Publicatiedatum 20-11-2018 | 12:00

Samenvatting

Verwekker: Humaan herpesvirus 6A, 6B en 7

Incubatieperiode: 5-15 (gemiddeld 10) dagen)

Besmettingsweg: Via speeksel, placenta, bloedtransfusie en/of orgaandonatie

Besmettelijke periode: Acute fase 60-90 dagen, hierna potentieel levenslang

Maatregelen: Artikel 26-melding

Symptomen: Acute hoge koorts gevolgd door huiduitslag

Disclaimer

Let op: de geldigheidstermijn van deze richtlijn is verlopen.

Dit betekent niet dat de inhoud van deze richtlijn incorrect is. Wel bestaat er een kans dat een deel van de informatie verouderd is. De richtlijn zal worden herzien. Belangrijke wijzigingen worden altijd zo spoedig mogelijk verwerkt en naar het veld gecommuniceerd. We stellen het zeer op prijs als eventuele fouten worden gemeld. Neem voor intercollegiaal overleg contact op met de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding ) via lci@rivm.nl of 088-689 7000.

blok

Deze richtlijn is ontwikkeld voor zorgprofessionals werkzaam binnen de infectieziektebestrijding. De primaire doelgroepen zijn GGD- en LCI-professionals. Deze richtlijn bevat adviezen, taken en verantwoordelijkheden en vormt een basis voor het nemen van geïnformeerde beslissingen en het maken van beleid in de praktijk. Voor meer informatie zie Ontwikkeling LCI-richtlijnen.

Vastgesteld LOI Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding ): 20 november 2018 (richtlijn herzien door: Edwin Slok, met uitzondering van het hoofdstuk Diagnostiek)
Diagnostiek vastgesteld in september 2021 door de Subcommissie diagnostiek, met medewerking van de NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ).

Wijzigingen 

  • 18 maart 2025: Nieuwe indeling in achtergrondinformatie en een richtlijndeel (met de hoofdstukken Diagnostiek, Preventie en Maatregelen en waar van toepassing arbeidsrelevante aanvullingen en veterinaire informatie). Historie is ondergebracht in andere hoofdstukken en ten dele vervallen.
  • 05 maart 2023: Tekst bij Maatregelen in lijn gebracht met wet PG art. 26: meldplicht bij twee of meer gevallen i.p.v. een of meer gevallen.

Achtergronden

Verwekker

De humane herpesviridae bestaan uit ten minste acht leden (King 2011). Gebaseerd op genetische analyse van het structuureiwit gH, worden de herpesvirussen verdeeld in drie subfamilies, namelijk alfa, bèta en gamma. Humane herpesvirus 6A, 6B en 7 (HHV humaan herpesvirus (humaan herpesvirus )-6A, HHV-6B en HHV-7) behoren, net als het cytomegalovirus (CMV cytomegalovirus (cytomegalovirus )), tot de subfamilie van de bèta-herpesviridae, genus roseolovirus, en bevatten een dubbelstrengs DNA (159 kbp) met envelop.(Krug and Pellett 2014, Agut 2016)

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Het virus komt wereldwijd voor. In de VS, waar de sero-epidemiologie van HHV-6(A/B) goed is beschreven, zijn prevalenties gevonden van 77% op de leeftijd van 2 jaar en bij gezonde volwassenen in Japan van meer dan 90%.(Tesini 2014). Primaire infecties bij kinderen in Europa, USA en Japan worden voornamelijk veroorzaakt door HHV-6B, in Afrika HHBV-6A (Bates 2009). Cijfers over HHBV-6A zijn tot nu toe nog niet veel gepubliceerd aangezien de differentiatie tussen A en B voorheen moeilijk was. Om nog onbekende redenen wordt de klinische diagnose exanthema subitum vaker gesteld in Japan dan in andere landen.

HHV-7 komt over de hele wereld voor, alleen in Japan zijn lagere seroprevalentiecijfers van HHV-7 zijn gevonden. De prevalentie van overgeërfde chromosomaal geïntegreerde hhv-6 (icihhv-6) verschilt per land en is ongeveer 1% (0.2%-3%) (Clark 2016).

Voorkomen in Nederland

Gegevens over het voorkomen in Nederland zijn schaars, maar er zijn geen redenen om te veronderstellen dat het voorkomen in Nederland afwijkt van dat in de VS, Japan en andere westerse landen.

Pathogenese

Na de transmissie infecteren HHV-6A en HHV-6B beide bij voorkeur CD4+-T-lymfocyten. Ook CD8+-T-lymfocyten, B-lymfocyten en andere cellijnen worden geïnfecteerd, zoals mononucleaire cellen van bloed en beenmerg, endotheel, epitheel en cellen van neurale oorsprong. Gedurende de primaire infectie is het virus vooral aanwezig in lymfocyten, daarna vooral in monocyten/macrofagen. Het virus veroorzaakt cytolyse, waarna de celinhoud naar buiten komt. De stoffen die hierbij vrijkomen, veroorzaken de koorts en huiduitslag. HHV-6B en HHV-7 kunnen beiden exanthema subitum veroorzaken (Agut 2016, Clark 2016). HHV-6A is zelden geassocieerd met ziekte (Cohen 2010). Humane herpesvirussen kunnen ook als co-pathogeen functioneren, bijvoorbeeld bij een hivinfectie (Munawwar 2016).

Incubatieperiode

5-15 (gemiddeld 10) dagen.

Ziekteverschijnselen

Primaire infectie met HHV-6 komt meestal voor op de leeftijd van 6-18 maanden en is bij 90% van de kinderen symptomatisch. Infectie met HHV-7 wordt beschreven bij kinderen op een iets oudere leeftijd (5-7 jaar). Het aandeel van HHV-7 is bij de zesde ziekte veel kleiner dan het aandeel van HHV-6. Na enkele dagen (meestal 3 tot 5) ontstaat er hoge koorts (39,0 °C - 40,5 °C) zonder duidelijk gelokaliseerde symptomen. De koorts zakt dan na 2 dagen vrij abrupt.

Daarna ontstaat bij een minderheid (ongeveer 5%) een typische huiduitslag bestaande uit kleine, niet-jeukende, begrensde, solide, licht in elkaar overvloeiende, rode verhevenheden van de huid (een fijn maculopapulair exantheem)(Ramsay 2002). Deze beginnen in het gezicht en op de romp en breiden zich verder uit naar de armen en nek. Dit gaat soms gepaard met een milde bovensteluchtweginfectie, otitis media, koortsconvulsies en/of lymfadenopathie in het hoofd-halsgebied (Cohen 2010). Een primaire infectie op oudere leeftijd lijkt meer complicaties te geven: HHV-6B wordt geassocieerd met mononucleosis en HHV-7 met encefalitis en een slappe paralyse (Agut 2016).

Na de primaire infectie blijft het HHV-6, net als andere herpesvirussen, zonder klinische consequenties latent aanwezig in verschillende cellen en organen zoals in mononucleaire cellen, het beenmerg, de lever en de longen. In minder dan 1% van de algemene populatie integreert het virus in de telomeren van de chromosomen (ciHHV-6) (Arbuckle2010, Pellett 2012, Clark 2016). In 1% van de gevallen is dit overerfbaar (iciHHV-6), mogelijke klinische consequenties worden onderzocht maar betreffen kleine aantallen van zeldzame ziekten (Komaroff2016).

Het virus vermenigvuldigt zich in speekselklieren en wordt intermitterend uitgescheiden in het speeksel en de ontlasting, waarbij het aantal virusdeeltjes wisselt afhankelijk van de conditie van de drager (Agut 2015, Agut 2016).

Reactivatie van HHV-6 komt voor bij immuungecompromitteerde patiënten door immuundeficiëntie of immuunsuppresie (zoals patiënten na een beenmerg- of orgaantransplantatie, patiënten met hiv of patiënten met kanker die chemotherapie ondergaan) (Verhoeven 2015, Munawwar 2016). Ook bepaalde geneesmiddelen (zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, zonisamide, allopurinol, salazosulfapyridine, diafenylsulfon en mexiletine) kunnen een reactivatie van HHV-6 uitlokken met klinische symptomen als koorts, rash, leucocytose, hepatitis of nierfalen (DRESS=Eng.: Drug Rash with Eosinophilia and Symptomatic Symptoms; geneesmiddelenexantheem met eosinofilie en symptomatische symptomen). Dit kan ook beperkt blijven tot de huid (Pityriasis Rosea) (Agut 2016, Drago 2016).

Na transplantatie kan HHV-6 (hoge) koorts, huiduitslag, pneumonie, encefalitis en beenmergsuppressie veroorzaken. Bij transplantatiepatiënten begint de ziekte gewoonlijk 2 tot 6 weken na de transplantatie. Deze kan enerzijds ontstaan door farmacologisch geïnduceerde immunosuppressie met reactivatie van een bestaande HHV-6-infectie, anderzijds door donatie van een HHV-6-besmet orgaan aan een seronegatieve ontvanger (Lautenschlager 2012, Hall 2016). 

HHV-6 wordt met een aantal neurologische ziekten in verband gebracht als een subtype van MS, Guillain-Barré, encefalitis en epilepsie (Yao 2010, Mohammadpour 2016). Als opportunistische infectie wordt het virus ook gedetecteerd in verschillende organen als hart (Lautenschlager 2012), lever (Hill 2014) en de schildklier (Chapenko  2016). Hierbij is het niet altijd duidelijk of het om een primo infectie gaat of een reactivatie.

Natuurlijke immuniteit

Na de primaire infectie worden antistoffen gevormd die beschermen tegen een re-infectie. Het doormaken van een infectie met HHV-6 geeft geen bescherming tegen HHV-7 en bovendien kan het HHV-7  een latente HHV-6-infectie reactiveren. Een tweede episode van exanthema subitum is zeldzaam. Op tweejarige leeftijd is meestal seroconversie opgetreden na doormaken van HHV-6, op 5- of 6-jarige leeftijd na het doormaken van HHV-7.

Reservoir

De mens.

Transmissie

Besmettingsweg

Direct

Besmetting door HHV-6 en HHV-7 kan optreden via speeksel, aerogeeen (druppelverpreiding bij hoesten en praten), placenta, bloedtransfusie en/of orgaandonatie. Het virus bindt zich ook aan spermacellen, mogelijk klinische consequenties worden onderzocht (Kaspersen 2012). Mogelijk is er nog een besmettingsweg, immers diverse HHV-6 cellen zijn gevonden in de vrouwelijke genitaliën, maar hier wordt nog verder onderzoek naar gedaan (Leach 1994, Marci 2016).

Horizontale transmissie via speeksel lijkt, in ieder geval voor HHV-6B en HHV-7, de meest voorkomende route van verspreiding te zijn. Hierbij wisselt het aantal virusdeeltjes afhankelijk van de immuunrespons van de drager. Sporadisch is ook HHV-6A in speeksel aangetroffen.

Verticale transmissie (zwangerschap)

Verticale transmissie vindt hoofdzakelijk plaats (ongeveer 85%) door overerving en integratie van het virus in het menselijke genoom en in mindere mate doordat het virus de placenta kan passeren (Hall 2008). Congenitale infectie wordt geschat op 1-2% van de kinderen en komt vaak symptoomloos voor; gevallen van epilepsie met en zonder koorts zijn beschreven. Nosocomiale/iatrogene transmissie vindt plaats bij bloedtransfusie of orgaandonatie van besmette producten.

Besmettelijke periode

Het is onbekend hoe lang men in de acute fase besmettelijk is. De periode van uitscheiding bedraagt 60-90 dagen.

Besmettelijkheid

Hierna blijft het virus latent aanwezig en de patiënt is potentieel levenslang besmettelijk.De mate van besmettelijkheid tijdens de acute infectie en tijdens de hierna volgende latente fase is onbekend.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Vooral patiënten met een verminderde immuniteit door:

  1. een stoornis in de cellulaire immuniteit (bijvoorbeeld bij maligne proliferatieve ziekten, SLE, virale infecties (hiv, virale hepatitis);
  2. gebruik van bepaalde immunosuppressiva na bijvoorbeeld een transplantatie (glucocorticosteroïden, ciclosporine, cyclofosfamide, methotrexaat, antithymocytenglobuline).

Beroepsrisico voor medewerkers onderwijs en kinderopvang, medisch personeel dat intensief contact heeft met patiënten in de besmettelijke fase van de infectie.

Verhoogde kans op ernstig beloop

De beschreven ziekten gerelateerd aan een HHV-6-reactivatie betreffen vooral ontvangers van een orgaan- of bloedtransplantatie (SOT, HSCT). Zij ontwikkelen symptomen zoals koorts, huiduitslag, hepatitis, beenmergsuppressie, afstotingsreactie, pneumonie en encefalitis. (AAP 2018) (SOT = Eng.: Single Organ Transplant; transplantatie van één orgaan; HSCT = Eng.: Hematopoietic stem cell transplantation; transplantatie van beenmerg of andere bloedvormende cellen).

Behandeling

Een koortswerend middel zoals paracetamol is meestal voldoende bij een immuungecompromitteerde patiënt. Antivirale middelen als nucleoside-analoga (ganciclovir (GCV), pyrofosfaatanalogon (foscarnet) en cidofovir en artesunaat zijn in vitro effectief tegen HHV-6(A/B) (Prichard 2014, De Clercq 2016) GCV is op dit moment het medicijn van eerste keuze bij personen met een verhoogde kans op ernstig beloop.

Diagnostiek

Er is in de public health-praktijk zelden een indicatie voor diagnostiek van HHV-6 of HHV-7-infectie. Aantonen van een primaire infectie of re-activatie is vooral relevant bij onbegrepen klachten of koorts bij personen met een immuundeficiëntie. Echter, het klinisch beeld van de zesde ziekte kan lijken op mazelen of rubella en aanvullende diagnostiek kan dan wel relevant zijn (zie ook: Algoritme Exanthemen; richtlijn voor GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) bij melding exantheem).

Diagnostiek is slechts in enkele centra in Nederland beschikbaar. Geadviseerd wordt om bij het aanvragen van diagnostiek vooraf met de arts-microbioloog te overleggen over de indicatie, testmethode en afname van de monsters.

Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek

Een primaire infectie of re-activatie van HHV-6 is aantoonbaar door PCR.

Ongeveer 1% van de populatie in Europa en de VS heeft chromosomaal geïntegreerd HHV-6 (ciHHV-6). Bij deze personen wordt een hoge HHV-6-DNA-load gevonden met HHV-6-PCR op ‘whole blood’, maar kan ook HHV-6-PCR op serum of plasma sterk positief zijn en onterecht actieve HHV-6-replicatie suggereren. Het is daarom belangrijk om ciHHV-6 te onderscheiden van een actieve HHV-6-viraemie. Dit kan m.b.v. rtPCR en door vergelijking van de HHV-6-PCR signalen op whole blood en op plasma. De prevalentie van ciHHV-6 varieert van 0,2% in Japan en 0,6% in Canada tot 1,0%-3,0% in Europa (Pellett 2012; Clark 2016). Infectie met HHV-7 is aantoonbaar door PCR.

Indirecte diagnostiek

Voor HHV-6 is gepaarde serologie mogelijk (IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )-titerstijging; detectie van IgM immunoglobuline M (immunoglobuline M ) vooral bij primo-infectie). Er is in Nederland voor HHV-7 geen serologie beschikbaar.

Preventie

Immunisatie

Vaccinatie

Niet van toepassing.

Passieve immunisatie

Niet van toepassing.

Algemene preventieve maatregelen

Er zijn naast de basishygiënemaatregelen zoals hand- en hoesthygiëne, geen bijzondere hygiënemaatregelen nodig. Handhygiëne is een maatregel die met name door ouders/verzorgers van kleine kinderen en medewerkers van kindercentra dient te worden uitgevoerd. Zie ook Hygiënerichtlijn voor basisscholen.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Desinfectie is niet van toepassing, reiniging volstaat conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Maatregelen

Meldingsplicht

Als zich in een instelling twee of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Niet nodig vanwege de hoge prevalentie van asymptomatische verspreiders in de algemene populatie.

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Niet nodig vanwege de hoge prevalentie van asymptomatische verspreiders in de algemene populatie.

Contactonderzoek

Niet nodig vanwege de hoge prevalentie van asymptomatische verspreiders in de algemene populatie.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Niet nodig vanwege de hoge prevalentie van asymptomatische verspreiders in de algemene populatie.

Postexpositieprofylaxe

Niet nodig.

Wering

Wering van bekende uitscheiders van HHV-6 is niet zinvol. Gezien het feit dat een groot deel van de bevolking geïnfecteerd is met HHV-6 en periodiek het virus weer uitscheidt, moet men ervan uitgaan dat iedereen het virus kan verspreiden en alle lichaamsvloeistoffen mogelijk besmet zijn.

Literatuur

  • European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review on the incubation and infectiousness/shedding period of communicable diseases in children. Stockholm: ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ); 2016.
  • AAP (2018). (American Academy of Pediatrics). Human Herpesvirus 6 (Including Roseola) and 7. In: Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. American Academy of Pediatrics; 2018; 454-457.
  • Ablashi, D., H. Agut, R. Alvarez-Lafuente, D. A. Clark, S. Dewhurst, D. DiLuca, L. Flamand, N. Frenkel, R. Gallo, U. A. Gompels, P. Hollsberg, S. Jacobson, M. Luppi, P. Lusso, M. Malnati, P. Medveczky, Y. Mori, P. E. Pellett, J. C. Pritchett, K. Yamanishi and T. Yoshikawa (2014). "Classification of HHV humaan herpesvirus (humaan herpesvirus )-6A and HHV-6B as distinct viruses." Archives of Virology 159(5): 863-870.
  • Agut, H., P. Bonnafous and A. Gautheret-Dejean (2015). "Laboratory and clinical aspects of human herpesvirus 6 infections." Clin Microbiol Rev 28(2): 313-335.
  • Agut, H., P. Bonnafous and A. Gautheret-Dejean (2016). "Human Herpesviruses 6A, 6B, and 7." Microbiol Spectr 4(3).
  • Altschuler, E. L. (2000). "Oldest description of roseola and implications for the antiquity of human herpesvirus 6." Pediatr Infect Dis J 19(9): 903.
  • Arbuckle, J. H., M. M. Medveczky, J. Luka, S. H. Hadley, A. Luegmayr, D. Ablashi, T. C. Lund, J. Tolar, K. De Meirleir, J. G. Montoya, A. L. Komaroff, P. F. Ambros and P. G. Medveczky (2010). "The latent human herpesvirus-6A genome specifically integrates in telomeres of human chromosomes in vivo and in vitro." Proc Natl Acad Sci U S A 107(12): 5563-5568.
  • Bates, M., M. Monze, H. Bima, M. Kapambwe, D. Clark, F. C. Kasolo and U. A. Gompels (2009). "Predominant human herpesvirus 6 variant A infant infections in an HIV-1 endemic region of Sub-Saharan Africa." J Med Virol 81(5): 779-789.
  • Chapenko, S., S. Roga, S. Skuja, S. Rasa, M. Cistjakovs, S. Svirskis, Z. Zaserska, V. Groma and M. Murovska (2016). "Detection frequency of human herpesviruses-6A, -6B, and -7 genomic sequences in central nervous system DNA samples from post-mortem individuals with unspecified encephalopathy." J Neurovirol 22(4): 488-497.
  • Clark, D. A. (2016). "Clinical and laboratory features of human herpesvirus 6 chromosomal integration." Clin Microbiol Infect 22(4): 333-339.
  • Cohen, J. (2010). Ch. 307 Human herpesvirus types 6 and 7. Nosocomial Herpesvirus Infections. In: Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier, Churchill Livingstone.
  • De Clercq, E. and G. Li (2016). "Approved Antiviral Drugs over the Past 50 Years." Clin Microbiol Rev 29(3): 695-747.
  • Drago, F., G. Ciccarese, A. Rebora, F. Broccolo and A. Parodi (2016). "Pityriasis Rosea: A Comprehensive Classification." Dermatology.
  • Endo, A., K. Watanabe, T. Ohye, K. Suzuki, T. Matsubara, N. Shimizu, H. Kurahashi, T. Yoshikawa, H. Katano, N. Inoue, K. Imai, M. Takagi, T. Morio and S. Mizutani (2014). "Molecular and virological evidence of viral activation from chromosomally integrated human herpesvirus 6A in a patient with X-linked severe combined immunodeficiency." Clin Infect Dis 59(4): 545-548.
  • Frenkel, N., E. C. Schirmer, L. S. Wyatt, G. Katsafanas, E. Roffman, R. M. Danovich and C. H. June (1990). "Isolation of a new herpesvirus from human CD4+ T cells." Proc Natl Acad Sci U S A 87(2): 748-752.
  • Gallo, R. C. (2006). "A perspective on human herpes virus 6 (HHV-6)." J Clin Virol 37 Suppl 1: S2.
  • Hall, C. B., M. T. Caserta, K. Schnabel, L. M. Shelley, A. S. Marino, J. A. Carnahan, C. Yoo, G. K. Lofthus and M. P. McDermott (2008). "Chromosomal integration of human herpesvirus 6 is the major mode of congenital human herpesvirus 6 infection." Pediatrics 122(3): 513-520.
  • Hall Sedlak, R., J. A. Hill, T. Nguyen, M. Cho, G. Levin, L. Cook, M. L. Huang, L. Flamand, D. M. Zerr, M. Boeckh and K. R. Jerome (2016). "Detection of HHV-6B reactivation in hematopoietic cell transplant recipients with inherited chromosomally integrated HHV-6A by droplet digital PCR." J Clin Microbiol.
  • Hill, J. A., D. Myerson, R. H. Sedlak, K. R. Jerome and D. M. Zerr (2014). "Hepatitis due to human herpesvirus 6B after hematopoietic cell transplantation and a review of the literature." Transpl Infect Dis 16(3): 477-483.
  • Kaspersen, M. D., P. B. Larsen, E. Kofod-Olsen, J. Fedder, J. Bonde and P. Hollsberg (2012). "Human herpesvirus-6A/B binds to spermatozoa acrosome and is the most prevalent herpesvirus in semen from sperm donors." PLoS One 7(11): e48810.
  • King, A. M. (2011). Virus taxonomy: classification and nomenclature of viruses: Ninth Report of the International Committee on Taxonomy of Viruses, Elsevier.
  • Komaroff, A. L., T. Phan, L. Flamand and P. E. Pellett (2016). "Summary of the 9th International Conference on Human herpesviruses 6 and 7 (HHV-6A, HHV-6B and HHV-7)." J Med Virol.
  • Krug, L. T. and P. E. Pellett (2014). "Roseolovirus molecular biology: recent advances." Curr Opin Virol 9: 170-177.
  • Lautenschlager, I. and R. R. Razonable (2012). "Human herpesvirus-6 infections in kidney, liver, lung, and heart transplantation: review." Transpl Int 25(5): 493-502.
  • Leach, C. T., E. R. Newton, S. McParlin and H. B. Jenson (1994). "Human herpesvirus 6 infection of the female genital tract." J Infect Dis 169(6): 1281-1283.
  • Marci, R., V. Gentili, D. Bortolotti, G. Lo Monte, E. Caselli, S. Bolzani, A. Rotola, D. Di Luca and R. Rizzo (2016). "Presence of HHV-6A in Endometrial Epithelial Cells from Women with Primary Unexplained Infertility." PLoS One 11(7): e0158304.
  • Meigs, J. F. and W. Pepper (1882). A Practical treatise on the diseases of children, P. Blakiston Son.
  • Mohammadpour Touserkani, F., M. Gainza-Lein, S. Jafarpour, K. Brinegar, K. Kapur and T. Loddenkemper (2016). "HHV-6 and seizure: A systematic review and meta-analysis." J Med Virol.
  • Munawwar, A. and S. Singh. (2016, Jan-Jun). "Human Herpesviruses as Copathogens of HIV Infection, Their Role in HIV Transmission, and Disease Progression." J Lab Physicians 2016/03/26. Retrieved 1, 8.
  • Pellett, P. E., D. V. Ablashi, P. F. Ambros, H. Agut, M. T. Caserta, V. Descamps, L. Flamand, A. Gautheret-Dejean, C. B. Hall, R. T. Kamble, U. Kuehl, D. Lassner, I. Lautenschlager, K. S. Loomis, M. Luppi, P. Lusso, P. G. Medveczky, J. G. Montoya, Y. Mori, M. Ogata, J. C. Pritchett, S. Rogez, E. Seto, K. N. Ward, T. Yoshikawa and R. R. Razonable (2012). "Chromosomally integrated human herpesvirus 6: questions and answers." Reviews in Medical Virology 22(3): 144-155.
  • Prichard, M. N. and R. J. Whitley (2014). "The development of new therapies for human herpesvirus 6." Current Opinion in Virology 9: 148-153.
  • Ramsay, M., M. Reacher, C. O'Flynn, R. Buttery, F. Hadden, B. Cohen, W. Knowles, T. Wreghitt and D. Brown (2002). "Causes of morbilliform rash in a highly immunised English population." Arch Dis Child 87(3): 202-206.
  • Salahuddin, S. Z., D. V. Ablashi, P. D. Markham, S. F. Josephs, S. Sturzenegger, M. Kaplan, G. Halligan, P. Biberfeld, F. Wong-Staal, B. Kramarsky and et al. (1986). "Isolation of a new virus, HBLV, in patients with lymphoproliferative disorders." Science 234(4776): 596-601.
  • Tesini, B. L., L. G. Epstein and M. T. Caserta (2014). "Clinical impact of primary infection with roseoloviruses." Curr Opin Virol 9: 91-96.
  • Verhoeven, D. H., E. C. Claas, C. M. Jol-van der Zijde, J. C. Thijssen, A. C. Lankester, R. G. Bredius, H. Putter, A. C. Kroes, R. M. Egeler, M. W. Schilham and M. J. van Tol (2015). "Reactivation of Human Herpes Virus-6 After Pediatric Stem Cell Transplantation: Risk Factors, Onset, Clinical Symptoms and Association With Severity of Acute Graft-Versus-Host Disease." Pediatr Infect Dis J 34(10): 1118-1127.
  • Yamanishi, K., T. Okuno, K. Shiraki, M. Takahashi, T. Kondo, Y. Asano and T. Kurata (1988). "Identification of human herpesvirus-6 as a causal agent for exanthem subitum." Lancet 1(8594): 1065-1067.
  • Yao, K., J. R. Crawford, A. L. Komaroff, D. V. Ablashi and S. Jacobson (2010). "Review part 2: Human herpesvirus-6 in central nervous system diseases." Journal of Medical Virology 82(10): 1669-1678.