Achtergronden

Verwekker

Legionella species (spp.) zijn aerobe, gramnegatieve staafvormige bacteriën. Ze komen wereldwijd voor in natuurlijke en kunstmatige wateromgevingen en de bodem (zie Reservoir). Legionella spp. zijn facultatief intracellulair en vermenigvuldigen in het milieu meestal in protozoa (Boamah 2017).

Het genus Legionella wordt onderverdeeld in meer dan zestig species. Van ongeveer de helft daarvan zijn infecties bij mensen beschreven. Legionella pneumophila is in Nederland verantwoordelijk voor meer dan 90% van de legionellapneumonieën (Oren 2002, RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) 2022). Deze species wordt onderverdeeld in vijftien serogroepen, waarbij serogroep 1 de meest frequente verwekker is (>80%). De overige species tezamen noemt men Legionella non-pneumophila. Van de Legionella non-pneumophila is Legionella longbeachae klinisch het meest relevant.

Legionella is een lastig te kweken bacterie en groeit alleen op speciaal verrijkt, cysteïne bevattende media. Typering van Legionella vindt plaats via core genome multilocus sequence typing (cgMLST), waaruit ook het sequentie type op basis van zeven ‘huishoudgenen’ (ST-type) wordt afgeleid. Deze typering speelt een belangrijke rol bij brononderzoek, omdat hiermee bacteriën uit patiënten en watermonsters met elkaar vergeleken kunnen worden.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Legionella-infecties komen wereldwijd voor. Buiten Europa worden incidenties beschreven tussen de 1,5 legionellosegevallen per 100.000 inwoners in Australië tot 3 per 100.000 inwoners in de Verenigde Staten (CDC 2022). In veel landen wordt een gestage stijging gezien in de incidentie van legionellose in recente jaren. In de Verenigde Staten is de incidentie gestegen van 0,42 per 100.000 in 2000 naar 2,71 per 100.000 in 2019 (CDC 2022). In Europa was in 2023 de gemiddelde incidentie uit 29 landen 3,2 legionellapneumoniegevallen per 100.000 inwoners (ECDC 2025). Dit is een ruime verdubbeling ten opzichte van 1,4 legionellapneumoniegevallen per 100.000 inwoners in 2014 (ECDC 2016). Sterfte varieert tussen de 5% tot 15% van de legionellosegevallen.

In de meeste landen wordt een vergelijkbaar seizoenspatroon gezien, met een piek in het aantal legionellosemeldingen in de zomer. L. pneumophila is wereldwijd de meest voorkomende verwekker van legionellose en uitbraken. In sommige landen, zoals Australië en Nieuw-Zeeland, wordt ook frequent Legionella longbeachae aangetroffen (Cameron 2016, Graham 2023). Deze soort wordt vooral overgedragen via contact met (pot)grond en tuinaarde, in tegenstelling tot L. pneumophila, die meestal wordt overgedragen via water(installaties) (Den Boer 2007, NASEM 2020).

Voorkomen in Nederland

Jaarlijks worden 450-650 gevallen (2,6-3,8 per 100.000 inwoners) van legionellapneumonie gemeld bij de GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst )’en. Ongeveer een derde van de patiënten had een buitenlandse reis tijdens de incubatietijd en deze besmettingen zijn waarschijnlijk buiten Nederland opgelopen (RIVM 2024).

Sinds 2015 is er een stijgende trend in de incidentie van in Nederland opgelopen legionellapneumonie. Het seizoenspatroon toont een hoger aantal meldingen tijdens zomermaanden. Dit hangt samen met de weersomstandigheden (Brandsema 2014, Pampaka 2022); in warme droge zomers zijn er minder meldingen en bij veel regen na een warme periode wordt soms een forse piek in het aantal meldingen gezien. Hoewel Legionella uitbraken kan veroorzaken, betreft het merendeel van de patiënten die met legionellapneumonie worden gemeld niet-uitbraak-gerelateerde (sporadische) patiënten. Het werkelijke aantal legionellapneumonieën is moeilijk vast te stellen. Er wordt geschat dat 1-7% van de CAP (community acquired pneumonia) leidend tot een ziekenhuisopname wordt veroorzaakt door Legionella spp. (SWAB 2024).

De grootste uitbraak van legionellapneumonie in Nederland was in 1999 na een consumentenbeurs bij de West-Friese Flora in Bovenkarspel. Een tentoongestelde whirlpool was toen de bron van besmetting. Onder bezoekers en exposanten werden 286 zieken gemeld, waarvan 29 overlijdens (Den Boer 2002, RIVM 2001).

Zowel in de zomer van 2006 als 2021 waren er uitbraken in Amsterdam door natte koeltorens. De koeltorens werden bevestigd als bron via een genotypische match tussen klinische isolaten en Legionella gekweekt uit een koeltoren. In 2006 werden er 31 patiënten gemeld, in 2021 negentien. (Van den Hoek 2006). Verder waren er in de periode 2016 tot en met 2022 vijf uitbraken waarbij een afvalwaterzuiveringsinstallatie (AWZI) werd bevestigd als bron van besmetting (Loenenbach 2018, Pijnacker 2024, RIVM 2024). De grootste uitbraak door een AWZI afvalwaterzuiveringsinstallatie (afvalwaterzuiveringsinstallatie) was in de regio nabij Eindhoven: gedurende vijf jaar (2013-2018) werd een verhoogde incidentie van legionellapneumonie gezien over een gebied van circa 10 kilometer. In totaal zijn naar schatting 35 tot 48 patiënten door deze AWZI ziek geworden, voordat de bron was gevonden (RIVM 2024).

Naast bovengenoemde uitbraken door omgevingsbronnen was er in de periode 2022-2024 een uitbraak van 25 patiënten. De uitbraak kon herleid worden tot een bepaald merk combiketel die recent was geïnstalleerd in de woningen van de patiënt (bron: data RIVM).

Zie verder Legionella op vzinfo.nl en Legionella op rivm.nl voor actuele informatie over het voorkomen van legionellose in Nederland.

Pathogenese

Legionellapneumonie

In de bovenste luchtwegen worden ingeademde Legionella spp. waarschijnlijk in het merendeel van de gevallen door het trilhaarepitheel verwijderd. Als de bacteriën in de alveoli terechtkomen, worden zij gefagocyteerd door macrofagen. De legionellabacterie gebruikt de macrofaag vervolgens om zich te vermenigvuldigen (Chauhan 2021). Na voldoende vermeerdering barsten macrofagen open, komen legionellabacteriën vrij en ontstaat er een nieuwe cyclus. Hierdoor worden weer andere macrofagen en neutrofielen aangetrokken. Capillaire lekkage leidt tot oedeem en vrijkomende cytokinen dragen bij tot een ernstige inflammatoire reactie. Legionellabacteriën kunnen ook het longepitheel passeren en zich via het bloed verspreiden naar andere organen (Iliadi 2022). Bepaalde species en serogroepen, met name L. pneumophila serogroep 1, zijn virulenter (Cazalet 2008).

Pontiackoorts

De algemene opvatting is dat pontiackoorts is geassocieerd met blootstelling aan legionellabacteriën. Er bestaat echter geen consensus over de definitie van pontiackoorts; de beschrijvingen over mogelijke etiologie en pathogenese lopen daarom uiteen. Eén verklaring is dat het een immunologische reactie betreft op de inademing van endotoxines van de legionellabacterie (Edelstein 2020). Het kan ook gaan om een reactie na blootstelling aan legionellabacteriën met minder virulente kenmerken (Wang 2019). Daarnaast is het mogelijk dat er sprake is van een mildere vorm van een infectie door legionellabacteriën bij een immuuncompetente persoon. Deze verklaring past met name bij gemengde uitbraken van legionellapneumonie en pontiackoorts, waarbij pontiackoorts vaker gezien wordt bij jongere personen met normale afweer (Tossa 2006).

Incubatieperiode

De incubatieperiode voor legionellapneumonie ligt meestal tussen de 2 en 14 dagen en de mediane incubatieperiode is 6 dagen (ECDC 2017). Bij een grote uitbraak in Nederland had 15% van de patiënten een incubatieperiode van meer dan 10 dagen en 5% een incubatieperiode van meer dan 14 dagen; in andere studies ligt dit percentage lager (Den Boer 2002, Greig 2004, Lehfeld 2023, Sasaki 2008). Een incubatieperiode van meer dan 20 dagen komt nagenoeg niet voor.

Pontiackoorts heeft een kortere incubatietijd en ligt meestal tussen een aantal uur en 3 dagen met een mediane incubatietijd van ongeveer 36 uur (Edelstein 2020, Glick 1978, Jones 2003).

Ziekteverschijnselen

Legionellose manifesteert zich meestal als pneumonie (veteranenziekte). Soms is er enkel een griepachtig beeld zonder pneumonie (pontiackoorts) en zelden een extrapulmonaal ziektebeeld.

Legionellapneumonie (veteranenziekte)

Er is sprake van een longontsteking met algemene ziekteverschijnselen (Cunha 2016). Het klinisch beeld kan beginnen met enkel de algemene ziekteverschijnselen zoals koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn en verminderde eetlust. Bij een deel van de patiënten ontbreken bij opname nog de respiratoire symptomen en staan atypische klachten zoals gastro-intestinale klachten of neurologische klachten meer op de voorgrond (Sasaki 2008).

Koorts is het meest voorkomende symptoom (67-100%), gevolgd door hoesten (41-92%), koude rillingen (15-77%) en kortademigheid (36-56%). De hoest is vaak niet-productief (Sopena 1998). Spierpijn of gewrichtspijn (20-43%), pijn op de borst (14-50%) en hoofdpijn (14-43%) komen minder vaak voor.

Neurologische verschijnselen (zoals delier, hoofdpijn en verwardheid) en gastro-intestinale verschijnselen (zoals diarree en misselijkheid/braken) komen regelmatig voor en kunnen prominent aanwezig zijn (Cunha 2010). Een legionellapneumonie kan klinisch niet onderscheiden worden van een pneumonie veroorzaakt door een andere verwekker en alleen bevestigd worden door middel van microbiologisch onderzoek.

Symptomen kunnen variëren van milde ziekte tot ernstige pneumonie waarvoor ziekenhuisopname nodig is en zijn vaker ernstiger dan longontsteking veroorzaakt door een andere verwekker (Fiumefreddo 2009, Sopena 1999). In Nederland is bij vrijwel alle meldingen van legionellapneumonie sprake van ziekenhuisopname (98%) en ongeveer 25% wordt opgenomen op de intensive care (RIVM 2022).

De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van instellen van de juiste antibiotische therapie (Lettinga 2002b, Levcovich 2016). In de Nederlandse surveillance bedraagt de gerapporteerde sterfte (2017-2021) 5-7% van de legionellosemeldingen, waarbij waarschijnlijk sprake is van enige onderrapportage (RIVM 2022). De sterfte is leeftijdsafhankelijk en hoger bij nosocomiale infecties. Herstel kan maanden tot jaren in beslag nemen (Lettinga 2002a, Van Loenhout 2014).

Pontiackoorts

Dit is een milder, self-limiting ziektebeeld. Na een korte incubatieperiode ontstaan acute griepachtige verschijnselen: koorts, koude rillingen, algehele malaise, spierpijn, hoofdpijn, misselijkheid en/of braken (Tossa 2006). Er is geen longontsteking. De meeste mensen herstellen spontaan na 2-5 dagen. Er ontstaat vaak pas een vermoeden op pontiackoorts als er een uitbraak is van patiënten met acute griepachtige verschijnselen die zijn blootgesteld aan een gemeenschappelijke bron (meestal een vernevelende waterinstallatie). Hierbij wordt een groot deel van de blootgestelde personen, waaronder juist ook immuuncompetenten en kinderen, ziek (hoge attack rate).

Extrapulmonale legionellose

Dit is een zeldzaam ziektebeeld. Extrapulmonale legionellose komt meestal voor als complicatie van een legionellapneumonie met name bij immuungecompromitteerden (Edelstein 2020). Metastatische infecties kunnen op veel locaties optreden zoals hersenen, milt, spieren, gewrichten en hart. Zeer zelden kunnen extrapulmonale infecties ook optreden zonder pneumonie; bijvoorbeeld bij (nosocomiale) infecties van de huid en endocarditis (Brusch 2017, Lowry 1991).

Natuurlijke immuniteit

Cellulaire immuniteit lijkt het belangrijkste afweermechanisme tegen een legionella-infectie. Het is onduidelijk of er specifieke immuniteit (humorale afweer) na legionellapneumonie optreedt. Mogelijk is er sprake van speciesspecifieke immuniteit. Algemeen wordt aangenomen dat Legionella niet (langdurig) de luchtwegen koloniseert. Er zijn een aantal kleine onderzoeken die incidentele kolonisatie, met name bij immuungecompromitteerden, beschrijven (Jaresova 2006).

Reservoir

Legionella spp. komen algemeen voor in waterige milieus en in de bodem, meestal in lage concentraties. Legionella wordt onder andere aangetroffen in grondwater (De Giglio 2019), zoet en zout oppervlaktewater (Parthuisot 2010, Schwake 2021), regenwaterplassen (Van Heijnsbergen 2014), warmwaterbronnen (Orkis 2018), (pot)aarde en compost (Huss 2020). Legionella spp. worden frequent aangetoond in door de mens gemaakte watersystemen, zoals leidingwatersystemen, koelwatersystemen, afvalwaterzuiveringssystemen, bubbelbaden en zwembaden (Gleason 2022, Van Heijnsbergen 2015).

L. pneumophila gebruikt protozoa, met name amoeben, om zich te vermenigvuldigen (Chauhan 2021, Taylor 2009). In uitzonderlijke situaties kan L. pneumophila zich bij voldoende (dood) organisch materiaal ook vermenigvuldigen zonder protozoa (Caicedo 2019). Vermenigvuldiging van L. pneumophila vindt plaats tussen 25-45°C (NASEM 2020). Onder de 20°C overleeft L. pneumophila, maar vermenigvuldigt zich niet. Andere legionellasoorten, zoals Legionella anisa, kunnen ook bij lagere temperatuur vermenigvuldigen (Van der Wielen 2021).

Wanneer Legionella zich in cysten van amoeben en in zogenaamde ‘levensvatbare maar niet kweekbare’ (viable but non culterable; VBNC)-fase bevindt, is Legionella beter beschermd tegen stressfactoren zoals hitte en biocides (Cervero-Aragó 2019, NASEM 2020). Dit maakt dat L. pneumophila kan overleven tussen 50-60°C en zelfs hitteschokken boven 60°C kan overleven (Saoud 2021, Van der Wielen 2021). Hierdoor, en doordat de omstandigheden in ieder watersysteem anders zijn, is het effect van beheersmethoden verschillend.

Legionella kan onder de juiste omstandigheden in waterinstallaties tot hoge concentraties uitgroeien. Dit is mogelijk door de aanwezigheid van een optimale temperatuur, veel oppervlak waar biofilm gevormd kan worden (onder andere leidingen, appendages, voorraadvaten, koelpakketten, bassins), de aanwezigheid van groeibevorderende materialen en deeltjes voor biofilmvorming (NASEM 2020, Van der Wielen 2021). Biofilm is een slijmlaagje van anorganisch en (dood) organisch materiaal op de wanden van leidingen, appendages en/of bassins. Amoeben ‘begrazen’ deze biofilm en Legionella spp. laten zich ‘opeten’. Ze komen in een ‘Legionella containing vacuole’ (LCV) en vermenigvuldigen zich hierin totdat de amoebe lyseert (Swart 2020). Zo komen de legionellabacteriën weer in het water of biofilm terecht (Lau 2009, NASEM 2020). Soms bevinden de bacteriën zich nog in een amoebe-‘blaasje’ (ook wel vesicle genoemd) waarin grote aantallen legionellabacteriën verpakt zijn. Ook stukjes biofilm met Legionella en amoeben kunnen loslaten en in het water terechtkomen (NASEM 2020).

Bronnen

Een natuurlijk reservoir als bron voor infecties is moeilijk vast te stellen (Orkis 2018). In Nederland worden sporadisch infecties gezien met (pot)grond als waarschijnlijke bron (Den Boer 2007, RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ) 2024). Verspreiding van Legionella spp. via oppervlaktewater is ook beschreven (Olsen 2010). Hierbij was het onduidelijk of er transmissie (via verneveling) was direct vanuit de rivier of dat er andere bronnen waren (zoals een koeltoren) die het oppervlaktewater vernevelden.

Verreweg de meeste infecties worden toegeschreven aan sproeiende of vernevelende waterinstallaties waarin infectieuze legionellabacteriën zich hebben vermeerderd (Den Boer 2015, Gumá 2023, Kanarek 2022, Van Heijnsbergen 2015). Legionella spp. komen via het milieu of watersystemen in deze waterinstallaties terecht. Uitbraken zijn vooral geassocieerd met natte koeltorens, afvalwaterzuiveringen en bubbelbaden in de omgeving (Nguyen 2006, Van Heijnsbergen 2015).

Bekende en waarschijnlijke bronnen zijn (Orkis 2018, RIVM 2024, Van Heijnsbergen 2015):

• oppervlaktewater (o.a. meren, rivieren);
• (pot)grond en compost;
• warmwaterbronnen;
• leidingwaterinstallaties (zoals douches en kranen);
• natte koeltorens;
• afvalwaterzuiveringen;
• bubbelbaden/whirlpools;
• luchtbevochtigers;
• medische apparatuur (water vernevelend) waaronder beademingsmachines;
• bevalbaden;
• fonteinen (binnen);
• mistmachines;
• industriële (water)systemen (bijvoorbeeld afperspompen, industriële koelsystemen).

Deze opsomming geeft een overzicht van bekende en waarschijnlijke bronnen maar is in geen geval volledig. In de paragraaf Epidemiologie staat een overzicht van de gevonden bronnen bij brononderzoek in Nederland.

Transmissie

Besmettingsweg

De overdracht van legionellabacterien vindt vrijwel altijd plaats via aerogene transmissie (inhalatie). Legionellabacteriën komen onder meer in de lucht door vernevelende waterinstallaties of door het werken met (pot)grond (Fraser 1980, NASEM 2020).

De verneveling kan plaatsvinden door ‘sproeien’ (water dat met kracht door een nauwe opening gaat) of door ‘bubbelen’ (lucht brengen in water waardoor aan het oppervlak bellen/belletjes ‘knappen’). Hierdoor worden ‘losse’ legionellabacteriën, al dan niet in stukjes biofilm, uit de waterinstallatie in de lucht gebracht, maar ook legionellabacteriën in blaasjes (vesicles) die zijn gevormd door amoeben (NASEM 2020). In een gebouw wordt transmissie vooral gezien in de ruimte waar er wordt verneveld; bijvoorbeeld de badkamer tijdens het douchen. Van natte koeltorens en afvalwaterzuiveringen (waterinstallaties die in de buitenlucht vernevelen) is beschreven dat aerogene transmissie op enkele kilometers afstand (range 2-6 km) van de waterinstallatie heeft plaatsgevonden (Loenenbach 2018, Nguyen 2006, Nygård 2008, Vermeulen 2021). Bij bubbelbaden geplaatst in de buitenlucht is incidenteel aerogene transmissie tot honderden meters beschreven (Gumá 2023).

Ook door het werken met (pot)grondaarde of compost is aerogene transmissie van Legionella mogelijk (Den Boer 2007). Meestal betreft dit de legionellasoort Legionella longbeachae. Alleen transmissie bij de persoon die met grond werkt, is beschreven.

In uitzonderlijke gevallen is ook transmissie van Legionella spp. mogelijk via beademingsapparaten (Stolk 2016), wonden (Frostadottir 2023) en aspiratie van (drink)water (Sabria 2002). Deze transmissieroutes zijn zeldzaam en voornamelijk beschreven bij patiënten met een ernstige immuunstoornis, slikproblemen en bij neonaten geboren via een bevalbad.

Legionellose wordt niet overgedragen van persoon tot persoon.

Besmettelijke periode

Niet van toepassing. Legionellose is niet van mens op mens overdraagbaar.

Besmettelijkheid

Het is onbekend hoeveel bacteriën (infectieuze dosis) nodig zijn om ziekteverschijnselen te veroorzaken (Edelstein 2020). Ook is er geen dosis-effectrelatie aangetoond tussen de concentratie legionellabacteriën in een waterbron en de kans op ziek worden na blootstelling. Dat komt waarschijnlijk doordat de mate waarin Legionella in de lucht wordt verspreid, de virulentie van de specifieke legionellastam en de kwetsbaarheid (zie Risicogroepen) van de blootgestelde een grote rol spelen in het ontstaan van ziekte.

Attack rates bij uitbraken van legionellapneumonie zijn meestal laag (<5%) en afhankelijk van de blootstelling en blootgestelde populatie (Den Boer 2002, Fraser 1977, García-Fulgueiras 2003).

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

De volgende omgevingsfactoren vergroten de kans op blootstelling aan Legionella:

• verblijf en overnachting elders waarbij de persoon gebruik maakt van douches en andere vernevelende waterinstallaties (Che 2008, Den Boer 2006);
• verblijf in nabijheid van vernevelende en sproeiende watersystemen zoals bubbelbaden, koeltorens, afvalwaterzuiveringsinstallaties/AWZI, industriële complexen (Bhopal 1991, Che 2003, Leoni 2018, Vermeulen 2021);
• beroepen met een verhoogd risico op blootstelling; zie hiervoor de Arbeidsrelevante informatie.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Risicofactoren voor een (ernstige) legionellapneumonie zijn (Cooley 2020, Edelstein 2020, Farnham 2014, Marston 1994):

• mannelijk geslacht;
• roken;
• leeftijd: het risico op een legionellapneumonie neemt toe met de leeftijd en komt onder de 40 jaar nauwelijks voor;
• onderliggende ziekte: chronische longaandoening (zoals COPD), diabetes, chronische nierziekte, systemische maligniteit (met name hematologische en longmaligniteit), ernstige cardiovasculaire ziekte en dementie;
• ernstige immuunstoornis door ziekte of gebruik van immunosuppressiva (Lanternier 2013);
• mogelijk hebben neonaten ook een verhoogd risico (Perez Ortiz 2021, Yiallouros 2013).

Behandeling

De prognose van een legionellapneumonie wordt beïnvloed door de snelheid van instellen van de juiste therapie (Lettinga 2002b). Voor de behandeling worden fluorochinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine) en macroliden (azitromycine, claritromycine of erytromycine) geadviseerd (SWAB 2024). Legionella is niet gevoelig voor beta-lactamantibiotica, zoals penicilline of amoxicilline. Zie de SWAB-richtlijn Community-acquired pneumonie voor uitgebreide informatie over de diagnostiek en behandeling.

Diagnostiek

Zie ook Diagnostisch Vademecum Legionella.

Microbiologische diagnostiek

• Kweek
• Urine-antigeentest
• Serologie
• PCR
• DFA

Kweek

Het materiaal voor kweek kan bestaan uit sputum, bronchiaal secreet, lavagevloeistof, pleuravocht, longweefsel of weefsels van andere organen. De sensitiviteit van de kweek varieert afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld en de ervaring van het laboratorium en loopt uiteen van 20-90%. Het voordeel van de kweek is dat de opbrengst niet afhankelijk is van het L. pneumophila-serotype. Bovendien is het met de kweek mogelijk om ook andere legionellasoorten aan te tonen. Als de patiënt geen sputum opgeeft is bronchoalveolaire lavage (BAL) of tracheaspoeling te overwegen vóór men met antimicrobiële therapie begint. Kweken is van belang voor bronopsporing omdat dan klinische en omgevingsisolaten vergeleken kunnen worden. Legionella groeit niet op de gebruikelijke voedingsbodems en moet daarom altijd expliciet aangevraagd worden. Legionella groeit langzaam. Het duurt tenminste 24 uur (meestal 3-5 dagen) voordat enige groei op media zichtbaar wordt. Na biochemische determinatie kan met behulp van specifieke antisera de serogroep van de geïdentificeerde kolonies worden bepaald, wat vooral van epidemiologisch belang is. In dat kader kunnen isolaten nog nader onderscheiden worden door gebruik te maken van DNA-fingerprinttechnieken.

Urine-antigeentest

Het aantonen van legionella-antigeen in de urine is de laatste jaren veruit de meest aangevraagde laboratoriumtest geworden voor de diagnostiek van legionellapneumonie.

Antigeen in urine kan worden aangetoond door middel van immunochromatografische assays (ICT) en enzyme-linked immuno sorbent assays (ELISA’s). De urine-antigeentesten zijn eenvoudig (met name de ICT immunochromatografische test (immunochromatografische test )), snel uit te voeren en specifiek. Aangezien het antigeen vroeg in het ziektebeloop in de urine aanwezig is, vaak al vanaf de derde dag dat de klinische verschijnselen zich voordoen, is vroege diagnostiek mogelijk. De testen zijn met name gericht op het aantonen van antigenen van L. pneumophila serogroep 1. De sensitiviteit van de testen is afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld en loopt uiteen van 50 tot meer dan 90%. (Sto97) De sensitiviteit kan nog verhoogd worden door de urine te concentreren. De specificiteit is bijna 100%. Bij ernstige gevallen van legionellapneumonie is de urine-antigeentest meestal positief. Een negatieve ICT-test kan men vinden bij minder ernstige gevallen of bij een legionella-infectie uit een serogroep anders dan serogroep 1.

NB: Sommige ELISA enzym-linked immuno sorbent assay (enzym-linked immuno sorbent assay )-testen kunnen ook antigenen aantonen van andere serogroepen dan L. pneumophila serogroep 1, zij het vaak minder sensitief.

Serologie

Bij het doormaken van een legionella-infectie worden antistoffen gevormd die na enkele weken aantoonbaar worden. Seroconversie of (significante) viervoudige titerstijging zijn vaak pas na 3 weken aantoonbaar met een uitloop tot 3 maanden. Het tweede monster van de gepaarde sera wordt dan ook na 21 dagen afgenomen. 80% van de patiënten heeft binnen 10 weken na de eerste ziektedag seroconversie doorgemaakt.

Er zijn tegenwoordig drie serologische technieken beschikbaar. Bij de micro-agglutinatietest (MAT) en bij de indirect fluorescent antibody test (IFAT) is de uitkomstmaat een titerstijging, bij de ELISA is de uitkomstmaat wel of geen seroconversie. Een enkelvoudige hoge titer (MAT 1:32, IFAT 1:128, ELISA afhankelijk van de leeftijd) kan de diagnose waarschijnlijk maken bij patiënten met een passende medische voorgeschiedenis. (Bos06) In de MAT micro-agglutinatietest (micro-agglutinatietest ) wordt geen onderscheid gemaakt tussen IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )- en IgM immunoglobuline M (immunoglobuline M )-antistoffen, met de IFAT kunnen IgG- en IgM-antistoffen wel apart worden aangetoond evenals met ELISA. IgM-titers kunnen echter relatief lang persisteren en wijzen daarom niet altijd op een recente infectie.

De sensitiviteit van de huidige serologische bepalingen is 70-80 procent. Kruisreacties met Mycoplasma spp en Chlamydia spp zijn bekend bij MAT-bepalingen. Serologie is vooral waardevol voor epidemiologische studies en diagnostiek achteraf, maar is niet bruikbaar voor acute diagnostiek. Serologie is tevens niet geschikt voor monitoring van behandeling.

PCR

Het is mogelijk om via een polymerasekettingreactie (PCR) Legionellae aan te tonen. De PCR is gebaseerd op de amplificatie van delen van genen die specifiek zijn voor legionella. Deze test wordt door een beperkt aantal medisch-diagnostische laboratoria uitgevoerd. De test lijkt een hoge sensitiviteit te kunnen bereiken. Over de specificiteit bestaan nog onvoldoende gegevens. Voor klinische toepassing is een goede validatie van de PCR-techniek noodzakelijk.

DFA

Legionella is aan te tonen in klinische materialen via de directe immunofluorescentie antilichaammethode (DFA). Deze test wordt in Nederland nauwelijks meer toegepast.

Nadeel van deze test is de matige gevoeligheid en de grote spreiding van de gevoeligheidspercentages (20-50%). Dit komt onder meer doordat er een hoge ondergrens voor detectie geldt, en doordat een juiste beoordeling van de fluorescentie een grote mate van expertise vereist.

Overige diagnostiek

Niet van toepassing.

Preventie

Immunisatie

Vaccinatie

Er is geen vaccin verkrijgbaar.

Passieve immunisatie

Geen.

Algemene preventieve maatregelen

Voor verschillende risicovolle waterinstallaties geldt regelgeving voor legionellapreventie. Voor deze waterinstallaties moet een risicoanalyse worden gemaakt en een beheersplan worden uitgevoerd om legionellagroei te voorkomen of te beperken. Zie hiervoor de informatie van de Rijksoverheid: ‘Wat moet ik als eigenaar van een bedrijf doen om legionellabesmettingen te voorkomen’.

Dit geldt onder meer voor:

• leidingwaterinstallaties van prioritaire locaties (onder andere ziekenhuizen, verpleeghuizen en hotels);
• natte koeltorens;
• badwaterbassins (vernevelende baden zoals bubbelbaden in publiek toegankelijke ruimte);
• afvalwaterzuiveringsinstallaties (regelgeving is in ontwikkeling. Op dit moment is er wel een handreiking).

Zie het GGD-draaiboek Melding van legionellabacteriën in water voor meer achtergrondinformatie over legionellapreventie.

Voor sommige waterinstallaties heeft het RIVM vastgesteld dat er verhoogd risico is op legionellose terwijl er geen regelgeving voor legionellapreventie geldt. Dit is onder meer het geval bij bubbelbaden bij recreatiewoningen, mist- en sproei-installaties in een overdekte ruimte en luchtbevochtigingsapparatuur. Zie ook het GGD-draaiboek Melding van legionellabacteriën in water.

Voor woningen gelden algemene adviezen om vermeerdering van Legionella zo veel mogelijk te voorkomen. Zie voor algemene adviezen de informatie over legionella op rivm.nl.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

In bovenstaande paragraaf Algemene preventieve maatregelen staan verwijzingen naar informatie over de preventie van de uitgroei van Legionella en de te nemen maatregelen naar aanleiding van positieve bemonstering (genomen in het kader van preventie).

Maatregelen

Meldingsplicht

Legionellose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Dit houdt in dat artsen en hoofden van laboratoria bij vaststelling van de infectieziekte of verwekker dit binnen 1 werkdag moeten melden aan de GGD.

De GGD meldt gepseudonimiseerd conform de Wet publieke gezondheid binnen 3 dagen aan het CIb Centrum Infectieziektebestrijding (Centrum Infectieziektebestrijding ) en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. Zie hiervoor ook de bijlage Vragenlijst legionellose.

Meldingscriteria

Elke persoon die voldoet aan de klinische criteria EN de laboratoriumcriteria.

Klinische criteria

• Pneumonie (klinisch óf radiologisch)
  OF
• Klinisch beeld passend bij extrapulmonale legionellose
  OF
• Klinisch beeld passend bij pontiackoorts als de patiënt gerelateerd is aan een cluster

Laboratoriumcriteria

Ten minste één van de volgende criteria:

• Isolatie met behulp van kweek van Legionella species uit klinisch materiaal (bijvoorbeeld respiratoir materiaal of normaal steriel materiaal)
• Aantonen van L. pneumophila-antigeen in de urine
• Aantonen van Legionella species DNA met behulp van nucleïnezuuramplificatie (bijvoorbeeld PCR) in een ondersteluchtwegmonster (bijvoorbeeld sputum, BAL bronchoalveolaire lavage (bronchoalveolaire lavage ), bronchusspoelsel, aspiraat) of normaal steriel klinisch materiaal
• Aantonen van een significante stijging of seroconversie van L. pneumophila-specifieke antistoffen in een serumpaar

Inschakelen van andere instanties

Zie de bijlage Brononderzoek legionellose.

Bron- en contactonderzoek

Bronopsporing

De criteria voor de bemonstering van bronnen (BEL-criteria) staan hieronder. Zie de bijlage Brononderzoek legionellose voor de overige informatie voor het uitvoeren van brononderzoek. In deze bijlage staat ook de onderbouwing van de bemonsteringscriteria.

De GGD aan wie de patiënt gemeld is, kan onderstaande criteria voor bemonstering van bronnen (BEL-criteria) gebruiken om te bepalen of bemonstering van potentiële bron(nen) zinvol is. Deze criteria dienen opgevat te worden als leidraad waar zo nodig van afgeweken kan worden. De beoordeling blijft maatwerk. Bij twijfel kan laagdrempelig overlegd worden met BEL Bronopsporingseenheid legionellapneumonie (Bronopsporingseenheid legionellapneumonie) of de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding ).

Criteria voor bemonstering van bronnen (BEL-criteria)

Criteria voor bemonstering solitaire patiënt:

• Een solitaire patiënt in een zorginstelling
• Een solitaire patiënt bij wie een sauna en/of (privé)jacuzzi als potentiële bron is geïdentificeerd
• Een solitaire patiënt bij wie uit een luchtwegmonster een legionellabacterie gekweekt is en bij wie de potentiële bron niet alleen de thuissituatie is
• Een solitaire patiënt bij wie uit een luchtwegmonster een legionellabacterie gekweekt is én bij wie de warmwaterbereider ingesteld staat op minder dan 60°C (dit geldt ook wanneer de enige potentiële bron de thuissituatie is)
• Tijdelijk: een solitaire patiënt met een combiketel van het merk Ferroli

Criteria voor bemonstering locatiecluster:

• Een cluster rond een potentiële bron van twee of meer patiënten binnen 2 jaar. Uitzondering: bij tuincentra en supermarkten met mistsysteem geldt dit pas als er een cluster van drie of meer patiënten is die binnen een half jaar deze locatie bezochten.

Criteria voor bemonstering geografisch cluster:

• Een cluster van drie of meer patiënten in een half jaar tijd, woonachtig of werkzaam of een verblijf binnen een straal van 1 kilometer
• Een lokale verhoging van het aantal meldingen ten opzichte van het gebruikelijke aantal meldingen in dit gebied of een duidelijke verhoging van de lokale incidentie ten opzichte van de landelijke incidentie (neem voor het bepalen hiervan contact op met BEL/LCI)

Contactonderzoek

Contactonderzoek bij contacten van de index is niet van toepassing omdat legionellose niet van mens op mens wordt overgedragen.

Voor contactonderzoek bij contacten blootgesteld aan dezelfde (vermoedelijke) bron, zie de bijlage Brononderzoek legionellose.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Maatregelen ten aanzien van index

Isolatiemaatregelen zijn niet nodig omdat legionellose niet van mens op mens wordt overgedragen.

Maatregelen ten aanzien van contacten

Als er een waarschijnlijke bron wordt vastgesteld, kan het wenselijk of nodig zijn om blootgestelden aan deze bron (contacten) te informeren. Overweeg om huisartsen en medisch specialisten in de regio te informeren. Zie voor meer informatie de bijlage Brononderzoek legionellose (stap 9 en hoofdstuk Communicatie).

Maatregelen ten aanzien van bron

Zie de bijlage Brononderzoek legionellose.

Postexpositieprofylaxe

Niet van toepassing.

Wering

Wering is niet van toepassing omdat legionellose niet van mens op mens wordt overgedragen.