Botulisme Richtlijn

Dit is een meldingsplichtige ziekte

C

Meldingsplichtige ziekte groep C

  • Laboratorium en behandelend arts melden binnen 1 werkdag aan de arts infectieziektebestrijding van de GGD.
  • De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb.

Samenvatting

Verwekker: Neurotoxine Clostridium botulinum (grampositieve bacterie)
Besmettingsweg: Via voedsel, wondcontaminatie, darmkolonisatie (infantiel botulisme).
Incubatietijd: Meestal 12 tot 72 uur na de maaltijd. Aerogeen korter.
Besmettelijke periode: Niet van mens op mens overdraagbaar.
Maatregelen: Bronopsporing bij meerdere gevallen.
Symptomen: Acuut, koortsvrij beeld. Symmetrische, afdalende, slappe verlamming beginnend met bulbaire paralyse. Begint met multipele symmetrische hersenzenuwverlammingen.

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker

Botulinumtoxine wordt voornamelijk geproduceerd door het Clostridium (C.) botulinum-complex. De species bestaat uit vier genetisch verschillende groepen, die op grond van hun gemeenschappelijke productie van botulinumtoxine bij elkaar zijn ingedeeld. Ook Clostridium baratii en Clostridium butyricum zijn in staat tot toxineproductie. Clostridia zijn obligaat anaerobe, grampositieve staven; ze zijn beweeglijk, vormen lipase en hebben subterminale sporen.

Aarde is de natuurlijke habitat. De sporen van Clostridia zijn zeer stabiel en kunnen hitte en koken overleven. De sporen produceren geen toxine, maar ontkiemen in anaerobe condities tot toxineproducerende vegetatieve vormen. Het toxine is hittelabiel en wordt in 5 minuten geïnactiveerd bij temperaturen van minimaal 85°C. Binnen enkele dagen ondergaat het een natuurlijke inactivatie in oppervlaktewater en drinkwater. Het toxine wordt afgebroken door chloor.

Botulinumtoxine komt voor in zeven verschillende serotypen A t/m G, die kunnen dienen als epidemiologische markers. Type A-, B-, E- en F-toxine zijn geassocieerd met de etiologie van humaan botulisme. De toxines bestaan uit een zware en een lichte keten en hebben een moleculair gewicht van 150 kDalton. Het is een groep zeer potente toxines, met een LD50 in de orde van 1 ng/kg lichaamsgewicht (schatting door extrapolatie van studies in rhesusapen). Daarmee is dit een van de meest toxische substanties die bekend zijn.

Pathogenese

Botulisme komt door absorptie van botulinumtoxine via een slijmvliesoppervlak (long of darm) of via een wond in de circulatie. Wondbotulisme en infantiel botulisme zijn het gevolg van productie van het toxine door C. botulinum in een anaeroob wondmilieu, respectievelijk het lumen van de darm. Bij voedselgerelateerd botulisme daarentegen is er sprake van een primaire voedselvergiftiging door aanwezigheid van het toxine in het desbetreffende voedsel. Botulisme na inhalatie van het toxine is beschreven.

Het toxine bereikt via de bloedbaan de perifere cholinerge synaps, met name de neuromusculaire eindplaat, en bindt zich irreversibel aan de presynaptische membraan. Vervolgens verhindert het de formatie van het synaptische fusiecomplex. Het vrijkomen van acetylcholine is hierdoor onmogelijk. Receptoren op de spiercel worden niet gestimuleerd, wat resulteert in een slappe verlamming (parese) en een verstoorde signaaloverdracht in het autonome zenuwstelsel. Het toxine passeert de bloed-liquorbarrière niet.

Het neurologische beeld van botulisme is in alle gevallen vrijwel gelijk. De snelheid van het ontstaan van de symptomen en de ernst ervan zijn afhankelijk van de hoeveelheid toxine opgenomen in de bloedbaan. Voor herstel is de vorming van nieuwe motoraxonen noodzakelijk. Dit proces kan weken tot maanden duren.

Incubatieperiode

De incubatieperiode is afhankelijk van de tijd waarin het toxine zijn doel (de perifere cholinerge synaps) bereikt. Na ingestie van het toxine kan dit variëren van 2 uur tot 8 dagen; meestal beginnen de symptomen 12 tot 72 uur na de maaltijd. Na inhalatie van toxine in aerosolvorm kan de incubatieperiode korter zijn.

Ziekteverschijnselen

Botulisme geeft een acuut, koortsvrij beeld. De symmetrische, afdalende, slappe verlamming begint altijd met een bulbaire paralyse, dat wil zeggen een dubbelzijdige uitval van de aangezichts- en keelmusculatuur. Er zijn geen gevoelsstoornissen.

Voor de diagnose botulisme is aanwezigheid van multipele symmetrische hersenzenuwverlammingen noodzakelijk. Belangrijke vroege symptomen zijn diplopie (dubbelzien), dysarthrie (spraakstoornis), dysphonie (stemstoornis) en dysphagie (slikstoornissen) (4 D’s), zwakte van de aangezichtspieren, ptosis en verlies van de slikreflex. Dan volgen zwakte van de nek en armen en dysfunctie van de ademhalingsspieren en spieren van het onderlichaam. Er is geen gestoorde gevoels- of waarnemingszin. Autonome disfunctie (door gestoorde cholinerge transmissie) kan zich uiten in een droge mond, lichtstijve of verwijde pupillen, bradycardie en posturale hypotensie, paralytische ileus en blaasretentie.

Bewustzijnsverandering en andere centrale symptomen ten gevolge van de intoxicatie zelf zijn zeldzaam.

Verlamming van de ademhalingsspieren is de voornaamste doodsoorzaak. Bij een snel verloop kan ademhalingsverlamming het eerste symptoom zijn. Het sterftecijfer (sterfte ten gevolge van botulisme onder de personen die botulisme hebben) lag aanvankelijk erg hoog (40-50%), maar werd vanaf de jaren zeventig aanzienlijk gereduceerd door mechanische ventilatie, intensieve zorg en gebruik van antitoxine. De case fatality rate ligt nu rond de 5%.

Aspecifieke gastro-intestinale symptomen (buikkrampen, misselijkheid, braken en diarree) kunnen aan de neurologische symptomatologie voorafgaan in het geval van voedselgerelateerd botulisme. Deze worden waarschijnlijk veroorzaakt door contaminatie van het voedsel met andere bacteriële metabolieten.

Botulisme is een intoxicatie. Indien koorts optreedt, is dit een aanwijzing voor gelijktijdige wondinfectie of gastro-enteritis. In latere stadia moet gedacht worden aan infectie van de lagere luchtwegen door langdurige hypoventilatie of beademing.

Infantiel botulisme is geassocieerd met intestinale kolonisatie door C. botulinum, na ingestie van gecontamineerd voedsel (bijvoorbeeld honing). Bij infantiel botulisme komen niet de toxinen maar de sporen van de bacterie in de darmen terecht. Omdat de darmflora van kinderen tot één jaar oud nog niet volledig is ontwikkeld, kunnen de sporen ontkiemen, waardoor in de darmen toxinen gevormd kunnen worden. Deze vorm treedt in 98% van de gevallen op bij een leeftijd van 1 tot 6 maanden. Kinderen kunnen zich naast bovengenoemde symptomatologie presenteren met constipatie, voedselweigering, hypotonie, hypersalivatie en huilen met een zwak, hoog geluid. Obstructie van de bovenste luchtwegen kan het eerste symptoom zijn.

Ademhalingsproblemen komen in circa 50% van de gevallen voor. Het beeld is progressief gedurende 1 à 2 weken en stabiliseert dan voor nog eens 2 à 3 weken voor herstel intreedt. Recidieven zijn beschreven.

Wondbotulisme komt slechts weinig voor. Hierbij wordt toxine geproduceerd door C. botulinum in een wond. Vooral bij verwondingen waarbij aarde in de wond is terechtgekomen, of besmette heroïne die onder de huid is gespoten (‘skin popping’) kan wondbotulisme optreden. De klinische verschijnselen zijn dezelfde als die bij botulisme ten gevolge van voedselvergiftiging.

Opzettelijke besmetting met botulinumtoxine (bijvoorbeeld in het kader van bioterrorisme) moet overwogen worden wanneer:

  • er twee of meer gevallen gemeld worden van een acute afdalende verlamming waarbij eerst de hersenzenuwen zijn aangedaan en geen koorts of gevoelsverlies wordt beschreven;
  • bij een eerste analyse van een epidemie gemeenschappelijke geografische factoren op de voorgrond treden, maar geen gemeenschappelijke voedselanamnese; botulisme door inhalatie van een toxineaerosol berust altijd op een opzettelijke, onnatuurlijke verspreiding; meerdere epidemieën zich gelijktijdig voordoen zonder dat een duidelijke gemeenschappelijke bron geïdentificeerd kan worden;
  • gevallen van botulisme zich voordoen met een ongebruikelijk toxineserotype (te weten type F, G of type E zonder associatie met vis of visproducten).

 

Botulisme kan soms zo mild verlopen dat medische hulp niet wordt gezocht. Bij anderen verloopt de ziekte binnen 24 uur dodelijk.

Natuurlijke immuniteit

Verworven immuniteit tegen het botulinumtoxine treedt niet snel op. Herhaalde episoden zijn beschreven. Vermoedelijk hangt dit samen met de lage LD50 en de snelle internalisatie van het toxine in de zenuwcellen. Beschermende immuniteit kan geïnduceerd worden in dieren en in mensen (zie Immunisatie) met behulp van toxoïd.

Reservoir

C. botulinum komt ubiquitair voor. De bacterie overleeft extreme omstandigheden door sporenvorming.

Onder gunstige condities (bijvoorbeeld aanhoudend hoge temperaturen) maakt botulisme in Nederland vooral slachtoffers onder vissen en watervogels.

Clostridium-sporen kunnen aanwezig zijn in heroïne en levensmiddelen (bijvoorbeeld honing, vis, rauwe groente en zelfingemaakt voedsel, maar ook commercieel geproduceerde voedingsmiddelen). Met name de associatie met honing als ‘zoethoudertje’ voor zuigelingen en infantiel botulisme is goed beschreven en ook in Nederland gerapporteerd.

Voorbeelden van commercieel geproduceerde voedingsmiddelen die de oorzaak zijn geweest van botulisme bij de mens:

  • Gebakken aardappelen
  • Saus van rode pepers
  • Aardappelsalade
  • Bamboespruiten
  • Mascarpone
  • Runderstoofpot (pot)
  • Korma-saus
  • Tonijn (blik)
  • Paddenstoelen (blik)
  • Hazelnootyoghurt
  • Artisjokkenspread
  • Geroosterde aubergine in olie
  • Rauwe ham
  • Fijngehakte knoflook in sojaolie
  • Zalm (vacuümverpakt)
  • Halal bereide worst
  • Macrobiotisch voedsel (blik)
  • Groentesoep (pot)
  • Vis in tomatensaus (blik)
  • Kaassaus (tube)
  • Wortelsap
  • Kaviaar

Besmettingsweg

Drie natuurlijk voorkomende besmettingswegen zijn beschreven.

  • voedselgerelateerd botulisme: door ingestie van botulinumtoxine, meestal type A, B of E (visproducten);
  • wondbotulisme: door productie van het toxine in wonden gecontamineerd met sporen, meestal type A of B. Bijzondere vermelding verdient de beschrijving van botulisme na subcutaan druggebruik (‘skin popping’ van heroïne) (Kal07);
  • infantiel botulisme: door productie van toxine na kolonisatie van de darm door C. botulinum (meestal type A, B of F).

 

Een vierde infectieroute is via inhalatie van het botulinumtoxine. Naar aanleiding van studies in primaten wordt gedacht dat de mens na inhalatie ook bevattelijk is voor andere dan de gebruikelijke serotypen van het botulinumtoxine. Botulisme na inhalatie van het toxine werd eenmaal beschreven bij drie veterinaire medewerkers na het ruimen van kadavers van proefdieren waarvan de vacht was besproeid met type A-aerosol (Hol62). Aangezien botulinumtoxine relatief snel geïnactiveerd wordt bij opzettelijke contaminatie van voedsel en watervoorraden, zal men bij biologische oorlogsvoering of bioterreur het toxine bij voorkeur in aerosolen verspreiden.

Ten slotte zijn nog enkele gevallen van iatrogeen botulisme in de Verenigde Staten beschreven, die optraden na overdosering of gebruik van ongeregistreerde botulinetoxine. In Nederland is botulinetoxine A (Botox ®) geregistreerd voor therapeutische doeleinden als blefarospasme of cervicale dystonie (Che06, Cro07).

Besmettelijkheid

Transmissie van persoon tot persoon komt niet voor, van dier naar mens ook niet. Verhitting boven 85°C gedurende 5 minuten inactiveert het botulinumtoxine in gecontamineerd voedsel. De sporen kunnen in vlees, visconserven of eiwitrijke groenten in blik of glas de sterilisatie overleven en toxine produceren indien deze voedingsmiddelen boven 17°C worden bewaard, een laag zoutgehalte en een pH boven 4,6 hebben. Voedselbereiding in een snelkookpan (121°C, 20 minuten) doodt de sporen wel.

Besmettelijke periode

Niet van toepassing. Botulisme is niet overdraagbaar van mens op mens.

Diagnostiek

Diagnostiek

Met medewerking van de NVMM. Vastgesteld oktober 2019.  

Zie ook Diagnostisch Vademecum Botulisme.

Microbiologische diagnostiek

De laboratoriumdiagnose van botulisme berust op het aantonen van botulinumneurotoxines (BoNT) in serum of feces van de patiënt. Daarnaast kan het aantonen van BoNT-producerende bacteriën in de feces, maaginhoud, wond, of in de cultuurvloeistof de diagnose ondersteunen.

Diagnostisch onderzoek voor botulisme wordt uitgevoerd door Wageningen Bioveterinary Research.

Aantonen van botulinumneurotoxines

De initiële diagnose voor botulisme wordt gemaakt op basis van historie en bevindingen. Serum, feces en verdachte voedingsmiddelen zijn geschikt om te testen op aanwezigheid van botulisme. Voor het aantonen van toxines wordt een bioassay gebruikt. Bij karakteristieke botulismeverschijnselen bij de muizen wordt vervolgens een bevestigende bioassay uitgevoerd waarbij de toxines geneutraliseerd worden met specifieke antisera. Voor humaan onderzoek naar botulisme wordt diagnostisch materiaal onderzocht op de aanwezigheid van BoNT typen A, B, E en F. Bevestigende testen voor botulisme nemen enkele dagen in beslag, wat in geval van een sterke verdenking reden kan zijn om behandeling met botulinumantitoxine te starten voordat het laboratoriumonderzoek is afgerond.

Hieronder volgen de gevraagde hoeveelheden in te sturen onderzoeksmateriaal en nadere aanwijzingen voor het afnemen:

  • Serum (geen bloed, geen anticoagulant): 20 ml, kinderen minimaal 2 ml. Bloed af te nemen vóórdat antitoxine wordt toegediend!
  • Feces, maagaspiraat of braaksel: 10-50 gram
  • Geïsoleerde stam: in oorspronkelijk (vloeibaar) anaeroob kweekmedium of op een swab in een anaeroob verzendmedium.
  • Voedselresten: zo mogelijk in hun originele aangebroken verpakking in een afgesloten plastic zak

 

Bewaar de monsters bij 4oC of -20oC (het laatste heeft de voorkeur indien niet direct kan worden verstuurd) in afwachting van transport.

Aantonen van neurotoxineproducerende Clostridia

De aanwezigheid van BoNT-producerende C. botulinum gebeurt via kweek gevolgd door realtime PCR gericht op toxine-genen van de bacterie (NPR-CEN-ISO/TS 17919:2013).

Serologische diagnostiek

Er zijn geen serologische testen voor het aantonen van botulisme beschikbaar.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Voor bronopsporing kunnen verdachte voedingsmiddelen worden ingestuurd voor directe detectie van botulinumneurotoxines middels de bioassay en/of aanwezigheid van neurotoxineproducerende bacteriën.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

Grotere epidemische verheffingen zijn geassocieerd met restaurants, individuele of enkele gevallen worden doorgaans gerelateerd aan thuis ingemaakt voedsel. Intraveneuze druggebruikers zijn een risicogroep voor wondbotulisme.

Het pathogenetische model voor infantiel botulisme wordt bij volwassenen bij uitzondering aangetroffen in geval van afwijkende darmflora ten gevolge van anatomische abnormaliteiten, functionele afwijkingen of antibioticagebruik.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Voedselgerelateerd botulisme heeft een slechtere prognose naarmate de concentratie en hoeveelheid van voorgevormde toxine in het voedsel hoger is. Bij voedselgerelateerd botulisme heeft de indexcasus van een epidemie een slechtere prognose door vertraging in de diagnose en behandeling; het sterftepercentage is circa 25%. Bij latere gevallen ligt dit rond de 5%. Ook onder de leeftijdscategorie zestigplus geldt een hoger sterftepercentage. Bij zwangeren, immuno-incompetenten en kleine kinderen is geen verhoogde kans op een ernstig beloop.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Humaan botulisme is een zeldzame aandoening.

Het ECDC rapporteerde in 2007 171 gevallen van botulisme vastgesteld in 28 Europese landen. Zes landen meldden 10 gevallen of meer: Roemenië, Polen, Italië, Groot-Brittannië, Frankrijk en Portugal. Roemenië kende de hoogste incidentie met 0,14 per 100,000 inwoners (ECDC 2009).

In een systematische review (Fleck-Derderian 2018) van uitbraken van botulisme veroorzaakt door voedsel werden over de periode 1920-2014 in totaal 197 uitbraken gevonden waarbij in totaal 1367 personen waren betrokken. In 70% van de uitbraken ging het om een puntbron. Thuis ingemaakt voedsel was de oorzaak bij meer dan 80% van de uitbraken. Het betrokken type toxine als volgt: type A 34%, type B 16%, type E 17%, type F 1%, niet bepaald of niet gerapporteerd 34%. Uitbraken werden gerapporteerd uit 27 landen; 70% betrof uitbraken uit de VS en Canada. Alleen artikelen in het Engels werden in deze studie geïncludeerd.

Als bron voor voedselgerelateerde botulismeclusters zijn beschreven: groene olijven (Italië), kip-enchilada (Frankrijk), witvis (Frankrijk). Daarnaast meldde Turkije champignons, çaksir en suzme-yoghurt als bron. Deze clusters zijn veroorzaakt door C. botulinum serogroep A en B, met uitzondering van het cluster veroorzaakt door de witvis, dit betrof type E. Type E wordt meestal veroorzaakt door consumptie van rauwe visproducten, zoals in Canada en Alaska is beschreven. Ook de witvis die het Franse cluster veroorzaakte kwam oorspronkelijk uit Canada. In de Verenigde Staten worden jaarlijks gemiddeld 145 gevallen gemeld, waarvan 15% voedselgerelateerd, 65% infantiel botulisme en 20% wondbotulisme (voornamelijk veroorzaakt door ‘zwarte teer’ heroïne). De voedselgerelateerde gevallen betreffen regelmatig kleine clusters van twee of meer personen, veroorzaakt door thuis ingemaakt voedsel als tofu, maar ook restaurantgerelateerde clusters komen voor.

Wondbotulisme als belangrijke oorzaak van botulisme deed zich afgelopen jaren in onder ander Groot-Brittannië, Ierland en Duitsland voor.

In Ierland en in het Verenigd Koninkrijk waren in 2011 en 2010 jonge patiëntjes met infantiel botulisme veroorzaakt door een Clostridium butyricum toxineproducerend type E. Bij brononderzoek werd bij de Ierse patiënt uit 2011 het toxine gevonden in het tankwater van de zoetwaterschildpad van de familie. Daarnaast is het toxine ook gevonden in een geopende voedselcontainer van de schildpadden, echter niet in een gesloten verpakking. Hoewel noch bij het Britse kind, noch bij de in het gezin gehouden schildpadden monsters zijn genomen, wordt verondersteld dat dit kind ook via de schildpadden, hun water of hun voedsel is besmet.

Schildpadden als mogelijke bron bij kinderen met infantiel botulisme is een opmerkelijke bevinding die in gedachten gehouden moet worden wanneer de tot nu toe bekende transmissieroutes geen bron opleveren.

Voorkomen in Nederland

In Nederland werd botulisme in 1985 een meldingsplichtige ziekte. In 1987 werd een eerste geval van voedselgerelateerd botulisme gerapporteerd. Daarna werden er lange tijd geen gevallen van humaan botulisme gerapporteerd. In de periode 2000 – 2016 zijn er 20 meldingen van botulisme gedaan, waaronder een cluster van 7 personen in 2008.

Tabel 1. Voorkomen en bron van botulisme in Nederland 2000 - 2016.
Tabel 1: Voorkomen en bron van botulisme in Nederland 2000 - 2016. Bron: RIVM 2018, Epidemiologie en surveillance van Infectieziekten.

In 2000 waren er twee meldingen van infantiel botulisme (type B-toxine, geassocieerd met honing) en in 2001 één geval van wondbotulisme (geassocieerd met intraveneus druggebruik of spuitabces). Van de overige zes solitaire gevallen was bij 3 personen de waarschijnlijke bron geconserveerde levensmiddelen (uit Polen tweemaal en uit Servië éénmaal). In 2008 deed zich een cluster van botulismegevallen voor onder deelnemers van een mini-cruise in Turkije. Acht van de negen opvarenden ontwikkelden klachten tijdens de cruise; vijf personen werden met antitoxine behandeld en bij vier werd de diagnose door middel van kweek van C. botulinum type B in de feces bevestigd. Voedselanamneses onder de patiënten toonden lokaal verwerkte zwarte olijven als meest verdachte bron aan, maar dit kon niet worden bevestigd door microbiologisch onderzoek (Boe09, Swa10). In 2012 waren er twee meldingen van infantiel botulisme bij zuigelingen van 2 en 4 maanden oud, waarvan er ten minste één naast de borstvoeding honing had gekregen. In 2016 kreeg een 81-jarige vrouw botulisme na consumptie van zelf geweckte groente. De vrouw beschikte niet over een koelkast. Een tweede patiënt in 2016 betrof een Poolse man die ziek werd na het nuttigen van uit Polen afkomstig voedsel waaronder ingemaakt varkensvet met spek, kippaté, Mexicaanse saus en oplossoep.

Preventie

Immunisatie

Natuurlijke immuniteit tegen botulinumtoxine komt niet of nauwelijks voor. Er zijn (nog) geen geregistreerde vaccins beschikbaar. In de Verenigde Staten is decennialang het pentavalent toxoid vaccin A t/m E (gefabriceerd door Michigan Department of Public Health) als Investigational New Drug onder toezicht van het CDC gebruikt voor bescherming van risicogroepen als laboratoriummedewerkers die met C. botulinum werken. Sinds november 2011 stelt het CDC dit vaccin niet langer beschikbaar op grond van afname van de werkzaamheid en de kans op (lokale) entreacties.

In Japan is een quadrivalent (ABEF) toxoid vaccin in ontwikkeling, dat nog slechts op kleine schaal op mensen is onderzocht. (Smi09) Ook wordt gekeken naar recombinant vaccins. De vaccins blijken een hoge graad van bescherming te bieden in muizen. Studies naar de werkzaamheid van vaccins tegen humaan botulisme zijn om ethische, epidemiologische en praktische redenen moeilijk uit te voeren.

Algemene preventieve maatregelen

Ten aanzien van voedselgerelateerd botulisme:

  • Alle voedsel kan als mogelijke bron voor botulisme dienen (voorwaarden: anaerobe omstandigheden en pH > 4.5). Adequate hygiëne in bereidings- en inmaakprocessen, gevalideerde sterilisatiemethoden en koeltechnieken zullen contaminatie van voedsel voorkomen. Het toevoegen van natriumnitriet aan vleesproducten is oorspronkelijk bedoeld om groei van Clostridium (en dus botulisme) te voorkomen en dus niet alleen om kleurbehoud van het vlees te bewerkstelligen. Het grootste risico vormen zelfingemaakte of -gefermenteerde producten.

Ten aanzien van wondbotulisme:

  • Een goede wondverzorging is essentieel om vorming van een anaeroob milieu en contaminatie van de wond tegen te gaan. Wondbotulisme is de enige vorm waarbij het gebruik van antibiotica (in combinatie met chirurgisch wondtoilet) geïndiceerd is.
  • Ten aanzien van infantiel botulisme: vanwege de beschreven relatie tussen consumptie van honing en infantiel botulisme wordt geadviseerd aan kinderen in het eerste levensjaar geen honing te geven. Bij verdenking op infantiel botulisme moet het gebruik van antibiotica (met name aminoglycosiden en tetracyclinen) vermeden worden.

 

In geval van een botulisme-uitbraak onder (water-)dieren dient de visserij en handel gewezen te worden op de mogelijkheid van visbotulisme (type E). Het ruimen van de kadavers dient volgens de geldende richtlijnen te geschieden, waarbij huidcontact vermeden moet worden. Indien botulinumtoxine type B of E wordt geconstateerd dient een algeheel zwemverbod uit te gaan (zie Draaiboek Waterrecreatie en Infectieziekten).

In het geval van opzettelijke besmetting, zoals bij een bioterroristische aanslag (zie bijlage 1), worden naar alle waarschijnlijkheid grote hoeveelheden botulinumtoxine verspreid. Theoretisch kan dit via contaminatie van water, voedsel of via verspreiding van aerosolen met toxine.

Primaire preventie is gericht op het vermijden van contact met botulinumtoxine. Indien personen blootgesteld zijn aan aerogeen toxine, dienen gecontamineerde kleding en bezittingen in gesloten plastic zakken opgeslagen te worden tot ze met water en zeep gewassen kunnen worden. De personen moeten zich douchen en grondig wassen met water en zeep. Zij dienen gedurende 5 dagen geobserveerd te worden op de ontwikkeling van symptomen. Hulpverlenend personeel dient barrièrekleding te dragen bij het betreden van het risicogebied (handschoenen, overal en FFP2-ademhalingsbeschermingsmaskers).

Desinfectie

Conform de standaardmethoden in de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg, met inachtneming van de uitzonderingen beschreven bij Desinfectie in de richtlijn Clostridium difficile.

Maatregelen

Meldingsplicht

Botulisme is een meldingsplichtige ziekte, groep C. Laboratorium en arts melden een geval van botulisme binnen 1 werkdag aan de GGD. De GGD meldt binnen 24 uur anoniem conform de Wet publieke gezondheid aan het CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:
Elk persoon met ten minste 1 van de volgende klinische vormen:

Voedselgerelateerde- en wondbotulisme

Ten minste 1 van de volgende 2 symptomen:

  • bilaterale craniale zenuwbeschadiging (bijvoorbeeld diplopia, onscherp zicht, dysfagie, bulbaire paralyse);
  • perifere symmetrische verlamming;

in combinatie met:

  • het aantonen van het botulinumtoxine in serum of feces,
    of
  • het aantonen van C. botulinum in de wond (wondbotulisme),
    of
  • recent (< 2 weken) gemeenschappelijk gebruik van voedsel met een persoon bij wie de ziekte in het laboratorium is bevestigd.

Infantiel botulisme

Elk kind met ten minste 1 van de volgende 6 symptomen:

  • constipatie
  • lethargie
  • voedselweigering
  • ptose
  • dysfagie
  • algemene spierzwakte

in combinatie met:

  • het aantonen van het toxine in serum of feces
    of
  • aantonen van C. botulinum in feces.

Inschakelen van andere instanties

  • In geval van voedselgerelateerd botulisme, neem contact op met de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA, tel. 0900 - 0388).
  • In geval van besmetting via drinkwater, neem contact op met de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT is 24 uur per dag te bereiken op tel. 088-489 00 00).
  • In geval van het aantreffen van dode dieren neem contact op met uw gemeente of waterschap (zie ook Draaiboek Waterrecreatie en Infectieziekten). Er zijn goede afspraken tussen deze twee overheden over het verwijderen van de kadavers: de gemeente verwijdert dode vissen en vogels die worden aangetroffen in parken, op particuliere terreinen en op de waterkant, het waterschap verwijdert de dode vissen en vogels drijvend op het water.
  • Voor een lijst van alle waterschappen in Nederland (met adressen en telefoonnummers) zie http://www.waterschappen.nl.
  • Voor diagnostiek: neem contact op met Wageningen Bioveterinary Research (tel. 0320-238238 of 06-65072134).
  • Voor vragen over antitoxine: neem contact op met LCI (tel. 030-2747000, 24/7).

Bronopsporing

Bronopsporing vindt altijd plaats en is extra van belang als er sprake is van een explosie. Men spreekt van een explosie als 2 of meer personen die hetzelfde voedsel of water hebben genuttigd, binnen dezelfde incubatietijd ziek worden. Het is dan van belang om voedsel-/waterresten te bewaren. De monsters dienen ter bevestiging naar het referentielaboratorium gestuurd te worden (zie diagnostiek).

Bij wondbotulisme onder drugsverslaafden zal LCI in contact treden met het Trimbos-instituut voor bronopsporing en contactwaarschuwing.

Contactonderzoek

Gezien het feit dat transmissie van persoon tot persoon geen rol van betekenis speelt, is contactonderzoek niet geïndiceerd.

Andere personen die mogelijk aan dezelfde bron zijn blootgesteld moeten wel worden opgespoord.

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Er bestaat geen noodzaak tot quarantaine of barrièreverpleging. Antibioticaprofylaxe is niet nodig. Passieve immunisatie is slechts aangewezen als onderdeel van de behandeling.

Actieve immunisatie heeft geen functie als bescherming van de bevolking in het algemeen. Voor laboratoriumpersoneel of andere hoogrisicogroepen (militairen) kan volgens de literatuur vaccinatie overwogen worden. Vaccins zijn echter niet verkrijgbaar in Nederland.

Profylaxe & Behandeling

Profylaxe

Niet van toepassing.

Behandeling

Verlamming ten gevolge van botulisme kan weken tot maanden persisteren. Gedurende die periode kan intensive care behandeling met mechanische beademing en ondersteunend vocht- en voedingsbeleid, evenals behandeling van complicaties (decubitus, ondervoeding, pneumonie, urosepsis, diepe veneuze trombose en depressie) noodzakelijk zijn.

Clostridia zijn gevoelig voor benzylpenicilline en metronidazol. Behalve in combinatie met chirurgisch wondtoilet bij wondbotulisme is het gebruik van antibiotica omstreden, omdat bij lysis van de bacteriën meer toxine vrijkomt. Bij behandeling van infectieuze complicaties dienen aminoglycosiden vermeden te worden omdat deze groep antibiotica interfereert met presynaptische neuromusculaire transmissie.

Bij voedselgerelateerd botulisme speelt trivalent botulinumantitoxine (tegen serotype A, B en E), een belangrijke rol vroeg in het beloop van de ziekte. De beslissing om te behandelen met antitoxine moet dan ook gemaakt worden op basis van de klinische diagnose. Voorafgaand aan deze passieve immunisatie dient de patiënt getest te worden op overgevoeligheid (huidtest) om de kans op een allergische reactie te reduceren. Deze complicatie treedt minder op bij gebruik van humaan antitoxine. Het in Nederland beschikbare antitoxine bevat eiwitten van paarden. Vroegtijdige behandeling met botulinumantitoxine is in staat het circulerende toxine volledig te neutraliseren, waardoor het ziektebeloop, vooral bij voedselbotulisme en wondbotulisme, positief wordt beïnvloed. De antitoxine heeft een halfwaardetijd van 5 tot 8 dagen. Uit dierexperimenten blijkt dat na blootstelling aan een aerosol, botulinumantitoxine eveneens zeer effectief kan zijn mits toegediend voordat de klinische verschijnselen optreden. Overleg met de dienstdoende arts van LCI (tel. 030-2747000, 24 uur per dag bereikbaar) over de beschikbaarheid en het vrijgeven van antitoxine is noodzakelijk. Bij infantiel botulisme maakt toediening van antitoxine geen deel uit van de standaardbehandeling, omdat gevreesd wordt voor levenslange overgevoeligheid voor paardenantistoffen en de werkzaamheid niet aangetoond is. Antibiotica worden alléén toegediend voor de behandeling van secundaire infecties, omdat ten gevolge van de lysis van de intraluminale C. botulinum juist meer toxinen zouden vrijkomen.

Historie

Botulisme is een voedselvergiftiging, veroorzaakt door het thermolabiele neurotoxine van Clostridium botulinum. De naam botulisme komt van botulus (Latijn), dat ‘worst’ betekent. In 1820 beschreef Justinus Kerner (een Duitse arts) het verband tussen de consumptie van worst en 230 patiënten met een verlammende ziekte. In 1897 werd Clostridium botulinum beschreven door Van Ermengem, die tevens aantoonde dat het micro-organisme een toxine produceerde dat een ‘zwakte’ in dieren induceert.

Literatuur

  • Arnon SS, Schechter R, Inglesby TV, et al. Botulinum toxin as a biological weapon: medical and public health management. jama 2001;285:1059-1070.
  • Atlas RM. The medical threat of biological weapons. Crit Rev.Microbiol. 1998; 24: 157-168.
  • Aureli P, Franciosa G, Fenicia L. Infant botulism and honey in Europe: a commentary. Pediatr Infect Dis 2002; 21:866-868.
  • Bleck TP. Clostridium botulinum. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases, 4 ed. New York: Churchill Livingstone Inc., 1995: Chapter 235, 2178-2182.
  • Boer MG de, Thiel SW van et al. Disease outbreak of botulism food poisoning on a mini cruise. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153(16):760-764.
  • Byrne MP, Smith LA. Development of vaccines for prevention of botulism. Biochemie 2000; 82: 955-966.
  • Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/nczved/divisions/dfbmd/diseases/botulism/ (July 24th2010).
  • Chertow DS, Tan ET et al. Botulism in 4 adults following cosmetic injections with an unlicensed, highly concentrated botulinum preparation. JAMA 2006;296(20):2476-2479.
  • Crowner BE, Brunstrom JE et al. Iatrogenic botulism due to therapeutic botulinum toxin a injection in a pediatric patient. Clin Neuropharmacol 2007;30(5):310-313.
  • Dijk GW van, Vos PE, Eurelings M, Jansen GH en Gijn J. van. Volledig verlamd of hersendood? Ned Tijdsch Geneeskd 2001;145:2513-16.
  • ECDC. Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2009 (http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0910_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_C).
  • Erbguth FJ. Botulinum toxin, a historical note. Lancet 1998;351:1820.
  • Fleck-Derderian S, Shankar M, Rao AK, Chatham-Stephens K, Adjei S, Sobel J, Meltzer MI, Meaney-Delman D, Pillai SK. The Epidemiology of Foodborne Botulism Outbreaks: A Systematic Review. Clin Infect Dis. 2017 Dec 27;66(suppl_1):S73-S81. doi: 10.1093/cid/cix846.Franz DR, Jahrling PB, Friedlander AM, et al. Clinical recognition and management of patients exposed to biological warfare agents. Jama 1997;278:399-411.
  • Henderson DA. Bioterrorism as a public health threat. Emerg.Infect.Dis. 1998;4:488-492.
  • Henderson DA. The looming threat of bioterrorism. Science 1999;283:1279-282.
  • Holzer VE. Botulismus durch inhalation. Med Klin 1962; 41: 1735-40.
  • Inglesby TV, O'Toole T, Henderson DA. Preventing the use of biological weapons: improving response should prevention fail. Clin.Infect.Dis. 2000;30:926-929.
  • Kalka-Moll WM, Aurbach U et al. Wound botulism in injection drug users. Emerg Infect Dis 2007;13(6):942-943.
  • Keller MA, Stiehm ER. Passive immunity in prevention and treatment of infectious diseases. Clin.Microbiol.Rev. 2000;13:602-614.
  • Klietmann WF, Ruoff KL. Bioterrorism: implications for the clinical microbiologist. Clin.Microbiol.Rev. 2001;14:64-381.
  • Kortepeter M, Christopher G, et al. usaMRIID's Medical Management of Biological Casualties Handbook. Fort Detrick, Maryland, usa: usaMRIID, 2001.
  • Levy SB. Microbial threats and the global society. Emerg.Infect.Dis. 1996; 2: 62-63.
  • Pavlin JA. Epidemiology of bioterrorism. Emerg.Infect.Dis. 1999;5:528-530.
  • Postma TJ, Hazenberg GJ, Driessen JJM et al. Een patient met botulisme veroorzaakt door Clostridium botulinum type B. Ned. Tijsch.Geneesk. 1989;133(43):2137-40.
  • Phls cdsc. Botulism, interim guidelines for action in the event of a deliberate release. bot1.1. 1. cdsc. 1.
  • Ready T. Bioterrorism threat becomes reality. Nat.Med. 2001;7:1167.
  • Reddy V et al. Infant botulism- New York city, 2001-2002. mmwr 2003;52:21-24.
  • Shapiro RL, Hatheway C, Becher J, Swerdlow DL. Botulism surveillance and emergency response. A public health strategy for a global challenge. Jama 1997;278: 433-435.
  • Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Botulism in the United States: a clinical and epidemiologic review. Ann.Intern.Med. 1998;129:221-228.
  • Sidell FR, Takafuji ET, Franz DR. Textbook of Military Medicine. (3). 1997. Washington DC, Office of the Surgeon General at TMM publications, Borden Institute, Walter Reed ArmyMedical Center. TMM Series. Part I, warfare, weaponry and the casualty, chapters 30 and 33.
  • Smith L A. Botulism and vaccines for its prevention. Vaccine 2009;27 Suppl 4:D33-39.
  • Spencer RC, Lightfoot NF. Preparedness and response to bioterrorism. J.Infect. 2001;43:104-110.
  • Swaan CM, Ouwerkerk IM van et al. Cluster of botulism among Dutch tourists in Turkey, June 2008. Euro Surveill 2010;15(14).
  • Tiessen JJ. Infantiel botulisme bij een zuigeling in de regio Zuidoost-Drenthe. Infectieziekten Bulletin 13e jaargang(nummer 06), 225. 2000. CVI/cie.
  • Thomasse J, Arends JP, Heide PA van der, et al. 3 zuigelingen met obstipatie en hypotonie: infantiel botulisme. Ned. Tijdsch. Geneesk. 2005;149(15):826-31.
  • Wolters BA. Een patiëntje met infantiel botulisme. Infectieziekten Bulletin 11e jaargang(nummer 10), 189-192.1998. CVI/cie.

Publieksinformatie

Botulisme Publieksinformatie