Couderé K, Benschop KSM, Koen G, van Eijk H, Harvala H, Bailly JL, et al. Assessment of twelve echovirus virus-neutralisation assays in Europe: recommendations for harmonisation of non-polio enterovirus sero-surveillance studies. J Gen Virol. 2024;105(9). https://doi.org/10.1099/jgv.0.001986 
  • Harvala H, Benschop KSM, Berginc N, Midgley S, Wolthers K, Simmonds P, et al. European Non-Polio Enterovirus Network: Introduction of Hospital-Based Surveillance Network to Understand the True Disease Burden of Non-Polio Enterovirus and Parechovirus Infections in Europe. Microorganisms. 2021;9(9). https://doi.org/10.3390/microorganisms9091827 
  • Harvala H, Broberg E, Benschop K, Berginc N, Ladhani S, Susi P, et al. Recommendations for enterovirus diagnostics and characterisation within and beyond Europe. J Clin Virol. 2018;101:11-7. https://doi.org/10.1016/j.jcv.2018.01.008 
  • Helfferich J, de Lange MM, Benschop KS, Jacobs BC, Van Leer-Buter CC, Meijer A, et al. Epidemiology of acute flaccid myelitis in children in the Netherlands, 2014 to 2019. Euro Surveill. 2022;27(42). https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2022.27.42.2200157 
  • Holm-Hansen CC, Midgley SE, Fischer TK. Global emergence of enterovirus D68: a systematic review. The Lancet Infectious Diseases. 2016;16(5):e64-e75. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(15)00543-5 
  • Kinobe R, Wiyatno A, Artika IM, Safari D. Insight into the Enterovirus A71: A review. Rev Med Virol. 2022;32(6):e2361. https://doi.org/10.1002/rmv.2361 
  • Knoester M, Helfferich J, Poelman R, Van Leer-Buter C, Brouwer OF, Niesters HGM. Twenty-nine Cases of Enterovirus-D68-associated Acute Flaccid Myelitis in Europe 2016: A Case Series and Epidemiologic Overview. Pediatr Infect Dis J. 2019;38(1):16-21. https://doi.org/10.1097/inf.0000000000002188 
  • Messacar K, Abzug MJ, Dominguez SR. The Emergence of Enterovirus-D68. Microbiol Spectr. 2016a;4(3). https://doi.org/10.1128/microbiolspec.EI10-0018-2016 
  • Messacar K, Schreiner TL, Van Haren K, Yang M, Glaser CA, Tyler KL, Dominguez SR. Acute flaccid myelitis: A clinical review of US cases 2012-2015. Ann Neurol. 2016b;80(3):326-38. https://doi.org/10.1002/ana.24730