Onderbouwing antibioticakeuze

Bijlage bij LCI-richtlijn Chlamydia trachomatis en lymphogranuloma venereum | 11 juli 2024

Antibioticakeuze bij urogenitale en rectale Ct-infecties

Alhoewel in vitro resistentie van Ct tegen antibiotica is beschreven (Shao 2020), wordt aangenomen dat er geen sprake is van klinische resistentie. Wereldwijd is er wel sprake van een toename van antibioticaresistentie van andere bacteriën, ook tegen antibiotica als azitromycine die gebruikt worden bij behandeling van Ct. In Nederland zijn de cijfers de laatste jaren stabiel, al wordt wel een toename van macrolidenresistentie voor S. aureus beschreven (De Greeff 2019). Ook zijn er aanwijzingen dat veelvuldig gebruik van single-dose azitromycine voor chlamydia (eenmalig 1000 mg) heeft geleid tot toegenomen macrolidenresistentie bij andere soa’s, zoals Mycoplasma genitalium, syfilis en gonorroe (Unemo 2017, Anagrius 2013, Dukers-Muijers 2022).

Verder is er meer bewijs gekomen ten aanzien van het vóórkomen van rectale Ct-infecties. Duidelijk is dat het hebben van anale seks een slechte voorspeller is en dat ook bij vrouwen die geen anale seks hebben veelvuldig rectale Ct-infecties aanwezig zijn (Dukers-Muijers 2022). Hoe groot de rol is van deze rectale infecties voor auto-inoculatie is nog onvoldoende bekend. Daarnaast is er meer onderzoek verricht naar de effectiviteit van azitromycine eenmalig versus 7 dagen doxycycline. Meerdere onderzoeken tonen aan dat doxycycline effectiever is in de behandeling van rectale Ct (Dombrowski 2021, Lau 2021, Dukers-Muijers 2019). Voor vaginale Ct is azitromycine gelijkwaardig aan doxycyline in effectiviteit (Dukers-Muijrers 2019). Voor de behandeling van urogenitale Ct zou doxycycline marginaal superieur zijn aan azitromycine (Kong 2014), maar de bewijsvoering hiervan is niet sterk.

Op basis van het bovenstaande zijn de afgelopen jaren de internationale richtlijnen aangepast en wordt doxycycline daar als eerstekeuzemiddel geadviseerd voor Ct-infecties op alle locaties. Het is echter niet bekend wat het effect zal zijn ten aanzien van resistentie tegen doxycycline als dit vaker wordt voorgeschreven. Belangrijkste nadeel van de overschakeling naar doxycycline is de kans op verminderde therapietrouw. Onderzoek toont echter aan dat ook als doxycycline niet optimaal wordt gebruikt, of in lagere dosering, het nog steeds effectief is (Geisler 2015, Bachmann 1999, Lau 2002). Verder zou een kuur van een week potentieel een bijdrage kunnen leveren aan het bewustzijn om tijdelijk geen seks te hebben (Dukers-Muijers 2022). De literatuur toont geen overtuigend verschil in bijwerkingen tussen doxycycline en azitromycine (Dukers-Muijers 2022).

De Multidisciplinaire richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen (MDR Soa) adviseert dan ook niet om het internationale beleid volledig over te nemen in Nederland. In plaats daarvan stelt ze doxycycline en azitromycine gelijkwaardig aan elkaar (dit advies wijkt af van dat van de NHG-Standaard Het soa-consult). Afhankelijk van de situatie kan in overleg met de patiënt gekozen worden voor een bepaald antibioticum. Daarbij dient te worden vermeld dat doxycycline de voorkeur heeft in geval van een vaginale Ct-infectie waarbij er geen rectale test is afgenomen. Indien getwijfeld wordt aan de therapietrouw of indien er een grote geanticipeerde kans bestaat op bijwerkingen van doxycyline gaat bij urogenitale infectie de voorkeur uit naar azitromycine.

Antibioticakeuze voor zwangeren

Bij gebruik van azitromycine treden significant minder bijwerkingen op ten opzichte van amoxicilline en is de compliantie beter (Brocklehurst 1998). Vanwege de ongewenste complicaties bij moeder en kind die samenhangen met een niet goed behandelde urogenitale Ct-infectie is daarom nu gekozen voor azitromycine als eerstekeuzebehandeling in het tweede en derde trimester. Hiermee wordt het advies van de Amerikaanse CDC-behandelrichtlijn gevolgd die is gebaseerd op drie studies waarin de veiligheid van azitromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht (Jacobson 2001, Kacmar 2001, Rahangdale 2006). In vergelijking met erytromycine is azitromycine effectiever, heeft het minder bijwerkingen, een kortere behandelduur, en heeft het in grote studies onder zwangeren geen aanwijsbare nadelige gevolgen voor de vrucht (Fischer 2012, Pitsouni 2007).

Referenties

  • Brocklehurst P & Rooney G. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 1998, Issue 4.
  • Dukers-Muijrers NHTM et al. Treatment effectiveness of azithromycin and doxycycline in uncomplicated rectal and vaginal Chlamydia trachomatis infections in women: a multicenter observational study (FemCure). Clin Infect Dis 2019; 69 (11): 1946-1954.
  • Dukers-Muijrers NHTM et al. Controversies and evidence on Chlamydia testing and treatment in asymptomatic women and men who have sex with men: a narrative review. BMC Infect Dis. 2022 Mar 14;22(1):255.
  • Fischer JH et al. Influence of body weight, ethnicity, oral contraceptives, and pregnancy on the pharmacokinetics of azithromycin in women of childbearing age. Antimicrob Agents Chemother 2012; 56 (2): 715-724.
  • Geisler WM et al. Azithromycin versus doxycycline for urogenital Chlamydia trachomatis infection. N Engl J Med 2015; 373: 2512-2521.
  • Jacobson GF et al. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1352-1356.
  • Kacmar J et al. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9: 197-202.
  • Kong FY et al. Azithromycin versus doxycycline for the treatment of genital chlamydia infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Infect Dis 2014; 59: 193-205.
  • Lau CY & Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002; 29: 497-502
  • Pitsouni E et al. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007; 30: 213-221.
  • Rahangdale L et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transmit Dis 2006; 33: 106-110.

Versiebeheer