Adenovirusinfecties Richtlijn

Adenovirussen zijn virussen zonder envelop, met dubbelstrengs DNA. De familie van de adenoviridae bestaat tegenwoordig uit 5 genera: mastadenovirus, aviadenovirus, atadenovirus, siadenovirus en ichtadenovirus. De adenovirussen die bij mensen voorkomen behoren tot het genus mastadenovirus. Naast humane adenovirussen zijn er adenovirussen die bij dieren voorkomen (apen, knaagdieren, runderen, vogels).

De humane virussen worden verder onderverdeeld in de species A t/m G en de daaronder vallende types die genummerd zijn. Tot 2007 werd hiervoor serotypering gebruikt, daarna genotypering. [5,6]

In de acute fase van de infectie dringen adenovirussen epitheelcellen binnen, waarna zij zich intracellulair repliceren. De epitheelcel gaat daarbij kapot (lysis), waarna de vrijgekomen nieuwe adenovirusdeeltjes andere cellen kunnen binnendringen en de infectie zich verder kan verspreiden. Het reservoir voor adenovirus is waarschijnlijk de T-lymfocyten in het adenoïd en de tonsillen. Aangetoond is dat het adenovirus-DNA daar gedurende meerdere jaren aanwezig kan zijn, zonder aanwezigheid van infectieuze deeltjes. Hoewel latente infectie goed beschreven is, zijn de achterliggende mechanismen nog niet duidelijk. Het is ook nog niet duidelijk waarom specifieke types vaak geassocieerd worden met bepaalde syndromen.

Over het algemeen worden incubatietijden benoemd tussen de 1 en 14 dagen.[7,8,9]

Specifiek voor de verschillende syndromen wordt gesproken over:

• respiratoire infecties: mediane incubatietijd 5, 6 dagen. Een minimale en maximale incubatietijd kunnen niet worden gegeven. [10]
• enterale infecties: 7-8 dagen.[11]
• conjunctivitis: 4-12 dagen met een gemiddelde van 8 tot 10 dagen.[1,12]

Voor de bovenstaande incubatieperiodes is geen of zeer weinig bewijs gevonden.

Adenovirusinfecties komen regelmatig voor, vooral bij kinderen. Afhankelijk van leeftijd, immuunstatus en type veroorzaakt het adenovirus verschillende ziektebeelden (Tabel 1). Bij gezonde individuen verloopt een infectie vaak (+/- 50%) subklinisch. Zijn er wel ziekteverschijnselen dan zijn deze vaak mild van aard. [13]

Adenovirus is een veel voorkomende verwekker van koorts en luchtweginfecties bij kinderen en verantwoordelijk voor 5-10% van alle koortsende ziekten bij kinderen. Ook is 5-10% van de diarreeklachten bij jonge kinderen te wijten aan adenovirus.

Naast de in tabel 1 genoemde ziektes is adenovirus geassocieerd met acute myocarditis bij kinderen en zeer zelden met arthritis. Ook invaginatie van de darm kan voorkomen. [3]

De duur van de klachten verschilt per aangedane tractus, respiratoire klachten 2-5 dagen, gastro-enteritis klachten 8-12 dagen en conjunctivitis 7-15 dagen.

Adenovirussen zijn erg immunogeen en induceren een specifieke immuunrespons die resulteert in langdurige typespecifieke bescherming. Daarnaast vindt er een cellulaire immuunrespons plaats waarbij er wel kruisreactiviteit voor andere typen adenovirussen is. Het patroon van kruisreactiviteit is per type wisselend. Dit biedt dus geen zekerheid over bescherming bij een nieuwe infectie.

Het is onduidelijk welke van deze mechanismen de belangrijkste rol speelt in de afweer. Wel is duidelijk dat afwezigheid of dysfunctie van T-cellen leidt tot ernstiger infecties en dat klaring van het virus afhankelijk is van de T-cel respons. [11,13,15]

De mens. Het adenovirus is frequent aangetoond in lymfoïd weefsel in de mond- en keelholte, met name het adenoïd en de tonsillen. Daarnaast is adenoviraal DNA in grote hoeveelheid aangetoond in de lymfocyten van het darmslijmvlies. Adenovirus kan worden aangetoond in de feaces van 2-3% van de asymptomatische mensen. [21]

Transmissie vindt plaats door druppelinfectie, feco-oraal of via traanvocht. Tevens indirect door contact met besmette oppervlakten. [22]

Onvoldoende gechloreerd zwemwater kan als bron fungeren voor conjunctivitis (zwembadconjunctivitis). Gecontamineerd zwemwater is tevens als bron voor een uitbraak van pharyngoconjunctivale koorts beschreven. [9] Ook in natuurwater komt adenovirus voor, outbreaks zijn zelden beschreven. [23]

Deze begint waarschijnlijk vaak binnen enkele dagen na infectie en al voor het ontstaan van symptomen. Na acute infectie kan besmetting plaats vinden doordat adenovirus intermitterend kan worden uitgescheiden in de ontlasting (ook de luchtwegtypes), of (minder vaak voorkomend) via de keel. Dit kan maanden duren bij sommige patiënten. [2,7]

Bij een conjunctivitis is de besmettelijke periode van het begin van de klachten tot 14 dagen daarna. [7,24]

Hierover zijn weinig gegevens bekend waarschijnlijk omdat veel infecties subklinisch verlopen. Adenovirussen worden vaak betiteld als makkelijk overdraagbaar, maar een gemeenschappelijke bron ligt eerder voor de hand.

Met medewerking van de NVMM. Zie ook het diagnostisch vademecum.

Voor diagnostiek komen, afhankelijk van het klinisch ziektebeeld (respiratoire infectie, conjunctivitis, diarree, cystitis, encefalitis) en de duur van de symptomen de volgende materialen in aanmerking: feces, keel-neuswat, BAL, oogwat, plasma, serum, liquor, urine, weefsel en sputum.

Directe diagnostiek

Tegenwoordig heeft PCR de voorkeur voor diagnostiek en follow-up omdat deze techniek een hoge sensitiviteit en specificiteit heeft in vergelijking met andere technieken. Bij immuun-gecompromitteerde patiënten met een invasieve infectie kan met behulp van de PCR het klinisch beeld goed vervolgd worden. Diagnostiek door middel van antigeendetectie (zoals latex agglutinatie en immunogromatografie) kan in de klinische setting bruikbaar zijn, echter zijn deze testen vaak net iets minder betrouwbaar dan de PCR. 

Isolatie van het adenovirus door middel van de conventionele kweek is een tijdrovende methode (14 tot 21 dagen). Een sneller alternatief is door de conventionele kweekmethode te combineren met de immunofluorescentie methode, echter wordt deze methode niet veel gebruikt in de klinische setting omdat de PCR veel sneller is en deze techniek alleen in gespecialiseerde centra wordt uitgevoerd.

Indirecte diagnostiek

Indien het virus niet meer aan te tonen is door middel van directe diagnostiek kan er gebruik gemaakt worden van serologie door IgM- of IgG-antistoffen aan te tonen. Een beperking van deze vorm van diagnostiek is dat in 20-50% van de infecties geen specifiek IgM aantoonbaar is. De diagnose kan worden gesteld door het aantonen van een seroconversie of viervoudige titerstijging in een serumpaar (afgenomen met minimaal 2 weken tussenliggende periode). Indirecte serologische methoden zoals de enzyme immunoassay en complementbindingreacties zijn minder sensitief, en daarbij kan de heterotypische antistofproductie tijdens en na een infectie leiden tot een lage specificiteit van deze methoden [16-20]

Typering

Sequentieanalyse kan worden gebruikt om adenovirusisolaten te typeren voor epidemiologische doeleinden of voor een specifieke klinische vraagstelling (transmissie).

• Kinderen en jongvolwassenen die dicht op elkaar leven, zeker als dit gepaard gaat met verminderde hygiënische omstandigheden (bijv. kampen, militairen).
• Jongvolwassenen die dicht bij elkaar leven lijken een hogere kans te hebben op het krijgen van acute lagere luchtweginfecties.
• Militairen lopen waarschijnlijk een verhoogd risico op acute luchtweginfectie met een hogere ziektelast (m.n. type 4 en 7) dan andere immuuncompetente volwassenen. Crowding, fysieke uitdagingen en verminderde hygiëne dragen hier aan bij.[13]

Nosocomiale verspreiding van het adenovirus kan leiden tot een uitbraak van keratoconjunctivitis, diarree en/of bovenste luchtweginfecties (zie ook paragraaf 4.2). [22, 26]

Pasgeborenen, ouderen en immuungecompromitteerden (met name transplantatiepatiënten) hebben een verhoogd risico op een ernstig beloop.

Factoren die bijdragen aan het hogere risico voor transplantatie patiënten zijn onder andere de duur en het type immuunsuppressieve medicatie en de mogelijkheid van reactivering van adenovirus in het donororgaan. [2,13,14]

Het virus komt wereldwijd voor. Er wordt geschat dat koortsende ziekten bij kinderen in 5-10% van de gevallen worden veroorzaakt door adenovirussen.[3,4,13]

In de jaren negentig van de vorige eeuw zijn, met name in Zuidoost-Azië, verschillende epidemieën beschreven, die worden toegeschreven aan adenovirus of waarbij het adenovirus mogelijk een rol speelt.[27,28,29]

Ook in de VS komen uitbraken voor maar niet veelvuldig. Ze komen meer voor in de late winter, lente en vroege zomer. Meestal betreft het luchtwegklachten en conjunctivitis.[2,30]

Een Chinese studie laat zien dat bij volwassenen die medische hulp zoeken voor een virale acute luchtweginfectie bij minder dan 1% adenovirus wordt aangetoond.[31] Een Amerikaans artikel heeft het over 1-7%.[32]

Epidemische keratoconjunctivitis komt over de hele wereld voor in alle leeftijdsgroepen en in alle jaargetijden.[7]

Adenovirusinfecties komen endemisch voor in Nederland. De laatste jaren zijn er rond de 1100 meldingen per jaar uit virologische laboratoria. Echter, er is geen verplichte rapportage en vaak wordt er geen diagnostiek gedaan. Clusters worden zelden vastgesteld.[33]

Bij slechts < 1% van de uitbraken van acute gastro-enteritis in verpleeghuizen wordt adenovirus groep F (type 40 en 41) gezien.[34]

Zie voor actuele informatie over het voorkomen van Adenovirusinfecties in Nederland:

• Adenovirusinfecties (RIVM.nl)
• Virologische weekstaten

Algemene hygiënemaatregelen (zie ook LCI draaiboeken gezondheidsrisico’s in een basisschool en gezondheidsrisico’s in een kindercentrum of peuterspeelzaal). Met name handen met zeep wassen na toiletgebruik en vóór het eten (bereiden). In kindercentra handen wassen met zeep na elke luierverwisseling. In scholen, openbare gebouwen en dergelijke wegwerphanddoeken en zeeppompjes gebruiken. Tevens dient bij diarree het schoonmaken van het sanitair te worden geïntensiveerd. Bij hoesten moet een papieren zakdoekje worden gebruikt, na gebruik weggooien.

 

Desinfectie zal in de dagelijkse praktijk alleen bij een grote uitbraak in bijvoorbeeld een kinderdagverblijf geadviseerd worden. Bij opticiens, oogklinieken en in ziekenhuizen is desinfectie wel noodzakelijk. Instrumentarium van oogartsen staat bekend om overdracht van adenovirussen. Desinfectie met 70% ethanol voor 5 min. is hierbij voldoende (zie WIP-richtlijn veilig werken in de oogheelkunde). [25]

Naar Richtlijn reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Geen. Instellingen hebben de plicht een ongewoon aantal gevallen van een infectieziekte te melden aan de GGD. Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten en symptomen uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid.

Geen.

Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten en symptomen uit deze richtlijn voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 wet Publieke Gezondheid.

Bij clusters van patienten is het zinvol een gemeenschappelijke bron op te sporen, bijvoorbeeld onvoldoende gechloreerd zwemwater of (medische) instrumenten in een oogkliniek of bij een opticien.

Niet noodzakelijk.

In de thuissituatie is voorlichting over algemene preventieve maatregelen voldoende. Binnen gezinnen is virusoverdracht echter moeilijk te voorkomen.

In zorginstellingen:

• Contact- en druppelisolatie bij kinderen tot 6 jaar en bij alle leeftijden in geval van een adenovirus pneumonie.
• Contactisolatie bij alle leeftijden als er sprake is van conjunctivitis (zie WIP richtlijn indicaties voor isolatie).

Er is geen profylaxe mogelijk.

Bij het goed toepassen van de algemene hygiëneadviezen is wering niet zinvol. Personen die werken met immuungecompromitteerde personen/patiënten kunnen in overleg met hun bedrijfsarts  bepalen of werkaanpassing nodig is door een paar dagen buiten de immuungecompromitteeerde groep te werken.

Er is geen profylaxe mogelijk.

Meestal gaat de ziekte vanzelf met een paar dagen weer over. In ernstige gevallen wordt ondersteunende therapie gegeven. Bij immuungecompromitteerden en ernstige gevallen wordt er wel antivirale medicatie (zoals ribavirine of cidofovir) gegeven. Deze zijn niet bewezen effectief. Voor alsnog lijkt cidofovir beter werkzaam dan ribavirine. Er lopen onderzoeken naar andere behandelingen waaronder ook immuuntherapie. [2,13,35]

Ook voor keratoconjunctivitis veroorzaakt door adenovirus is alleen symptoombestrijding mogelijk.[7]