Aanpak van scabiës in de extramurale setting

Bijlage bij de LCI-richtlijn Scabiës

Deze bijlage is geschreven voor de coördinatoren van de aanpak van schurft, ook wel scabiës genoemd, binnen de extramurale setting. Onder extramurale setting wordt de zorg buiten de muren van instellingen verstaan. Denk aan thuiszorg, kleinschalige woonvoorzieningen en dak- en thuislozenvoorzieningen. Dit document helpt om de juiste stappen te nemen wanneer u te maken heeft met één of meer cliënten en/of medewerkers met scabiës. Lees dit gehele document eerst door voordat u stap voor stap te werk gaat.

De GGD wordt regelmatig gebeld bij één of meerdere gevallen van scabiës in de extramurale setting. De GGD adviseert over de te nemen maatregelen en kan deel uit maken van het uitbraakteam en/of meelezen met de notulen.

Op scabiës heerst een taboe, maar het is een infectieziekte die nog vaak voorkomt. Scabiës is geen ernstig gezondheidsprobleem, het is vooral hinderlijk vanwege de ondraaglijke jeuk en de eventuele behandel consequenties voor een groep.

In deze bijlage wordt gesproken over een uitbraak. Hierbij kan ook één cliënt en/of medewerker met scabiës bedoeld worden. Vaak is het dan al nodig om een grote groep cliënten of medewerkers preventief te behandelen om verspreiding te voorkomen.

Doelen van deze bijlage

De uitbraak planmatig aanpakken zodat de juiste personen behandeld worden en verdere verspreiding van scabiës voorkomen wordt.
De regie houden in deze potentiële crisissituatie voor uw organisatie.
U wegwijs maken in de beschikbare informatie.

Deze bijlage is ingedeeld in chronologische stappen:

Verifiëren van diagnose bij personen met klachten
Samenstellen van uitbraakteam; bespreken van taakverdeling
Informeren van betrokkenen
Maatregelen om verspreiding tegen te gaan
Inventariseren van contacten
Vaststellen van de behandelgroep
Planning/voorbereiding van behandeling
Uitvoeren van de behandeling en hygiënemaatregelen
Evalueren en verslaglegging
Nazorg en nacontrole
Wat te doen als scabiës terugkomt

Overzicht documentatie

In deze bijlage zal zo min mogelijk herhaald worden wat elders goed beschreven staat. Daarom wordt regelmatig verwezen naar andere documenten; zie onderstaande tabel voor een overzicht van alle genoemde documenten.

Het eerstgenoemde item, de checklist voor scabiësuitbraak, is essentieel als werkdocument naast deze bijlage.

Titel	Toelichting	Doelgroep
Checklist voor scabiësuitbraak (bijlage van de LCI-richtlijn Scabiës)	Bedoeld om alle zaken waar mogelijk afspraken over gemaakt moeten worden systematisch te bespreken en vast te leggen. De checklist volgt de stappen van deze bijlage.	Uitbraakteam
Folder Scabiës in uw zorginstelling	U wordt geconfronteerd met een of meer gevallen van scabiës in uw instelling. Wat komt er op u af? Hoe kunt u dit vanaf het begin helder aanpakken? Is dit inderdaad een uitbraak? Waar vindt u bruikbare informatie en ondersteuning? Deze folder helpt u op gang. NB. Deze folder is specifiek gericht op zorginstellingen, maar gebruik in een extramurale setting kan ook.	Manager of arts in zorginstelling met mogelijke scabiës uitbraak
Folder Schurft? Behandel samen en precies	Korte informatie, behandelvoorschrift en maatregelen voor de privé-situatie.	Algemeen publiek
Brochure Schurft, behandel samen en precies	Uitgebreide informatie in de vorm van vragen & antwoorden.	Uitbraakteam en geïnteresseerden
Factsheet Wat is Scabiës crustosa?	Informatie voor niet-medisch geschoolde personen over dit vergevorderde stadium van scabiës waarbij extreem veel mijten aanwezig zijn, en de uitgebreide maatregelen die dan nodig zijn.	Algemeen publiek
LCI-richtlijn Scabiës	Dit is de professionele standaard voor de behandeling en bestrijding. Alle documenten in dit overzicht zijn hiervan afgeleid.	Medisch geschoolde professionals infectieziekte-bestrijding
Behandeling scabiës van de patiënt en/of de behandelgroep met een scabide middel (Bijlage van de LCI-richtlijn Scabiës)	Deze bijlage gaat in op de keuze en toepassing van scabicide middelen.	Medische professionals
Hygiënevoorschriften inclusief wassen en luchten (Bijlage van de LCI-richtlijn Scabiës)	Deze bijlage geeft een overzicht van de aanvullende maatregelen voor normale scabiës en scabiës crustosa.	Uitbraakteam
Behandelgroepen (Bijlage van de LCI-richtlijn Scabiës)	Deze bijlage helpt bij de afbakening van de groepen die tegelijk behandeld moeten worden, zowel bij normale scabiës als scabiës crustosa.	Uitbraakteam
Hulpdocumenten	A. Informatiebrief voor betrokkenen B. Persbericht C. Inventarisatie van scabiës D. Anamnese voor medicatieverstrekking	Uitbraakteam

Stroomdiagram

stroomdiagram

Stappenplan aanpak scabiës in de extramurale setting

U bent geconfronteerd met één of meer scabiësgevallen in de extramurale setting, dit kunnen zowel medewerkers als cliënten zijn.

Om de scabiës te bestrijden kan een grote logistieke operatie nodig zijn, waarbij een groep cliënten en/of medewerkers tegelijkertijd behandeld moet worden. Deze gezamenlijke behandeling is nodig om te voorkomen dat mensen elkaar opnieuw besmetten, het zogenaamde pingpong effect.

De folder Scabiës in uw zorginstelling geeft u basis informatie over scabiës, het team dat u nodig heeft en de organisatie van de acties. Deze folder is specifiek gericht op zorginstellingen, maar gebruik in een extramurale setting kan ook.

Hieronder volgt per stap wat te doen bij de belangrijkste aandachtspunten.

1. Verifiëren van diagnose bij personen met klachten

Het eerste geval van scabiës, dat de bron lijkt te zijn, noemen we de indexpatiënt. Zorg dat snel duidelijk wordt of dit een verdacht geval of bevestigd geval van scabiës is.

Een verdacht geval heeft klachten die op scabiës duiden (‘klinisch beeld’).
Bij een bevestigd geval zijn scabiësmijten of eitjes aangetoond via een schraapsel of biopt van de huid.

Streef altijd naar het aantonen van de scabiësmijt. Dit betekent dat de indexpatiënt naar een arts moet die een schraapsel of een biopt van de huid kan nemen. Meestal is dit een dermatoloog.

De GGD kan helpen om een betrouwbare diagnose te stellen. De GGD heeft de expertise soms zelf in huis om scabiës vast te stellen, of heeft verwijsafspraken met een dermatoloog in de regio. De checklist helpt u om de juiste vragen te stellen.

Scabiës crustosa (ook scabiës norvegica genoemd)

Vergevorderd stadium van scabiës. Het probleem is vaak de late herkenning van scabiës crustosa. Soms worden de klachten al langere tijd als eczeem behandeld met crèmes die het proces verergeren. Regelmatig komt men binnen de extramurale setting een patiënt met scabiës crustosa pas op het spoor nadat medewerkers zich met scabiës melden. Als eenmaal aan scabiës crustosa gedacht wordt, is de diagnose gemakkelijk te bevestigen want de mijten zijn op iedere huidschilfer aanwezig.

Een crustosa-patiënt dient door een dermatoloog behandeld te worden. Deze persoon geldt dan verder als de indexpatiënt; de waarschijnlijke bron. De uitbraakbestrijding wordt veel omvangrijker wanneer de index scabiës crustosa heeft.

Wanneer de indexpatiënt scabiës crustosa heeft, ontstaat regelmatig de misvatting dat alle anderen net zo besmettelijk zijn. Degenen die door de crustosapatiënt scabiës kregen, hebben zelf gewone scabiës.

Zie ook de factsheet Wat is Scabiës crustosa voor uitleg over dit vergevorderde stadium van scabiës.

2. Samenstellen uitbraakteam; bespreken van taakverdeling

Managers realiseren zich vaak niet wat de impact van scabiës kan zijn voor hun organisatie. Het is belangrijk om zo snel mogelijk met de juiste mensen om de tafel te gaan. Denk bijvoorbeeld aan een manager, communicatiemedewerker, verantwoordelijk verpleegkundige en (bedrijfs)arts. Ook de GGD sluit aan of leest mee met de notulen die worden opgesteld.

Het is essentieel dat de manager met beslissingsbevoegdheid over personeel en financiën deelneemt aan dit team. Betrek ook vroegtijdig de bedrijfsarts of huisarts. Maak afspraken over de taakverdeling en over de manier waarop u gaat samenwerken en communiceren. De checklist kan u hierbij ondersteunen.

Stel vast wie de coördinator in uw organisatie is. De ervaring leert dat het essentieel is om tijdens een scabiës uitbraak binnen de extramurale setting zo snel mogelijk vast te stellen wie de uitbraak coördineert. Er zijn veel taken uit te voeren waar tijd voor nodig is naast de dagelijkse werkzaamheden die gewoon doorgaan.

Je kunt denken aan taken als:

De uitbraak kunnen overzien;
taken uitvoeren en realiseren ;
waarborgen dat de aanpak goed verloopt;
communicatie intern en extern;
aanspreekpunt voor de GGD en onderhouden van het contact met de GGD.

Dit betekent niet dat de coördinator alle taken zelf moet uitvoeren maar wel kan coördineren en delegeren waar nodig.

De GGD kan u helpen bij de keuze van een geschikte coördinator.

3. Informeren van betrokkenen

Tijdige en juiste informatie voorkomt onrust en draagt bij aan een positieve sfeer. Er komt veel werk op uw organisatie af en u zult er met elkaar de schouders onder moeten zetten. Informeer de betrokkenen zo snel mogelijk en houd hen regelmatig op de hoogte van verdere acties en de stand van zaken.

Maak gebruik van het informatiemateriaal van het RIVM en vul dit aan met specifieke gegevens en instructies voor uw situatie. Organiseer eventueel een voorlichtingsbijeenkomst (zie beeldmateriaal presentatie).

De GGD heeft veel ervaring met publieksinformatie over infectieziekten, vraag altijd feedback op uw berichtgeving. Publieksvragen komen vaak bij de GGD terecht. Stem ook af met de GGD wie welke doelgroep benadert.

In de checklist vindt u een opsomming van verschillende doelgroepen en mogelijke kernboodschappen. Bepaal uw beleid ten opzichte van pers en sociale media.

Zie de hulpdocumenten bij een scabiësuitbraak. Hulpdocument A is een voorbeeld van een informatiebrief die u aan kunt passen naar uw situatie. Hulpdocument B is een voorbeeld persbericht.

4. Maatregelen om verspreiding tegen te gaan

De voorbereiding van een grote behandelactie neemt enige tijd in beslag – twee weken is realistisch. Zoals eerder al beschreven: ‘scabiës is geen ernstig gezondheidsprobleem, maar vooral hinderlijk vanwege de jeuk’.

In de tussentijd kunt u maatregelen nemen om verdere besmetting te beperken.

Alle geïdentificeerde scabiëspatiënten worden zo snel mogelijk voor de eerste keer behandeld, zodat de besmettelijkheid grotendeels stopt en verspreiding zoveel mogelijk tegen gegaan wordt. Zij zullen tegelijk met de gezamenlijke behandelactie voor de tweede keer behandeld worden met hetzelfde middel. Zorg ervoor dat er tussen de behandelingen minimaal 7 dagen zitten.

Een gezamenlijke behandelactie is nodig om ping-pong effecten te voorkomen.

Gebruik beschermende materialen (handschoenen en schorten met lange mouwen) bij de verzorging van cliënten met (mogelijk) scabiësklachten totdat zij twee keer behandeld zijn.

Daarnaast kunt u organisatorische maatregelen nemen. Laat bijvoorbeeld geen nieuwe medewerkers (onbeschermd) in contact komen met index. Zie de checklist en de bijlage Hygiënevoorschriften.

Scabiës crustosa

De personen met scabiës crustosa dienen geïsoleerd verzorgd te worden met beschermende materialen totdat zij scabiësvrij verklaard zijn door een dermatoloog. Hiervoor zijn meer dan twee behandelingen nodig. Zie de factsheet Wat is Scabiës crustosa en de bijlage Hygiënevoorschriften. Ook reinigingsactiviteiten dienen met beschermende materialen uitgevoerd te worden.

5. Inventariseren van contacten

U inventariseert eerst degenen die langdurig direct huid-huidcontact hebben (gehad) met de indexpatiënt door verzorgende handelingen, knuffelen of als bedpartners. In normaal collegiaal contact, inclusief een hand geven, wordt scabiës niet overgedragen.

Daarbij is van belang hoe lang de indexpatiënt besmettelijk geweest kan zijn. Houd rekening met de periode dat de scabiëspatiënt klachten had, vermeerderd met de incubatieperiode, van maximaal 6 weken. Iemand kan vanaf 1-2 weken na besmetting de schurftmijt verder verspreiden (zie LCI-richtlijn Scabiës). Zie ook de bijlage Behandelgroepen. Vraag hierbij advies aan de GGD.

Scabiës crustosa

De inventarisatie van personen met klachten omvat bij een scabiës crustosa iedereen die in dezelfde ruimte geweest is als de indexpatiënt.

Wees helder over wat personen met klachten die op scabiës lijken, moeten doen. U hebt duidelijkheid nodig om de omvang van de behandelactie goed te bepalen. Maak opnieuw onderscheid tussen verdachte gevallen en bevestigde gevallen.

Ook hier geldt; vraag hulp aan de GGD om mee te denken over de aanpak van de inventarisatie. Soms kan een deskundige alle personen met klachten op uw locatie beoordelen. Vaak schrijven huisartsen, afgaande op het verhaal, voor de zekerheid een behandeling voor, terwijl de diagnose niet zeker is. Het is daarom zinvol om ook hen te informeren met een brief, die u aan de betrokkenen meegeeft.

De checklist geeft een aantal suggesties voor groepen waaraan gedacht kan worden.

Document C van de hulpdocumenten helpt om de personen met klachten systematisch te inventariseren.

6. Vaststellen van de te behandelen groep

De bijlage Behandelgroepen legt de principes uit van de afbakening van de behandelgroep, hierbij wordt het principe van ringen gehanteerd. Iedere situatie is een unieke mix van keuzes over behandelgroepen, er zijn drie opties:

Personen die zich minimaal twee maal dienen te behandelen; dit zijn de personen met klachten die op een scabiësinfectie duiden. Hun eigen eerste ring (huisgenoten, partners) dient zich alleen de eerste keer mee te behandelen. De GGD informeert u als hier uitzonderingen op zijn.
Personen die zich één keer behandelen, zij hebben reëel risico gelopen maar nog geen klachten. Zij behandelen zich in de collectieve behandelactie.
Personen voor wie monitoring volstaat – actieve observatie of zij klachten ontwikkelen. Zij hebben zo weinig risico gelopen dat zij niet bij voorbaat behandeld hoeven te worden.

Maak concreet wat er van elk van deze betrokken groepen verwacht wordt.

Sommigen zullen overbezorgd reageren, anderen hebben weerstand tegen de behandeling. Spreek voor beide reacties af wat uw beleid is. Organiseer eventueel een voorlichtingsbijeenkomst.

Er kunnen privacygevoelige kwesties rondom seksuele partners spelen of mogelijke zwangerschap. Schep hier ruimte voor, door een vertrouwenspersoon beschikbaar te houden – bijvoorbeeld een bedrijfsarts.

7. Planning/voorbereiding van behandeling

Neem de tijd om de gezamenlijke actie voor te bereiden; in de checklist staan veel aandachtspunten.

De twee grote activiteiten zijn:

het voorschrijven van de tabletten of zalf
de uitvoering van de behandeling en de hygiënemaatregelen.

Werk voor deze taken een draaiboek uit. Een voorbeeld van een kort draaiboek is hieronder beschreven.

De infectie is werk gerelateerd. Het is dan ook aan de organisatie om zowel de kosten als het beschikbaar stellen van de medicatie te organiseren. De GGD kan u hierin adviseren samen met de bedrijfsarts die mogelijk een rol kan vervullen in het voorschrijven aan medewerkers.

De crème Loxazol is de eerste keus behandeling voor medewerkers (en eventueel hun gezin).

Ivermectinetabletten zijn bij grote acties met een moeilijk te behandelen doelgroep meestal de beste keuze.

Loxazol wordt (indien voorgeschreven op recept) vergoed vanuit de basisverzekering (gaat wel van het eigen risico af) maar de toepassing is bewerkelijker dan de tabletten ivermectine. Per 1 november 2022 wordt ivermectine (Stromectol^®) vergoedt vanuit de basisverzekering*.

*Let op: de vergoeding gaat af van het eigen risico.

Er moeten scabicide middelen voorgeschreven worden aan een grote groep mensen waarvan de verdere gezondheidssituatie niet in beeld is. Document C van de hulpdocumenten biedt een anamnese die u de betrokkenen zelf in kunt laten vullen.

Hieronder volgt een kort draaiboek voor de gezamenlijke behandelactie met ivermectine.

Dag 1, ochtend (bijv. maandag, datum)

Voor 3 dagen schone kleding, handdoeken en beddengoed uit de kast halen.

De kast daarna afsluiten.
Tot na het douchen op dag 4 niet meer in de kledingkast komen!
Alle kleding die vanaf nu in de was moet, in plastic zak bewaren.

Dag 3 (bijv. woensdag, datum)

Overdag ontvangen alle betrokkenen de tabletten.
Na het avondeten eten zij niets meer.
2 uur na de avondmaaltijd de tabletten innemen
Na het innemen van de tabletten 2 uur niet eten of drinken (wel water).

Dag 4, ochtend (bijv. donderdag, datum)
Opstaan

Hoeslaken, kussensloop en dekbed overtrek van het bed halen en dit in plastic waszak doen.
Alle kleding (ook de pyjama) gedragen vanaf (dag 1, datum) in plastic waszakken doen
Douchen
Doe de handdoek die gebruikt is voor het douchen ook in de plastic waszak.
Wassen; draag plastic wegwerp handschoenen. Doe daarmee de was in de wasmachine en kies een normaal programma op minimaal 60°.
Kleding die niet op 60° gewassen mag worden moet 72 uur in een dichte plastic waszak bewaard worden bij kamertemperatuur (dus niet buiten of in een kelder).
Schone kleren uit de kast aantrekken.

De medewerkers die zichzelf moeten behandelen, dienen deze zelfde maatregelen thuis toe te passen. Zie ook de folder Schurft? Behandel samen en precies.

Bij een grote behandelactie moeten alle cliënten en medewerkers gelijktijdig behandeld worden. Binnen de thuiszorg is dit soms moeilijk te realiseren. Indien dit niet haalbaar blijkt kan je overwegen om de cliënten niet tegelijk te behandelen. Dit kan je doen omdat de cliënten elkaar onderling niet kunnen besmetten. Uiteraard moeten de medewerkers dan wel beschermende maatregelen treffen bij de nog niet behandelde cliënten, om verspreiding naar anderen te voorkomen.

Als je hiervoor kiest dan is een juiste coördinatie extra belangrijk.

8. Uitvoeren van de behandeling en hygiënemaatregelen

De uitvoering van de acties staat of valt met uw voorbereiding. De draaiboeken zijn leidend maar zorg dat er ook mensen beschikbaar zijn voor ad hoc zaken die op de dag zelf naar voren komen. Stimuleer een sfeer van saamhorigheid, zorg dat de werkwijze duidelijk is, en maak de actiedagen vooral ook gezellig – zowel voor cliënten als medewerkers.

Realiseer u dat scabiës nare klachten geeft, de jeuk is uitputtend, mensen slapen er slecht van. Na de behandeling, ook wanneer deze succesvol is, wordt de jeuk vaak erger en kan nog weken aanhouden!

9. Evalueren en verslaglegging

Evaluatie heeft als belangrijkste doel om de zwakke plekken in de bestrijding op te sporen zodat u op die punten extra alert kunt zijn voor nieuwe gevallen van scabiës. Daarnaast kunt u leren van het proces voor uw eigen organisatie en voor toekomstige samenwerking met de GGD.

Evalueer op verschillende niveaus:

in de uitvoerende teams (vooral daar kunt u waardevolle signalen krijgen van zaken die wel of niet goed gegaan zijn);
in het managementteam;
binnen het uitbraakteam;
met de GGD.

10. Nazorg en nacontrole

Maak hier concrete afspraken over, ook met de GGD. Zie checklist. Registreer op lijsten van cliënten en medewerkers de actieve navraag van klachten.

Gewoonlijk wordt als periode voor nacontrole 2x de maximale incubatietijd aangehouden; twintig weken (zie LCI-richtlijn).

Scabiës crustosa

Bij scabiës crustosa wordt deze periode berekend vanaf het moment dat de patiënt scabiësvrij verklaard is door de dermatoloog – dit betekent dat de controle periode nog langer kan zijn.

11. Wat te doen als scabiës terugkomt?

Bij een grote uitbraak, zeker bij een scabiës crustosa, is de kans reëel dat mensen of materialen gemist zijn of dat een behandeling niet goed aangeslagen is. Wees hierop voorbereid. Uit ervaring blijkt dat als niet iedereen zich mee behandeld de scabiës terugkomt.

Door de nazorg en controle goed te regelen, kunt u bij terugkerende scabiës snel reageren en de behandeling en de maatregelen meestal beperkt houden tot de eerste ring.