Voor- en nadelen van de maatregel en kwaliteit van bewijs

De algehele kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van antibiotica als PEP (postexpositieprofylaxe) is laag en niet goed toepasbaar op de Nederlandse situatie. In de geïncludeerde studie vond besmetting plaats met F.t. tularensis, terwijl in Europa het veel minder pathogene type F.t. holarctica voorkomt. Daarnaast bestond de profylaxe uit tetracycline, dat tegenwoordig niet meer gebruikt wordt in deze vorm. Tot slot is gebruik gemaakt van besmetting door inhalatie, wat leidt tot pulmonale tularemie. Pulmonale (en typhoïdale) tularemie heeft een ernstiger beloop dan ulceroglandulaire tularemie. Ulceroglandulaire tularemie is de meest gemelde klinische vorm van tularemie in Nederland. Het ontstaat door besmetting via de huid. In het algemeen is tularemie bij mensen in Nederland zeldzaam, er zijn enkele gevallen per jaar.

Daarnaast zijn er de ongewenste effecten van niet-doelmatig gebruik van antibiotica, namelijk bijwerkingen en potentiële resistentie-ontwikkeling. Bijwerkingen van ciprofloxacine zijn beperkt, maar de EMA adviseert een restrictief beleid in verband met mogelijk blijvende zeldzame bijwerkingen. Daarnaast is resistentie-ontwikkeling een belangrijk probleem voor de volksgezondheid. Ciprofloxacine is door de WHO (World Health Organization) gedefinieerd als ‘medically important antibiotic’ en dient daarom niet onnodig ingezet te worden. Deze ongewenste effecten moeten worden afgewogen tegen de kans op ernstige ziekte. Gezien de lage kans op ernstige tularemie in Nederland (veroorzaakt door F.t. holarctica en niet door F.t. tularensis) heeft PEP zelden meer voordelen dan nadelen.

De literatuur geeft geen bewijs dat postexpositieprofylaxe (PEP) gevallen van tularemie kan voorkomen. Er voldeed slechts één experimentele studie aan de inclusiecriteria, van zeer lage kwaliteit, waarin 2 gram tetracycline per dag gedurende 14 dagen na inhalatie van F.t. tularensis redelijk effectief blijkt in het voorkomen van pulmonale tularemie. Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat doxycycline en ciprofloxacine gedurende 7-14 dagen effectief zijn als PEP, waarbij ciprofloxacine de voorkeur heeft omdat daarmee recidief of ‘late-onset disease’ minder vaak voorkomen.

Ook zijn er maar weinig relevante studies beschikbaar over de transmissieroutes, risicofactoren en persoonlijke of medische factoren die een aanleiding zouden vormen voor PEP (zoekvraag 1 en 2).

In de geraadpleegde internationale richtlijnen wordt als postexpositieprofylaxe voorgeschreven: ciprofloxacine 2 maal daags 500 mg gedurende 14 dagen, of doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 14 dagen (Dennis 2001, EMA 2024, WHO 2007). Het CDC adviseert daarnaast ook levofloxacine, dat net als ciprofloxacine tot de fluorochinolonen behoort. De geadviseerde indicaties voor PEP in richtlijnen zijn wisselend. WHO adviseert PEP enkel bij laboratoriumblootstelling. Het CDC stelt dat PEP geïndiceerd is bij blootstelling op het laboratorium, bij blootstelling tijdens medische handelingen bij een patiënt, bij blootstelling tijdens een bioterroristische aanval en in uitzonderingsgevallen ook bij blootstelling aan besmette dieren. Volgens Dennis et al. is PEP zinvol in het onwaarschijnlijke geval dat autoriteiten een bioterroristische aanval ontdekken tijdens de incubatietijd (Dennis 2001). In gevallen wanneer PEP wel geïndiceerd is, dient PEP snel gestart te worden, volgens CDC binnen 48 uur (CDC 2025). Het monitoren van de temperatuur en behandeling bij het ontstaan van klachten wordt door alle richtlijnen als een goed alternatief beschouwd.

Waarden en voorkeuren van de patiënt/burger

In het uitzonderlijke geval waarin de arts een indicatie voor PEP stelt of overweegt, spelen de waarden en voorkeuren van de burger een belangrijke rol, omdat behandeling bij verschijnselen een goed alternatief is en de mortaliteit laag is. Beperking van antibioticagebruik en zorgvuldig omgaan met ‘medically important antibiotics’ is in het belang van alle burgers, omdat daarmee resistentievorming wordt voorkomen. Ook het optreden van bijwerkingen van een behandeling kan meewegen voor de patiënt/burger. Het zal per situatie verschillen welke argumenten doorslaggevend zijn.

Kosten(effectiviteit)

Er zijn geen kosteneffectiviteitsstudies verricht. De klankbordgroep schat de inzet van PEP alleen kosteneffectief in, indien de kans op besmetting en ontwikkeling van een (ernstige) infectie hoog is, in combinatie met tijdige inzet van de juiste antibiotica als PEP. Dit zou mogelijk het geval kunnen zijn bij een hoogrisico-accident (zie hieronder bij de rationale).

Gelijkheid, aanvaardbaarheid en haalbaarheid

De klankbordgroep verwacht geen problemen ten aanzien van de aanvaardbaarheid van een expectatief beleid na mogelijke blootstelling, mits vroegtijdig behandeld kan worden. Het is daarom van belang dat de behandelaar en de blootgestelde persoon symptomen tijdig herkennen en alert zijn. PEP alleen in specifieke situaties voorschrijven is haalbaar en bovendien duurzaam, omdat er weinig antibiotica nodig zijn, wat goed is voor mens en milieu.

Rationale

Op basis van de huidige kennis van de situatie in Nederland stelt de klankbordgroep dat het in de meeste gevallen van (mogelijke) blootstelling aan een bron (dier of materiaal) proportioneel is om af te wachten en bij het ontstaan van symptomen direct te behandelen. De potentiële voordelen van PEP wegen, voor zover bekend op basis van de zeer beperkte literatuur, zelden op tegen de nadelen. Doorslaggevend hierbij is het over het algemeen milde verloop van de ziekte met F.t. holarctica (in Nederland en Europa), de zeldzaamheid van de ziekte in Nederland (ondanks dat risicomomenten met enige regelmaat voorkomen) en dat het in de praktijk vaak niet mogelijk is om binnen korte tijd (1-2 dagen) na blootstelling al te starten met antibiotica als PEP. Het alternatief is behandeling (wanneer klachten gemonitord worden), dit is over het algemeen effectief. Het is hierbij wel belangrijk om de blootgestelde persoon en de behandelaar zorgvuldig te informeren, opdat tijdig behandeld wordt.

PEP kan zinvol zijn in uitzonderingsgevallen met een hoge kans op ernstige ziekte, zoals bij blootstelling middels inhalatie en vooral bij F.t. tularensis. Die kans wordt bepaald door de bron, het type blootstelling en eventuele medische risicofactoren van de blootgestelde. Een situatie waarin PEP wel geïndiceerd kan zijn, is bijvoorbeeld onbeschermde blootstelling (middels inhalatie) aan bewezen positief (microbiologisch) materiaal, al dan niet uitsluitend bij personen met een verhoogd risico op ernstig beloop (hoge leeftijd en/of co-morbiditeit), mits binnen 48 uur na blootstelling gestart kan worden met antibiotica.

Uitgangsvraag

• Wat is het beleid t.a.v. postexpositieprofylaxe na (mogelijke) blootstelling aan Francisella tularensis subsp. holarctica (F. t. holarctica)?

Voor de LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding)-richtlijn Tularemie is in het Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding Zuid-Holland een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Aanvullend zijn knelpunten vanuit CRIos (het casuïstiek-registratiesysteem van het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)) en andere vragen vanuit de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst) opgehaald. Uit de knelpuntenanalyse kwam naar voren dat onvoldoende duidelijk is of en in welke situaties het zinvol is om postexpositieprofylaxe (PEP) te geven en bij welke groepen en na welke blootstellingen kan worden afgewacht, om vervolgens bij klachten (vroegtijdig) te starten met behandeling. Dit literatuuronderzoek richt zich op subspecies F.t. holarctica, die in Europa voorkomt.

Subspecies F.t. holarctica veroorzaakt een milder ziektebeeld dan subspecies F.t. subsp. tularensis, een subspecies dat uitsluitend in Noord-Amerika voorkomt. Het ziektebeeld wordt grotendeels bepaald door de blootstellingsroute: 1) via de huid (via een insectenbeet of wond, geeft een ulceroglandulair ziektebeeld) 2) via ingestie (geeft een faryngeaal ziektebeeld) of 3) via inhalatie (geeft een pulmonaal ziektebeeld). Pulmonale tularemie verloopt ernstiger dan de andere ziektebeelden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden zijn drie zoekvragen opgesteld:

1. Wat zijn risicofactoren voor een infectie met F.t. holarctica?
2. Wat zijn risicofactoren voor een ernstig beloop van infecties met F.t. holarctica?
3. Wat is de effectiviteit van antibiotica na blootstelling (postexpositieprofylaxe) om ziekte door F.t. holarctica te voorkomen (in vergelijking met andere antibiotica, placebo of geen behandeling)?

PICO (patient, intervention, comparison, outcome)/PEO

Zoekvraag 1. Wat zijn risicofactoren voor een infectie met F.t. holarctica?

• P: personen uit Europese landen
• E: risicofactoren voor blootstelling (bijvoorbeeld handelingen, incidenten, activiteiten)
• O: ziekte door F.t. holarctica

Zoekvraag 2. Wat zijn risicofactoren voor een ernstig beloop van infecties met F.t. holarctica?

• P: personen uit Europese landen
• E: medische en demografische risicofactoren (eventueel ook type blootstelling en klinische uitingsvorm van tularemie)
• O: ernstig beloop van infectie met F.t. holarctica (ziekenhuisopname, complicaties of sterfte)

Zoekvraag 3. Wat is de effectiviteit van antibiotica na blootstelling (postexpositieprofylaxe) om ziekte door F.t. holarctica te voorkomen (in vergelijking met andere antibiotica, placebo of geen behandeling)?

• P: personen blootgesteld aan F. tularensis (bij voorkeur subspecies F.t. holarctica)
• I: postexpositiebehandeling met gangbare antibiotica 
• C: placebo, afwachtend beleid of ander antibioticum
• O: ziekte door F. tularensis

Zoekstrategie

Zoekvraag 1 en 2 betreffen kennisvragen. Voor deze vragen is een systematische zoekactie en selectie uitgevoerd in Medline en Embase naar literatuur vanaf 1960. De literatuursearch is gedaan op 17 april 2025. De geïncludeerde literatuur wordt narratief beschreven.

Zoekvraag 3 betreft een interventie. Een literatuursearch is gedaan in Embase en Medline van 1960 tot en met 20 mei 2025. Aanvullend is gezocht naar bestaande internationale richtlijnen in de Trip Medical Database en het Guidelines International Network (GIN).

Zoekvraag 1: Risicofactoren voor infectie met F.t. holarctica 

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 598 artikelen op. Na screening op titel en abstract zijn 42 artikelen beoordeeld op basis van het volledige artikel. Hiervan zijn uiteindelijk 8 artikelen geïncludeerd. Zie de flowchart van de selectie in de appendix met de exclusietabel en de tabel met studiekarakteristieken.

Samenvatting literatuur

Er is weinig literatuur over risicofactoren voor tularemie-infectie in Nederland. Het is een zeldzame ziekte. In andere Noordwest-Europese landen wisselen de risicofactoren voor infectie (zie de tabel samenvatting resultaten in het addendum). Het is de vraag welke van die risicofactoren van toepassing zijn in Nederland. De case-series van Rijks et al. wordt als leidend beschouwd voor risicofactoren in Nederland, ondanks dat dit een relatief kleine, observationele studie betreft. Rijks et al. vond contact met hazen als meest voorkomende blootstelling bij gemelde gevallen van 2011-2022, gevolgd door blootstellingen op of nabij water, waaronder het oplopen van insectenbeten. Een deel van de blootstelling tijdens buitenactiviteiten in Nederland vindt plaats tijdens de beroepsuitoefening (Rijks 2022). De exacte transmissieroute is niet duidelijk, maar naar verwachting spelen insecten een rol spelen in de overdracht, als onderdeel van blootstelling op of nabij het water. Bij een aantal van de gevallen in Nederland heeft direct contact met water/modder (zwemmen of in het water staan) of het inademen van waterdamp mogelijk wel een rol gespeeld.

In Scandinavië worden muggenbeten als een belangrijke risicofactor beschouwd voor ulceroglandulaire tularemie, met name in de zomermaanden (Eliasson 2002, Rossow 2014). De klankbordgroep stelt dat het Scandinavische beeld waarschijnlijk niet representatief is voor Nederland, onder andere omdat er in Scandinavië andere soorten muggen voorkomen. Naast muggenbeten werden in Finland agrarische activiteiten en het hanteren van dode dieren als risicofactoren gevonden voor ulceroglandulaire tularemie (Rossow 2014). De Finse studie beschreef verder blootstelling aan hooistof als risicofactor voor cases met pulmonale tularemie (Rossow 2014). Kravdal et al. vonden houthakken en agrarische activiteiten als risicofactoren bij pulmonale cases in Noorwegen (Kravdal 2020). Het grootste verschil tussen de Scandinavische landen en Nederland zit waarschijnlijk in de incidentie/circulatie van tularemie: in Nederland is minder wild en veel minder ongerepte natuur. Omdat de bacterie goed en lang in het milieu overleeft en er slechts een lage infectieuze dosis nodig is voor infectie, bestaat er wel altijd een kans op pulmonale tularemie, ook in Nederland. De a priori kans van pulmonale tularemie zal echter naar verwachting in Nederland lager zijn. In Noorwegen was ook het drinken van water (uit een waterbron, put of beek) een risicofactor voor orofaryngeale tularemie (Larssen 2014). Besmetting via het drinken van oppervlaktewater speelt in Nederland naar verwachting geen rol, stelt de klankbordgroep.

In Frankrijk is de voornaamste risicofactor voor tularemie contact met hazen, zo bleek uit drie retrospectieve case-series (Darmon-Curti 2020, Mailles 2014, Maurin 2011). Een tekenbeet was de op-één-na-meest voorkomende blootstelling. Cases waarbij contact met hazen vermeld was, kwamen voornamelijk voor in de wintermaanden (Darmon-Curti 2020). Naast hazen had een deel van de Franse humane cases contact met andere diersoorten (Darmon-Curti 2020) en werden in twee Franse studies inhalatie van stof tijdens buitenactiviteiten aangemerkt als risicofactor (Damon-Curti 2020, Mailles 2014). De klankbordgroep vindt het beeld in Frankrijk deels vergelijkbaar met Nederland, met hazen als voornaamste bron. In tegenstelling tot in Frankrijk spelen in Nederland teken echter een marginale rol in de transmissie van F.t. holarctica (zie ook de paragraaf Transmissie in de LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding)-richtlijn Tularemie).

Zoekvraag 2: risicofactoren voor ernstig beloop van infectie met F.t. holarctica

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 520 artikelen op. Na screening op titel en abstract zijn 27 artikelen beoordeeld op basis van het volledige artikel. Hiervan zijn uiteindelijk 2 artikelen geïncludeerd. Zie de flowchart van de selectie in de appendix met exclusietabel, tabel met studiekarakteristieken.

Samenvatting literatuur

Er is zeer weinig literatuur beschikbaar over risicofactoren voor een ernstig beloop bij tularemie, met name ten aanzien van patiëntkarakteristieken die voorafgaand aan de infectie aanwezig waren. Zie de samenvatting van resultaten in het addendum. De vorm van het ziektebeeld is in belangrijke mate bepalend voor een ernstig beloop (dit was vooraf aan dit literatuuronderzoek al bekend). Eén observationele studie gebruikte ziekenhuisopname als uitkomstmaat voor ernstig beloop en stelde vast dat de gemiddelde leeftijd van personen met ziekenhuisopname hoger lag dan personen die niet in het ziekenhuis hoefden te worden opgenomen (Widerström 2024). Deze studie heeft ook de factor comorbiditeit onderzocht: een hogere score op de ‘age-adjusted Charlson comorbidity index’ ging samen met een verhoogd risico op ziekenhuisopname. In dezelfde studie werd verder gevonden dat hartfalen een risicofactor is voor ziekenhuisopname (Widerström 2024). De klankbordgroep erkent hogere leeftijd als risicofactor, maar stelt dat hartfalen meer een generieke risicofactor is voor een ernstig beloop van infectieziekten met koorts, aangezien F. tularensis doorgaans geen infectie van hart- en bloedvaten geeft. Over immuunstoornissen als risicofactor is slechts één kleine studie gepubliceerd, met 13 cases (Darmon-Curti 2020). Deze studie includeerde echter personen met diabetes als zijnde ‘immuungecompromitteerd’. Dit is onjuist, aldus de klankbordgroep. De resultaten zijn daardoor niet te interpreteren voor mensen met een (andere) afweerstoornis.

Zoekvraag 3: Wat is de effectiviteit van antibiotica na blootstelling (postexpositieprofylaxe) in het voorkomen van ziekte door F.t. holarctica?

Resultaat zoekactie

De zoekactie leverde 416 artikelen op. Na screening op titel en abstract zijn 9 artikelen beoordeeld op basis van het volledige artikel. Hiervan zijn uiteindelijk twee artikelen geïncludeerd. Zie de flowchart van de selectie in de appendix met exclusietabel en de tabel met studiekarakteristieken.

Samenvatting literatuur

Zie ook de tabel samenvatting resultaten in het addendum. De enige experimentele studie ten aanzien van PEP (postexpositieprofylaxe) bij blootstelling aan F. tularensis betreft een experimentele besmetting van 34 militairen middels inhalatie met F.t. tularensis (Sawyer 1966). De PEP 24 uur na blootstelling bestond uit tetracycline in verschillende dosering en duur, waarbij 2 gram tetracycline per dag gedurende 14 dagen effectief was. Daarnaast kwam uit deze studie naar voren dat indien later dan 1 dag na de blootstelling een behandeling gestart wordt, een lagere dosis en/of kortere behandelduur onvoldoende zijn om daadwerkelijk ziekte te voorkomen. Het betreft een verouderde studie waarin de methode niet duidelijk is beschreven.

Daarnaast werd een gedegen maar niet-systematische review geïncludeerd, die de studie van Sawyer et al. vergeleek met dierexperimentele studies in muizen en primaten die antibiotica als PEP onderzochten (Maurin 2024). Maurin et al. beschrijft dat fluorochinolonen in dierexperimenteel onderzoek effectiever werden bevonden dan tetracyclines, omdat tetracyclines (waaronder doxycycline) een bacteriostatische werking hebben, met alsnog optreden van symptomen tot gevolg. Maurin et al. suggereert dat op basis van de kans op recidiverende symptomen bij tetracyclines en de betere effectiviteit van fluorochinolonen in diermodellen, ciprofloxacine (2 weken) de voorkeur heeft als PEP bij mensen in geval van blootstelling in een laboratorium of in geval van bioterroristische bedreiging. Tetracyclines zijn middelen van tweede keuze (Maurin 2024).

Conclusie zoekvraag 1

• In Nederland worden als belangrijkste risicofactoren voor een infectie met F.t. holarctica beschouwd: (1) contact met hazen en (2) blootstelling op of nabij water via insectenbeten, via direct contact met water/modder (zwemmen of in het water staan) of eventueel het inademen van waterdamp.

Conclusie zoekvraag 2

• Leeftijd en daarmee samenhangende comorbiditeiten lijken de voornaamste persoonsgebonden risicofactoren te zijn voor een ernstiger beloop (ziekenhuisopname) van tularemie. De klinische vorm van het ziektebeeld is in belangrijke mate bepalend voor het beloop.

Conclusie zoekvraag 3

• Er is enige aanwijzing dat postexpositieprofylaxe, in de vorm van tetracycline, ernstige ziekte kan voorkomen bij personen met blootstelling middels inhalatie aan F.t. tularensis. In dierexperimentele studies bleken fluorochinolonen het meest effectief om ziekte te voorkomen. De reden daarvoor was dat bij toepassing van tetracyclines als PEP (postexpositieprofylaxe) in dierexperimenten een deel van de blootgestelde dieren alsnog klinische verschijnselen kreeg. Er zijn geen studies over toepassing van fluorochinolonen als PEP in mensen.

• Darmon-Curti A, Darmon F, Edouard S, Hennebique A, Guimard T, Martin-Blondel G, et al. Tularemia: A Case Series of Patients Diagnosed at the National Reference Center for Rickettsioses From 2008 to 2017. Open Forum Infect Dis. 2020;7(11):ofaa440. https://doi.org/10.1093/ofid/ofaa440
• Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Ascher MS, Eitzen E, et al. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. Jama. 2001;285(21):2763–73. https://doi.org/10.1001/jama.285.21.2763 
• Eliasson H, Lindbäck J, Nuorti JP, Arneborn M, Giesecke J, Tegnell A. The 2000 tularemia outbreak: a case-control study of risk factors in disease-endemic and emergent areas, Sweden. Emerg Infect Dis. 2002;8(9):956–60. https://doi.org/10.3201/eid0809.020051 
• EMA. EMA guidance document on the use of medicinal products for treatment and prophylaxis in case of exposure to biological agents used as weapons of terrorism, crime or warfare. Amsterdam: European Medicines Agency; 2024.12–07–2024 Beschikbaar via: https://www.ema.europa.eu/en/documents/regulatory-procedural-guideline/ema-guidance-use-medicinal-products-treatment-prophylaxis-case-exposure-biological-agents-used-weapons-terrorism-crime-or-warfare_en.pdf.
• Kravdal A, Stubhaug Ø O, Wågø AG, Steien Sætereng M, Amundsen D, Piekuviene R, et al. Pulmonary tularaemia: a differential diagnosis to lung cancer. ERJ Open Res. 2020;6(2). https://doi.org/10.1183/23120541.00093-2019 
• Larssen KW, Bergh K, Heier BT, Vold L, Afset JE. All-time high tularaemia incidence in Norway in 2011: report from the national surveillance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014;33(11):1919–26. https://doi.org/10.1007/s10096-014-2163-2 
• Mailles A, Vaillant V. 10 years of surveillance of human tularaemia in France. Euro Surveill. 2014;19(45):20956. https://doi.org/10.2807/1560-7917.es2014.19.45.20956 
• Maurin M, Hennebique A, Brunet C, Pondérand L, Pelloux I, Boisset S, et al. Non-vaccinal prophylaxis of tularemia. Front Microbiol. 2024;15:1507469. https://doi.org/10.3389/fmicb.2024.1507469 
• Maurin M, Pelloux I, Brion JP, Del Banõ JN, Picard A. Human tularemia in France, 2006-2010. Clin Infect Dis. 2011;53(10):e133–41. https://doi.org/10.1093/cid/cir612 
• Rijks JM, Tulen AD, Notermans DW, Reubsaet FAG, de Vries MC (Medisch Centrum), Koene MGJ, et al. Tularemia Transmission to Humans, the Netherlands, 2011-2021. Emerg Infect Dis. 2022;28(4):883–5. https://doi.org/10.3201/eid2804.211913 
• Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, Winberg J, Mead PS. Tularemia Antimicrobial Treatment and Prophylaxis: CDC Recommendations for Naturally Acquired Infections and Bioterrorism Response - United States, 2025. MMWR (Morbidity and Mortality Weekly Report) Recomm Rep. 2025;74(2):1–33. https://doi.org/10.15585/mmwr.rr7402a1 
• Rossow H, Ollgren J, Klemets P, Pietarinen I, Saikku J, Pekkanen E, et al. Risk factors for pneumonic and ulceroglandular tularaemia in Finland: a population-based case-control study. Epidemiol Infect. 2014;142(10):2207–16. https://doi.org/10.1017/s0950268813002999 
• Sawyer WD, Dangerfield HG, Hogge AL, Crozier D. Antibiotic prophylaxis and therapy of airborne tularemia. Bacteriol Rev. 1966;30(3):542–50. https://doi.org/10.1128/br.30.3.542-550.1966 
• WHO (World Health Organization). WHO Guidelines on Tularaemia. Switzerland: World Health Organization; 2007.2007 Beschikbaar via: https://iris.who.int/server/api/core/bitstreams/4e893be7-698a-44e4-a6c4-e62175e4307b/content.
• Widerström M, Mörtberg S, Magnusson M, Fjällström P, Johansson AF. Treatment Outcome of Severe Respiratory Type B Tularemia Using Fluoroquinolones. Clin Infect Dis. 2024;78(Suppl 1):S38–s46. https://doi.org/10.1093/cid/ciad690

Methode zoekvraag 1

Zoekactie

Inclusiecriteria

Studies vanuit landen in Europa die onderzoek hebben gedaan naar risicofactoren voor infectie met F.t. holarctica:

• Systematic reviews vanaf 2022 en Cochrane reviews
• Cohortstudies
• Case-control studies en matched case-control studies

Exclusiecriteria

• Case-reports van individuele cases of kleine case series
• Case-series waarin in het abstract niet beschreven staat dat risicofactoren onderzocht zijn
• Studies die onderzoek doen naar milieufactoren als risicofactoren voor (een uitbraak van) tularemie, zoals temperatuur, neerslag of jaarlijkse aantallen dieren 
• Studies die niet te extrapoleren zijn naar de Nederlandse situatie (d.w.z. handelingen, activiteiten, incidenten die in de Nederlandse situatie niet voorkomen)
• Artikelen in een andere taal dan Engels of Nederlands

Resultaat

Selectie (flowchart)

Exclusietabel

Tabel met studiekarakteristieken

Methode zoekvraag 2

Zoekactie

Inclusiecriteria 

• Studies waarin risicofactoren (demografisch, medisch, blootstellingsroute of klinische vorm van de ziekte) voor ernstige ziekte (hospitalisatie, complicatie of sterfte) onderzocht zijn, met name systematische reviews en Cochrane reviews , vanaf 2020.
• Cohortstudies waarin het ziektebeloop gerelateerd wordt aan demografische of medische risicofactoren of blootstellingsroute of klinische uitingsvorm. Dit moet in het abstract benoemd staan. 
• Case-control studies en matched case-control studies over het ziektebeloop van tularemie
• Studies in gebieden waar alleen F.t. holarctica voorkomt

Exclusiecriteria

• Case-reports van individuele cases of kleine case series
• Case-series waarin in het abstract niet beschreven staat dat risicofactoren voor ernstige ziekte onderzocht zijn
• Studies die niet te extrapoleren zijn naar de Nederlandse situatie (d.w.z. handelingen, activiteiten, incidenten die in de Nederlandse situatie niet voorkomen)
• Artikelen in een andere taal dan Engels of Nederlands

Resultaat

Selectie (flowchart)

Exclusietabel

Tabel met studiekarakteristieken

Methode zoekvraag 3

Inclusiecriteria

• Case-control studies waarin gekeken wordt naar verschil in uitkomst bij antibiotica gebruik versus geen antibiotica, een placebo of een ander antibioticum. 
• (Systematische) reviews over preventie en behandeling van tularemie, bij voorkeur met meta-analyse.
• Case-series waarin postexpositieprofylaxe wordt gebruikt

Exclusiecriteria 

• Studies die niet te extrapoleren zijn naar de Nederlandse situatie qua blootstelling.
• Artikelen in een andere taal dan Engels of Nederlands.

Resultaat

Selectie (flowchart)

Exclusietabel

Tabel met studiekarakteristieken

Kennislacunes

1.    Effect van antibiotica na blootstelling (postexpositieprofylaxe) in het voorkomen van ziekte door Francisella tularensis.

• Datum vaststelling lacune: oktober 2025
• Uitgangsvraag (PICO): Wat is het effect van antibiotica na blootstelling (postexpositieprofylaxe) in het voorkomen van ziekte door Francisella tularensis?
  • P: personen blootgesteld aan Francisella tularensis
  • I: postexpositie-behandeling met gangbare antibiotica versus expectatief beleid
  • C: placebo, afwachtend beleid of ander antibioticum
  • O: ziekte door Francisella tularensis
• Gewenst onderzoeksontwerp: gerandomiseerde gecontroleerde trial
• Verwacht effect richtlijn: onderbouwing van het beleid na blootstelling.

2.    Rol van muggen en teken bij overdracht Francisella tularensis in Nederland

• Datum vaststelling lacune: oktober 2025
• Uitgangsvraag (PEO): Zijn muggen en teken in Nederland een risicofactor voor een infectie met F.t. holarctica? 
  • P: personen in dezelfde periode en regio als die van gemelde tularemie-cases (inclusief de cases zelf)
  • E: tekenbeten en muggenbeten gerapporteerd 
  • O: ziekte door Francisella tularensis, al dan niet op de locatie van de beten 
• Gewenst onderzoeksontwerp: observationeel onderzoek in de regio van tularemie-cases (eventueel cohortstudie)
• Verwacht effect richtlijn: de informatie geeft inzicht in nut en noodzaak van preventieve teken- en muggenwerende maatregelen in een regio waar F.t. voorkomt.