Scabiës - Bijlage 1: Behandeling, inclusief middelen en (contra-)indicaties

Bijlage bij de LCI-richtlijn Scabiës

Behandelmethode

De behandeling van scabiës berust op de volgende pijlers:

 

  1. De gelijktijdige behandeling van de patiënt en de behandelgroep met een scabicide middel.

De behandelgroep bestaat uit diegenen die op hetzelfde moment mee behandeld dienen te worden (voor definities zie bijlage 6).

Het gelijktijdig behandelen dient om te voorkomen dat iemand direct na de behandeling opnieuw besmet kan raken (het zogenaamde ‘pingpongeffect’).

Voor keuze middelen zie verderop onder Middelen.

 

 
én

 

  1. Voorkomen re-infectie bij gewone scabiës: hygiënemaatregelen en het wassen of luchten van kleding en beddengoed van patiënt en behandelgroep (zie bijlage 5).

 
én

 

  1. Voorkomen re-infectie bij scabiës crustosa: specifieke hygiënevoorschriften met betrekking tot schoonmaken woonomgeving (zie bijlage 5) en isolatie van de patiënt.

In zorginstanties: cohorteren personeel. Dit wil zeggen dat zo veel mogelijk dezelfde medewerkers de besmette patiënten verzorgen.

 

 
én

 

  1. Jeukvermindering.

Scabiciden zijn de enige effectieve middelen om jeuk permanent te verminderen door het doden van de oorzaak ervan. Antihistaminica, mentholpoeder en vette crèmes (crème met een gedeelte vaseline) kunnen daarnaast verlichting brengen tijdens en na start van de behandeling. Direct na start van de behandeling neemt de jeuk toe door uiteenvallen van de mijten en daardoor een toename van de allergische reactie. De diagnose ‘recidief’ wordt vaak (ten onrechte) gesteld op basis van jeuk die nog enige tijd (tot 3 à 4 weken) na de behande­ling aanhoudt. Het risico bestaat dat patiënten zelfmedicatie van scabicide middelen gaan toepassen, met als gevolg huidirritatie en jeuk, maar onvoldoende therapeutisch effect door inadequate toepassing. Ook ontstaan ‘nieuwe’ gevallen als gevolg van de ‘jeukfo­bie’ die bij grotere uitbraken onvermij­delijk voorkomt. Zorgvuldige uitleg is dan ook zeer belangrijk. Tevens is het vethouden van de huid met een indifferente vette crème (indifferent: geen geneesmiddelen bevattend) van groot belang om klachten van postscabiës-eczeem te voorkomen.

 

Middelen

Er zijn in Nederland momenteel drie middelen verkrijgbaar: 

  1. Permetrine 5%-crème (Loxazol). In Nederland is ook 5%-gel geregistreerd. Er is geen onderling verschil in effectiviteit te verwachten en beiden zijn geschikt voor pediatrische toepassing. Er is geen duidelijke voorkeur voor één formulering. Een waterige gel droogt de huid uit, waardoor deze vorm meer geschikt is voor een vette huid. Bovendien kan er een tijdelijk, afkoelend effect op de huid zijn door verdamping van water, wat relevant kan zijn bij jeuk. Een crème bestaat uit water en oliefase waardoor deze een minder uitdrogend en verkoelend effect heeft, maar meer geschikt kan zijn voor een droge huid.
  2. Ivermectine, tabletten à 3 mg, dosering op basis van lichaamsgewicht (200 microgram/kg).
  3. Benzylbenzoaat smeersel 25% FNA.

Lindaan is sinds 31 december 2007 niet meer te verkrijgen op grond van EU-wetgeving, omdat het een toxische organische stof is die niet in het milieu wordt afgebroken.

Wijze van gebruik

Smeersels: permetrine en benzylbenzoaat

Eerst de hele huid volledig wassen, baden of douchen, en nagels kort knippen. Dan de huid een uur laten afkoelen voordat de medicatie aangebracht wordt. Dit om verhoogde systemische opname te voorkomen vanwege een toegenomen permeabiliteit van een opgewarmde huid.

  • Bij volwassenen en kinderen vanaf 12 jaar de crème op het hele lichaam aanbrengen vanaf de kaakrand tot onder de voetzolen, maar niet op het hoofd. Speciale aandacht besteden aan plaatsen tussen de vingers en tenen, polsen, oksels, uitwendige genitaliën, billen en onder de nagels van vingers en tenen (gebruik hiervoor eventueel een zachte tandenborstel).
  • Bij oudere patiënten (fragiele ouderen en psychogeriatrie), immuungecompromitteerde patiënten en kinderen van 2 maanden tot 12 jaar en bij scabiës norvegica: ook het gezicht, de nek, hoofdhuid en oren behandelen. Speciale aandacht besteden aan de wenkbrauwen, deze goed insmeren. Niet te dicht rond de ogen en mond smeren en niet slechts in het haar smeren, maar de hoofdhuid zelf insmeren. Wanneer toch contact met de slijmvliezen heeft plaatsgevonden: spoelen met veel water en indien mogelijk met zeep. Kinderen en ouderen kunnen vaker gegeneraliseerde scabiës hebben, waarbij gelaat en hoofdhuid ook zijn aangedaan en niet slechts de (interdigitale) huidplooien, zoals meestal bij volwassenen. Er is echter geen specifieke leeftijd bij kinderen bekend waarna de huidinfestatie met scabiesmijten overgaat in die bij volwassenen en adolescenten. Daarom wordt in de Nederlandse bijsluiter geadviseerd bij voorkeur tot de leeftijd van 12 jaar gelaat en hoofdhuid ook in te smeren en niet alleen tot de leeftijd van 2 of 4 jaar, zoals in sommige richtlijnen uit andere landen wordt geadviseerd.
     

Na tussentijds handen wassen, toiletbezoek, verwisselen van luiers of incontinentiemateriaal: bijsmeren. Gebruik tijdens de behandeling geen schoonheidsproducten en crème.

Smeerschema:
  • De permetrinecrème dient bij alle leeftijdscategorieën bij voorkeur 12 uur, maar niet korter dan 8 uur lang op de huid in te werken. Het is een praktische toepassing om dit in de avond aan te brengen, waarna de volgende dag het beddengoed verschoond kan worden. De behandeling na 7 dagen herhalen, omdat door applicatiefouten vaak niet alle mijten en eitjes gedood kunnen zijn na eenmalig insmeren [Nemecek 2020].
  • Na aanbrengen van benzylbenzoaat mag gedurende de 48 uur die de behandeling inneemt niet gewassen worden. Na de eerste 24 uur het hele lichaam opnieuw insmeren volgens bovenstaande instructie. Pas 24 uur na de tweede behandeling het gehele lichaam met lauwwarm water en zeep wassen. De behandeling na 7 dagen herhalen weer conform bovenstaande methode.
Smeren in bijzondere omstandigheden:
  • Alleenwonende patiënten of alleenwonende te behandelen personen uit de behandelgroep: voor hen geldt dat zij in elk geval hulp nodig hebben bij het insmeren van de rug en mogelijk ook verder bij het insmeren en bij het uitvoeren van de was en luchtvoorschriften. Soms kan een thuiszorg team geïnstrueerd en betrokken worden. Overweeg orale behandeling met ivermectine.
  • Kinderen < 2 jaar, verstandelijk gehandicapten, psychogeriatrische patiënten, fragiele ouderen: Trek na ruim aanbrengen van de smeersels deze patiënten handschoenen aan (en bij baby’s sokjes) om huid-mondcontact te voorkomen, of overweeg orale behandeling met ivermectine.
  • Als de persoon die smeert niet zelf behandeld moet worden, dient deze wegwerphandschoenen te dragen.

Ivermectinetabletten

Ivermectine moet worden ingenomen met water in een dosering van 200 microgram per kilogram lichaamsgewicht. In de bijsluiter wordt voorkeur uitgesproken voor toediening zonder voedsel: bij voorkeur 2 uur na de avondmaaltijd; binnen 2 uur voor en 2 uur na inname mag geen voedsel gebruikt worden. De gelijktijdige inname van een vette maaltijd verhoogt de orale resorptie van ivermectine in beperkte mate, maar ook in hogere doseringen dan 200 microgram/kilogram lichaamsgewicht is er weinig toxiciteit gemeld [Miyajima 2016, Guzzo 2002, Duthaler 2020] Sinaasappelsap verlaagt juist weer de plasmaconcentratie [Canga, 2008]. Vanwege de wisselende invloed van gelijktijdig toegediende voedingsmiddelen op de opname van ivermectine heeft het de voorkeur zich te houden aan de bijsluiter.

Ivermectine moet twee keer gegeven worden bij voorkeur met 7 dagen ertussen, uiterlijk 10 dagen erna, zodat na de eerste behandeling de larven die na gemiddeld 4 dagen uit de eitjes komen meteen gedood kunnen worden. Het uitstellen van de tweede dosis ivermectine langer dan 10 dagen na de eerste dosis moet worden voorkomen om verspreiding in de omgeving zoveel mogelijk tegen te gaan.

 

Behandeling met crème of tabletten moet altijd gevolgd worden door was- en luchtvoorschriften, schoonmaakmaatregelen en zo nodig isolatie. Zie bijlage 5.

 

Behandelkeuze

Effectiviteit van behandeling: vergelijking permetrine versus ivermectine

Effectiviteit

Permetrine 5%-crème versus oraal ivermectine voor de behandeling van scabiës is in meerdere onderzoeken vergeleken. Het merendeel van de studies is verricht in lage-inkomenslanden (India, Pakistan, Egypte, Mexico). In een Cochrane-analyse [Rosumeck 2018] zijn 13 onderzoeken waarin deze twee behandelingsopties werden vergeleken beoordeeld. Hierin waren in totaal 1456 personen met een leeftijd van 2-80 jaar behandeld en meestal de familieleden ook. Eindpunten verschilden in de onderzoeken, want klinische verbetering kon zowel afname van jeuk, afname van aantal huidlaesies en/of negatieve microscopie inhouden. In de gepoolde analyse was na 1 week compleet herstel vaker aanwezig na permetrine (65%) dan met ivermectine (43%) (RR 0.65, 95% CI 0.54-0.78), maar de bewijskracht hiervan was laag. Na 2 weken was dat echter niet meer significant verschillend; permetrine (74%) en ivermectine 68% (RR 0.91, 95% CI 0.76-1.08), eveneens met lage bewijskracht. Ook op week 4 na behandeling was er geen significant verschil tussen beide behandelarmen, succespercentages waren dan meestal rond 90% of meer. Er waren 2 onderzoeken die 2 maal een dosis ivermectine vergeleken met eenmalig permetrine waarbij na 4 weken klinisch herstel in > 90% in beide armen werd aangetoond. Onderzoek van Das et al. 2006; hierbij zat 2 weken interval tussen beide ivermectine doses (n=50) en dit toonde op week 4 bij 96% klinische verbetering na ivermectine versus 90% na eenmalig permetrine 5% crème (n=50). Sharma et al. 2011 keek bij 3 behandelarmen o.b.v. vooraf gedefinieerde klinische verbetering bestaande uit >50% afname van huidlaesies in combinatie met afname van jeuk en negatieve microscopie naar het effect van eenmalig permetrine 5% crème (n=40), eenmalig oraal ivermectine (n=40) of tweemaal oraal ivermectine met 2 weken interval (n=40). Dit onderzoek toonde respectievelijk 95%, 90% en 90% klinische verbetering op week 4, wat niet significant onderling verschilde. Hieruit volgt de conclusie van de Cochrane meta-analyse dat behandeling met ivermectine uiteindelijk gelijkwaardig is aan behandeling met permetrine bij evaluatie op week 4, maar dat klinische verbetering eerder merkbaar is na insmeren met permetrine.

Behandelfrequentie: eenmalig versus tweemaal

Er is uit de besproken studies in de Cochrane-analyse niet goed te bepalen hoeveel mensen na een eerste behandeling een tweede of zelfs derde behandeling permetrine of ivermectine kregen in verband met persisterende klachten. In 7 onderzoeken werden sommige patiënten herbehandeld, maar hoeveel exact is niet bekend in 5 van de 7 studies. In de 2 studies die de herbehandelingen wel rapporteren kwam herbehandeling vaker voor in de ivermectine-arm met name bij evaluatie al op week 1 of 2. De kans is groter dat er na de eerste week na ivermectine nog jeuk aanwezig is dan na permetrine. De onderzoekers concludeerden dan dat eenmalig ivermectine minder effectief was dan eenmalig permetrine en boden daarom herbehandeling aan (Usha, 2000; Bachewar, 2009). De gelijkwaardigheid van eenmaal ivermectine versus tweemaal ivermectine is slechts in 1 kleine RCT onderzocht bij slechts 40 patiënten in beide behandelgroepen [Sharma 2011]. Daarbij werd na 4 weken geen significant verschil in klinische verbetering gezien. Alleen de eenmalige toediening wordt vermeld in de registratietekst, zoals overgenomen in het Farmacotherapeutisch Kompas. Tweemaal doseren van ivermectine wordt echter meestal aanbevolen (o.a. door CDC), omdat ivermectine niet ovicide is en zodoende een herhaling na een interval van 1-2 weken noodzakelijk is voor het doden van de mijten die na de eerste behandeling uit de aanwezige eitjes komen. Dus vanwege het beperkte bewijs of eenmalige behandeling afdoende is en vanwege die biologische rationale wordt geadviseerd 2 maal te behandelen met een interval van 1 week tussen beide toedieningen van ivermectine.

Permetrine is wel ovicide en daarom zou in principe eenmalige behandeling hierbij wel volstaan. Herhaalde behandeling wordt toch ook hierbij aanbevolen omdat applicatiefouten veelvuldig optreden [Nemecek 2020]. 

Compliance smeersels

In de literatuur wordt vaak gerefereerd aan verkeerde of gebrekkige toepassing van de topicale behandeling als mogelijke oorzaak voor therapiefalen. Er is tot op heden één observationele studie uitgevoerd die de compliance daadwerkelijk onderzocht heeft [Nemecek 2020]. Binnen een kleine groep van 21 patiënten werd middels fluorescente crème beoordeeld dat geen enkele patiënt de volledige huid ingesmeerd had. Het aantal gebieden dat niet ingesmeerd werd was mediaan 6% van het lichaamsoppervlak (spreiding 2-30%). Wat betreft scabiës predilectie plaatsen werden de enkels in 62% van de gevallen vergeten, gevolgd door de interdigitale ruimte van de tenen (33%) en het sacrale gebied bij 24%.

Evaluatie effectiviteit/herhalen behandeling

Voorwaarden voor een effectieve behandeling:

  • Regie over de behandeling en begeleiding van het behandeltraject: één arts houdt regie over de behandelingen van de patiënt(en) en contacten en evaluatie ervan, om te voorkomen dat bij gebrek aan coördinatie de effectiviteit van de behandeling afneemt.
  • Voorlichting/informatie op maat: alle behandel- en hygiëneadviezen moeten begrepen worden door zowel de patiënt(en) als contacten.
  • Toegang tot medicatie voor patiënt en contacten.

 
Er zijn meerdere redenen voor persisterende huidlaesies en klachten korter of langer na behandeling van scabiës:

  • Geen scabiës (meer): incorrecte diagnose, lokale reactie op de crème, post-scabiës pruritus.
  • Persisterende infectie: non-compliance of incorrecte toepassing van crème of mogelijk verminderde gevoeligheid van de scabiësmijt voor de behandeling (resistentie, zie beneden).
  • Re-infectie door incorrecte hygiëne maatregelen of herinfectie via een contact. De behandeling faalt vaak door verkeerde was-en luchtvoorschriften, niet correct naleven van de hygiënische maatregelen en het niet naleven van het samenwonen/seksueel gedrag van personen. Benadrukken van deze factoren is dus van belang bij de behandeling.

 
Het tijdsinterval voor de tweede dosis ivermectine of applicatie van permetrine bij patiënten met (verdenking) scabiës is na minimaal 7 dagen en maximaal 10 dagen. Zoals hierboven beschreven bestaat bij een patiënt altijd een indicatie om na 7 dagen na de eerste dosis/applicatie opnieuw te behandelen.

Persisterende of initieel zelfs erger geworden pruritus is beschreven na ivermectine en is op zichzelf staand geen indicatie voor meer dan twee behandelingen.

Wel een reden voor herbehandeling zijn nieuw ontstane laesies of opnieuw gevonden parasieten ondanks behandeling. Bij een op deze manier aangetoonde persisterende scabiës na 4 weken is overleg van de behandelend dermatoloog/huisarts met de GGD geïndiceerd om te evalueren wat de reden van persisterende infectie of re-infectie is. Herbehandeling (evt. met een alternatief middel) kan dan worden gestart met benadrukken van hygiëneadviezen en opnieuw behandeling van contactpersonen.

Bij persisterend therapiefalen kan de patiënt verwezen worden naar een dermatoloog om onderscheid te maken tussen een daadwerkelijke actieve scabiës infectie dan wel post-scabiës jeuk.

Bij een aangetoonde persisterende infectie kan besloten worden tot een verlengde- of combinatietherapie met een of meerdere van de 3 behandelopties, uiteraard in combinatie met strikte naleving van de hygiëne maatregelen en medebehandeling van contactpersonen met behulp van de GGD.

Resistentie

Er is er geen kweekmedium voor Sarcoptes scabiei var. hominis en er zijn geen gestandaardiseerde in vitro tests beschikbaar in Nederland voor bepaling van resistentie tegen acaricide middelen [Walton 2000]. De afgelopen jaren is er op moleculair niveau aangetoond dat er verschillende mutaties in scabiësmijten aantoonbaar zijn die kunnen zorgen voor een verminderde gevoeligheid voor permetrine en ivermectine [Khalil 2017]. Een van de beschreven mechanismen kan mogelijk kruisresistentie veroorzaken. Bij de behandeling van scabiës bij de mens is klinische resistentie tegen permetrine en ivermectine slechts anekdotisch beschreven [Meyersburg 2020 voor permetrine]. Voor ivermectine bestaan enkele case-reports waarbij herhaalde behandeling ineffectief bleek [van den Hoek 2008], wat vervolgens in vitro gecorreleerd werd aan een verlengde overlevingstijd [Currie 2004]. De studies zijn heterogeen en het is niet altijd duidelijk in welke mate confounders beperkt of uitgesloten waren. Het is derhalve onbekend hoe frequent resistentie tegen een van beide middelen voorkomt en hoe klinisch relevant deze mutaties zijn.

In het algemeen is het advies bij bewezen persisterende infectie te overleggen met de GGD. Dan zal worden gewogen of er andere (omgevings- of gedrags) factoren dan mogelijke resistentie tegen het gebruikte middel zijn die therapiefalen of herinfectie mogelijk maakten. Ook kan worden besloten door de GGD en zo nodig in overleg met een dermatoloog een andere behandelstrategie in te zetten met een alternatief middel, verlengde toediening van permetrine (meerdere dagen) of combinatietherapie.

Bijwerkingen en veiligheid

De Cochrane-analyse vond dat er geen significante verschillen waren in optreden van bijwerkingen in beide behandelarmen, waarbij de bewijskracht laag was [Rosumeck 2018]. Tijdens zwangerschap wordt oraal ivermectine niet geadviseerd, vanwege het ontbreken van veiligheidsdata. Datzelfde gold altijd voor gebruik bij kinderen < 15 kg, zoals dat nu ook in de registratietekst staat die in het Farmacotherapeutisch Kompas is overgenomen. Recente data tonen echter dat bij kinderen vanaf 4 kg een dosering van 200 μg/kg veilig is [Levy, 2020]. Op basis van deze data kan ivermectine daarom off label ook bij kinderen > 4 kg worden voorgeschreven.

Ivermectine wordt in minder dan 2% uitgescheiden in de borstvoeding. Ervaring tijdens borstvoeding is beperkt, maar bij eenmalig gebruik zijn weinig nadelige effecten te verwachten, ook gezien bovenstaande veiligheidsdata bij kinderen > 4 kg. Meestal wordt toch het advies gegeven een etmaal borstvoeding af te kolven en weg te gooien.

Groepsbehandeling

Bij een groepsbehandeling binnen instellingen volstaat een eenmalige behandeling voor de mensen zonder klachten.

Indien bij groepsbehandeling de klinische gevallen al voorafgaand aan de groepsbehandeling een behandeling hebben gehad: zij dienen tegelijk met de groepsbehandeling een tweede behandeling te krijgen. Deze collectieve behandeling kan op één dag georganiseerd worden, bij voorkeur 7 tot 10 dagen na de eerste behandeling.

Aanwijzingen bij het maken van een keuze

Bij de keuze tussen de gelijkwaardige alternatieven permetrinecrème en oraal ivermectine spelen meerdere factoren een rol:

  • Compliance met aanbrengen van permetrinecrème bij patiënten en hun huisgenoten. Het begrip van toedieningsvoorschriften kan door een taalbarrière verminderd zijn, zodat er voor orale behandeling gekozen kan worden. Een dergelijke overweging geldt eveneens voor mensen met verstandelijke beperking, die mogelijk moeilijker te instrueren zijn. Alleenstaande personen kunnen moeite hebben hun rug in te smeren met permetrine, zodat ivermectine dan waarschijnlijk effectiever is.
  • Leeftijd, zwangerschap en borstvoeding, omdat onbekend is of ivermectine tijdens de zwangerschap risico’s voor het ongeboren kind heeft.
  • Eerder falen op een van beide behandelopties.
  • Groepsbehandeling in instellingen, omdat daar topicale toediening gecompliceerd is.
  • Het immuunsysteem van patiënten (combinatietherapie geïndiceerd): bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten kan vaker scabiës crustosa optreden, waarbij de jeukklachten minder prominent zijn [Salavastru 2017].
  • De wens van de patiënt en/of zijn contacten.
  • Overleg bij bewezen persisterende/re-infectie na 4 weken met de GGD ter inventarisatie wat de reden van persisterende/re-infectie is en om te beslissen over verlengde- of combinatietherapie in overleg met een dermatoloog.
     

 

Bij alle middelen mag 12 uur na start behandeling worden verwacht dat de patiënt met gewone scabiës niet meer besmettelijk is én in die periode is het ook haalbaar om de was- en luchtvoorschriften te hebben afgerond. Bij gebruik van ivermectine zijn wel de mijten gedood, maar niet de eitjes. Deze kunnen in de dagen na de eerste behandeling uitkomen, waardoor nog steeds verspreiding naar de omgeving mogelijk is. Daarom is een tweede behandeling 7 dagen na de eerste nodig om nieuw uitgekomen larven te doden. Bij scabiës crustosa is controle 4-6 weken na behandeling door een deskundig arts (dermatoloog) nodig om genezing te vast te stellen.

 

 

Tabel 1: Behandelkeuze per groep. * Zie bijlage 6 voor behandelgroepen.

Te behandelen:

zowel patiënten met scabiësklachten als behandelgroep* 

Middel van 1e keus

Opmerkingen

Zuigeling <4kg

Benzylbenzoaat 25% lokaal 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen

Ook hoofdhuid, gezicht, wenkbrauwen, nek, en oren. Sokjes en wantjes aan. Geen slijmvliezen meesmeren. Na 24 uur herhalen en 24 uur daarna pas lichaam wassen.

Zuigeling/ kinderen >4 kg <15kg en/of 5 jaar

Permetrine 5% lokaal 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

óf

Ivermectine 200 μg/kg p.o. 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

Bij permetrine: ook hoofdhuid, gezicht, wenkbrauwen, nek en oren. Sokjes en wantjes aan. Geen slijmvliezen meesmeren.

 

Kinderen >15kg/ volwassen

Permetrine 5% lokaal 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

óf

Ivermectine 200 μg/kg p.o. 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

Laat voorkeur van de patiënt, eventuele (taal)barrièreproblemen bij voorlichting en verwachte compliance bij aanbrengen van lokale behandeling meewegen in therapiekeuze.

 

Geestelijk/lichamelijk gehandicapte volwassenen en kwetsbare ouderen/psychogeriatrie

Permetrine 5% lokaal 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

óf

Ivermectine 200 μg/kg p.o. 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

 

 

Bij gebruik permetrine, ook hoofdhuid, gezicht, wenkbrauwen, nek en oren insmeren. Sokken en handschoenen aan. Geen slijmvliezen meesmeren.

Eventueel kan thuiszorg ingeschakeld worden voor aanbrengen permetrine.

Zwangeren

Permetrine 5% lokaal 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

 

2e keus: benzylbenzoaat 25% 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

Bij de mens onvoldoende gegevens over teratogene effecten, bij dierproeven geen nadelige effecten bij nakomelingen. Gezien insmeren grote huidoppervlakte de veiligheid bespreken.

Tijdens geven borstvoeding

Permetrine 5% lokaal 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

 

2e keus: benzylbenzoaat 25% 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

(3e keus: ivermectine 200 μg/kg p.o. 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.)

Permetrine/benzylbenzoaat: borsten insmeren, de borstvoeding gedurende periode dat preparaat op de huid aanwezig is - een etmaal (permetrine) of 48 uur (benzylbenzoaat) - afkolven en wegdoen. Na afdouchen borstvoeding hervatten.

Ivermectine: minder dan 2% wordt uitgescheiden in de borstvoeding. Ervaring tijdens borstvoeding zeer beperkt beschreven, bij eenmalig gebruik weinig nadelige effecten te verwachten. Advies een etmaal borstvoeding afkolven en weggooien.

Patiënt met scabiës crustosa

Combinatiebehandeling door dermatoloog

Ivermectine 200 μg/kg p.o., 2-3 maal behandelen met 7 dagen ertussen

én

Permetrine 5% lokaal, 2-3 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

Kan op dezelfde dag samen gebruikt worden.

Zo nodig vaker behandelen

Verwijzing dermatoloog!

Nagels kort/onder nagels ook behandelen.

Voor dermatoloog z.n.: keratolyse met salicylzuur 10% in vaseline

 

Hygiënemaatregelen; Isolatie!

 

Immuungecompromitteerde patiënt

 

Ivermectine 200 μg/kg p.o., 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen

én

Permetrine 5% lokaal, 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

Kan op dezelfde dag samen gebruikt worden.

Hoog risico op besmetting dus ook bij permetrine minimaal tweemaal behandelen.

De monitorfase voor deze groep mensen bedraagt de maximale incubatietijd van 10 weken. Dit i.v.m. atypische presentatie van huid- en jeukklachten (denk aan scabiës crustosa bij erythrodermie)

Patiënten met uitgebreide huiderosies of eczemateuze huid

Ivermectine 200 μg/kg p.o., 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

I.v.m. verhoogde resorptiegevaar bij gebruik crèmes

Uitbraken in instellingen:

Getroffen patiënten (klinische scabiës) en personen uit de behandelgroep met klachten van scabiës

 

Ivermectine 200 μg/kg p.o., 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen.

óf

Permetrine 5% lokaal 2 maal behandelen met 7 dagen ertussen

 

Collectieve behandeling dient gelijktijdig te gebeuren!

Bij groepsbehandeling hebben de klinische gevallen al vóór de groepsbehandeling uit een behandeling gehad: zij dienen tegelijk met de groepsbehandeling een tweede behandeling te krijgen. De therapiekeuze is daarbij dezelfde als bij de eerste behandeling om resistentievorming te voorkomen.

Ivermectine is voor bewoners in zorginstellingen en ouderen in het algemeen praktisch gezien de eerste keus en heeft de voorkeur. Indien er met zalf (bij) gesmeerd dient te worden in een instelling is dit evenals het afspoelen van de zalf na de behandeling arbeidsintensief. Alleenwonende ouderen kunnen niet hun rug zelfstandig insmeren.

 

Uitbraken in instellingen:

Personen uit de behandelgroep zonder klachten van scabiës

 

 

Permetrine 5% lokaal eenmalig

óf

Ivermectine 200 μg/kg p.o. eenmalig

Behandeling voor psychogeriatrische/kwetsbare/ gehandicapten zoals opgemerkt. Het is te overwegen deze specifieke groep tweemaal te behandelen i.v.m. hun kwetsbaarheid.

Gezonde volwassenen/ contacten uit de behandelgroep zonder klachten van scabiës

Permetrine 5% lokaal 2 maal

óf

Ivermectine 200 μg/kg p.o. 2 maal

 

 

 

Tabel 2: Specificaties per middel.

Middel

Toediening/ Dosering per keer

Eigenschappen

Wijze van gebruik

Niet bij

Nadeel

Permetrine 5%

 

Medicijnkosten.nl (2021)

Loxazol ®: €0,68 per dag/ €20,55 /verpakking

Crème

 

2mnd-1jr : 3à4 gr

1-5jr : 7à8 gr

5-12jr: 15 gr

Vol: 30-45 gr

Synthetisch pyretroïd met pediculicide, acaricide (= mijtendodende) en ovicide (= eitjes-dodende) eigenschappen.

Aanbrengen op droge, schone, koele huid een uur na volledig wassen, baden, douchen, liefst begin van de avond aanbrengen en 12 uur later afdouchen.

Bij vrouwen die borstvoeding geven: de permetrine crème op het hele lichaam aanbrengen vanaf de kaakrand tot onder de voetzolen; borsten insmeren; één etmaal borstvoeding afkolven en moedermelk weggooien. Na afdouchen borstvoeding hervatten.

Open wonden,

Overgevoeligheid

voor bestanddelen (pyrethroïden)

 

Duurder dan benzylbenzoaat.

Huidirritatie.

Risico op lagere compliance.

Mogelijk kans op resistentievorming (in NL nog niet bewezen).

Ivermectine

 

Medicijnkosten.nl (2021)

Generiek: €18,31 /dag

Stromectol ®: €18,37 /dag

Tabletten

à 3 mg

 

200 μg/kg

 

15-24 kg: 1

25-35 kg: 2

36-50 kg: 3

51-65 kg: 4

66-79 kg: 5

> 80 kg: 6 tabletten

Semisynthetisch derivaat van avermectine. Ivermectine bindt zich bij invertebraten selectief aan de door glutamaat gereguleerde chloride-ionkanalen die zich in de zenuw- en spiercellen bevinden, hierdoor wordt de permeabiliteit van het celmembraan vergroot met als gevolg verlamming en dood van de parasiet.

 

Acaricide (= mijtendodend), niet ovicide 

Ivermectine: moet worden ingenomen met water op de lege maag. Ook na de behandeling mag de patiënt 2 uur niet eten of drinken (wel water)

Bij nierinsufficiëntie geen dosisaanpassing nodig.

 

Overgevoeligheid voor één van de bestanddelen en

zwangerschap.

 

Recente data tonen dat ivermectine 200 μg/kg bij kinderen vanaf 4 kg veilig is [Levy, 2020].

 

Ivermectine wordt in minder dan 2% uitgescheiden in de borstvoeding. Ervaring tijdens borstvoeding is beperkt, maar bij eenmalig gebruik zijn weinig nadelige effecten te verwachten, ook gezien bovenstaande veiligheidsdata bij kinderen >4 kg. Meestal wordt toch het advies gegeven een etmaal borstvoeding af te kolven en weg te gooien.

Gastro-intestinale bijwerkingen, hoofdpijn, pijn spieren en gewrichten, moeheid.

Voorbijgaande verergering van de jeuk. Onvoldoende gegevens veiligheid zwangerschap en lactatie. Kan resistentievorming geven. 

Benzylbenzoaat

25%

 

Medicijnkosten.nl (2021)

€0,16 /dag

€15,86 /200 ml

Smeersel

 

150-250 ml

Acaricide (= mijtendodend), niet ovicide 

 

Fles goed schudden voor gebruik. Aanbrengen op droge, schone, koele huid een uur na volledig wassen, baden, douchen. De behandeling na 24 uur herhalen, na 24 uur lichaam wassen met warm water en zeep.

Bij vrouwen die borstvoeding geven: op 2 opeenvolgende dagen opbrengen, op 3e dag afwassen, borstgebied uitsparen. (wel insmeren bij scabiësplekken op de borst)

Niet bij secundair geïnfecteerde huid

of open wonden

Slecht te verkrijgen

Referenties

  • Bachewar NP, Thawani VR, Mali SN, Gharpure KJ, Shingade VP, Dakhale GN. Comparison of safety, efficacy, and cost effectiveness of benzyl benzoate, permethrin, and ivermectin in patients of scabies. Indian Journal of Pharmacology 2009;41(1):914.
  • González Canga, Aránzazu, et al. The Pharmacokinetics and Interactions of Ivermectin in Humans—A Mini-Review. The AAPS Journal, vol. 10, no. 1, Springer Science and Business Media LLC, 25 Jan. 2008, pp. 42–46.
  • Currie BJ, Harumal P, McKinnon M, Walton SF. First documentation of in vivo and in vitro ivermectin resistance in Sarcoptes scabiei. Clin Infect Dis. 2004;39(1): e8–12.
  • Das S, Chatterjee T, Banerji G, Biswas I. Evaluation of the commonest site, demographic profile and most effective therapy in scabies. Indian Journal of Dermatology 2006;51(3):1868.
  • Duthaler, Urs, et al. The Effect of Food on the Pharmacokinetics of Oral Ivermectin. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Oxford University Press (OUP), 6 Nov. 2019.
  • Van den Hoek JA, van de Weerd JA, Baayen TD, et al. A persistent problem with scabies in and outside a nursing home in Amsterdam: indications for resistance to lindane and ivermectin. Euro Surveillance. 2008;13(48):19052.
  • Guzzo, C. A., et al. Safety, Tolerability, and Pharmacokinetics of Escalating High Doses of Ivermectin in Healthy Adult Subjects. Journal of Clinical Pharmacology, vol. 42, no. 10, Wiley, 1 Oct. 2002, pp. 1122–1133
  • Samar Khalil, Ossama Abbas, Abdul Ghani Kibbi, Mazen Kurban. Scabies in the age of increasing drug resistance. PLoS Negl Trop Dis. November 30, 2017
  • Levy, M., Martin, L., Bursztejn, A.-C., Chiaverini, C., Miquel, J., Mahé, E., Maruani, A., Boralevi, F. and (2020), Ivermectin safety in infants and children under 15 kg treated for scabies: a multicentric observational study. Br J Dermatol, 182: 1003-1006.
  • Meyersburg D, Kaiser A, Bauer JW. 'Loss of efficacy of topical 5% permethrin for treating scabies: an Austrian single-center study'. J Dermatolog Treat. 2020 Jun 4:1-4.
  • Miyajima, Atsushi, et al. Effect of High-Fat Meal Intake on the Pharmacokinetic Profile of Ivermectin in Japanese Patients with Scabies. The Journal of Dermatology, vol. 43, no. 9, Wiley, 26 Feb. 2016, pp. 1030–1036.
  • Nemecek R, Stockbauer A, Lexa M, Poeppl W, Mooseder G. Application errors associated with topical treatment of scabies: an observational study. J Dtsch Dermatol Ges. 2020 Jun;18(6):554-559.
  • Rosumeck S, Nast A, Dressler C. Ivermectin and permethrin for treating scabies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4.
  • Sharma R, Singal A. Topical permethrin and oral ivermectin in the management of scabies: A prospective, randomized, double blind, controlled study. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2011;77:581-6.
  • Usha V, Gopalakrishnan Nair TV. A comparative study of oral ivermectin and topical permethrin cream in the treatment of scabies. Journal of the American Academy of Dermatology 2000;42(2 Pt 1):23640.
  • Walton SF, Myerscough MR, Currie BJ. Studies in vitro on the relative efficacy of current acaricides for Sarcoptes scabiei var. hominis. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000 Jan-Feb;94(1):92-6.

Versiebeheer

  • 24 februari 2023: Onderbouwingen toegevoegd over het interval tussen beide invermectinedoses (max. 10 dagen), verschil tussen permetrinecrème en gel, reden van insmeren hoofdhuid en gelaat bij specifieke groepen, en inname van ivermectine met of zonder voedsel.