Legionellose Richtlijn

Legionellae zijn zwak gramnegatief aankleurende, aerobe, niet-sporevormende ongekapselde staafjes, die slechts op speciale selectieve (cysteïne bevattende) media gekweekt kunnen worden. De familie der Legionellaceae wordt onderverdeeld in meer dan 48 species. Het species L. pneumophila wordt onderverdeeld in 15 serogroepen (1-15) (Fie02). De overige species tezamen noemt men ook wel non-pneumophila.

In Nederland worden meer dan 90% van de legionellapneumonieën veroorzaakt door Legionella pneumophila. Binnen deze species is serogroep 1 de meest frequente verwekker (>80%). Legionella pneumophila serogroep 1 kan op basis van genotypering verder onderverdeeld worden. Het European Legionnaires’ Disease Surveillance Network (ELDSNet) adviseert een AFLP (amplified fragment length polymorphism) genotypering, en meer recentelijk een SBT (sequenced based typing) om onderscheid te maken in de verschillende typen, waardoor vergelijking van isolaten tussen laboratoria mogelijk wordt.

Legionellapneumonie

In de bovenste luchtwegen worden ingeademde of door micro-aspiratie in de luchtwegen terechtgekomen Legionellaceae waarschijnlijk in het merendeel van de gevallen door het trilhaarepitheel verwijderd. Als zij in de alveoli terechtkomen, worden zij gefagocyteerd door macrofagen. Indien de Legionellaecae na fagocytose in staat zijn om zich intracellulair te vermenigvuldigen is de basis gelegd voor het ontwikkelen van een pneumonie: de macrofagen barsten open en er ontstaat een nieuwe cyclus, waardoor weer andere macrofagen en neutrofielen worden aangetrokken. Capillaire lekkage leidt tot oedeem. Vrijkomende cytokinen dragen bij tot een ernstige inflammatoire reactie.

Virulentiefactoren en gastheerfactoren spelen een rol bij de pathogenese. De factoren die de virulentie van de bacterie bepalen zijn nog niet geheel opgehelderd.

Pontiac fever

De pathogenese is nog niet geheel bekend. Er is wel een epidemiologische relatie aangetoond met verschillende Legionella-species. Er is gesuggereerd dat de verschijnselen van Pontiac fever berusten op een immunologische reactie tegen endotoxinen en niet berusten op een infectie door ingeademde, levende legionellabacteriën (Fie01).

De incubatieperiode duurt 2 tot 19 dagen (meestal 5 tot 6 dagen) (Let02, Boe02, Yu00). In 85% van de gevallen beginnen de ziekteverschijnselen binnen 10 dagen na blootstelling en in 95% van de gevallen binnen 14 dagen (Let02, Boe02).

Legionellapneumonie en Pontiac fever komen zelden tegelijk in één epidemie voor (Eus10).

Legionellapneumonie

Een legionellapneumonie kan klinisch niet onderscheiden worden van een longontsteking veroorzaakt door andere verwekkers. De diagnose kan alleen bevestigd worden door middel van microbiologisch onderzoek. De ziekte gaat vaak gepaard met een niet-productieve hoest met pijn op de borst. Bij 60% van de gevallen zijn er ook neuropsychologische stoornissen (hoofdpijn, lethargie, verwardheid), 25% gaat gepaard met diarree, 20% met misselijkheid en/of braken.

Een legionellapneumonie leidt relatief vaak tot ziekenhuisopname en verblijf op Intensive Care (Sto97).

De prognose is afhankelijk van gastheerfactoren en van de snelheid van instellen van de juiste antibiotische therapie. Bij uitbraken van community-acquired legionellapneumonie varieert de case fatality tussen de 0 en 25%. In de Nederlandse surveillance bedraagt de gerapporteerde sterfte (2000-2007) 5-10% van de legionellosemeldingen, waarbij waarschijnlijk sprake is van enige onderrapportage van sterfte. Herstel kan maanden tot jaren in beslag nemen (Jo04).

Attack rates bij explosies van legionellapneumonie zijn meestal laag: 0,1%-5% (Sop99, Gar03, Ben02).

Pontiac fever

Na een korte incubatieperiode van 36-48 uur krijgen patiënten acute griepachtige verschijnselen (koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, algehele malaise) (Yu00). Er zijn geen tekenen van longontsteking (ook niet radiologisch). Spontaan herstel treedt op na 2-7 dagen. De attack rate bij Pontiac fever is 50-100% (Jon04, Pan03); om te voldoen aan de CDC-criteria is een attack rate van minimaal 95% vereist.

Cellulaire immuniteit lijkt het voornaamste afweermechanisme tegen een legionella-infectie. Er is geen langdurig asymptomatisch dragerschap beschreven. Het is onduidelijk of er specifieke immuniteit (humorale afweer) na legionellapneumonie optreedt. Mogelijk is er sprake van speciesspecifieke immuniteit.

Legionellaceae komen algemeen voor in waterige milieus en vochtige bodem. Legionella kan onder andere worden aangetroffen in zoet oppervlaktewater en (pot)aarde. L. pneumophila is in de natuur een obligaat intracellulair levend micro-organisme en is in staat zich in diverse eencelligen te vermenigvuldigen. Verder blijkt legionella bestand tegen zeer lage pH-omgevingswaarden.

In een kunstmatige omgeving, zoals een waterleidingssysteem, kan de bacterie zich onder de juiste omstandigheden vermeerderen. Vermeerdering treedt met name op in slijmlaagjes (‘biofilms’) op oppervlakken die in contact met water staan en in sediment, waar ook zijn eencellige gastheren worden aangetroffen. Legionellabacteriën stellen hoge eisen aan hun voeding. Naast organische verbindingen, die dienen als bron voor energie en/of koolstof, zijn ijzerverbindingen en een tiental verschillende aminozuren nodig. Het temperatuurtraject voor groei ligt tussen 20-50°C, met een optimum rond de 37°C.

Onder de 20°C overleeft de legionellabacterie, maar vermenigvuldigt zich niet. Boven de 50°C sterven de bacteriën af. Om die reden moet conform de regelgeving omtrent preventie een koudwatersysteem een temperatuur van minder dan 20°C hebben en een warmwatersysteem een temperatuur boven de 60°C (veiligheidshalve 10°C boven de afsterftemperatuur).

In het distributienet van het leidingwater liggen de aantallen kolonievormende eenheden per liter (KVE/l) vrijwel altijd beneden de detectiegrens (minder dan 50 KVE/l). Toch kunnen in de leidingwatersystemen van de eindgebruikers hoge aantallen aanwezig zijn (tot meer dan 10⁵ KVE/l). Groei van Legionellacae in een leidingwatersysteem wordt bevorderd door biofilmvorming, een temperatuur van 20-50°C, stilstand van water en accumulatie van sediment.

Aarde en potgrond kunnen een bron van legionella zijn (Red90).

Een uitbraak van longontstekingen veroorzaakt door Legionella pneumophila op het platteland van Maryland (Verenigde Staten) in 1986 kon aantoonbaar worden herleid naar ingeademd stof van een afgraving (Red90), zodat vast kwam te staan dat het opwaaiende stof van droge aarde een bron van infecties met legionella kan zijn. Na deze eerste melding zijn er verscheidene andere onderzoeken gerapporteerd waarin verschillende soorten legionellabacteriën uit aarde en potgrond zijn geïsoleerd die als bron van legionellabesmettingen zijn geïdentificeerd (Ste90, Hug94, Ste96, Duc00, Koi01).

Diverse watersystemen zijn als bron van legionellapneumonie beschreven, zoals douches, koeltorens, whirlpools, luchtbevochtigers, individuele beademingsapparatuur (Bar06, Ben05, CDC05, Che03, Dui93, Fio98, Gar03, Hoe99, Hoe06, Ish01, Koo00, Mee83, Sab06, She94, Yu00). Ook biologische afvalwaterzuiveringsinstallaties kunnen een bron van Legionellapneumonie zijn (Loe18).



Eerste stap in de besmettingroute is over het algemeen de entree van Legionellae in wateraerosolen. Vervolgens verdampen de aerosolen (hoe lager de relatieve luchtvochtigheid hoe sneller) waardoor ook de vrije bacteriën ingeademd kunnen worden. Andere transmissieroutes zijn mogelijk, bijvoorbeeld aspiratie van drinkwater (Sab02). Onduidelijk blijft de infectiedosis die nodig is om ziekteverschijnselen te veroorzaken.

Er is geen dosis-effect-relatie aangetoond tussen de concentratie legionellabacteriën in een waterbron en de kans op ziek worden na blootstelling.

Wanneer potgrond droog wordt verwerkt, is er een bijzonder kleine, maar niet verwaarloosbare kans aanwezig op een besmetting van de verwerker met legionella, zeker als er in de potgrond houtresten zijn verwerkt. Andere risicohandelingen zijn: eten zonder de handen te wassen na verwerking van potgrond en het inademen van een aerosol van sproeiwater dat met potgrond in aanraking is geweest (Ste90, Hug94, Ste96, Duc00, Koi01).

Niet van toepassing.

Legionella is niet van persoon tot persoon overdraagbaar.

• Kweek
• Urine-antigeentest
• Serologie
• PCR
• DFA

Kweek

Het materiaal voor kweek kan bestaan uit sputum, bronchiaal secreet, lavagevloeistof, pleuravocht, longweefsel of weefsels van andere organen. De sensitiviteit van de kweek varieert afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld en de ervaring van het laboratorium en loopt uiteen van 20-90%. Het voordeel van de kweek is dat de opbrengst niet afhankelijk is van het L. pneumophila-serotype. Bovendien is het met de kweek mogelijk om ook andere legionellasoorten aan te tonen. Als de patiënt geen sputum opgeeft is bronchoalveolaire lavage (BAL) of tracheaspoeling te overwegen vóór men met antimicrobiële therapie begint. Kweken is van belang voor bronopsporing omdat dan klinische en omgevingsisolaten vergeleken kunnen worden. Legionella groeit niet op de gebruikelijke voedingsbodems en moet daarom altijd expliciet aangevraagd worden. Legionella groeit langzaam. Het duurt tenminste 24 uur (meestal 3-5 dagen) voordat enige groei op media zichtbaar wordt. Na biochemische determinatie kan met behulp van specifieke antisera de serogroep van de geïdentificeerde kolonies worden bepaald, wat vooral van epidemiologisch belang is. In dat kader kunnen isolaten nog nader onderscheiden worden door gebruik te maken van DNA-fingerprinttechnieken.

Urine-antigeentest

Het aantonen van legionella-antigeen in de urine is de laatste jaren veruit de meest aangevraagde laboratoriumtest geworden voor de diagnostiek van legionellapneumonie.

Antigeen in urine kan worden aangetoond door middel van immunochromatografische assays (ICT) en enzyme-linked immuno sorbent assays (ELISA’s). De urine-antigeentesten zijn eenvoudig (met name de ICT), snel uit te voeren en specifiek. Aangezien het antigeen vroeg in het ziektebeloop in de urine aanwezig is, vaak al vanaf de derde dag dat de klinische verschijnselen zich voordoen, is vroege diagnostiek mogelijk. De testen zijn met name gericht op het aantonen van antigenen van L. pneumophila serogroep 1. De sensitiviteit van de testen is afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld en loopt uiteen van 50 tot meer dan 90%. (Sto97) De sensitiviteit kan nog verhoogd worden door de urine te concentreren. De specificiteit is bijna 100%. Bij ernstige gevallen van legionellapneumonie is de urine-antigeentest meestal positief. Een negatieve ICT-test kan men vinden bij minder ernstige gevallen of bij een legionella-infectie uit een serogroep anders dan serogroep 1.

NB: Sommige ELISA-testen kunnen ook antigenen aantonen van andere serogroepen dan L. pneumophila serogroep 1, zij het vaak minder sensitief.

Serologie

Bij het doormaken van een legionella-infectie worden antistoffen gevormd die na enkele weken aantoonbaar worden. Seroconversie of (significante) viervoudige titerstijging zijn vaak pas na 3 weken aantoonbaar met een uitloop tot 3 maanden. Het tweede monster van de gepaarde sera wordt dan ook na 21 dagen afgenomen. 80% van de patiënten heeft binnen 10 weken na de eerste ziektedag seroconversie doorgemaakt.

Er zijn tegenwoordig drie serologische technieken beschikbaar. Bij de micro-agglutinatietest (MAT) en bij de indirect fluorescent antibody test (IFAT) is de uitkomstmaat een titerstijging, bij de ELISA is de uitkomstmaat wel of geen seroconversie. Een enkelvoudige hoge titer (MAT 1:32, IFAT 1:128, ELISA afhankelijk van de leeftijd) kan de diagnose waarschijnlijk maken bij patiënten met een passende medische voorgeschiedenis. (Bos06) In de MAT wordt geen onderscheid gemaakt tussen IgG- en IgM-antistoffen, met de IFAT kunnen IgG- en IgM-antistoffen wel apart worden aangetoond evenals met ELISA. IgM-titers kunnen echter relatief lang persisteren en wijzen daarom niet altijd op een recente infectie.

De sensitiviteit van de huidige serologische bepalingen is 70-80%. Kruisreacties met Mycoplasma spp en Chlamydia spp zijn bekend bij MAT-bepalingen. Serologie is vooral waardevol voor epidemiologische studies en diagnostiek achteraf, maar is niet bruikbaar voor acute diagnostiek. Serologie is tevens niet geschikt voor monitoring van behandeling.

PCR

Het is mogelijk om via een polymerasekettingreactie (PCR) Legionellae aan te tonen. De PCR is gebaseerd op de amplificatie van delen van genen die specifiek zijn voor legionella. Deze test wordt door een beperkt aantal medisch-diagnostische laboratoria uitgevoerd. De test lijkt een hoge sensitiviteit te kunnen bereiken. Over de specificiteit bestaan nog onvoldoende gegevens. Voor klinische toepassing is een goede validatie van de PCR-techniek noodzakelijk.

DFA

Legionella is aan te tonen in klinische materialen via de directe immunofluorescentie antilichaammethode (DFA). Deze test wordt in Nederland nauwelijks meer toegepast.

Nadeel van deze test is de matige gevoeligheid en de grote spreiding van de gevoeligheidspercentages (20-50%). Dit komt onder meer doordat er een hoge ondergrens voor detectie geldt, en doordat een juiste beoordeling van de fluorescentie een grote mate van expertise vereist.

Niet van toepassing.

Epidemiologische risicofactoren voor het oplopen van legionellapneumonie kunnen worden verdeeld in twee categorieën: persoonsgebonden risicofactoren en omgevingsfactoren. De persoonsgebonden risicofactoren verschillen niet van de risicofactoren voor het oplopen van een pneumonie veroorzaakt door een andere verwekker (Mar96).

De omgevingsfactoren zijn:

• reizen (verblijf en overnachting buitenshuis),
• verblijf in nabijheid van aerosolproducerende systemen zoals whirlpools, koeltorens, industriële complexen.
  
   

Er bestaat een verband tussen legionellapneumonie en reizen in binnen- en buitenland. In de meeste landen, waaronder Nederland, blijkt in 20-50% van de gemelde legionellosegevallen sprake te zijn van een associatie met reizen (Let02, Boe06, Bra04, Mar96, Mar97, Tor91, Yu00).

In Nederland werden op basis van de data verzameld ten tijde van de uitbraak in Bovenkarspel (1999) de volgende onafhankelijke prognostische risicofactoren voor opname op intensivecareafdeling of sterfte gevonden: roken, temperatuur >38.5°C en bilaterale infiltraten zichtbaar op X-thorax (Let02).

In de overige literatuur worden mannelijk geslacht, oudere leeftijd, onderliggend lijden zoals chronische longziekte, diabetes mellitus en immunosuppressieve medicatie genoemd voor het ontwikkelen van een pneumonie (Mar96).

Gezien het geringe risico op het ontstaan van de ziekte bij adequate beheersmaatregelen is er geen reden om risicogroepen te weren.

Legionella-infecties komen wereldwijd voor. Internationaal worden percentages uiteenlopend van 1-16% beschreven van CAP (community-acquired pneumonia) leidend tot hospitalisatie veroorzaakt door Legionella-species (Bar95, Sto97, Bra04, Sop99). Voor Nederland wordt dit op 5% geschat (Gez03).

Seroprevalentie van antistoffen tegen L. pneumophila in de volwassen bevolking varieert van 1-20% in verschillende onderzoeken (Bos06, Mar97, Nag03). Niet opgehelderd is of dit duidt op contact in het verleden of op kruisreacties tegen andere micro-organismen.

Via passieve surveillance (meldingsplicht) vindt men in de Verenigde Staten jaarlijks een incidentie van 0,7 per 100.000 personen. Door de CDC wordt geschat dat het werkelijke incidentie van gehospitaliseerde patiënten ligt tussen de 3,2 en 7,2 per 100.000 inwoners.

Voor Europa wordt op basis van de cijfers van Denemarken, een land met een kwalitatief goed en stabiel surveillancesysteem, de jaarlijkse incidentie geschat op 2 per 100.000 inwoners.

Jaarlijks worden 200-300 gevallen (1,2-1,8 per 100.000 inwoners) van legionellapneumonie gemeld bij de GGD’en. Geschat wordt dat 5% van de CAP leidend tot hospitalisatie wordt veroorzaakt door Legionella-species (Bar95, Sto97, Bra04, Sop99). Ongeveer de helft hiervan is zeer waarschijnlijk buiten Nederland opgelopen (Gez03, Boe02). In 2006 was er een toename tot 440 meldingen, waarvan ongeveer twee derde met bron in Nederland (Swa07). Het werkelijke aantal legionellapneumonieën is moeilijk vast te stellen. De Gezondheidsraad schat dat er jaarlijks 800 patiënten (4,8 per 100.000 inwoners) in het ziekenhuis behandeld worden voor een longontsteking door Legionellae van wie 10% overlijdt (Gez03).

In 1999 overleden 17 van 188 legionellapneumoniepatiënten die allen bezoekers waren van een consumentenbeurs bij de Westfriese Flora in Bovenkarspel (Boe02). Een tentoongestelde whirlpool was de bron van de besmetting (Boe99). Enkele maanden later deed zich een vergelijkbare cluster voor in het Vlaamse Kapelle (Sch00). In de zomer van 2006 was er een uitbraak in Amsterdam met 31 legionellapneumoniepatiënten. Met behulp van DNA-fingerprinting werd een overeenkomst gevonden tussen patiëntenisolaten en isolaten gekweekt uit een tijdelijk geplaatste koeltoren (Hoe06).

In Nederland waren er in 2006 twee sterfgevallen ten gevolge van Legionella longbeachae die in verband gebracht werden met de verwerking van potgrond door de getroffenen (Boe07).

Zie voor actuele informatie over het voorkomen van legionellose in Nederland:

• Atlasinfectieziekten 
• Legionella (RIVM.nl) 

Er is geen vaccin verkrijgbaar.

Bij algemene preventieve maatregelen kan men de volgende processen onderscheiden: risicoanalyse, beheersmaatregelen en correctieve maatregelen. Zie LCHV-draaiboek Preventie en melding van legionellabacteriën in water.

Alleen van toepassing bij:

• Zwemwater: 0,4 mg/l vrij chloor
• Water dat verneveld wordt: ≥ 1 mg/l chloor of thermische desinfectie boven de 60°C
  
   

Legionellapneumonie is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium en de arts melden een geval van legionellapneumonie binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 3 dagen aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. Zie de Vragenlijst legionellose (bijlage 1a - pdf).

Melding bij: 

• een persoon met een passend klinisch beeld

in combinatie met

• bevestiging van de infectie in het laboratorium.
  
   

NB: Een patiënt zonder bevestigde pneumonie, maar wel met een bevestiging van de infectie in het laboratorium, dient gemeld te worden als er sprake is van een ernstig verlopend klinisch beeld of als de patiënt gerelateerd is aan een epidemie van legionellose. De positieve testuitslag dient dan middels een andere laboratoriumtechniek bevestigd te worden.

Klinische verschijnselen

• Vrijwel altijd acute pneumonie met dikwijls systeemverschijnselen zoals koorts, hoofdpijn, myalgie, diarree, verwardheid.

Laboratoriumdiagnostiek

• Isolatie van Legionella-species uit patiëntenmateriaal (respiratoire secreten, bloed);

of

• aantonen van L. pneumophila-antigeen in de urine met behulp van radio-immuno-assay, enzymen-linked immunosorbent assay of immunochromatografische assay (sneltest);

of

• aantonen van Legionella-species met behulp van een PCR-reactie in klinisch materiaal;

of

• aantonen van een significante titer IgM-antistoffen tegen L. pneumophila met behulp van ELISA en/of agglutinatie-in-microtiter. Cave kruisreacties bij agglutinatie-in- microtiter;

of

• aantonen van een significante titerstijging van antistoffen tegen L. pneumophila.
  
   

NB: Een positieve laboratoriumtest dient bij voorkeur te worden bevestigd door ten minste één andere laboratoriumtest.

Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van Artikel 26 Wet publieke gezondheid.

De GGD informeert de betreffende toezichthouder (zie LCHV-draaiboek Melding van legionellabacteriën in water) zodat deze na kan gaan of de betreffende accommodatie afdoende maatregelen conform de regelgeving heeft genomen om de kans op besmetting met legionella te minimaliseren.

• Inventarisatie van mogelijke bronnen en opsporing van epidemiologische clusters
• Vermoedelijke bronnen in Nederland
• Vermoedelijke bronnen in het buitenland
• Nader onderzoek bij vermoedelijke bronnen in Nederland
• Maatregelen ter preventie van verdere ziektegevallen 
  
   

Zie voor meer informatie ook Bronopsporing Legionellose op RIVM.nl.

Inventarisatie van mogelijke bronnen en opsporing van epidemiologische clusters

Na melding van een patiënt met legionellose inventariseert de GGD door middel van het invullen van de Vragenlijst legionellose (bijlage 1) met welke risicovolle installaties contact is geweest tijdens de incubatieperiode. De GGD meldt de vermoedelijke bron(nen) aan het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb). Indien de vermoedelijke bron zich buiten de eigen GGD-regio maar wel in Nederland bevindt, wordt tevens de betreffende GGD geïnformeerd.

Vermoedelijke bronnen in Nederland

Het CIb beheert in samenwerking met de Bronopsporingseenheid legionellapneumonie (BEL) van Streeklaboratorium Haarlem een landelijk registratiesysteem waarin postcodegegevens van legionellosepatiënten en de aan hen gerelateerde vermoedelijke bronnen zijn opgenomen. Met behulp van deze registratie worden epidemiologische clusters opgespoord. Uit de evaluatie van de resultaten van het vergelijkbare BEL-project (2002-2006) blijkt 19% van de legionellosepatiënten deel uit te maken van een cluster gerelateerd aan een gemeenschappelijke bron. Bij 3% van de patiënten was er een genotypische match met een de vermoedelijke bron (Boe06).

In 2009 en 2010 zijn bemonsteringen uitgevoerd bij onder meer woonhuizen (14-19% positief), tuincentra, wellnesscentra, hotels, een fabrieksterrein, een autowasstraat, een cruiseschip, een koeltoren, een sportfaciliteit en een tuincentrum.

Bij ongeveer een vijfde van alle bemonsteringen werd Legionella spp. aangetroffen, waarbij er aanzienlijke verschillen bleken te zijn tussen de verschillende brontypes. Zorginstellingen en wellnesscentra hadden het hoogste percentage positieve bemonsteringen, en verdienen mede daarom extra aandacht bij de bronopsporingsactiviteiten. Van de 26 positieve monsters waren er 11 afkomstig uit een douche (42%), 6 uit een wastafelkraan (23%) en 5 uit een keukenkraan (19%).

Er was in 2009 en 2010 in zeven gevallen sprake van een match (de patiëntisolaten en de bij bemonstering gevonden stammen zijn genotypisch niet van elkaar te onderscheiden): bij twee woonhuizen, twee hotels, een zwembad, een zorginstelling en een wellnesscentrum.

Vermoedelijke bronnen in het buitenland

Het CIb meldt legionellosepatiënten die vermoedelijk besmet zijn in een verblijfsaccommodatie aan ELDSNet (voorheen EWGLI). ELDSNet beheert een internationaal registratiesysteem waarin verblijfsaccommodaties (in alle landen) zijn opgenomen die geassocieerd zijn met één of meer legionellosepatiënten. Met behulp van dit registratiesysteem worden epidemiologische clusters opgespoord waarbij patiënten uit verschillende landen betrokken kunnen zijn. Na melding van een patiënt door het CIb worden de gegevens in de database opgenomen en coördineert ELDSNet het verdere brononderzoek en de eventueel daaruit voortvloeiende maatregelen in samenwerking met de autoriteiten van het betreffende land. Indien een verblijfsaccommodatie die geassocieerd is met twee of meer legionellosepatiënten niet meewerkt aan het onderzoek of de legionellabesmetting niet onder controle krijgt, wordt dit door ELDSNet gemeld aan de reisbranche. De reisorganisaties dragen zorg voor het informeren en evacueren van de gasten van de accommodatie (zie voor meer informatie: European Centre for Disease Prevention and Control). Buitenlandse patiënten die geassocieerd zijn met een Nederlandse verblijfsaccommodatie worden door ELDSNet aan het CIb gemeld.

Zie voor meer informatie ook Legionellose opgelopen tijdens vakantie op RIVM.nl.

Nader onderzoek bij vermoedelijke bronnen in Nederland

De GGD van de regio waar een vermoedelijke bron zich bevindt beoordeelt in samenwerking met de toezichthoudende instantie welke vorm van brononderzoek uitgevoerd wordt. Dit brononderzoek kan onder andere bestaan uit inspectie en risicobeoordeling van de installatie, controle van het legionellabeheersplan en microbiologisch onderzoek van watermonsters. De uitgebreidheid van het onderzoek is afhankelijk van de ernst van de verdenking, de aard van de vermoedelijke bron en het aantal en de aard van de aan de bron blootgestelde personen.

In onderstaande situaties acht het CIb het van belang om de vermoedelijke bron(nen) te bemonsteren en microbiologisch te onderzoeken:

• een cluster rond een potentiële bron van 2 of meer patiënten binnen 2 jaar (locatiecluster);
• een cluster van 3 of meer patiënten in een half jaar, woonachtig binnen een straal van 1 kilometer (geografisch cluster);
• een solitaire patiënt in een zorginstelling;
• een solitaire patiënt bij wie uit longmateriaal een legionellabacterie gekweekt is en bij wie de potentiële bron niet (alleen) in de thuissituatie gelegen is;
• een solitaire patiënt bij wie een sauna en/of jacuzzi als potentiële bron is geïdentificeerd.
  
   

Bemonstering van potentiële bronnen bij locatie- en geografische clusters en bij patiënten in zorginstellingen is direct in het belang van de volksgezondheid.

Bij solitaire patiënten met een positieve sputumkweek is het doel van de bemonstering vooral wetenschappelijk van aard. Door het aantonen van een match tussen patiëntenmonster en omgevingsmonster kan meer inzicht worden verkregen in de bronnen van legionellose. Omdat in de thuissituatie zelden matches worden gevonden, is bij patiënten met een positieve sputumkweek bemonstering alleen geïndiceerd als er (ook) andere potentiële bronnen zijn, zoals zwembaden, sauna’s of koeltorens.

Sauna's en jacuzzi's blijken relatief vaak positief te zijn voor Legionella. Meer dan 80% van de bemonsterde sauna’s en bijna de helft van de bemonsterde jacuzzi’s in de periode 2011-2016 waren positief voor Legionella. Daarom is bemonstering ook aangewezen bij een solitaire patiënt indien deze een sauna en/of jacuzzi heeft bezocht in de incubatieperiode.

In bovenstaande situaties kan de GGD bemonstering en microbiologisch onderzoek van de vermoedelijke bron laten uitvoeren door BEL. De GGD kan deze kosten declareren ten laste van het OGZ-diagnostiekbudget. BEL is bereikbaar via het Streeklaboratorium Haarlem, tel. 023-5307839, e-mail: legionella@streeklabhaarlem.nl.

In overige gevallen zijn de kosten van bemonstering en microbiologisch onderzoek van een vermoedelijke bron niet declarabel.

Maatregelen ter preventie van verdere ziektegevallen

Naar aanleiding van de resultaten van het brononderzoek – soms reeds in afwachting van de resultaten – worden zo nodig maatregelen genomen om (verdere) infecties door de bron te voorkomen. De urgentie en uitgebreidheid van de maatregelen zijn ondermeer afhankelijk van:

• de waarschijnlijkheid dat de betreffende bron de ziekte veroorzaakt heeft (type installatie, technische staat van de installatie en kwaliteit van het beheersplan, eventuele andere potentiële bronnen waar de patiënt aan blootgesteld was);
• de aangetoonde Legionella-species en eventuele DNA-match met patiëntmateriaal;
• het aantal en de aard van de personen die aan de bron blootgesteld zijn.
  
   

Maatregelen kunnen bestaan uit (tijdelijke) sluiting van de installatie, thermische of chemische desinfectie of het door technische aanpassingen voorkomen van verneveling van met legionella besmet water. Daarnaast is het te overwegen om personen die aan een bevestigde bron zijn blootgesteld en de lokale huisartsen en specialisten hierover te informeren zodat zij alert zijn op legionellose.

Als de verwerking van uitgedroogde potgrond als bron wordt gezien, dan dient de verwerker de potgrond vochtig te houden want dit vermindert de blootstelling aanzienlijk.

Niet van toepassing.

Isolatie- (of andere) maatregelen zijn niet nodig.

Wering is niet van toepassing.

Niet van toepassing.

De prognose van een legionellapneumonie wordt sterk beïnvloed door de snelheid van instellen van de juiste therapie.

Fluorochinolonen (ciprofloxacine, levofloxacine, moxifloxacine) worden als antibiotica van de eerste keuze beschouwd. Macroliden (azitromycine, claritromycine of erytromycine) zijn tweede keus (Sch05).

Bij CAP met (nog) onbekende verwekker, waarbij Legionella spp. niet uitgesloten is, is de therapiekeuze afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld (zie SWAB-richtlijn).