Regioproject 2018

Het regioproject Fecesonderzoek bij contacten van Shigella: is het op de huidige manier zinvol? heeft in 2018 in kaart gebracht of de destijds geldende aanbevelingen omtrent contactonderzoek, zoals door de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst )’en wordt uitgevoerd, effectief is in het voorkomen van Shigella-clusters. Aanleiding voor het project waren twijfels over de indicatie en effectiviteit van fecesdiagnostiek bij contacten van een Shigella-positieve patiënt. Om deze vraag te beantwoorden werd in het kader van het regioproject literatuuronderzoek verricht en werden ervaringen van de GGD’en en microbiologische laboratoria verzameld (Niemansburg 2018). 

Het regioproject becijfert dat er veel onderdiagnostiek (mensen met klachten die geen zorg zoeken) en onderrapportage (mensen met klachten die wel zorg zoeken maar die niet correct gediagnosticeerd of gemeld worden) plaatsvindt. Er worden circa 329 personen gemeld van de circa 17.000 mensen met een Shigella-infectie, dat is 1 op de 53 (2%)(Haagsma 2013). Daarmee worden 98% van de personen met een Shigella-infectie niet gemeld en wordt bij hen dus geen contactonderzoek gedaan. Toch zijn er zelden (grote) uitbraken. 

Tijdens een afsluitende expertmeeting werden de resultaten gepresenteerd en werd consensus bereikt dat de huidige aanbevelingen in de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding )-richtlijn over fecesdiagnostiek bij contacten van een patiënt met shigellose aanpassing behoeven (Niemansburg 2018).

Het niet meer uitvoeren van fecesdiagnostiek bij een deel van de contacten zal naar verwachting geen significante impact hebben op de transmissie van Shigella en het risico op uitbraken niet vergroten. Wel wordt het zinvol geacht om bij symptomatische contacten in de levensmiddelensector en de zorg fecesdiagnostiek te verrichten omdat transmissie via dergelijke contacten grote impact op de volksgezondheid kan hebben (Niemansburg 2018).

Uitgangsvragen

Wat is het aangewezen beleid ten aanzien van contactonderzoek (middels fecesdiagnostiek) en wering bij:

1. Asymptomatische gezins- of vergelijkbare contacten (of alleen als zij in de levensmiddelensector of zorg werken?)
2. Volwassen symptomatische gezins- of vergelijkbare contacten (of alleen als zij werkzaam zijn in de levensmiddelensector of zorg)?
3. Symptomatische kinderen die een gezins- of vergelijkbaar contact zijn (of alleen als zij naar een kinderopvang of basisschool gaan)?

Methode

Op 28 september 2023 is een literatuursearch gedaan in Medline van 2001 tot en met 2023. Zie de onderbouwingsbijlage voor de zoekactie 1.

Resultaat

De zoekactie leverde 128 artikelen op waarvan 4 artikelen werden geïncludeerd. Zie de onderbouwingsbijlage voor de selectie-flowchart.

Samenvatting literatuur

In een prospectieve case-control studie waarin fecesdiagnostiek werd verricht in de algemene Nederlandse bevolking onder personen met klachten passende bij een gastro-enteritis en gematchte controles, werd in de controlegroep (die getest waren op bacteriële pathogenen: n=665) geen asymptomatisch dragerschap gevonden van Shigella (de Wit 2001).

In een retrospectieve studie van Vermaak et al. werd onder aangegeven patiënten met shigellose in Amsterdam een secundaire besmettingsgraad gevonden van 8% (82/983), het hoogst bij een index en/of contacten jonger dan zestien jaar (15%). Contacten uit de directe omgeving (meestal huisgenoten of vergelijkbare personen) van de index werden gevraagd feces in te leveren voor een kweek. 64% van de contacten met shigellose had geen symptomen t.o.v. 84% van de contacten zonder shigellose (het is onbekend of deze contacten nog in de incubatietijd zouden kunnen zitten). In verreweg de meeste meldingen (n= 520 van de 567) bleek alleen de indexpatiënt geïnfecteerd en geen van de contacten (Vermaak, 2000). De kans op secundaire transmissie naar nauwe contacten van een symptomatische index is in deze studie beperkt.

De retrospectieve studie van Boveé et al. verricht onder hoogrisico-huishoudens (huishoudens met een indexpatiënt of contact < 16 jaar) van bevestigde cases in Amsterdam laat ook een beperkte transmissie van Shigella zien: slechts 7,4% (25/337) van de contacten had een besmetting opgelopen. Dit risico was wel hoger bij een jonge index en/of contact (4-5 jaar oud) (17%) (Boveé 2012, Niessen 2015). Van de 25 contacten die positief waren voor Shigella was 20% (n=5) asymptomatisch (waarbij onduidelijk was of deze contacten nog in de incubatietijd kunnen zitten) (Boveé 2012).

Er zijn geen studies die transmissie van asymptomatische Shigella-dragers naar derden conclusief hebben aangetoond in westerse landen.

Conclusies

Er is geen conclusief bewijs of asymptomatisch dragerschap voor kan komen, maar dit is ook niet uitgesloten.

Het is onbekend of asymptomatische contacten met shigellose leiden tot secundaire cases. 

In retrospectief onderzoek is de secondary attack rate van personen met een shigella-infectie rond 7-8%, waarbij de kans op secundaire transmissie hoger is bij een jonge index en/of contacten. 

Overwegingen

Tijdens de expertmeeting in 2018 was er consensus dat fecesdiagnostiek bij asymptomatische gezins- of daarmee vergelijkbare contacten niet zinvol is op basis van de destijds verzamelde data, met de kanttekening dat literatuur over asymptomatisch dragerschap in westerse landen (en of dit kan leiden tot transmissie) tot nu toe niet gevonden is. Aanvullend verricht literatuuronderzoek levert geen conclusief bewijs van asymptomatisch dragerschap, maar dit is ook niet uitgesloten. Er zijn geen studies die transmissie van asymptomatische Shigella-dragers naar derden hebben beschreven. In de retrospectieve studies is de kans op secundaire transmissie naar contacten van een symptomatische index beperkt. Naar waarschijnlijkheid zal dit bij een asymptomatische index (indien dit mogelijk is) nog lager zijn doordat het aantal uitgescheiden Shigella-bacteriën lager ligt (DuPont 2019). 

Aanbeveling

Contactonderzoek

Bij asymptomatische gezins- of vergelijkbare contacten, ook als ze werken in de levensmiddelensector, gezondheidszorg met directe verzorging of voedselbereiding van patiënten, of kinderdagopvang (0-4 jaar), wordt geen fecesdiagnostiek* geadviseerd. 

Wering

Niet van toepassing.*

*Behoudens immuungecompromitteerden die recent hersteld zijn én werken in bovengenoemde sectoren, zie Uitgangsvraag 2. 

Methode

Om deze vraag te beantwoorden is gebruik gemaakt van de resultaten uit het regioproject. Op 30-07-2024 is een aanvullende literatuursearch gedaan in Medline naar wering bij shigellose. Zie de onderbouwingsbijlage voor de zoekactie 2.

Resultaat

De zoekactie leverde 5 artikelen op, waarvan er geen geschikt was voor deze uitgangsvraag. Er werd één modelleringsstudie gevonden over de effecten van wering, maar deze had betrekking op kinderen die een kindercentrum bezochten en niet op volwassenen.

Overwegingen

Uit de data van de GGD’en Amsterdam, regio Utrecht, Haaglanden, Rotterdam-Rijnmond en Groningen afkomstig uit 2016-2017 (GGD regio Utrecht alleen 2017) bleek dat bij contacten met passende klachten de kweek vaak negatief is (alleen bij circa 18% is de kweek positief) (Niemansburg 2018).

Tijdens de expertmeeting in 2018 was consensus om bij symptomatische volwassen contacten niet standaard fecesdiagnostiek te verrichten, maar wel bij volwassenen die werkzaam zijn in de levensmiddelensector, gezondheidszorg. Vanuit de bestaande beleid in de richtlijn is hieraan personen die werkzaam zijn in de kinderdagopvang (0 tot 4 jaar) toegevoegd (vallende onder een verzorgend beroep). Transmissie via deze contacten kan grote gevolgen hebben voor de volksgezondheid, daarbij is het vastleggen van de stam wenselijk indien er onverhoopt verdere transmissie optreedt. Het ondervangt ook eventuele juridische claims van werkgevers, patiënten of bezoekers. Wering van deze groepen kan plaatsvinden tot klinisch herstel (en niet tot een negatieve kweek), omdat volgens deskundigen personen met name besmettelijk zijn aan het begin van de infectie en dit daarna snel afneemt als de verschijnselen minder worden. En transmissie ook afhangt van andere factoren, zoals het kunnen het handhaven van goede hygiëne. In de literatuur is over het transmissierisico bij het opheffen van wering op basis van klinisch herstel geen informatie gevonden. Er werd één modelleringsstudie gevonden over de effecten van wering, maar deze had betrekking op kinderen die een kindercentrum bezochten en niet op volwassenen.

Tijdens de expertmeeting was consensus dat er bij immuungecompromitteerde patiënten die werken in de levensmiddelensector of zorg andere afwegingen gemaakt moeten worden omdat zij mogelijk meer dan wel langer Shigella kunnen uitscheiden. Bij immuungecompromitteerde contacten in deze sectoren die geen klachten hebben dient gevraagd te worden of zij (passende) klachten hebben gehad. Zo ja, dan dient fecesdiagnostiek gedaan te worden en dienen deze contacten geweerd te worden tot een negatieve kweek (Niemansburg 2018).

Voor symptomatische volwassen contacten die niet werkzaam zijn in de hierboven genoemde sectoren was tijdens de expertmeeting consensus dat fecesdiagnostiek niet zinvol is gezien dit geen invloed heeft op het bestaande beleid. Deze contacten vallen al onder de meldingsplicht (bij het voldoen aan het klinische criterium en epidemiologische link) en het heeft geen invloed op de bestaande maatregelen, namelijk het geven van hygiëneadviezen.

Aanbeveling

Contactonderzoek

Bij gezins- of vergelijkbare contacten met klachten passend bij shigellose die werkzaam zijn in de levensmiddelensector, gezondheidszorg met directe verzorging of voedselbereiding van patiënten, of kinderdagopvang (0 - 4 jaar), dient fecesdiagnostiek gedaan te worden. Ook bij immuungecompromitteerde contacten die recent hersteld zijn én werkzaam zijn in deze sectoren, dient fecesdiagnostiek uitgevoerd te worden.

Wering

Wering dient plaats te vinden bij contacten met klachten passend bij shigellose die werken in de levensmiddelensector, gezondheidszorg met directe verzorging of voedselbereiding van patiënten, of kinderdagopvang (0-4 jaar), tot klinisch herstel.

Alleen immuungecompromitteerde contacten (symptomatisch of recent hersteld) én in de hierboven genoemde sectoren werken, moeten geweerd worden tot de fecesdiagnostiek negatief is.

Methode

Om deze vraag te beantwoorden is gebruikgemaakt van de resultaten uit het regioproject. Op 30-07-2024 is een aanvullende literatuursearch gedaan in Medline naar wering bij shigellose. Zie de onderbouwingsbijlage voor zoekactie 2.  

Resultaat

De zoekactie leverde 5 artikelen op, waarvan er 1 geschikt was voor deze uitgangsvraag. Aanvullend worden 2 artikelen besproken genoemd in het regioproject.

Samenvatting literatuur

Twee retrospectieve studies naar contactonderzoek bij shigellose hebben gekeken naar risicofactoren voor secundaire transmissie. Hierbij is een jonge leeftijd van de index en/of contacten geassocieerd met een hogere secundaire attack rate (Boveé 2012, Vermaak 2000). In de studie van Vermaak et al. onder aangegeven patiënten met shigellose in Amsterdam was het risico op secundaire transmissie het hoogst bij een index < 16 jaar (< 7 jaar OR 3,4 en 7-15 jaar OR 3,1) ten opzichte van een index van ≥ 16 jaar (16-31 jaar OR 0,97 en > 31 jaar OR 1,0). Ook was het risico op secundaire transmissie hoger bij contacten < 16 jaar (meestal huisgenoten of vergelijkbare personen) (< 7 jaar OR 2,7 en 7-15 jaar OR 2,9) ten opzichte van contacten van ≥ 16 jaar (16-31 jaar OR 0,8 en > 31 jaar OR 1,0).

De studie van Bovée et al. naar risicofactoren voor secundaire transmissie in hoogrisico-huishoudens (index of contact < 16 jaar) is daarmee in lijn. Op univariabel niveau was de kans op secundaire transmissie groter als het contact 4-5 jaar was (17%, versus ± 6% bij leeftijd 0-3 of ≥ 6 jaar) of als de index 4-5 jaar was (13%, versus 10% bij leeftijd 0-3 en 5% ≥ 6 jaar). In het multivariabele model werd deze significante correlatie niet geobserveerd. 

In de literatuur werd één modelleringsstudie gevonden over de evaluatie van weringsbeleid in de kinderopvang bij een uitbraak van shigellose (Carias 2019). Hierbij werd de impact van 5 weringsstrategieën geëvalueerd; wat daarbij de kans was dat het kind (≤ 5 jaar) nog besmettelijk was bij terugkeer en het aantal verloren kinderopvangdagen. Het weringsbeleid bestond uit: terugkeer na: i) twee negatieve laboratoriumtests (PCR of kweek), ii) één negatieve laboratoriumtest (PCR of kweek), iii) 7 dagen na aanvang van de antimicrobiële behandeling, iv) na 24 uur symptoomvrij te zijn geweest, of v) 14 dagen na het begin van de symptomen. Bij elke strategie werd het effect van eventuele behandeling meegerekend (geen behandeling, wel/geen effectieve behandeling (gevoelige stam) en of deze gestart werd bij aanvang van de klachten versus na laboratoriumdiagnose). Wering tot negatieve laboratoriumtest (PCR) gaf het laagste risico op transmissie, maar dit zorgde wel voor een hoger aantal verloren opvangdagen. Wering tot 7 dagen na start van antibiotische therapie had een minimaal aantal verloren dagen, maar wel potentieel een zeer hoog risico op transmissie bij ineffectieve therapie. Data over het risico op transmissie bij wering tot 24 uur symptoomvrij en 14 dagen na aanvang symptomen waren te variabel om een conclusie uit te trekken. De studie maakte voor de modellering alleen gebruik van indirecte data, daarnaast zijn de gebruikte gegevens over de duur van besmettelijkheid zeer summier. Voor de duur van de besmettelijkheid werden enkele studies gebruikt over bacteriële uitscheiding; bij antibiotische therapie werd daarvoor de duur van symptomen als proxy gebruikt. De zekerheid van het bewijs wordt daarmee laag ingeschat. 

Conclusies

In retrospectief onderzoek is de kans op secundaire transmissie hoger bij een jonge index en/of contacten.

Wering tot negatieve PCR in de kinderopvang is waarschijnlijk geassocieerd met een zeer laag risico op transmissie, echter met mogelijk een hoog aantal verloren opvangdagen. Over wering tot 24 uur klachtenvrij kan op basis van de modelleringsstudie geen uitspraken worden gedaan. 

Overwegingen

Tijdens de expertmeeting in 2018 was er consensus dat fecesdiagnostiek bij deze groep contacten niet zinvol is, omdat deze groep al voldoet aan de meldingsplicht (bij het bestaan van klinisch criterium en epi-link). Wering tot klinisch herstel (i.p.v. fecesdiagnostiek) wordt ook voor deze groep geadviseerd omdat volgens deskundigen personen met name besmettelijk zijn aan het begin van de infectie en dit daarna snel afneemt als de verschijnselen minder worden. Daarnaast is het lastig ouders te motiveren een kind zonder klachten van de kinderopvang of school te houden. De modelleringsstudie van Carias et al. over het effect van weringsbeleid bij een uitbraak van shigellose in de kinderopvang op het transmissierisico biedt hier echter geen ondersteuning voor. 

Belangrijk is dat symptomatische kinderen (index en/of contacten) worden geweerd omdat jonge leeftijd van de index en/of contacten geassocieerd is met een hogere secundaire attack rate (Boveé 2012, Vermaak 2000).

Vanuit de expertmeeting was vanwege het gewijzigde criterium van opheffen van wering bij de jonge kinderen (kindercentra en basisschool groep 1 en 2) van negatieve diagnostiek naar klinisch herstel, het advies om extra alert te zijn op hygiënemaatregelen en het eventueel optreden van nieuwe gevallen gedurende een week na klinisch herstel van het kind op de kinderopvang (op school niet nodig) (Niemansburg 2018). Het advies van verscherpte alertheid op hygiënemaatregelen en nieuwe gevallen is aanvullend op het regioproject uitgebreid tot locaties waar kinderen tot de leeftijd van 6 jaar heen gaan. Dit gezien kinderen tot die leeftijd zelf vaak geen goede hygiëne kunnen handhaven en een leeftijd < 6 jaar gepaard gaat met een hogere secundaire attack rate (Boveé 2012).

Aanbeveling

Contactonderzoek

Bij kinderen met klachten passend bij shigellose, ook als zij naar een kinderopvang (inclusief bso) of basisschool (groep 1 t/m 8) gaan, dient geen fecesdiagnostiek te worden gedaan.

Wering

Wering van kinderen met klachten passend bij shigellose* die naar een kinderopvang (inclusief bso) of basisschool (groep 1 t/m 8) gaan, dient plaats te vinden tot klinisch herstel.

In het geval van kinderen tot 6 jaar, dienen de locaties waar zij heen gaan (kinderdagopvang, basisschool groep 1 en 2 incl. bso) het advies te krijgen extra alert te zijn op hygiënemaatregelen en het eventueel optreden van nieuwe gevallen een week na klinisch herstel van het kind.

*Bij aanhoudende klachten kan overwogen worden wering eerder op te heffen. De grens wat betreft de maatregelen voor wering van kinderen berust in feite op de mate waarin hygiëne kan worden nageleefd (meestal bij kinderen vanaf groep 3 of door de verzorger van de baby op de kinderdagopvang). Neem hierin ook de eventuele kwetsbaarheid van de groep, de noodzaak voor het kind om de kinderopvang of basisschool te bezoeken en de belasting van de thuissituatie mee. 

• Boveé L, Whelan J, Sonder GJ, van Dam AP, van den Hoek A. Risk factors for secondary transmission of Shigella infection within households: implications for current prevention policy. BMC Infect Dis. 2012 Dec 12;12:347.
• DuPont H, Okhuysen P. Bacillary Dysentery.  Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases - Electronic: Elsevier - OHCE; 2019. p. 2737-42.
• Haagsma JA, Geenen PL, Ethelberg S, Fetsch A, Hansdotter F, Jansen A, et al. Community incidence of pathogen-specific gastroenteritis: reconstructing the surveillance pyramid for seven pathogens in seven European Union member states. Epidemiol Infect. 2013;141(8):1625-39. https://doi.org/10.1017/s0950268812002166.
• Niemansburg, S. et al. Regioproject Fecesonderzoek bij contacten van shigella: is het op de huidige manier zinvol? 2018 https://www.rivm.nl/documenten/eindrapport-regioproject-shigella-fecesonderzoek.
• Niessen W, Ott A. Wanneer contactonderzoek bij shigellose? Geen reden voor uitgebreid contactonderzoek bij solitaire patiënt. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8170.
• Vermaak MP, Langendam MW, van den Hoek JA, Peerbooms PG, Coutinho RA. Shigellose in Amsterdam, 1991-1998: vóórkomen en resultaten van contactonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000 Aug 26;144(35):1688-92.
• de Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, Wannet WJ, Vinjé J, van Leusden F, Bartelds AI aviaire influenza (vogelgriep) (aviaire influenza (vogelgriep) ), van Duynhoven YT. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol. 2001 Oct 1;154(7):666-74.
• Carias C, Undurraga EA, Hurd J, Kahn EB, Meltzer MI, Bowen A. Evaluation of the impact of shigellosis exclusion policies in childcare settings upon detection of a shigellosis outbreak. BMC Infect Dis. 2019;19(1):172. Published 2019 Feb 19. doi:10.1186/s12879-019-3796-7.