Vervroegd vaccineren (BMR-0)

Achtergrond

Mazelen is een zeer besmettelijke infectieziekte en kent een grote ziektelast met name in een ongevaccineerde populatie. Ongeveer 90% van de personen zonder immuniteit tegen mazelen zal mazelen ontwikkelen na blootstelling. 

Vooral bij zuigelingen kan deze ziekte ernstig verlopen met o.a. otitis media, soms met blijvende doofheid tot gevolg, pneumonie en encefalitis.

Mazelen kan veilig en effectief voorkomen worden door vaccinatie. Kinderen worden in Nederland gevaccineerd op een leeftijd van 14 maanden en een tweede vaccinatie vindt plaats op de leeftijd van 9 jaar. Vanaf 2025 vindt de tweede vaccinatie plaats tussen het 2e en 4e levensjaar (Gezondheidsraad 2022). Na één vaccinatie op de leeftijd van 1 jaar of ouder is ongeveer 95 procent van de gezonde gevaccineerden beschermd, na twee vaccinaties ligt de klinische bescherming rond de 99 procent.

Resultaten literatuur 

Duur bescherming maternale antistoffen 

Zuigelingen worden mogelijk de eerste weken tot maand(en) beschermd door maternale antistoffen indien de moeder immuniteit heeft tegen mazelen. Een cross-sectionele studie uit 2006-2007 van Waaijenborg et al toonde aan dat de mediane beschermingsduur door maternale antistoffen 3,3 maanden is indien de moeder gevaccineerd is en 5,3 maanden indien de moeder mazelen heeft doorgemaakt (Waaijenborg 2013). Dit betekent dat bij 50% van de zuigelingen van gevaccineerde moeders de bescherming tegen mazelen reeds voor de leeftijd van 3,3 maanden onvoldoende is. Dit wordt ondersteund door Leuridan et al, die in een review aantonen dat de mediane beschermingsduur door maternale antistoffen 1 maand is bij zuigelingen van gevaccineerde moeders en 3,8 maanden bij zuigelingen van moeders die in hun leven een natuurlijke mazeleninfectie hebben doorgemaakt (Leuridan 2007).

Het overgrote deel van de huidige moeders, met uitzondering van moeders opgegroeid in de biblebelt, heeft geen mazelen meer doorgemaakt, maar is gevaccineerd tegen mazelen. In de maanden waarin er geen of onvoldoende maternale antistoffen aanwezig zijn en de zuigeling nog niet gevaccineerd is, kan de zuigeling besmet worden na een contact met een besmettelijk persoon. 

Voor de praktijk wordt een beschermingstermijn door maternale antistoffen van 2 maanden aangehouden indien moeder mazelen heeft doorgemaakt en wordt ervan uitgegaan dat er geen bescherming is door maternale antistoffen als moeder gevaccineerd is.

Vaccineffectiviteit vervroegd vaccineren BMR 

De immuunrespons op het BMR-vaccin is afhankelijk van de leeftijd van het kind bij de eerste vaccinatie. BMR-vaccineffectiviteit tegen klinische mazelen is 76% bij vaccinatie op de leeftijd van 6 maanden. De vaccineffectiviteit stijgt naar 95% op de leeftijd van 9 maanden (Kaninda 1998). Vervroegd vaccineren heeft echter gevolgen voor de bescherming van het kind op langer termijn. Brinkman et al laat zien dat kinderen die voor de leeftijd van 12 maanden een BMR-vaccin gehad hebben, een minder hoge titer hebben op de leeftijd van 3 jaar dan kinderen die ná 12 maanden de eerste BMR-vaccinatie gehad hebben (Brinkman 2019). Dit negatieve effect is groter voor kinderen die zijn gevaccineerd op de leeftijd van 6-8 maanden dan voor kinderen die zijn gevaccineerd op de leeftijd van 9-12 maanden. Vervroegd vaccineren tegen mazelen biedt onmiddellijke bescherming bij de meerderheid van de zuigelingen, maar levert op lange termijn dus een afname op van neutraliserende antilichaamresponsen in vergelijking met vaccineren op latere leeftijd. Een extra vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden lijkt dit niet sterk te verbeteren, echter is dit momenteel alleen op basis van antistoffen vastgesteld. Op de lange termijn kan dit mogelijk leiden tot een toenemend aantal kinderen dat vatbaar is voor mazelen, hoewel de klinische betekenis van een verminderde antilichamenrespons nog niet volledig duidelijk is.

Een studie onder studenten in Canada geeft aanwijzingen dat het hier niet alleen om een verschil in serologische uitkomstmaten gaat. Tijdens een mazelenuitbraak in 2011 werden er meer mazeleninfecties gesignaleerd onder gevaccineerde studenten. De algehele vaccineffectiviteit was na twee doses mazelenvaccin 94,2%. Er was echter een verschil in vaccineffectiviteit onder studenten, die hun eerste dosis op de leeftijd van 12 maanden kregen (93%) en studenten die de eerste dosis vanaf 15 maanden (97,5%) kregen (De Serres 2012). Er waren tijdens deze uitbraak dus meer mazeleninfecties onder studenten die hun eerste vaccinatie op de leeftijd van 12 maanden hadden gekregen dan onder studenten die hun eerste vaccinatie op de leeftijd van 15 maanden hadden gekregen. Het klinisch beeld van mazelen na vaccinatie was echter veel milder dan van mazelen bij ongevaccineerden (De Serres 2013).

In een studie uit de Verenigde Staten (VS) bleek dat de humorale immuunrespons (zowel qua antistofconcentratie als qua neutraliserend vermogen) beduidend lager was wanneer de eerste BMR werd toegediend op 6 maanden vergeleken met toediening op 12 maanden (Gans 2013). Dit effect (serologische uitkomstmaat) in de vervroegd gevaccineerde kinderen verdween niet na een herhalings-BMR op 12 maanden en 5 jaar. Dit effect was te zien bij kinderen met en zonder meetbare maternale antistoffen en heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat het immuunsysteem van een kind van 6 maanden nog minder ontwikkeld is.

De BMR-2 op 5 jaar resulteerde bij deze groep wel in een boostering van specifieke antistoffen, maar duidelijk veel minder dan bij kinderen die geen vervroegde BMR vaccinatie hadden gekregen. Bij een vervroegde vaccinatie op 9 maanden was bovenstaand effect in mindere mate aanwezig en was het vooral afhankelijk van de aanwezigheid van maternale antistoffen; de ontwikkeling van het immuunsysteem is dan veel minder van invloed. Overigens kan de ogenschijnlijke tegenspraak over de aanwezigheid van maternale antistoffen bij 9 maanden verklaard worden doordat deze studie uitgevoerd werd bij kinderen van moeders geboren rond 1960 en een verschil in detectiegrens die wel/geen aanwezigheid van maternale antistoffen markeert. De invloed van de leeftijd van een vervroegde BMR op de antistofrespons is ook aangetoond in andere studies (Gans 2001, Gans 1998, Gans 2013, Markowitz 1992, Murphy 1984, Stetler 1986, Wilkins 1979). De vervroegde vaccinaties bleken minder negatief effect te hebben op de cellulaire (T-cel-) immuniteit tegen mazelen (Bautista-López 2000, Gans 2013).

Tot op heden zijn er geen studies over vaccinatie op zeer jonge leeftijd waarin gegevens over de afweerreactie, zoals we die kunnen meten in het bloed, worden gerelateerd aan de klinische bescherming tegen mazelen. Daardoor is de betekenis van de lagere antistofrespons na een eerste BMR-vaccinatie op de leeftijd van 6 maanden voor de bescherming later in het leven niet goed te duiden.

Postexpositieprofylaxebeleid zuigelingen

Overwegingen

Bij postexpositieprofylaxebeleid rondom zuigelingen is rekening gehouden met de volgende afwegingen. 

Blootstelling

• De mate (type en duur) van de blootstelling, waarbij er onderscheid gemaakt wordt in gezinscontacten, groepsgenoten op een kinderdagverblijf en overige nauwe contacten (> 15 min in zelfde ruimte).
• Langere duur van blootstelling met daarbij toenemende virale blootstelling (gezinscontacten) heeft meer risico op besmetting dan korter durend contact (bijvoorbeeld het delen van een kamer).
• De kans op besmetting is met name verhoogd indien huishoudcontacten de besmettingsbron zijn, waarbij er sprake is van meerdaagse intensieve bloostelling (Bloch 1985, Hope 2012).
• Ook bij mazelen op een kinderdagverblijf is er sprake van intensief contact als een zuigeling één of meerdere volle dagen is blootgesteld aan een kind met mazelen. Bij overige nauwe contacten (> 15 min zelfde ruimte) lijkt het besmettingsrisico lager.
• Bij blootstelling aan een bevestigde mazelenpatiënt heeft directe individuele bescherming van zuigelingen de voorkeur t.o.v. potentieel verminderde klinische bescherming tegen mazelen op latere leeftijd.
• De virusuitscheiding en daarmee de besmettelijkheid van de indexpatiënt is het hoogst rondom het begin van het exantheem waarna de besmettelijkheid nog enkele dagen aanhoudt.

Kans op ernstig beloop

• Zuigelingen < 1 jaar zijn het meest kwetsbaar voor complicaties en overlijden. Zuigelingen < 6 maanden kunnen niet gevaccineerd worden vanwege mogelijke interferentie met maternale antistoffen en onrijpheid van het immuunsysteem van de zuigeling.
• Tijdens de vorige mazelenepidemie (2013-2014) zijn 79 zuigelingen < 14 maanden gemeld (eigen data RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu )) . Van deze zuigelingen waren 5/79 (6%) < 6 maanden, 27/79 (34%) 6-8 maanden, en 47/79 (59%) 9-13 maanden oud. In circa 60% ging het om zuigelingen uit een reformatorisch gezin. Dit aantal zuigelingen zal een onderschatting zijn van de werkelijke aantallen omdat naar schatting slechts 10% van de gevallen gemeld werd (Woudenberg 2018). In 2013-2014 werd vaak geen gebruik gemaakt van een kinderdagverblijf in de reformatorische gezindte, wat er mogelijk aan bijdroeg dat er minder zuigelingen betrokken waren. Dit kan in een nieuwe epidemie anders zijn. In 2013-2014 werden de meeste mazelengevallen gemeld in de regio waar moeders vaak een natuurlijke mazeleninfectie hebben doorgemaakt. Een natuurlijke mazeleninfectie leidt tot hogere antistoftiters later in het leven dan het geval is bij gevaccineerde moeders. Daarom zijn zuigelingen van moeders die een natuurlijke infectie hebben doorgemaakt waarschijnlijk beter beschermd in de eerste levensmaanden dan zuigelingen van gevaccineerde moeders. 

Effectiviteit vaccin bij vervroegd vaccineren

De BMR-vaccineffectiviteit bij vervroegd vaccineren is lager dan bij vaccineren op 14 maanden met blijvend verminderde antistoftiters op latere leeftijd. Dit negatieve effect is het meest uitgesproken bij vaccineren op 6 maanden en wordt minder naarmate het vaccin op latere leeftijd wordt toegediend.

Duur bescherming immunoglobulinen

Immunoglobulinen geven tijdelijke bescherming. Bij voortgaande transmissie en herhaaldelijk kans op blootstelling zal immunoglobuline daarom elke 4 weken herhaald moeten worden. In sommige situaties heeft daarom vaccinatie de voorkeur om zo herhaaldelijk toedienen van immunoglobuline te voorkomen.

Resultaten literatuur

Effectiviteit van PEP immunoglobulinen

Er zijn meerdere studies die de effectiviteit van immunoglobuline als PEP onderzoeken, echter deze zijn grotendeels uitgevoerd in de periode van 1920-1972 (Young 2014). In het verleden werd gebruik gemaakt van immune serum globuline (ISG), hierna kwam intraveneus immunoglobuline (IVIG) beschikbaar die minder contaminanten bevat (zoals plasmine, plasminogeen, prekallikreine, complement, IgA immunoglobuline A (immunoglobuline A )) (Hooper 2008). Intramusculaire toediening van ISG als PEP bij mazelen is in het verleden effectief gebleken om ziekte te voorkomen. In een studie in 1940 bleek dat na blootstelling aan mazelen 94% van de kinderen zonder PEP toediening mazelen ontwikkelde versus 29% van de kinderen die na deze blootstelling intramusculair ISG toegediend kregen (Janeway 1945). Daarnaast was het ziektebeloop minder ernstig na toediening van PEP (Janeway 1945). In 1943 en 1960 werd opnieuw de effectiviteit van immunoglobulinen als PEP aangetoond (Black 1960, Stokes 1944). Dosering bleek van groot belang; verhoging van de dosis reduceerde het aantal mazelengevallen na blootstelling verder (Stokes 1944).

Een studie uit 1990 echter vond dat toediening van humane immunoglobuline als PEP binnen 6 dagen na blootstelling slechts in 8% van de gevallen beschermend was (KING 1991). Dit werd waarschijnlijk veroorzaakt door de lagere neutraliserende mazelen-antistoftiters bij gevaccineerde donoren i.t.t. donoren die mazelen hebben doorgemaakt. Dit wordt ondersteund door een onderzoek in Japan waarbij 14 kinderen immunoglobuline toegediend kregen. Klinische bescherming correleerde hierbij met de mazelenantistoftiters waarbij < 16 IU/ml beschermend was in 57% van de toedieningen vs. 100% na 40 IU/ml (Endo 2001). Een studie uit 2018 in Duitsland onderzocht verschillende immunoglobuline bevattende producten op mazelenspecifieke antistoffen en heeft op basis hiervan de door hun gebruikte IVIG dosering als PEP verhoogd (Matysiak-Klose 2018). Een Oostenrijkse studie uit 2021 heeft het commercieel verkrijgbare product IgVena (Kendrion) gebruikt als PEP bij mazelen. Na intraveneuze toediening binnen 6 dagen na blootstelling ontwikkelde geen van de kinderen mazelen (Kohlmaier 2021).

 De huidige situatie verschilt met data uit het verleden omdat donoren van immunoglobuline tegenwoordig meestal gevaccineerd zijn in plaats van zelf mazelen te hebben doorgemaakt, wat resulteert in lagere mazelenspecifieke antistoftiters.

Effectiviteit PEP BMR-vaccinatie 

De effectiviteit van PEP BMR-vaccinatie hangt af van de timing van toediening ten opzichte van het blootstellingsmoment. Er zijn weinig studies die effectiviteit van PEP BMR-vaccinaties onderzocht hebben. Een uitbraakstudie uit de VS schatte de effectiviteit van PEP BMR-vaccinatie op 83% (95% CI 34 – 96%), mits gegeven < 72 uur na eerste blootstelling (Arciuolo 2017. Een andere uitbraakstudie (kinderen die ten minste één dag in een klaslokaal met bevestigde mazelengevallen hadden gezeten) laat een vaccineffectiviteit van PEP BMR-vaccinatie zien van 90.5% (95%CI 34% - 99% < 72 uur dat afneemt naar 54% (95%CI 0%-81%) 4-5 dagen na het ontstaan van exantheem van de index (Barrabeig 2011).

Termijn toediening van PEP

Een studie van Van Binnendijk et al toont aan dat de uitscheiding van mazelen-RNA, getest via keelswab , piekt op de dag dat het exantheem ontstaat, waarna deze hoge besmettelijkheid nog enkele dagen aanhoudt (van Binnendijk 2003). Binnen gezinscontacten is er daarom mogelijk nog gezondheidswinst te behalen als er niet vanaf de eerste besmettelijke dag (i.e. 4 dagen voor het ontstaan van het exantheem) gerekend wordt voor toediening van PEP maar vanaf de dag vanaf het ontstaan van het exantheem. De UK Health Security Agency (UKHSA) hanteert dit beleid bij gezinscontacten. Voor contacten buiten het gezinscontact rekent UKHSA voor toediening van PEP vanaf de laatste blootstellingsdag.

Referenties

• Arciuolo RJ, Jablonski RR, Zucker JR, Rosen JB. Effectiveness of Measles Vaccination and Immune Globulin Post-Exposure Prophylaxis in an Outbreak Setting-New York City, 2013. Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1843-1847. doi: 10.1093/cid/cix639. PMID: 29028959.
• Barrabeig I, Rovira A, Rius C, Muñoz P, Soldevila N, Batalla J, et al. Effectiveness of measles vaccination for control of exposed children. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(1):78-80. https://doi.org/10.1097/INF.0b013e3181f7001c
• Bautista-López N, Ward BJ, Mills E, McCormick D, Martel N, Ratnam S. Development and durability of measles antigen-specific lymphoproliferative response after MMR vaccination. Vaccine. 2000;18(14):1393-401. https://doi.org/10.1016/s0264-410x(99)00396-5
• Black FL, Yannet H. Inapparent measles after gamma globulin administration. Jama. 1960;173:1183-8. https://doi.org/10.1001/jama.1960.03020290009002
• Bloch AB, Orenstein WA, Ewing WM, Spain WH, Mallison GF, Herrmann KL, et al. Measles outbreak in a pediatric practice: airborne transmission in an office setting. Pediatrics. 1985;75(4):676-83.
• Brinkman ID, de Wit J, Smits GP, Ten Hulscher HI, Jongerius MC Medisch Centrum (Medisch Centrum ), Abreu TC, et al. Early Measles Vaccination During an Outbreak in the Netherlands: Short-Term and Long-Term Decreases in Antibody Responses Among Children Vaccinated Before 12 Months of Age. J Infect Dis. 2019;220(4):594-602. https://doi.org/10.1093/infdis/jiz159
• De Serres G, Boulianne N, Defay F, Brousseau N, Benoît M, Lacoursière S, et al. Higher risk of measles when the first dose of a 2-dose schedule of measles vaccine is given at 12-14 months versus 15 months of age. Clin Infect Dis. 2012;55(3):394-402. https://doi.org/10.1093/cid/cis439
• De Serres G, Markowski F, Toth E, Landry M, Auger D, Mercier M, et al. Largest measles epidemic in North America in a decade--Quebec, Canada, 2011: contribution of susceptibility, serendipity, and superspreading events. J Infect Dis. 2013;207(6):990-8. https://doi.org/10.1093/infdis/jis923
• Endo A, Izumi H, Miyashita M, Taniguchi K, Okubo O, Harada K. Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin. J Pediatr. 2001;138(6):926-8. https://doi.org/10.1067/mpd.2001.113710
• Gans H, Yasukawa L, Rinki M, DeHovitz R, Forghani B, Beeler J, et al. Immune responses to measles and mumps vaccination of infants at 6, 9, and 12 months. J Infect Dis. 2001;184(7):817-26. https://doi.org/10.1086/323346
• Gans HA, Arvin AM, Galinus J, Logan L, DeHovitz R, Maldonado Y. Deficiency of the humoral immune response to measles vaccine in infants immunized at age 6 months. Jama. 1998;280(6):527-32. https://doi.org/10.1001/jama.280.6.527
• Gans HA, Yasukawa LL, Sung P, Sullivan B, DeHovitz R, Audet S, et al. Measles humoral and cell-mediated immunity in children aged 5-10 years after primary measles immunization administered at 6 or 9 months of age. J Infect Dis. 2013;207(4):574-82. https://doi.org/10.1093/infdis/jis719
• Gezondheidsraad. Samenvatting Evaluatie schema Rijksvaccinatieprogramma 2022. Beschikbaar via: https://www.gezondheidsraad.nl/onderwerpen/vaccinaties/documenten/adviezen/2022/09/07/samenvatting-evaluatie-schema-rijksvaccinatieprogramma.
• Hooper JA. Intravenous immunoglobulins: evolution of commercial IVIG preparations. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(4):765-78, viii. https://doi.org/10.1016/j.iac.2008.06.002
• Hope K, Boyd R, Conaty S, Maywood P. Measles transmission in health care waiting rooms: implications for public health response. Western Pac Surveill Response J. 2012;3(4):33-8. https://doi.org/10.5365/wpsar.2012.3.3.009
• Janeway CA. Use of Concentrated Human Serum gamma-Globulin in the Prevention and Attenuation of Measles. Bull N Y Acad Med. 1945;21(4):202-22.
• Kaninda AV, Legros D, Jataou IM, Malfait P, Maisonneuve M, Paquet C, et al. Measles vaccine effectiveness in standard and early immunization strategies, Niger, 1995. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):1034-9. https://doi.org/10.1097/00006454-199811000-00014
• KING GE, MARKOWITZ LE, PATRIARCA PA, DALES LG. Clinical efficacy of measles vaccine during the 1990 measles epidemic. The Pediatric Infectious Disease Journal. 1991;10(12):883-8.
• Kohlmaier B, Holzmann H, Stiasny K, Leitner M, Zurl C, Strenger V, et al. Effectiveness and Safety of an Intravenous Immune Globulin (IVIG) Preparation in Post-exposure Prophylaxis (PEP) Against Measles in Infants. Front Pediatr. 2021;9:762793. https://doi.org/10.3389/fped.2021.762793
• Leuridan E, Van Damme P. Passive transmission and persistence of naturally acquired or vaccine-induced maternal antibodies against measles in newborns. Vaccine. 2007;25(34):6296-304. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2007.06.020
• Markowitz LE, Albrecht P, Orenstein WA, Lett SM, Pugliese TJ, Farrell D. Persistence of measles antibody after revaccination. J Infect Dis. 1992;166(1):205-8. https://doi.org/10.1093/infdis/166.1.205
• Matysiak-Klose D, Santibanez S, Schwerdtfeger C, Koch J, von Bernuth H, Hengel H, et al. Post-exposure prophylaxis for measles with immunoglobulins revised recommendations of the standing committee on vaccination in Germany. Vaccine. 2018;36(52):7916-22. https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2018.10.070
• Murphy MD, Brunell PA, Lievens AW, Shehab ZM. Effect of early immunization on antibody response to reimmunization with measles vaccine as demonstrated by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA enzym-linked immuno sorbent assay (enzym-linked immuno sorbent assay )). Pediatrics. 1984;74(1):90-3.
• Stetler HC, Orenstein WA, Bernier RH, Herrmann KL, Sirotkin B, Hopfensperger D, et al. Impact of revaccinating children who initially received measles vaccine before 10 months of age. Pediatrics. 1986;77(4):471-6.
• Stokes J, Maris EP, Gellis SS. CHEMICAL, CLINICAL, AND IMMUNOLOGICAL STUDIES ON THE PRODUCTS OF HUMAN PLASMA FRACTIONATION. XI. THE USE OF CONCENTRATED NORMAL HUMAN SERUM GAMMA GLOBULIN (HUMAN IMMUNE SERUM GLOBULIN) IN THE PROPHYLAXIS AND TREATMENT OF MEASLES. J Clin Invest. 1944;23(4):531-40. https://doi.org/10.1172/jci101518
• van Binnendijk RS, van den Hof S, van den Kerkhof H, Kohl RHG, Woonink F, Berbers GAM, et al. Evaluation of Serological and Virological Tests in the Diagnosis of Clinical and Subclinical Measles Virus Infections during an Outbreak of Measles in The Netherlands. The Journal of Infectious Diseases. 2003;188(6):898-903. https://doi.org/10.1086/377103
• Waaijenborg S, Hahné SJ, Mollema L, Smits GP, Berbers GA, van der Klis FR, et al. Waning of maternal antibodies against measles, mumps, rubella, and varicella in communities with contrasting vaccination coverage. J Infect Dis. 2013;208(1):10-6. https://doi.org/10.1093/infdis/jit143
• Wilkins J, Wehrle PF. Additional evidence against measles vaccine administration to infants less than 12 months of age: altered immune response following active/passive immunization. J Pediatr. 1979;94(6):865-9. https://doi.org/10.1016/s0022-3476(79)80203-6
• Woudenberg T, van Binnendijk RS, Sanders EA, Wallinga J, de Melker HE, Ruijs WL, et al. Large measles epidemic in the Netherlands, May 2013 to March 2014: changing epidemiology. Euro Surveill. 2017;22(3). https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2017.22.3.30443
• Woudenberg T, Woonink F, Kerkhof J, Cox K, Ruijs WLM, van Binnendijk R, et al. The tip of the iceberg: incompleteness of measles reporting during a large outbreak in The Netherlands in 2013-2014. Epidemiol Infect. 2018;147:e23. https://doi.org/10.1017/s0950268818002698
• Young MK, Nimmo GR Gezondheidsraad (Gezondheidsraad ), Cripps AW, Jones MA. Post-exposure passive immunisation for preventing measles. Cochrane Database Syst Rev. 2014(4):Cd010056. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010056.pub2