Verwekker

Chlamydia (C.) pneumoniae behoort tot de familie van de Chlamydiaceae. Het wordt ondergebracht in het geslacht Chlamydia, samen met tien andere soorten (zie tabel).

Chlamydiaceae zijn obligaat intracellulaire gramnegatieve bacteriën die zich via binaire deling vermenigvuldigen. In tegenstelling tot alle andere bacteriesoorten zijn ze echter niet in staat zelf energie voor hun metabolisme aan te maken. Ook kunnen ze vrijwel geen aminozuren zelf aanmaken. Om deze behoefte te dekken, zijn ze volkomen afhankelijk van de gastheercellen waarbinnen ze aanwezig zijn.

Naast humane C. pneumoniae wordt C. pneumoniae ook in diverse diersoorten gevonden (paarden, reptielen, amfibieën, koala’s, buideldas). Deze animale C. pneumoniae zijn genetisch verschillend van de humane C. pneumoniae.

In tegenstelling tot de Chlamydia-­species C. psittaci en C. abortus, die beide bekend zijn als zoönotisch pathogeen, is voor C. pneumoniae geen transmissie tussen mens en dier gedocumenteerd. Historische gezien lijkt de humane C. pneumoniae van oorsprong wel zoönotisch te zijn ontstaan (Myers 2009, Roulis 2013).

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Infecties met C. pneumoniae zijn niet seizoensgebonden en komen endemisch voor op alle continenten.

Een grote studie naar de incidentie van ‘community acquired’ pneumonie (CAP) in verschillende regio’s vond C. pneumoniae bij 7% van de CAP-patiënten in Europa en 5-8% in andere werelddelen (Burillo 2010). In overige studies varieert het aandeel CAP dat wordt toegeschreven aan C. pneumoniae tussen de 6 en 20%, maar dit is grotendeels gebaseerd op serologische data (Blasi 2009). Bij studies gebaseerd op moleculaire analyse (PCR) ligt het aandeel aanzienlijk lager, namelijk 0,8-3,4% (Dumke 2015, Gaydos 1994, Ieven 2018). Serologisch wordt C. pneumoniae bovendien soms als co-infectie bij CAP gevonden (Marrie 2003, Dawoord 2011).

In principe komen C. pneumoniae-infecties op alle leeftijden voor, maar primaire infecties worden vooral gezien bij kinderen in de leeftijd van 5 tot 14 jaar, terwijl herinfecties vooral bij volwassenen voorkomen. Bij kinderen jonger dan 5 jaar komen antistoffen weinig voor en bij dezelfde verschijnselen onder de leeftijd van 6 maanden zal men eerder aan C. trachomatis moeten denken. Seroprevalentie stijgt onder de tieners en jonge volwassenen, bereikt een niveau van meer dan 60% bij de leeftijd van 20 tot 30 jaar, en blijft hoog bij ouderen (75 tot 80%) (Blasi 1998, Niki 1996).

Voorkomen in Nederland

De informatie over het voorkomen in Nederland is beperkt; C. pneumoniae is niet meldingsplichtig en bij de meeste infecties zal geen diagnostiek worden verricht.

In de surveillance van bovenste luchtweginfecties werd bij huisartsenpeilstations werd met PCR in de periode 1994-1998 bij 0,9% van de monsters C. pneumoniae aangetoond (Heijnen 1998). Bij patiënten die de huisarts bezochten met keelklachten vond men bij 16% serologische aanwijzingen voor een recente C. pneumoniae-infectie, en bij 1,1% was de PCR positief (Meijer 2000). Een Nederlandse etiologische studie naar de verwekker van ‘community acquired’ pneumonie op de spoedeisende hulp toonde met PCR C. pneumoniae aan bij 1,5% van de patiënten (Gageldonk-Lafeber 2013).

In de surveillance van de virologische weekstaten worden jaarlijks tussen de 20 en 65 diagnoses van C. pneumoniae geregistreerd. Hierbij zijn echter geen achtergrondgegevens van de patiënten beschikbaar.

Zie voor actuele informatie over het voorkomen van Chlamydophila pneumoniae:

• Virologische weekstaten

Pathogenese

De luchtwegen vormen de porte d’entrée. Na hechting en binnentreden in de cel (epitheelcellen) doorloopt C. pneumoniae de voor Chlamydiaceae unieke bifasische levenscyclus.

De levenscyclus start met de infectie van een cel met een zogenaamd ‘elementary body’ (EB). Dit EB is het beste te vergelijken met een metabool inactieve spore zoals die bij meerdere soorten organismen voorkomen.

Nadat het EB de cel is binnengedrongen, activeert het en transformeert met behulp van een groot aantal cellulaire producten tot een delende ‘reticulate body’ (RB). Dit RB deelt binair zoals een normale bacterie deelt.

Echter, op een zeker moment gaat een groot deel van de metabool actieve RB’s over in de metabool inactieve EB’s die na lysis massaal uit de geïnfecteerde cellen vrijkomen en weer in staat zijn andere cellen te infecteren. Vanuit een acute infectie kan zich een chronische persisterende infectie ontwikkelen. Tijdens deze fase blijven de bacteriën in de metabool inactieve vorm in cellen aanwezig.

Incubatieperiode

Varieert van 2 tot 4 weken (meestal 3 weken) (Burillo 2010, Nikki 1996).

Ziekteverschijnselen

C. pneumoniae komt vaak voor als verwekker van luchtweginfecties, vooral bij adolescenten, jongvolwassenen en ouderen. Het merendeel van de infecties verloopt asymptomatisch of mild (Ossewaarde 1998).

Na de incubatietijd kunnen zich de volgende niet-specifieke klachten ontwikkelen: algehele malaise, moeheid, hoofdpijn, spierpijn, keelpijn met heesheid, hoestklachten (die 2 tot 6 weken kunnen duren) en weinig sputum (Burillo 2010). Koorts wordt niet vaak gemeld. Soms ontstaat een sinusitis of otitis media, maar een tracheobronchitis en een pneumonie zijn meer gebruikelijke klinische beelden.

Vooral de pneumonie kan bij ouderen en/of immuungecompromitteerden ernstig tot levensbedreigend zijn (Troy 1997). Deze pneumonie is klinisch niet te onderscheiden van een pneumonie veroorzaakt door andere verwekkers van atypische pneumonieën, zoals Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila of respiratoire virussen. (Lagerstrom 2003).

Ongeveer 0,1-10% van de ‘community acquired’ pneumonieën wordt veroorzaakt door C. pneumoniae (Torres 2014). Bij ernstige klinische beelden moet een co-infectie met andere verwekkers, zoals Streptococcus pneumoniae, influenza A, overwogen worden. Dergelijke infecties leiden vaak tot hospitalisatie en worden gekenmerkt door een langdurig ziektebeloop. Ook bij een mild verloop kan het herstel langzaam optreden. De patiënt kan nog lang hoesten en moe zijn. Radiologisch worden verschillende afwijkingen beschreven, waaronder bilaterale infiltratieve afwijkingen of een subsegmentaal infiltraat in een van de onderkwabben. Pleurale effusie kan ook ontstaan.

Als complicaties zijn gemeld:

• respiratoire complicaties: respiratoir falen, astma;
• niet-respiratoire complicaties: cardiovasculaire complicaties, endocarditis, myocarditis, pericarditis (Amann 1997, Grayston 1997, Gupta 1997, Ossewaarde 1997);
• neurologische complicaties: meningitis, meningo-encephalitis, syndroom van Guillain-Barré (Ossewaarde 1998, Balin 1998).

Er is veel onderzoek gedaan naar de rol van C. pneumoniae en diverse chronische aandoeningen. In sero-epidemiologische studies en immunohistochemisch onderzoek worden associaties gevonden tussen chronische C. pneumoniae en chronische astma (astma exacerbaties, COPD), atherosclerose, multipele sclerose (MS) en Alzheimer. De bacterie wordt onder meer aangetoond in atherosclerotische laesies, in liquor bij MS-patiënten, en in hersenweefsel bij patiënten met Alzheimer. In systematische reviews naar de associaties worden soms echter tegenstrijdige uitkomsten beschreven en tot nu toe waren antibioticastudies die werden gedaan bij cardiovasculaire aandoeningen weinig effectief. Hoewel er redelijk sterke aanwijzingen zijn dat C. pneumoniae een rol kan spelen bij deze chronische aandoeningen, tonen de studies vooralsnog geen direct causaal verband aan (Blasi 2009, Joshi 2013, Orrskog 2013).

Natuurlijke immuniteit

Er lijkt geen beschermende immuniteit te ontstaan. Persisterende infecties en herinfecties komen frequent voor, vooral bij ouderen.

Reservoir

De mens vormt het enige bekende reservoir.

Transmissie

Besmettingsweg

De besmetting vindt plaats van mens op mens via aerogene druppels en/of via handen (Theunissen 1993, Falsey 1993).

Besmettelijke periode

Is moeilijk te definiëren. Waarschijnlijk lang, aangezien uitbraken soms maandenlang persisteren. Besmetting kan plaatsvinden tijdens symptomatische infectie, maar ook tijdens asymptomatisch verloop.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Tot de risicogroepen behoren bewoners van gesloten gemeenschappen zoals instellingen voor mensen met een beperking, verpleeg- en verzorgingshuizen en kazernes. Maar ook langdurig nauw contact zoals in een gezinssituatie kan een risico zijn. Van tijd tot tijd zijn uitbraken te zien die soms maanden aanhouden. Naast verspreiding binnen instellingen en huishoudcontacten is ook verspreiding in scholen beschreven (Niki 1996).

Verhoogde kans op ernstig beloop

• Ouderen en/ of immuungecompromitteerden;
• mensen met chronische longaandoeningen (bijvoorbeeld astma, cystic fibrosis);
• mensen met een ernstig onderliggend lijden (bijvoorbeeld een maligniteit);
• mensen met C. pneumoniae-infectie, gecombineerd met andere bacteriële/virale infecties;
• kinderen met sikkelcelanemie, aangeboren of verworven immuundeficiënties (Burillo 2010).

Behandeling

Het kiezen van adequate therapie levert problemen op. C. pneumoniae-infectie is moeilijk te herkennen en de laboratoriumuitslag is niet altijd eenduidig (Ossewaarde 1998). Dit is geen therapeutisch, maar een diagnostisch probleem. Er moet ook rekening gehouden worden met andere verwekkers van (atypische) pneumonieën zoals Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella pneumophila, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae en Coxiella burnetti.

Goede anamnese kan behulpzaam zijn in het kiezen van een aanvullend onderzoek (en de interpretatie ervan) of de te starten therapie (terwijl men op uitslag wacht).

C. pneumoniae is niet gevoelig voor penicilline, ampicilline en sulfonamiden.

C. pneumoniae is gevoelig voor tetracyclinen (zoals doxycycline) en macroliden (zoals erytromycine, azitromycine en claritromycine) (Ossewaarde 1998). Antibiotica moeten langdurig gegeven worden (7 tot 14 dagen, soms is langer behandelen nodig). Voor azitromycine betekent dit 2 kuren met een week tussenpauze. Herstel treedt langzaam op en de patiënt kan nog lang blijven hoesten en moe zijn.

Met medewerking van de NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie ).

Microbiologische diagnostiek

Directe diagnostiek

De directe detectie berust op moleculaire detectie als onderdeel van een realtime-multiplex PCR voor respiratoire pathogenen of op speciale aanvraag als een zelfstandig target. Respiratoir materiaal verkregen via uitstrijk of spoelsels van de keel, sputum, of broncheo-alveolaire lavage (BAL) zijn geschikt. Hoe dieper uit de luchtwegen het materiaal verkregen is, hoe groter de kans op positiviteit, dus BAL of sputum hebben de voorkeur indien beschikbaar.

Directe kweek uit lichaamsmaterialen is complex en moet in een virologisch laboratorium worden uitgevoerd, omdat het op cellijnen moet gebeuren. Deze kweek is niet routinematig beschikbaar voor diagnostiek.

De interpretatie van een positieve uitslag kan bemoeilijkt worden door asymptomatische dragers en verlengde uitscheiding na ziekte.

Indirecte diagnostiek

De serologie berust op een tweepuntsserologie; eenpuntsserologie is onbetrouwbaar. Een positieve IgM immunoglobuline M (immunoglobuline M ) moet altijd bevestigd worden door IgG immunoglobuline G (immunoglobuline G )-titerstijging. Zowel IgG, IgM als IgA immunoglobuline A (immunoglobuline A ) kunnen gedetecteerd worden. De meerwaarde van IgA is niet vastgesteld. Bij een primaire infectie komt IgM meestal na 2-4 weken na start symptomen op, maar blijft vaak ondetecteerbaar bij re-infecties. IgA en IgG komen na 6-8 weken op bij een primaire infectie, of tonen na 1-3 weken een titerstijging bij een re-infectie.

Er is veel kruisreactie tussen de verschillende chlamydiasoorten. De gouden standaard is een immuunfluorescentietest met de drie verschillende meest relevante chlamydiasoorten, waarbij in één gezichtsveld de 3 antigenen (elementair lichaampjes) zijn samengebracht van de verschillende relevante chlamydiasoorten. De sterkste, en daarmee verst door te verdunnen, immuunfluorescentie bepaalt welke chlamydiasoort de infectie heeft veroorzaakt.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Niet beschikbaar.

Immunisatie

• Actieve immunisatie: geen.
• Passieve immunisatie: geen.

Algemene preventieve maatregelen

• Alertheid bij lang aanhoudende luchtweginfecties, vooral bij ouderen in gesloten gemeenschappen zoals verpleeg- en verzorgingshuizen en instellingen voor mensen met een beperking (let op: C. pneumoniae-infecties zijn lastig aan te tonen vanwege de moeilijke diagnostiek; toch is het belangrijk om deze verwekker op te nemen in de differentiaaldiagnose bij luchtweginfecties in instellingen);
• alertheid bij lang aanhoudende luchtweginfecties bij personen met verhoogd risico op ernstig beloop;
• hoest- en nieshygiëne, wegens de mogelijkheid van transmissie van mens op mens via respiratoire secreta;
• handhygiëne.

Reiniging, desinfectie en sterilisatie

C. pneumoniae sterft snel af buiten het lichaam. Alleen diep bevroren kan het lange tijd bewaard worden. Handen en besmette voorwerpen reinigen met water en zeep of door middel van het gebruik van handalcohol, conform de standaardmethoden in de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Meldingsplicht

C. pneumoniae-infectie is geen meldingsplichtige ziekte.

Als zich in een instelling meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit deze richtlijn voordoen, is er sprake van meldingsplicht in het kader van artikel 26 van de wet Publieke Gezondheid.

Inschakelen van andere instanties

Bij een uitbraak in een verpleeg- of verzorgingshuis kunnen voor een plan van aanpak en adviezen (over benodigde hygiënemaatregelen, diagnostiek, behandeling, eventuele chemoprofylaxe) de plaatselijke GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ), arts-microbioloog en ziekenhuishygiënist ingeschakeld worden. Zie ook het LCI-draaiboek Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen.

Bronopsporing

Door de lange incubatietijd en het voorkomen van asymptomatisch dragerschap is bronopsporing en contactonderzoek vaak onmogelijk. Indien in de directe omgeving van een patiënt een persoon met verhoogd risico op ernstig beloop is, kan profylactische behandeling van deze persoon worden overwogen.

Maatregelen ten aanzien van index, contacten en bron

Snel starten met behandeling van de bron en verdachte gevallen is zeer wenselijk.

Om verspreiding via druppels en/of via handen naar andere personen met hoog risico op ernstig beloop tegen te gaan, is het aan te raden om patiënten met C. pneumoniae-infectie samen met andere C. pneumoniae-patiënten te verplegen (cohortverpleging).

Ook van groot belang zijn algemene voorzorgsmaatregelen ten aanzien van de handhygiëne en ten aanzien van hoesten en niezen.

Postexpositieprofylaxe

Over profylaxe is weinig bekend. Bij een dreigende of bestaande epidemie in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking of een verpleeg- of verzorgingshuis kan, afhankelijk van ernst en uitgebreidheid, chemoprofylaxe overwogen worden (bijvoorbeeld azitromycine of claritromycine) in overleg met een arts-microbioloog. Literatuur over het nuttig effect van chemoprofylaxe tijdens een epidemie in een instelling ontbreekt.

Bij gebrek aan gegevens over dosering en duur van profylaxe wordt een volledige behandeling gegeven.

Wering

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.