Achtergronden

Verwekker

Trichinellose is een parasitaire infectieziekte veroorzaakt door nematoden (rondwormen) van het geslacht Trichinella. Er zijn tien verschillende Trichinella-soorten (T. spiralis, T. pseudospiralis, T. nativa, T. britovi, T. murrelli, T. nelsoni, T. papuae, T. zimbabwensis, T. patagoniensis en T. chanchalensis) en drie naamloze genotypes (T6, T8 en T9) bekend. Deze parasieten kunnen een groot aantal gastheren infecteren, waaronder zoogdieren, reptielen en vogels. Hoewel al deze soorten mensen zouden kunnen infecteren, zijn er nog geen infecties beschreven voor T. zimbabwensis, T. patagoniensis, T. chanchalensis en genotype T8 (Malone 2024, Zarlenga 2020). In Europa is Trichinella spiralis de meest voorkomende soort bij de mens, omdat deze soort zich goed kan handhaven in een veel gegeten dier, namelijk het varken. Sinds varkens worden gehouden in gecontroleerde huisvesting komt trichinellose nauwelijks voor en wordt in Europa de meeste  trichinellose veroorzaakt door het eten van wild zwijn (EFSA/ECDC 2024).

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

T. spiralis en T. pseudospiralis komen over vrijwel de gehele wereld voor, maar de andere Trichinella-soorten zijn beperkt tot specifieke regio’s (Malone 2024). Daarvan zijn T. britovi en T. nativa aanwezig in Europa. De WHO (World Health Organization) schat dat er wereldwijd jaarlijks 10.000 infecties zijn (WHO 2021). Hoewel het merendeel van de wereldwijde Trichinella-infecties in Europa plaatsvindt, is het aantal Trichinella-infecties in Europa klein, met een notificatieratio van 0,01-0,03 per 100.000 inwoners van 2018 tot en met 2022 (EFSA/ECDC 2024). Trichinella-infecties doen zich doorgaans voor als een uitbraak, alhoewel op zichzelf staande gevallen sporadisch kunnen voorkomen (ECDC 2024).

Voorkomen in Nederland

In Nederland komt trichinellose zeer sporadisch voor, met slechts één patiënt in de periode 2015-2024 (RIVM 2025). Meestal is de vermoedelijke bron gelegen in een land waar Trichinella regelmatig voorkomt.

Pathogenese

Een Trichinella-infectie bestaat uit drie fases die in elkaar overgaan: een enterale fase (1), een parenterale fase of migratiefase (2) en een spierfase of systemische fase (3).

De enterale fase begint als Trichinella-larven in besmet vlees onder invloed van maagzuur vrijkomen. In de dunne darm dringen de larven het darmepitheel binnen en groeien binnen twee dagen na infectie uit tot volwassen wormen, die vervolgens paren in het darmepitheel (Dick 1980). Afhankelijk van de infectiedosis kan in deze fase de darmwand ernstig beschadigd raken. De vrouwtjes produceren larven vanaf vijf tot zeven dagen na infectie, en kunnen dit enkele weken volhouden totdat het immuunsysteem de volwassen worm uit het darmepitheel drijft, waarna deze wordt uitgescheiden met de ontlasting (FAO/WHO/OIE 2007, Gottstein 2009). Deze uitgescheiden wormen zijn te klein om macroscopisch in de ontlasting waar te nemen (1-4 mm) en vaak al vergaan voor uitscheiding.

Zodra de adulte wormen larven produceren, begint de parenterale fase of migratiefase, waarin de geproduceerde larven de darmwand penetreren en door het lichaam migreren via het lymfe- en bloedvatenstelsel. Deze migrerende larven geven een ontstekingsreactie. De larven dringen de cellen van de dwarsgestreepte spieren binnen, waarin ze zich verder ontwikkelen. Dit leidt zowel direct als ten gevolge van de ontstekingsreactie tot spierschade. Larven kunnen ook de hartspier passeren en beschadigen, maar ze kunnen zich hierin niet verder ontwikkelen (FAO/WHO/OIE 2007, Gottstein 2009).

Het binnendringen van de spieren is het begin van de spier- of systemische fase, waarin de larven de binnengedrongen cel transformeren tot een zogenaamde ‘nurse-cel’. Sommige Trichinella-soorten worden gedurende deze fase ingekapseld. In de spieren kunnen de larven weken tot jaren (wel 40 jaar) overleven (FAO/WHO/OIE 2007, Gottstein 2009).

Incubatieperiode

Doorgaans is de incubatieperiode 1 tot 20 dagen (Gottstein 2009), afhankelijk van de dosis. Een tot twee dagen na ingestie kunnen enterale klachten ontstaan. De incubatieperiode van ingestie tot parenterale of spierklachten is sterk afhankelijk van de infectiedosis. Bij een hoge infectiedosis (1000-3000 larven) is dit meestal een week, bij een lagere infectiedosis kan dit oplopen van twee tot en met vier weken (FAO/WHO/OIE 2007, Gottstein 2009).

Ziekteverschijnselen

Bij een lage infectiedosis kan een infectie asymptomatisch blijven (Capó 1996, Gottstein 2009).

De enterale fase ontstaat een of enkele dagen na blootstelling en kan zich presenteren als een voedselvergiftiging, met klachten als waterige diarree, misselijkheid en braken. Met name bij een hoge infectiedosis zorgt beschadiging van de darmen voor gastro-intestinale klachten. Deze symptomen verdwijnen meestal binnen een week. Drie tot vier dagen na de enterale verschijnselen ontstaan doorgaans symptomen van de spier-/systemische fase (FAO/WHO/OIE 2007).

In de parenterale fase of migratiefase zijn de symptomen en klinische verschijnselen van meest naar minst voorkomend: myalgie, zwelling van het gezicht en/of de oogleden, conjunctivitis, koorts en eosinofilie en hoofdpijn (Capó 1996, Dupouy-Camet 2002). Door het migreren van de larven en de daarbij horen weefselschade kunnen ook kenmerkende bloedingen onder de conjunctiva, onder de nagel of op het netvlies ontstaan. In het geval van een zware infectie door een hoge infectiedosis kunnen er ook neurologische klachten ontstaan, zoals duizeligheid, oorsuizen, meningitis, encefalitis en hemiplegie (Capó 1996).

Tijdens de spier- of systemische fase kunnen de myalgie en vermoeidheid vier maanden aanhouden, in veel gevallen zelfs twee jaar of langer (Murrell 2011).

In enkele gevallen kunnen ernstige complicaties optreden, zoals myocarditis en meningo-encefalitis. Deze complicaties kunnen leiden tot sterfte (Murrell 2011). De case fatality rate op basis van Europese gevallen is 0,04% (Murrell 2011).

Natuurlijke immuniteit

Antistoffen gericht tegen Trichinella spp. zijn vaak vele jaren na besmetting nog aanwezig (Ilic 2022). Er zijn indicaties dat een eerdere infectie voor een gedeeltelijke immuniteit kan zorgen, door het sneller uitdrijven van de volwassen worm en doden van de larven (Ashour 2022, Saracino 2020, Zhang 2020). Echter, er is geen sprake van volledige bescherming.

Reservoir

Carnivoren (o.a. vossen, wolven, beren) en omnivoren (o.a. varkens, muizen, ratten, wasbeerhonden) kunnen als reservoir voor verschillende Trichinella spp. fungeren (Malone 2024). Voor meer informatie, zie Dierlijke reservoirs.

Transmissie

Besmettingsweg

Besmetting treedt op door het eten van rauw of onvoldoende verhit vlees dat met Trichinella-larven is besmet. In principe is elke Trichinella-soort in staat om infecties bij mensen te geven, dus ook soorten die voorkomen in wild of exotisch vlees, bijvoorbeeld in beren, walrussen en krokodillen (Malone 2024). Er is een publicatie die melding maakt van besmetting middels kruisbesmetting van rauw of niet goed verhit vlees naar groenten (Cash-Goldwasser 2024). Dit betreft een uitzonderlijke bevinding.

Besmettelijke periode

Niet van toepassing, de ziekte is niet van mens op mens overdraagbaar.

Besmettelijkheid

Kans op infectie is al aanwezig bij ingestie van een geringe hoeveelheid larven. Voor succesvolle besmetting van de mens volstaat theoretisch het opeten van één mannelijke en één vrouwelijke larve. De kans op infectie neemt toe met de dosis. De mediane infectieuze dosis, d.w.z. de dosis waarbij 50% van de personen geïnfecteerd raakt, is geschat op 135 larven per persoon (Teunis 2012).

Trichinella-larven kunnen langdurig overleven in vlees of in een karkas. De parasiet kan worden gedood door verhitten (Noeckler 2019). De meest voorkomende Trichinella-soorten kunnen worden gedood door het invriezen van vlees, echter sommige soorten (o.a. T. nativa) zijn hiertegen resistent (Noeckler 2019). Zowel bij invriezen als verhitten zijn de benodigde temperatuur en tijd afhankelijk van de grootte van het stuk vlees en de Trichinella-soort (EU 2015). Larven in paardenvlees zijn resistenter tegen invriezen. Larven worden niet gedood door vlees te roken, te zouten of te verwerken tot rauwe worst. Meer informatie is te vinden op de NVWA-pagina Wild.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Het eten van zelf geschoten vlees van carnivoren of wilde zwijnen zonder voorafgaand Trichinella-onderzoek geeft een verhoogd risico op Trichinella-infectie. Daarmee zijn jagers en hun tafelgenoten een risicogroep. In Nederland is dit onderzoek alleen verplicht voor vlees dat aan derden wordt gegeven of verkocht, niet wanneer jagers het zelf opeten.

Verhoogde kans op ernstig beloop

De ernst van de aandoening wordt bepaald door het aantal geconsumeerde larven. Een ernstig beloop is gerelateerd aan het consumeren van veel of zwaar besmet vlees (Gottstein 2009). Er zijn geen specifieke medische risicogroepen bekend.

Behandeling

De Nederlandse Vereniging voor Parasitologie adviseert te behandelen met anthelmintica (eerste keuze albendazol, tweede keuze mebendazol), zie de Therapierichtlijn Parasitaire infecties 2020 (NVP 2020). Het doel is het verminderen van het aantal volwassen wormen. Anthelmintica zijn actief tegen volwassen wormen en intestinale larven (enkele weken na besmetting). Het nut van anthelmintica bij het larvale stadium in de spieren is niet bewezen. Bij een ernstige infectie of betrokkenheid van hart of hersenen of ter onderdrukking van allergische verschijnselen kunnen immunosuppressiva gegeven worden, zie de Therapierichtlijn Parasitaire infecties 2020. 

Diagnostiek

Zie ook het Diagnostisch Vademecum Trichinella.

Microbiologische diagnostiek

Serologische diagnostiek

De diagnose kan worden bevestigd door serologisch onderzoek. Afhankelijk van de infectiedosis en het type Trichinella kan het na besmetting 3 à 4 weken duren voordat specifieke antistoffen aantoonbaar zijn. Er kan zowel naar IgG (immunoglobuline G)-totaal, IgM (immunoglobuline M) en IgA (immunoglobuline A) worden gekeken als naar IgG-subtypen: IgG1 en IgG4. Opvallend is daarbij dat de antistoffen heel lang aantoonbaar blijven, ook de IgM-antistoffen (> 15 jaar).

Parasitologische diagnostiek

Door het nemen van een spierbiopt kan de larve soms direct worden aangetoond. De larven zijn in het algemeen in de derde of vierde week na de eerste ziektedag in spierweefsel aantoonbaar, maar soms pas na 6 weken: pas dan moet het biopt worden afgenomen. Ook kan een verdacht spierbiopt worden onderzocht met PCR, waarna met behulp van typeringsonderzoek de diagnose kan worden geconfirmeerd en de Trichinella-soort kan worden geïdentificeerd. Typering kan bovendien meer inzicht geven in de bron. Dit onderzoek wordt door het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)-CIb uitgevoerd.

Overige diagnostiek

De aanwezigheid van eosinofilie is de sleutel tot de diagnose. Eosinofilie treedt op in de parenterale fase (na circa 7-10 dagen) en kan zeer hoog zijn: tot 70% van totale aantal leuco’s. Samen met de anamnese (eten van een rauw of slecht verhit vleesproduct) en de serologie wordt de diagnose gesteld. Vooral bij lichte infecties zal de diagnose moeilijk te stellen zijn en zal men veelal aan griep denken.

Preventie

Immunisatie

Geen actieve immunisatie mogelijk. Passieve immunisatie is niet van toepassing.

Algemene preventieve maatregelen

Overdracht van Trichinella vindt plaats door het eten van besmet vlees. In Nederland is de kans op een Trichinella-infectie door consumptie van in de winkel gekocht vlees door de controle van consumptiedieren nihil (zie de alinea hieronder). Het grootste risico vormt de consumptie van eigen wild dat niet is getest op de aanwezigheid van Trichinella en onvoldoende verhit is. Voor dit vlees geldt daarom dat het door en door verhit moet worden voor consumptie.

Voor de juiste omgang met wild vlees wordt verwezen naar de NVWA-onderwerppagina over wild. Voor algemene hygiënemaatregelen rondom het eten van (wild) vlees, zie het Voedingscentrum.

Regelgeving ter controle van consumptiedieren

In de Europese Unie is er regelgeving (EU 2015) met voorschriften voor de controle op Trichinella-soorten in vlees. Deze regelgeving betreft niet alleen de controle van vlees binnen de EU (Europese Unie), maar ook van daarbuiten. Import van risicovlees naar de EU is toegestaan, als het land van herkomst op Trichinella heeft bemonsterd of als het vlees bevroren is geweest.

In Nederland worden de meeste vleesvarkens onder gecontroleerde omstandigheden gehouden, waardoor de kans op besmetting verwaarloosbaar is. Daarnaast regelt EU-wetgeving de bemonstering van karkassen afkomstig van risicovolle diersoorten. In Nederland wordt al het vlees van varkens, paarden en wilde zwijnen onderzocht op het voorkomen van larven door middel van de digestiemethode. Bij deze methode wordt een pool van in totaal 100 gram vlees microscopisch onderzocht op het voorkomen van Trichinella-larven (EU 2015).

Vlees van wilde zwijnen moet worden gekeurd als het aan andere personen dan de jager zelf wordt gegeven of verkocht. Bemonstering van te testen vlees van wild mag in Nederland alleen worden uitgevoerd door een Gekwalificeerd Persoon (GP) die de cursus Wildhygiëne met goed gevolg heeft doorlopen. Het testen van de vleesmonsters moet worden uitgevoerd in daartoe door de NVWA goedgekeurde en erkende laboratoria. Voor meer informatie, zie de NVWA-onderwerppagina over wild.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Reiniging, desinfectie en sterilisatie is niet van toepassing.

Maatregelen

Meldingsplicht

Trichinellose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Dit houdt in dat artsen en hoofden van laboratoria bij vaststelling van de infectieziekte of verwekker dit binnen 1 werkdag moeten melden aan de GGD (Gemeentelijke gezondheidsdienst). De GGD meldt binnen 3 dagen conform de Wet publieke gezondheid gepseudonimiseerd aan het CIb (Centrum Infectieziektebestrijding) en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium

Elk persoon met ten minste 3 van de volgende 6 symptomen:

• Koorts
• Spierpijn
• Diarree
• Gezichtsoedeem
• Eosinofilie
• Bloedingen onder de conjunctiva, onder de nagel of op het netvlies

EN ten minste 1 van de 2 laboratoriumcriteria:

• Aantonen van antistoffen tegen Trichinella (indien mogelijk met een serumpaar afgenomen met een tussenpoos van 3 of meer weken om seroconversie aan te tonen)
• Aantonen van Trichinella-larven in een spierbiopt

Inschakelen van andere instanties

RIVM-IDS kan zowel door de GGD als een microbiologisch laboratorium worden gecontacteerd voor humane diagnostiek. Indien uit het brononderzoek blijkt dat er sprake is van consumptie van (mogelijk) besmet vlees dient de NVWA ingeschakeld te worden. Dit loopt via het Klantcontactcentrum. De NVWA kan besmet vlees traceren en restanten in beslag nemen. Verdenking van Trichinella in vlees wordt door de afdeling Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (RIVM-Z&O) onderzocht. Zie ook de veterinaire informatie en het Vademecum Zoönosen.

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

Neem bij de patiënt een voedselanamnese af vanaf 4 weken voor de eerste ziektedag. Vraag specifiek naar de consumptie van rauw of onvoldoende verhit paarden-, wild- of varkensvlees (inclusief bijvoorbeeld worst gemaakt van vlees van deze diersoorten). Vraag ook naar een eventueel bezoek aan een land waar Trichinella veel voorkomt (bijvoorbeeld Polen, Roemenië, Bulgarije, Servië en Spanje) en vleesconsumptie aldaar. In Nederland geconsumeerd vlees van varkens en paarden vormt over het algemeen geen risico, tenzij meegebracht uit het buitenland of bij consumptie van niet op Trichinella getest vlees, zoals wild zwijn dat vanuit jacht is verkregen. Andere personen die dit vlees kunnen hebben geconsumeerd, moeten worden opgespoord.

Contactonderzoek

Onderzoek of andere mensen door het consumeren van hetzelfde voedsel kunnen zijn besmet, bijvoorbeeld gezinsleden. Een infectie kan ook asymptomatisch verlopen, met name als er niet veel van het besmette voedsel is genuttigd. Voor diagnostiek, zie hieronder bij Maatregelen ten aanzien van blootgestelden.

Maatregelen ten aanzien van blootgestelden en bron

Maatregelen ten aanzien van blootgestelden

Personen met een hoog risico op blootstelling kunnen in aanmerking komen voor postexpositieprofylaxe (PEP) (zie hieronder bij Postexpositieprofylaxe). PEP (postexpositieprofylaxe) wordt gegeven om te voorkomen dat larven naar spierweefsel migreren. Behandeling van trichinellose in de spierfase is namelijk niet zinvol (zie Behandeling).

Maatregelen ten aanzien van de bron

Voorkom verdere consumptie van besmet of verdacht vlees, maar zorg dat het vlees wel wordt bewaard zodat het getest kan worden. Neem contact op met de NVWA voor tracering en om restmateriaal te laten onderzoeken. Besmet vlees wordt uit de handel genomen. Als een Trichinella-infectie wordt aangetoond bij in Nederland gehouden vleesvarkens, bezoekt de NVWA het primaire bedrijf om mogelijke besmettingsroutes te onderzoeken.

Postexpositieprofylaxe

Overweeg postexpositieprofylaxe na een hoogrisicoblootstelling. Bijvoorbeeld na consumptie van vlees met een hoge verdenking op besmetting met levende Trichinella-larven. Echter, in de praktijk is vaak al geruime tijd verstreken sinds het moment van blootstelling. Een deel van de blootgestelden is dan al symptomatisch en zal zich in een latere fase van de infectie bevinden.

De richtlijn Trichinellose van het Robert Koch Instituut (RKI 2002) adviseert bij blootgestelden zonder symptomen als volgt:

• Tot en met 7 dagen na blootstelling: PEP met mebendazol 2 dd 5 mg/kg lichaamsgewicht gedurende 5 dagen. Mebendazol is zonder recept verkrijgbaar, maar niet geregistreerd voor gebruik als PEP. Het betreft derhalve een off-label toepassing. Indien gewenst kan laagdrempelig overlegd worden met de dienstdoende arts-microbioloog van RIVM-IDS.
• 8 tot 30 dagen na blootstelling: Laat diagnostiek afnemen via de huisarts (serologie, eosinofielenwaarde en creatine kinase). Het doel hiervan is om vroegtijdig een infectie te herkennen. Bij positieve bevindingen, verwijs naar de tweede lijn voor eventuele behandeling. Overleg laagdrempelig met RIVM-IDS. 
• Meer dan 30 dagen na blootstelling: het advies is om af te wachten. Bij het ontstaan van symptomen kan de huisarts doorverwijzen naar de tweede lijn.

Er is zeer beperkt bewijs beschikbaar over vroegtijdige behandeling van asymptomatische blootgestelde contacten in de vorm van PEP. In een klein observationeel onderzoek ontwikkelde geen van de blootgestelde personen ziekteverschijnselen wanneer mebendazol als PEP binnen zes dagen na blootstelling werd gestart. Hoe later de PEP werd gestart, hoe groter het aandeel dat ziek werd (Faber 2015). Deze bevinding sluit aan bij bestaande kennis over behandeling van symptomatische personen, waarbij vroegtijdige behandeling (in de enterale fase) het meest effectief is voor het verminderen van klachten, zie ook Behandeling.

Wering

Trichinellose is niet van mens op mens overdraagbaar. Wering is niet van toepassing.