Trichinellose Richtlijn

Er zijn inmiddels 11 verschillende Trichinella-soorten beschreven. Hiervan is Trichinella spiralis de bekendste en tevens de meest belangrijke voor de mens, omdat deze soort zich kan handhaven in gedomesticeerde dieren: varkens en paarden. Trichinella spiralis komt wereldwijd voor (behalve in Australië), zowel in wild als in gedomesticeerde dieren. De meeste andere Trichinella-soorten komen alleen in wild voor, zoals T. britovi, T. nativa, T. nelsoni, T. murelli en drie nog niet gedefinieerde soorten T6, T8 en T9. [9,10] Dit wil niet zeggen dat landbouwhuisdieren volledig ongevoelig zijn voor deze Trichinella-soorten. Zo zijn er incidenteel humane gevallen beschreven van trichinellose door het eten van besmet varkensvlees, waarbij T. britovi werd gevonden. [11] Deze varkens waren besmet doordat ze resten van geïnfecteerde vossen gevoerd kregen. Naast deze genotypen, waarbij het spierlarvestadium in een kapselvorm voorkomt (encapsulated), zijn er nog andere soorten beschreven die geen kapsel (non-encapsulated) vormen: T. pseudospiralis, T. papuae en T. zimbabwensis. [10,12,13] Recentelijk is T. pseudospiralis ook bij mensen in Europa beschreven en bij varkens en wild in Finland. [14] In Nederland is deze soort aangetroffen in een wild zwijn in Limburg. [13] T. zimbabwensis komt voor bij krokodillen in Afrika en ook deze soort is besmettelijk voor de mens (krokodillenvlees).

Het vlees afkomstig van met Trichinella besmette dieren, dat niet goed gekookt, gebakken of niet lang genoeg ingevroren is geweest, is een bron voor humane infecties. Trichinella-larven, die in het spierweefsel van besmet vlees aanwezig zijn, komen onder invloed van maagzuur vrij. In het bovenste deel van de twaalfvingerige darm dringen ze villusepitheelcellen van de darm binnen. Ze vervellen vervolgens vier keer en groeien daar binnen 30 uur uit tot volwassen vrouwtjes (3 mm lang) en mannetjes (1.5 mm lang) en paren in het darmepitheel. Afhankelijk van de infectiedosis kan in deze fase de darmwand ernstig beschadigd raken. De vrouwtjes produceren na vijf dagen larven (new born larvae, 0.08 mm lang) en kunnen dit 2 tot 4 weken volhouden, zolang het immuunsysteem van de gastheer dit toelaat. New born larvae penetreren de darmwand en migreren via het lymfe- en bloedvatenstelsel door het lichaam (migratiefase). De larven kunnen elke cel invaderen, maar alleen in cellen van dwarsgestreepte spieren kunnen ze overleven en zich daar verder ontwikkelen tot het zogenaamde nurse cell-stadium. Het hele proces duurt circa 20 dagen, echter larven van circa 14 dagen oud zijn al in staat om een nieuwe infectie te veroorzaken. Larven kunnen weken tot jaren (wel 30 jaar) overleven in het nurse cell-stadium.

Afhankelijk van de infectiedosis kan de incubatieperiode variëren van een enkele dag (bij hoge infectiedosis of bij ernstige beschadigingen van de darm leidend tot gastro-enterale klachten) tot 45 dagen, maar duurt meestal 10 tot 14 dagen. Gastro-intestinale verschijnselen ontstaan binnen enkele dagen, verschijnselen ten gevolge van de migratie van larven 2 tot 4 weken na besmetting (zie 2.4).

Bij een lichte infectie treden geen verschijnselen op.



De pathogenese onderscheidt drie fasen:

1. Enterale of darmfase

De infectie manifesteert zich vooral als een soort voedselvergiftiging. Als veel larven zijn binnengedrongen, kunnen beschadigingen van de twaalfvingerige darm (villus atrofie, mucosale en submucosale infiltratie door ontstekingscellen) na ongeveer 24 uur tot enkele dagen na infectie waterige diarree, misselijkheid, braken en buikpijn veroorzaken.

2. Parenterale of migratiefase

Ziekteverschijnselen zijn vooral aanwezig tijdens de migratie van de larven, door het vrijkomen van toxische en allergene stoffen in het bloed en door ontstekingsverschijnselen in spieren en andere organen waar de larven terechtkomen. Er is sprake van leukocytose en eosinofilie (tot 70% van de totale hoeveelheid witte bloedcellen). De meest karakteristieke symptomen zijn spierpijn, peri-orbitaal en faciaal oedemen, subconjunctivale hemorragie en puntbloedinkjes onder de nagels. Daarnaast kunnen koorts, hoofdpijn, conjunctivitis, vergrote en pijnlijke lymfklieren, huiduitslag, bronchitis en verzwakte spieren ontstaan. Ernstige complicaties, zoals ontsteking van de hartspier (myocarditis) en van de hersenen (meningo-encefalitis) hebben een slechte prognose en/of zijn oorzaak van mortaliteit.

3. Spierweefselfase

De larven kapselen zich in in de dwarsgestreepte spieren. Na 2 tot 3 maanden zijn er uitsluitend nog ingekapselde larven te vinden. Na jaren kan verkalking optreden van de cystewand en afsterving van de larven. Dit kan echter soms wel 5 jaar duren. Patiënten kunnen na jaren nog klachten hebben (spierpijn, vermoeidheid, hartklachten of algemene zwakte. [15]

Na besmetting treedt gedeeltelijke immuniteit op. Dit betekent dat mensen mogelijk minder gemakkelijk te infecteren zijn; er is echter geen sprake van volledige bescherming.

Carnivoren (o.a. vossen, beren) en omnivoren (varkens, ratten) kunnen als reservoirdier voor Trichinella species fungeren. Varkens die buiten worden gehouden of over een vrije uitloop beschikken, kunnen een reservoir zijn bij nauw contact met wild [20], en daarmee in principe een risico voor de mens vormen [21], ware het niet dat dit vlees, net als al het andere varkensvlees, gecontroleerd wordt. Ook paarden kunnen als reservoir worden beschouwd; grote uitbraken in Italië en Frankrijk werden veroorzaakt door besmet paardenvlees. [23] Herkauwers zijn weliswaar experimenteel wel te infecteren met Trichinella, maar spelen geen rol in de epidemiologie. Bij vogels komt T. pseudospiralis voor, deze kan ook zoogdieren besmetten. Bij vissen is infectie met Trichinella niet beschreven.

Besmetting treedt op door het eten van rauw of onvoldoende verhit vlees dat met larven besmet is. Voor de mens vormt besmet paarden- en varkensvlees het grootste risico, echter in principe is elke Trichinella-soort in staat om infecties bij mensen te geven, dus ook de soorten die met name in wild voorkomen. Daarmee vormt ook vlees van wild een risico. Naast besmetting door vlees afkomstig van bovenstaande dieren zijn ook besmettingen beschreven door het eten van exotisch vlees (van bijvoorbeeld beren, walrussen en krokodillen).

Mensen kunnen alleen besmet raken door het eten van besmet vlees. De ziekte is niet van mens op mens overdraagbaar.

Kans op infectie is al aanwezig bij ingestie van een geringe hoeveelheid larven. Voor succesvolle besmetting van de mens volstaat het opeten van één mannelijke en één vrouwelijke larve, een dier met lage aantallen cystes in zijn spierweefsel kan al een humane besmetting veroorzaken (Teunis et al, 2012).

Serologische diagnostiek

De diagnose kan worden bevestigd door serologisch onderzoek. Afhankelijk van de infectiedosis en het type Trichinella kan het na besmetting 3 à 4 weken duren voordat specifieke antistoffen aantoonbaar zijn. Er kan zowel naar IgG-totaal, IgM en IgA worden gekeken als naar IgG-subtypen:IgG1 en IgG4. [16,17] Opvallend is daarbij dat de antistoffen heel lang aantoonbaar blijven, ook de IgM-antistoffen (> 15 jaar). [18]

Parasitologische diagnostiek

Door het nemen van een spierbiopt kan de larve soms direct worden aangetoond. De larven zijn in het algemeen in de derde of vierde week na de eerste ziektedag in spierweefsel aantoonbaar, maar soms pas na 6 weken: pas dan moet het biopt worden afgenomen. Ook kan een verdacht spierbiopt worden onderzocht met PCR, waarna met behulp van typeringsonderzoek de diagnose kan worden geconfirmeerd en de Trichinella-soort kan worden geïdentificeerd. [19] Typering kan bovendien meer inzicht geven in de bron. Dit onderzoek wordt door het RIVM-CIb uitgevoerd.

De aanwezigheid van eosinofilie is de sleutel tot de diagnose. Eosinofilie treedt op in de parenterale fase (na circa 7-10 dagen) en kan zeer hoog zijn: tot 70% van totale aantal leuco’s. Samen met de anamnese (eten van een rauw of slecht verhit vleesproduct) en de serologie wordt de diagnose gesteld. Vooral bij lichte infecties zal de diagnose moeilijk te stellen zijn en zal men veelal aan griep denken.

Er zijn geen specifieke risicogroepen.

Jagers lopen risico op besmetting wanneer zij onvoldoende verhit vlees van geschoten carnivoren en wilde zwijnen zelf consumeren zonder voorafgaand Trichinella-onderzoek. In Nederland is dit onderzoek alleen verplicht voor vlees dat aan derden wordt gegeven of verkocht, niet wanneer jagers het zelf opeten.

De ernst van de aandoening wordt bepaald door het aantal geconsumeerde larven. Een ernstig beloop is gerelateerd aan het consumeren van veel of zwaar besmet vlees.

T. spiralis komt verspreid over de hele wereld voor.

In Nederland wordt slechts af en toe een Trichinella-patiënt gemeld en dan is de vermoedelijke herkomst van de besmetting bijna altijd gelegen in een land waar Trichinella nog endemisch voorkomt. Meestal is een infectie het gevolg van het eten van vlees of vleesproducten van varkens afkomstig van kleinschalige varkenshouderij waarin de dieren buiten lopen (backyard farming). In 2009 werd een patiënt in Nederland gemeld, zijn echtgenote raakte ook besmet, zonder ziekteverschijnselen. De bron van infectie kon niet worden gevonden, de patiënt had geen Nederlands wild of buitenlands vlees gegeten, een besmetting in Nederland kon dan ook niet worden uitgesloten (Van Leer-Buter, 2011). Bronopsporing is belangrijk, omdat vlees van een positief karkas veel personen tegelijk kan infecteren.

In Nederland wordt bij binnengehouden gedomesticeerde varkens en bij paarden geen Trichinella aangetroffen. Wilde varkens en vossen kunnen wel besmet zijn met T. britovi en T. spiralis/T. pseudospiralis, maar de prevalentie is laag. In 2010 is bij één vos een laaggradige infectie vastgesteld, de onderzochte everzwijnen waren negatief (Staat van Zoönosen 2010). Voor buitengehouden varkens bestaat een risico op besmetting via wilde (knaag)dieren. Buitengehouden varkens en paarden en wilde zwijnen worden volgens de EU-richtlijn dan ook individueel gecontroleerd vóór consumptie.

In Nederland en de rest van de EU is regelgeving ter controle van consumptiedieren die gevoelig zijn voor Trichinella. Sinds 2006 is nieuwe EU-regelgeving van kracht, die de controle van vlees afkomstig van dieren die een risico vormen voor een Trichinella-infectie beschrijft (Richtlijn EU 2075/2005). Deze regelgeving betreft niet alleen de controle van vlees binnen de EU maar ook daarbuiten. Elke lidstaat kan via haar competent authority (in Nederland het Ministerie van LNV) een aanvraag doen bij de EU om ontheffing te krijgen voor de individuele karkascontrole bij binnengehouden varkens, als het land aan een aantal criteria voldoet. Bij de borging van de kwaliteit van de controle speelt het Nationaal Referentielab voor Parasieten (in Nederland het RIVM) een rol. In Nederland wordt het vlees van varkens, paarden en wilde zwijnen onderzocht op het voorkomen van larven met de kunstmatige digestiemethode. [27] Bij deze methode wordt 1 of 5 gram spiervlees in een pool van respectievelijk 100 of 20 dieren onderzocht op het voorkomen van Trichinella–spierlarven. Hierbij wordt het vlees gedigereerd in een oplossing van zoutzuur en pepsine en de verkregen digestievloeistof wordt na het verwijderen van de grovere delen over een zeef, microscopisch onderzocht op het voorkomen van larven. Wanneer een verdachte pool van samples positief wordt bevonden, zal men het besmette karkas opzoeken, dat vervolgens afgekeurd wordt. Aanvullend wordt het bedrijf van herkomst nader onderzocht door de NVWA. Jaarlijks dient Nederland volgens de zoönosenrichtlijn 2003/99/EG te rapporteren aan de Europese Unie over het voorkomen van Trichinella-infecties bij mens en dier.

Actieve immunisatie: geen immunisatie mogelijk.

Passieve immunisatie: niet van toepassing.

In de eerste plaats regelt EU-wetgeving de bemonstering van karkassen afkomstig van risicovolle diersoorten. Door risicovol vlees op slachthuizen en bedrijven te onderzoeken, kan worden voorkomen dat besmet vlees voor consumptie beschikbaar komt. In de tweede plaats wordt de parasiet gedood door invriezen of koken. Verschillende richtlijnen voor het invriezen worden gegeven in de EU-richtlijn 2075/2005, omdat de afdoding van larven door invriezen afhankelijk is van de grootte van het stuk vlees en het soort vlees. Voor kleine stukken varkensvlees (< 15 cm ) is 10 dagen bij -23°C of 20 dagen bij -15°C voldoende. Larven in paardenvlees zijn resistenter tegen invriezen. Rond de Noordpool/Azië en in Canada en Noord-Amerika, komen vriesbestendige Trichinellasoorten voor die mogelijk in Nederland geïmporteerd kunnen worden. [25,27]

Naast invriezen is koken een goede preventieve maatregel. Larven worden niet gedood door het roken van vlees, zouten of het verwerken tot rauwe worst. De kans op een Trichinella-infectie door consumptie van in de winkel gekocht vlees is door de veterinaire maatregelen bijna nihil.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Trichinellose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Laboratorium en arts melden binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt binnen 3 dagen  conform de Wet publieke gezondheid anoniem aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium

Elk persoon met tenminste 3 van de volgende 6 symptomen:

• Koorts
• Spierpijn
• Diarree
• Gezichtsoedeem
• Eosinofilie
• Bloedingen onder de conjunctiva, onder de nagel en op het netvlies
  
   

EN

tenminste 1 van de 2 laboratoriumcriteria:

• aantonen van Trichinella-larven in weefsel dat door middel van spierbiopsie is verkregen
• aantonen van een titer of een titerstijging van antistoffen tegen Trichinella (serumpaar afgenomen met een tussenpoos van drie of meer weken)

De NVWA en het RIVM (CIb-LZO) (Nationaal Referentielab Parasieten).

Neem bij de patiënt een voedselanamnese af, waarbij specifiek gevraagd wordt naar de consumptie van rauw of onvoldoende gekookt of gebakken paarden-, wild- of varkensvlees (inclusief bijvoorbeeld worst gemaakt van vlees van deze diersoorten) tijdens een bezoek aan een land waar Trichinella nog veel voorkomt (bijvoorbeeld Polen, Roemenie, Bulgarije en Spanje). In Nederland geconsumeerd vlees van varkens en paarden vormt in het algemeen geen risico, tenzij meegebracht uit het buitenland. Biologisch vlees en wild kan een risico vormen indien consumptie direct (zonder veterinaire controle) plaatsvindt. Brononderzoek wordt vericht in overleg met de NVWA om besmet vlees te traceren. Andere personen die dit vlees kunnen hebben geconsumeerd, moeten ook worden opgespoord.

Verifieer of anderen, zoals huisgenoten, door het consumeren van hetzelfde voedsel kunnen zijn besmet. Klachten hoeven niet op te treden bij een milde besmetting. Door serologisch onderzoek is ook een asymptomatische infectie aan te tonen.

Behandeling van patiënten die bij contactonderzoek geïnfecteerd blijken te zijn, is meestal zinloos omdat er al te veel tijd is verstreken sinds de blootstelling. Alleen bij heel recente consumptie van geïnfecteerd vlees (< 2-4 weken) is het zinvol om met antihelminthica te behandelen. De middelen albendazol, mebendazol en thiabendazol hebben weinig tot geen effect op ingekapselde larven en werken vooral op de volwassen wormen (darmfase). Ter onderdrukking van allergische verschijnselen kunnen corticosteroïden worden gegeven (zie Behandeling).

Voorkom verdere consumptie van besmet of verdacht vlees.

Trichinellose is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.

Niet van toepassing.

De behandeling van een Trichinella-infectie is afhankelijk van de ernst en de klachten. Het doel van behandeling is het verminderen van het aantal volwassen wormen. Daarvoor zijn albendazol, mebendazol en thiabendazol geschikte middelen. Meestal komt de diagnose echter te laat en zijn de volwassen wormen al verdwenen uit de darm. De middelen hebben weinig tot geen effect op ingekapselde larven. Als er sprake is van een ernstige infectie, of wanneer het hart of hersenen betrokken zijn moeten corticosteroïden worden gegeven.

Albendazol is het middel van eerste keus bij een behandeling. Mebendazol (Vermox) heeft uitsluitend effect op de volwassen wormen in de darm. Ter onderdrukking van allergische verschijnselen kunnen corticosteroïden worden gegeven, echter altijd in combinatie met een antihelminticum. De International Commission on Trichinellosis (ICT, www.med.unipi.it/ict/), een wereldwijd netwerk van Trichinella-experts, adviseert de volgende behandeling: albendazol 15mg/kg innemen bij een vette maaltijd gedurende 10-15 dagen + prednisolon 1mg/kg gedurende 7 dagen, daarna afbouwen gedurende een week. [26]