Mycoplasma pneumoniae-infectie Richtlijn

Mycoplasma pneumoniae behoort tot de Mycoplasma-soorten van de orde Mycoplasmatales (klasse Mollicutes = zachte huid) waarvan er dertien bij mensen zijn geïsoleerd en vier het meest voorkomen: M. genitalum, M. homininis, Ureaplasma urealyticum en M. pneumoniae. Mycoplasmata behoren tot de kleinste vrij levende bacteriën (± 0,1-0,2 µm bij 1,0-2,0 µm). Ze hebben geen celwand, maar alleen een vervormbaar plasmamembraan waardoor gramkleuring en behandeling met β-lactam-antibiotica niet mogelijk is (Razin 2010, Holzman 2014). Op moleculaire gronden kunnen twee subtypen M. pneumoniae worden onderscheiden, subtype 1 en 2, maar hiertussen bestaan geen klinische verschillen (Spuesens 2016).

Mycoplasmata koloniseren slijmvliezen van de luchtwegen en de tractus urogenitalis. De flesvormige cellen van M. pneumoniae hebben een ‘terminal tip structure’ die verantwoordelijk is voor hechting aan celmembranen. De bacterie kan leukocyten en macrofagen binnendringen. Het is niet duidelijk of er intracellulaire vermenigvuldiging plaatsvindt.

Bij infectie van de trachea, bronchiolen en peribronchiale weefsels treft men purulent exsudaat in de luchtwegen aan, bestaande uit vooral polymorfnucleaire leukocyten. Er is infiltratie van de wand van bronchiën en bronchiolen met monocyten, vooral plasmacellen. Als gevolg van de infectie is er verlies van ciliën en complete desquamatie van ciliair luchtwegepitheel (Meyer Sauteur 2014, He 2016). Weefselschade ontstaat door direct cytopathisch effect van M. pneumoniae door bijvoorbeeld toxineproductie, maar mogelijk ook door een overmatige, gedysreguleerde immuunrespons.

2-3 weken (Foy 1966, Bennett 2014)

Naar schatting 20% van de infecties verloopt asymptomatisch, bij kinderen jonger dan 5 jaar is dit percentage hoger (Clyde 1993, Spuesens 2013). Longontsteking door M. pneumoniae kan klinisch bij kinderen en adolescenten niet onderscheiden worden van andere ‘community-acquired pneumonia’ (CAP) (Wang 2012). De belangrijkste presentaties van M. pneumoniae zijn (bovenste, maar ook onderste) luchtweginfecties waaronder symptomen als tonsillitis, rinitis, bronchiolitis en atypische pneumonie. De infectie veroorzaakt meestal een mild, griepachtig ziektebeeld, waarbij (niet-productief) hoesten en malaise op de voorgrond staan en in mindere mate koorts, hoofdpijn en spierpijn. De symptomen ontstaan meestal geleidelijk, in meerdere dagen tot een week, in tegenstelling tot het acute beeld bij andere respiratoire infecties zoals influenza (Clyde 1993). De ziekte gaat over het algemeen vanzelf over. Afhankelijk van de leeftijd ontstaat bij 5-10% van de patiënten een tracheobronchitis of pneumonie. Kinderen jonger dan 5 jaar presenteren zich veelal met een piepende ademhaling en neusverkoudheid, zelden resulterend in een pneumonie, terwijl bij oudere kinderen vaker een bronchopneumonie ontwikkelt. Bij ouderen staat juist een persisterende hoest vaak op de voorgrond (Kawakami 2018).

De ziekteduur loopt uiteen van een paar dagen tot meer dan een maand. De pneumonie verloopt meestal mild (‘walking pneumonia’). Slechts bij 2% van de patiënten vindt ziekenhuisopname plaats (Verenigde Staten), maar een ernstig en ook fataal beloop (zeer zeldzaam) is mogelijk (Foy 1979, Wang 2012).

Extrapulmonaire manifestaties naar alle organen zijn beschreven, waarbij de neurologische en dermatologische verschijnselen het meest frequent voorkomen en meestal van voorbijgaande aard zijn (onder andere maculopapulaire erupties, erythema nodosum, urticaria, myositis, stevens-johnsonsyndroom en erythema multiforme) (Canavan 2015). Neurologische manifestaties kunnen bestaan uit aseptische meningo-encefalitis, myelitis transversa, guillain-barrésyndroom. De neurologische manifestaties zijn te onderscheiden in vroege (d.w.z. ontstaan tijdens een luchtweginfectie in de eerste 5-7 dagen) en in late (ontstaan ongeveer 14 dagen na de primaire luchtweginfectie) manifestaties. Bij de vroege manifestaties is er sprake van een bacteriemie met daarna een direct effect op de hersenen. De late manifestaties zijn antistofgemedieerd.

Ook renale, ophtalmologische, musculoskeletale (polyartritis), haematologische (haemolytische anemie), cardiovasculaire (myocarditis, pericarditis) of gastro-enterale (hepatitis, pancreatitis) manifestaties zijn beschreven (Narita 2016).

Primaire infectie met M. pneumoniae beschermt niet tegen een volgende infectie (Foy 1977, Holzman 2014). Een tweede infectie kan ernstiger verlopen (Fernald 1975, Parrott 2016). De duur van de eventuele beschermende immuniteit is onduidelijk en is wel in verband gebracht met humorale antistoffen die tot langer dan een jaar aanwezig blijven.

De mens.

 

Direct

Door direct contact met een gezonde drager of persoon die zich in de convalescentiefase bevindt van een acute infectie (Razin 2010).



Indirect

Het is niet duidelijk in hoeverre indirecte overdracht door besmette voorwerpen een rol speelt.



Aerogeen

Via druppelkernen vanuit de neus-keelholte (hoesten).

Onbekend. Waarschijnlijk minder dan 20 dagen. Behandeling leidt niet tot eradicatie uit de luchtwegen, waar M. pneumoniae tot 13 weken aanwezig kan blijven. Er is een aantal keren beschreven dat de bacterie een week vóór de eerste symptomen werd geïsoleerd uit de keel. Ook asymptomatische dragerschap komt voor, in hoeverre dit bijdraagt aan overdracht is onbekend (Spuesens 2013). De huidige tests voor M. pneumoniae kunnen nog geen onderscheid maken tussen asymptomatische dragerschap en een symptomatische infectie (Spuesens 2013, De Groot 2017).

Relatief intensief contact lijkt noodzakelijk voor overdracht. Kinderen vormen waarschijnlijk een belangrijk reservoir voor M. pneumoniae (Dorigo-Zetsma 2001, Parrott 2016, De Groot 2017). De ziekte wordt meestal in gezinnen geïntroduceerd door een jong kind. De infectieuze dosis bedraagt minder dan 100 KVE (Kolonie Vormende Eenheden of kiemgetal, betreft het aantal bacteriekiemen dat in of op een product zit) (Waites 2017).

Directe diagnostiek

PCR/NAAT op luchtwegmateriaal (sputum, BAL) is de meest aangewezen manier om een acute infectie met M. pneumoniae te diagnosticeren. Diagnostiek op een keelwat is ook mogelijk, maar heeft een lagere gevoeligheid dan diagnostiek op sputum (of BAL). Bij het interpreteren van de uitslag dient men zich er echter bewust van te zijn dat ook bij asymptomatische mensen DNA van M. pneumoniae kan worden aangetoond in het luchtwegmateriaal. Dit wordt vooral gezien bij jonge kinderen (3-50%, afhankelijk van de populatie en tijd van het jaar (Meyer Sauteur 2016)). Diagnostiek dient alleen aangevraagd te worden bij een passend klinisch ziektebeeld. 

Kweken van M. pneumoniae is arbeidsintensief en wordt niet gebruikt in routinediagnostiek.  

Indirecte diagnostiek

Voor detectie van mycoplasma-specifieke antistoffen zijn verschillende ELISA- of aan ELISA verwante methodes beschikbaar. Ook worden er testen gebruikt, gebaseerd op de complementsbinding reactie (CBR). IgM-respons is ongeveer 2-3 weken na infectie detecteerbaar (1 week na ziekteverschijnselen), de IgG-antistoffen komen 2-3 weken later op. Hoge prevalentie (20-50%) van positieve M. pneumoniae serologie (IgM en/of IgG) bij gezonde kinderen vermoeilijkt de interpretatie van deze uitslagen. Daarnaast wordt de interpretatie lastiger naar mate mensen vaker blootgesteld worden aan mycoplasma: IgM-antistoffen kunnen lang aantoonbaar blijven naast IgG-antistoffen, of alleen IgG-antistoffen worden aangemaakt bij re-infectie. Herhaling van serologie binnen 1-2 weken kan soms helpen om te bepalen of de ziekteverschijnselen gekoppeld zijn aan infectie met M. pneumoniae. 

Niet van toepassing.

Afhankelijk van ziektebeeld. 

Epidemieën komen regelmatig voor bij jongvolwassenen en in gesloten gemeenschappen zoals bij rekruten, op internaten, zomerkampen en bij instellingen voor (verstandelijk) gehandicapten (Dorigo-Zetsma 1999). Epidemieën in gesloten gemeenschappen hebben een hoge attack rate variërend van 5 tot meer dan 50 per 1000 personen per jaar bij militairen tot 1-3 per 1000 personen per jaar bij burgers.

De hoogste attack rates zijn beschreven bij 5- tot 20-jarigen. De infectie verloopt overwegend asymptomatisch of mild bij kinderen jonger dan 5 jaar, maar kan in epidemische perioden juist bij deze leeftijdsgroep tot een ernstiger pneumonie leiden (Inchley 2017).

• Ouderen (≥ 65 jaar);
• Immuungecompromitteerden, zoals mensen met een (functionele) asplenie, immuun-suppressie of -deficiëntie, vooral bij verminderde humorale immuniteit (hypogammaglobulinaemie), chronisch steroïdengebruik, chemotherapie;
• Mensen met chronische longaandoeningen (bijvoorbeeld astma, COPD, cystische fibrose) en rokers;
• Mensen met het syndroom van Down;
• Mensen met sikkelcelanemie (Waites 2017).

Wereldwijd. In een gematigd klimaat komen M. pneumoniae-infecties het hele jaar voor, in absolute aantallen het meest in de winter. In de zomer heeft Mycoplasma relatief een groter aandeel in het totaal aan luchtweginfecties. Epidemische verheffingen komen elke 4 à 7 jaar voor en reflecteren mogelijk verschuivingen in groepsimmuniteit aangezien de algemene populatie over de tijd heen aan verschillende subtypen M. pneumoniae wordt blootgesteld (Lind 1997). De meest recente epidemie in Europa was rond 2011 (Chalker 2012, Lenglet 2012). Met een gerapporteerde piekincidentie in Schotland in de algemene bevolking van 14,2 per 100.000 (Gadsby 2012). Naast Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae behoort Mycoplasma tot de meest voorkomende bacteriële verwekkers van milde community-acquired pneumonia (CAP).

Er zijn maar weinig gegevens over M. pneumoniae in de eerstelijnspopulatie voorhanden. In huisartspraktijken in de regio Leiden waren M. pneumoniae en H. influenzae de meest voorkomende bacteriële verwekkers van lageluchtweginfecties (Graffelman 2004). In een recente studie in de eerste lijn, in 11 Europese landen waaronder Nederland, werden M. pneumoniae, H. influenzae, S. pneumoniae en Chlamydia pneumoniae in ongeveer gelijke mate aangetoond bij patiënten met lageluchtweginfecties (Ieven 2018). Ook in Nederlandse studies in de tweede lijn is M. pneumoniae een van de belangrijkste bacteriële verwekkers van CAP (Van Gageldonk-Lafeber 2013, Vestjens 2017). Het absolute aantal gerapporteerde positieve Mycoplasma pneumoniae-testen in Nederland bedroeg over de jaren 2013-2017 gemiddeld 459 per jaar (spreiding 325-608) (Reukers 2018).

Actieve immunisatie

Een vaccin is (nog) niet beschikbaar, onderzoek hiernaar vindt nog plaats (Linchevski 2009, Dumke 2016).

In de thuissituatie zijn geen maatregelen nodig.

Een goede hoesthygiëne beperkt de kans op overdracht. Strikte naleving van hygiënemaatregelen is waarschijnlijk de belangrijkste vorm van preventie. In instellingen en in gesloten gemeenschappen is de kans op een epidemie verhoogd.

Door het ontbreken van een celwand is de bacterie vrij kwetsbaar. Standaard reiniging en desinfectie zijn voldoende. Zie de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Mycoplasma pneumoniae-infectie is geen meldingsplichtige ziekte.

Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit dit protocol voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid.

Geen.

Geen.

Geen.

Bij meerdere gevallen van M. pneumoniae in een gesloten gemeenschap is het beleid gericht op het voorkomen van verdere uitbreiding. Onderstaande maatregelen dragen bij aan het voorkomen van secundaire gevallen (De Jonge 2014).

• Actieve surveillance (bezoek aan arts en nadere diagnostiek − X-thorax, PCR en serologie − bij hoesten en koorts of spierpijn, nieuwe zieken laten bijhouden door één verantwoordelijke, informeren familie en personeel, bij ziekte contact laten opnemen);
• het voorkomen van druppeloverdracht en directe overdracht (verscherpte hygiëne, handenwassen, ventilatie);

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

Medicamenteuze profylaxe met azitromycine (gedurende 5 dagen, 500 mg op dag 1 en 250 mg op dag 2-5) is te overwegen bij personen:

• met een verhoogd risico op een ernstig beloop;
• woonachtig in instellingen  (De Jonge 2014).

Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling, inclusief kinderdosering, de richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.