Q-koorts Richtlijn

Coxiella burnetii is een pleomorfe coccobacil met een gramnegatieve celwand uit de orde Legionellales. De bacterie vertoont zowel morfologische als antigene variatie. Morfologisch is er een kleincellige en een grootcellige variant waarvan de kleincellige, sporeachtige, extracellulaire vorm zeer resistent is tegen fysische en chemische invloeden, inclusief desinfectantia en daardoor lang kan overleven in het milieu (Oyston en Davies 2011). De grootcellige variant is de metabool actieve, intracellulaire vorm waarin de bacterie zich vermenigvuldigt. De antigene variatie heeft te maken met het oppervlaktelipopolysaccharide (LPS). De verschillende expressies van LPS zijn de basis voor het onderscheid tussen fase I en fase II antigenen. Dit fenomeen is belangrijk voor de serologische differentiatie tussen acute en chronische Q-koorts.

De thans beschikbare genetische typeringsmethodes voor C. burnetii hebben een beperkt onderscheidend vermogen. Op basis van multispacer sequence typing (MST) werd één overheersend sequence-type MST33 aangetoond tijdens de Q-koorts epidemie in Nederland (Tilburg et al. 2012). Dit was ook het meest voorkomende genotype bij geiten en schapen. Runderen hadden vooral het genotype MST20 dat in Nederland niet maar in andere landen wel incidenteel is gevonden bij de mens.

Na aerogene overdracht vanuit het milieu wordt de bacterie opgenomen in alveolaire monocyten en macrofagen. Coxiella burnetii is een intracellulair groeiend micro-organisme en is in staat om in fagolysosoom-achtige vacuolen van de gastheercel te overleven, waar de lage pH het metabolisme en de vermenigvuldiging stimuleert (Eldin et al. 2017). Vervolgens vindt via het bloed verspreiding door het lichaam plaats. De daarop volgende systemische symptomen en klinische manifestaties zijn afhankelijk van de geïnhaleerde dosis en waarschijnlijk ook van de karakteristieken van de infecterende stam. Coxiella burnetii is hoog-infectieus: al bij inhaleren van 10 bacteriën is er een grote kans op infectie en ziekte (Brooke et al. 2013). Consumptie van ongepasteuriseerde melk of melkproducten die besmet zijn met C. burnetii, leidt mogelijk tot seroconversie maar er is geen overtuigend bewijs dat dit ook tot klinische verschijnselen leidt (EFSA 2010; Gale et al. 2015).

De incubatieperiode varieert van 7 tot 32 dagen, met een mediaan van 18 dagen (Todkill et al. 2018). Een hogere infectieuze dosis resulteert in een kortere incubatieperiode.

In de literatuur wordt in het algemeen genoemd dat een infectie met C. burnetii in ongeveer 60% van de gevallen asymptomatisch verloopt. De overige 40% krijgt verschijnselen die variëren van een milde griepachtige ziekte tot een ziekte met een ernstig beloop. Net als bij de incubatieperiode, geldt dat het percentage symptomatische infecties en de klinische presentatie afhangen van de infectieuze dosis (Angelakis en Raoult 2010). Tijdens de epidemie in Nederland hebben naar schatting slechts 8% van de infecties tot een melding van acute Q-koorts geleid (van der Hoek et al. 2012). Aangezien Q-koorts een gegeneraliseerde infectieziekte is met hematogene verspreiding, kunnen symptomen zich in principe in alle orgaansystemen voordoen.

Acuut ziektebeeld

De mildste vorm van acute Q-koorts is die van een griepachtige periode met koorts waarvoor veel mensen geen medische hulp zoeken. Ernstiger gevallen presenteren zich meestal als pneumonie of hepatitis. De klinische presentatie kan per regio verschillen; tijdens de Q-koortsepidemie in Nederland was pneumonie veruit de belangrijkste presentatie terwijl acute Q-koorts in Frankrijk zich in de meeste gevallen als hepatitis presenteert (Dijkstra et al. 2012; Maurin en Raoult 1999).

Bij klinisch manifeste gevallen is er een acuut begin met koorts als meest voorkomende symptoom (92%), gevolgd door moeheid (78%) en hoofdpijn (69%), die vaak opvallend heftig is. Verder komen nachtzweten (67%), kortademigheid (61%), algemene malaise (60%) en spierpijn (57%) bij het merendeel van de patiënten voor (Dijkstra et al. 2012). Minder vaak is sprake van hoesten (49%), misselijkheid of braken (32%), of huiduitslag (12%).

In zeldzame gevallen (<1%) kunnen er ernstige neurologische manifestaties zijn met meningitis, meningo-encephalitis, perifere neuropathie, verwardheid of apathie (Eldin et al. 2017). Andere zeldzame manifestaties zijn pericarditis, myocarditis, pancreatitis, orchitis, neuritis optica, vasculaire infectie en osteo-articulaire infectie (Maurin en Raoult 1999).

Tijdens de piekjaren van de Q-koortsepidemie, 2008 en 2009 in Nederland, werden 20% van de gemelde Q-koortspatiënten opgenomen in het ziekenhuis (Dijkstra et al. 2012). De sterfte ten gevolge van acute Q-koorts bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten is in Nederland geschat op 1%, waarbij steeds sprake was van andere onderliggende medische aandoeningen (Kampschreur et al. 2010).

De mediane leeftijd van in Nederland gemelde Q-koortspatiënten over de jaren 2007-2009 was 50 jaar (Dijkstra et al. 2012). Er zijn aanwijzingen dat kinderen minder snel geïnfecteerd raken dan volwassenen (Hackert et al. 2015). Ook verloopt een Q-koortsinfectie bij kinderen vaker asymptomatisch dan bij volwassenen en een acute infectie wordt daardoor niet altijd gediagnosticeerd (Slok et al. 2012). De klinische presentatie bij kinderen is vergelijkbaar met die bij volwassenen: een zelflimiterende ziekte met koorts (Slok et al. 2015). Sporadisch zijn bij kinderen bijzondere complicaties beschreven zoals osteomyelitis (Francis et al. 2016).

Chronische infectie

Acute Q-koorts is een ziekte die over het algemeen vanzelf overgaat. Echter, ongeveer 2% van de mensen die acute Q-koorts of een asymptomatische infectie doormaken, ontwikkelen een chronische infectie (ECDC 2010). Hoewel de diagnose chronische Q-koorts soms pas jaren later wordt gesteld, is een chronische infectie over het algemeen binnen een jaar na de acute infectie serologisch aantoonbaar (Wielders et al. 2015). In de internationale literatuur wordt vooral endocarditis beschreven als presentatie van chronische Q-koorts. In Nederland gaat het bij meer dan de helft van de patiënten met chronische Q-koorts om vasculaire problematiek, zoals een geïnfecteerd aneurysma van de abdominale aorta (Kampschreur et al. 2014).

Chronische Q-koorts ontstaat vooral bij patiënten met een al bestaande hartafwijking (klepgebreken of een kunstklep), of vaataandoening (aneurysma of vaatprothese). Vrouwen die tijdens de zwangerschap acute Q-koorts doormaken, hebben ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van een chronische infectie (Parker et al. 2006). Er zijn ook aanwijzingen dat immunosuppressie een risicofactor is op chronische Q-koorts. Dit geldt bijvoorbeeld voor patiënten met reumatoïde artritis, al dan niet behandeld met TNF-blokkers (er is minder bewijs voor een verhoogd risico bij immuungecompromiteerden (Schoffelen et al. 2014).

Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS)

Een deel van de patiënten beschrijft na de acute Q-koortsepisode nog een periode van vermoeidheid (postinfectieuze vermoeidheid). Als de vermoeidheid langer dan zes maanden bestaat en aan een aantal andere criteria wordt voldaan, wordt gesproken van het Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS). Er bestaat een aparte multidisciplinaire LCI-richtlijn voor QVS: https://lci.rivm.nl/richtlijnen/q-koortsvermoeidheidssyndroom. QVS is een geheel ander ziektebeeld dan chronische Q-koorts en komt voor bij ongeveer 20% van de patiënten die een acute Q-koortsepisode hebben doorgemaakt. 

Immuniteit is na een infectie meestal levenslang. Eliminatie van de C. burnetii-infectie treedt op door T-celgemedieerde immuunmechanismen en is waarschijnlijk niet compleet (Maurin en Raoult 1999). Na een initiële immuunrespons van het lichaam op de bacterie kan een relaps van de infectie optreden die chronisch kan worden. De immuunrespons bij een chronische infectie is ineffectief en dysregulatie van de cytokinerespons lijkt een centrale rol te spelen. Verder is uit onderzoek gebleken dat in dieren reactivatie van C. burnetii gedurende de dracht kan plaatsvinden; waarschijnlijk is dit ook bij de mens van betekenis. Mogelijke reactivatie van C. burnetii bij de mens is gedocumenteerd bij patiënten met verworven suppressie van de immuniteit (waaronder patiënten met kanker, lymfomen of hivinfectie) en bij zwangeren. Mogelijk speelt de lage mate van natuurlijk immuniteit tegen C. burnetii in de algemene bevolking een rol bij uitbraken (Brandwagt et al. 2016).

Zie Dierlijke reservoirs.

C. burnetii wordt aerogeen verspreid na het vrijkomen uit bijvoorbeeld placenta en vruchtwater van besmette dieren. Coxiella burnetii overleeft in en rond stallen, weilanden, ruwe wol, huiden en kleding. Besmetting van de mens ontstaat door inhalatie van aerosolen. Dit kan gebeuren wanneer men zich in de buurt van een geïnfecteerd dier bevindt of op afstand, aangezien C. burnetii door de wind over grote afstanden in de omgeving verspreid kan worden. Onderzoek in Nederland laat zien dat de besmettingsgraad van omwonenden afneemt met toename van de woonafstand (Schimmer et al. 2010). Verder is omgevingscontaminatie afhankelijk van de windrichting en factoren zoals begroeiing en de droogte in het gebied (van der Hoek et al. 2011). De kans op besmetting via de gastro-intestinale route, door middel van consumptie van besmette rauwmelkse producten wordt als laag ingeschat (Gale et al. 2015). Er is weinig bewijs dat deze route daadwerkelijk klinische ziekte veroorzaakt (Signs et al. 2012). Er is ook geen verband gevonden tussen de besmettingsroute en de uiting van de ziekte (Cerf en Condron 2006).

Incidenteel is er besmetting van mens op mens gemeld, via bloedtransfusie, aerogeen vanuit placentamateriaal tijdens de partus en via sperma (Anonymous 1977; Kruszewska et al. 1996; Milazo et al. 2001). De bacterie kan bij sommige patiënten in het sputum worden aangetoond zodat theoretisch ook via de aerogene weg besmetting van mens op mens mogelijk is (Mann et al. 1986). Transplacentaire infectie is ook aangetoond (Raoult en Stein 1994). Er zijn geen epidemiologische aanwijzingen dat deze transmissieroutes een belangrijke rol spelen bij uitbraken van Q-koorts.

Aangezien C. burnetii bijzonder resistent is tegen chemische en fysische invloeden, de infectie via inhalatie plaatsvindt en een inoculum van slechts enkele organismen volstaat om infectie en ziekte te veroorzaken, is dit organisme als een categorie B bioterroristisch agens geclassificeerd door het Amerikaanse CDC (Madariaga et al. 2003; Brooke et al. 2013).

Omdat overdracht van mens op mens slechts sporadisch voorkomt, is er geen sprake van een relevante besmettelijke periode. Tijdens de Q-koortsuitbraak in 2007 - 2010 werd tot een maand na het lammerseizoen (van februari tot mei) steeds het hoogste aantal menselijke besmettingen gemeten, waarschijnlijk door de verhoogde uitscheiding rond de partus of bij abortus van de dieren. Gedurende andere perioden van het jaar kwamen ook besmettingen met Q-koorts voor, maar in veel mindere mate.

Zie besmettelijkheid van dieren.

Acute Q-koorts

Acute Q-koorts kan worden aangetoond door middel van PCR, serologie en kweek. Kweken van C. burnetii moet vanwege de hoge infectiviteit plaatsvinden in een BSL-3-laboratorium en is mede om deze reden in de dagelijkse klinische praktijk niet goed toepasbaar.

Directe diagnostiek

PCR kan in de eerste twee weken bijdragen aan de diagnostiek van acute Q-koorts. Dit is de periode tussen het ontstaan van ziekte en het ontwikkelen van antistoffen. PCR heeft hierdoor met name een rol in de diagnostiek indien in een vroege fase van ziekte aan de mogelijkheid van een Q-koortsinfectie wordt gedacht. C. burnetii-DNA kan worden aangetoond in serum of EDTA-plasma en zwangerschapsproducten (in het bijzonder placentaweefsel en vruchtwater). PCR is zeer sensitief en specifiek (92% respectievelijk 99%). Met de ontwikkeling van de verschillende antistoffen tegen C. burnetii vanaf circa de zevende tot vijftiende ziektedag neemt de gevoeligheid van PCR voor het aantonen van acute Q-koorts af. Men dient in het beloop van acute Q-koorts rekening te houden met het bestaan van een fase waarin PCR geen C. burnetii-DNA meer kan aantonen, maar waarin antistoffen zich nog niet ontwikkeld hebben. Een hoge DNA-load in de acute fase is geassocieerd met het ontwikkelen van chronische Q-koorts. Een positieve PCR in combinatie met een positieve fase l-IgG-titer kan een aanwijzing zijn voor chronische Q-koorts.

Een solitaire positieve C. burnetii PCR op respiratoir materiaal is van lage diagnostische waarde gebleken voor het aantonen van acute Q-koorts. Mogelijk kan er sprake zijn van (voorbijgaand) dragerschap zonder het doormaken van een infectie zoals onder meer aangetoond na het consumeren van koemelkproducten (kaas, melk) (Buijs 2019). Een positieve C. burnetii PCR op respiratoir materiaal kan wel dienen als aanleiding om aanvullend onderzoek naar Q-koorts te doen op serum of EDTA-plasma (antistoffen en PCR) (Rietveld 2020).

Indirecte diagnostiek

Antistoffen tegen C. burnetii ontwikkelen zich gemiddeld tussen de zevende tot vijftiende ziektedag waarbij over het algemeen achtereenvolgens fase ll-IgM-, fase ll-IgG-, fase l-IgM- en fase l-IgG-antistoffen verschijnen. Bij acute Q-koortsinfecties zijn de IgM- en IgG-titers tegen fase ll-antigeen meestal hoger dan tegen fase l-antigeen. Toch lijkt er een grote interindividuele variatie te bestaan in het ontstaan van de antistofrespons waarbij het niet altijd vanzelfsprekend is dat fase ll-IgM vooraf gaat aan fase ll-IgG.

Acute Q-koorts wordt in Nederland in de praktijk serologisch aangetoond met behulp van immunofluorescentie (IF) en enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). IF wordt beschouwd als de referentiemethode. De sensitiviteit en specificiteit voor IgG is vrijwel 100%. Voor IgM zijn deze respectievelijk 100% en 95-100%. IF is een arbeidsintensieve test. Als screeningsmethode voor acute Q-koorts kan daarom gebruik worden gemaakt van een ELISA op fase ll-IgM. De sensitiviteit hiervan ligt rond de 85%. IF is een jaar na begin van de infectie sensitiever voor het aantonen van fase ll-IgG dan ELISA en lijkt hiermee geschikter voor prevaccinatie-screeningsprogramma’s.

Fase ll-IgM en -IgG kunnen lang persisteren. Het eenmalig aantonen van fase ll-antistoffen is daarmee niet geschikt om een acute Q-koortsinfectie aan te tonen omdat het geen onderscheid maakt tussen een acute of doorgemaakte infectie. Alléén een verhoogde fase ll-IgM heeft een lage positief voorspellende waarde en dient bevestigd te worden door middel van seroconversie van IgG of een positieve PCR. De serologie dient altijd in samenhang met de klinische verschijnselen en de eerste ziektedag te worden geïnterpreteerd. Als de eerste test niet conclusief is, dient na 14 dagen een vervolgmonster ingestuurd te worden. Vanwege de aspecifieke symptomen van Q-koorts en de daarmee samenhangende vertraging in het stellen van de diagnose zal seroconversie of het aantonen van een viervoudige titerstijging echter niet altijd mogelijk zijn.

Het verdient aanbeveling om patiënten die een acute Q-koortsinfectie hebben doorgemaakt ten minste éénmaal in het eerste jaar na de infectie (ten minste 9 maanden na de acute infectie) serologisch te controleren voor vroege opsporing van chronische Q-koorts. Bij risicopatiënten (zie hieronder) wordt frequentere controle aanbevolen. Een jaarlijkse follow-up wordt geadviseerd bij patiënten zonder risicofactoren die bij de eerste serologische controle een IgG-fase-l titer ≥ 1:512 hebben.

Een meer recente ontwikkeling in de diagnostiek van een infectie door C. burnetii is de interferon-gamma release assay (IGRA) waarmee de cellulaire immuunrespons wordt aangetoond. Een recent artikel (Scholzen 2021) laat zien dat IGRA in vergelijking met IF een hogere sensitiviteit heeft om doorgemaakte Q-koorts aan te tonen. De plek van de IGRA in de diagnostiek van Q-koorts is echter nog onbepaald. In Nederland wordt deze test momenteel (2023) alleen aangeboden binnen specifieke projecten.

Chronische Q-koorts

Chronische Q-koorts kan zich maanden tot jaren na acute Q-koorts presenteren. Van de patiënten die geïnfecteerd zijn met C. burnetii ontwikkelt 2% chronische Q-koorts. Risicogroepen hebben meer kans op het ontwikkelen van chronische Q-koorts: patiënten met pathologie van de hartkleppen, aneurysmata, vasculaire prothesen, immunosuppressie, nierproblemen en hogere leeftijd. Daarnaast is het doormaken van een acute Q-koorts-infectie tijdens de zwangerschap predisponerend voor het ontwikkelen van chronische Q-koorts.

Directe diagnostiek

Het aantonen van C. burnetii-DNA met behulp van een PCR in bloed of weefsel is, in afwezigheid van acute Q-koorts, bewijzend voor chronische Q-koorts. PCR op bloed heeft bij chronische Q-koorts echter een matige sensitiviteit van 50-60%.

Indirecte diagnostiek

Bij chronische Q-koorts is de fase l-IgG-titer persisterend sterk verhoogd. Met name bij risicopatiënten dient men na een acute Q-koortsinfectie de titers na 6-9 maanden te controleren om een chronische Q-koortsinfectie tijdig te onderkennen. Chronische Q-koorts wordt geclassificeerd als bewezen, waarschijnlijk en mogelijk. 

Er is sprake van een bewezen chronische Q-koortsinfectie in geval van één van onderstaande situaties:

• Positieve PCR in weefsel en/of bloed in afwezigheid van een acute Q-koortsinfectie;
• IFA fase l-IgG titer ≥ 1:1.024 én bewijs voor endocarditis volgens de Duke-criteria;
• IFA fase l-IgG titer ≥ 1:1.024 én bewijs voor infectie van de vaatwand met PET-CT, CT of echo.
   

Van een waarschijnlijk chronische Q-koorts-infectie is sprake bij een IFA fase l-IgG titer ≥ 1:1.024 met:

• (Verslechtering van) hartklepafwijkingen die niet voldoen aan de Duke-criteria;
• Bekend aneurysma en/of vaat- en hartklepprothese zonder aanwijzingen voor infectie met TEE, PET-CT, CT of echo;
• Verdenking op hepatitis of osteomyelitis als manifestatie van chronische Q-koorts;
• Zwangerschap;
• Klinische symptomen van chronische infectie zoals koorts, gewichtsverlies, nachtzweten of een persisterend verhoogd BSE en/of CRP;
• Bewezen granulomateuze ontsteking van weefsel middels pathologisch onderzoek;
• Ernstige immuunstoornis. 
   

Bij een waarschijnlijk chronische Q-koortsinfectie moet de patiënt worden verwezen naar een referentiecentrum voor verdere analyse. Een mogelijk chronische Q-koorts-infectie wordt vermoed bij een IFA fase l-IgG titer ≥ 1:1.024 zonder (klinische) manifestaties.

Een screenings-echocardiogram maakt in Nederland geen deel uit van de standaard work-up na acute Q-koorts omdat tijdens de uitbraken in 2007 en 2008 veelal klinisch irrelevante klepafwijkingen werden opgespoord. Hierover bestaat in de internationale literatuur echter geen consensus, en wordt deze screening in andere landen vaak geadviseerd. (Edouard 2014; de Lange 2018).

Risicogroepen zijn mensen die in de nabijheid van dieren of bedrijven met abortus wonen of verblijven. Tijdens de Q-koortsepidemie in Nederland hadden mensen die binnen een straal van 2 km van een besmet geitenbedrijf woonden een veel hoger risico op Q-koorts dan mensen die meer dan 5 km van dat bedrijf woonden (Schimmer et al. 2010).

Personen met een verminderde weerstand bijvoorbeeld als gevolg van transplantatie, kanker, chronische nierziekte of hiv-infectie hebben bij gelijke blootstelling vaker symptomen dan de algemene populatie (Raoult et al. 1993; Raoult et al. 2005).

Over het algemeen hebben mannen een grotere kans om ziek te worden door C. burnetii. Dat kan komen door een hoger risico op blootstelling maar ook zijn er aanwijzingen dat hormonale factoren een rol spelen (Leone et al. 2004; Eldin et al. 2017).

Q-koorts komt wereldwijd voor, behalve in Nieuw-Zeeland. De incidentie van Q-koorts varieert van regio tot regio. Er zijn meer dan 70 Q-koortsuitbraken in de literatuur beschreven in de periode 1981 tot 2016, vooral in Duitsland, Frankrijk, Engeland, Australië, Canada en de Verenigde Staten, maar ook in het Midden-Oosten, China, Afrika en Zuid-Amerika.

Bij bevolkingsonderzoeken naar antistoffen tegen C. burnetii worden wereldwijd zeer wisselende percentages gevonden, die moeilijk vergelijkbaar zijn in verband met grote verschillen in de populaties die zijn onderzocht en verschillen in de gebruikte serologische methoden en afkapwaarden. Ook is een hoge seroprevalentie van antistoffen tegen C. burnetii niet noodzakelijkerwijs gerelateerd aan een hoge incidentie van symptomatische infecties (Q-koorts). Bijvoorbeeld in de Verenigde Staten werd bij een nationale survey een seroprevalentie van 3.1% gevonden wat betekent dat miljoenen mensen zijn blootgesteld aan C. burnetii (Anderson et al. 2009). Er zijn echter minder dan honderd meldingen van acute Q-koorts per jaar in de Verenigde Staten. Hoewel onderrapportage een belangrijke rol speelt, is ook gesuggereerd dat het in de Verenigde Staten om een type gaat dat bij koeien voorkomt, terwijl humane uitbraken meestal gerelateerd zijn aan schapen en geiten.

Q-koorts bij de mens werd een meldingsplichtige ziekte in 1975 en sindsdien varieerde het aantal meldingen tussen 1 en 32 per jaar met een gemiddelde van 17 patiënten per jaar. Bij een seroprevalentie onderzoek in 2006/2007 werd geschat dat 2,4% van de algemene Nederlandse bevolking antistoffen had tegen C. burnetii (Schimmer et al. 2011). Dat was laag in vergelijking met de seroprevalentie in sommige andere landen. Q-koorts werd tussen 2007 en 2010 in Nederland een belangrijk volksgezondheidsprobleem met een voor de wereld ongekende omvang (Roest et al. 2011; van der Hoek et al. 2012). Na de eerste uitbraak in 2007 met de focus rond het dorp Herpen in Noord-Brabant met in totaal 168 gevallen, werden in 2008 in Nederland 1000 patiënten gemeld en in 2009 zelfs 2354 (http://www.rivm.nl/Onderwerpen/Q/Q_koorts). Deze enorme toename en de duidelijke epidemiologische relatie met melkgeitenbedrijven tijdens de lammerperiode heeft geleid tot steeds verder gaande veterinaire maatregelen om het risico op transmissie van de bacterie C. burnetii van geiten naar mensen te voorkomen. In het begin van de epidemie was het veterinaire vaccin in Nederland niet geregistreerd en in onvoldoende mate beschikbaar. Mede daarom is in december 2009 gestart met het op grote schaal ruimen van drachtige melkgeiten en melkschapen op met C. burnetii besmette bedrijven. Inmiddels worden sinds 2010 alle melkgeiten en melkschapen op bedrijven met meer dan 50 dieren jaarlijks gevaccineerd. Ook schapen en geiten op locaties met een publieke functie en bij deelname aan keuringen of shows worden gevaccineerd. Door deze ingrijpende maatregelen is het probleem nu onder controle. In 2010 was het aantal Q-koortsmeldingen bij mensen nog 504 en dit aantal daalde verder naar 81 in 2011, 66 in 2012 en valt sinds 2013 weer in de spreidingsbreedte van vóór de epidemie met 19 meldingen in 2013, 28 in 2014, 22 in 2015 en 12 in 2016. Naar verwachting zal Q-koorts niet volledig uit Nederland verdwijnen, onder andere wegens de langdurige overleving van de bacterie in het milieu en het vóórkomen van de bacterie bij andere diersoorten dan schapen en geiten.

Er bestaat in Nederland geen systematische surveillance naar sterfgevallen ten gevolge van Q-koorts. Bovendien hebben vooral patiënten met chronische Q-koorts risico om te overlijden. Chronische Q-koorts is niet meldingsplichtig en de rapportage van overleden patiënten met chronische Q-koorts aan het RIVM gebeurt op vrijwillige basis door GGD‘en. Informatie over patiënten met chronische Q-koorts is wel beschikbaar uit de nationale database chronische Q-koorts die wordt onderhouden door het UMC Utrecht. Deze database bevatte medio 2016 gegevens van 439 patiënten, volgens de criteria van de Nederlandse consensus chronische Q-koorts (Wegdam-Blans et al. 2011) onderverdeeld in 249 patiënten met bewezen chronische Q-koorts, 74 met waarschijnlijk chronische Q-koorts en 116 met mogelijk chronische Q-koorts. Hiervan zijn 63 patiënten met bewezen en 3 met waarschijnlijk chronische Q-koorts aan de gevolgen van Q-koorts overleden.

Actieve immunisatie

In Nederland is geen humaan commercieel vaccin beschikbaar. In Australië is dit vaccin wel beschikbaar. De logistiek rond humane vaccinatie is lastig omdat van te voren door middel van bloedonderzoek en een huidtest moet worden nagegaan of de persoon al eerder in aanraking is geweest met de bacterie. Is dat het geval dan kan vaccinatie ernstige bijwerkingen geven. In 2011 heeft de overheid besloten een vaccin tegen Q-koorts aan te bieden aan mensen met specifieke hart- en vaatziekten die nog niet eerder met de Q-koortsbacterie in aanraking waren gekomen. Dit aanbod voor vaccinatie was eenmalig en gericht op het beperken van nieuwe infecties (en daarmee ziektelast) bij risicogroepen voor chronische hartklep- en vaatproblematiek. In 2011 zijn 1368 personen gevaccineerd (Isken et al. 2013). Dit betekent dat er nu geen personen meer worden gevaccineerd in Nederland.

De meest efficiënte preventie van Q-koorts is bestrijding van de ziekte bij de bron. Zie Preventieve maatregelen bij dieren.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Veel standaard desinfectantia zijn niet effectief in het doden van C. burnetii. De grootcellige variant van C. burnetii is gevoelig voor alcohol 70%, chloor (1000 ppm) en waterstofperoxide in de concentratie van 5% (Scott and Williams 1990, Oyston and Davies 2011). Desinfectie van de kleincellige (=sporeachtige) variant is moeilijker, maar wordt ook uitgevoerd met waterstofperoxide (5%) of chloor in de concentratie van 5000 ppm. Voor desinfectie van dierverblijven zijn ook middelen op basis van pentakalium bis(peroxymonosulfaat)bis(sulfaat) in de concentratie van 45,3% effectief (zie toelatingendatabank CTGB voor toegelaten middelen).

Acute Q-koorts is een meldingsplichtige ziekte groep C.

Laboratorium en arts melden binnen één werkdag aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen drie dagen aan het RIVM en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten. De interpretatie van de test geschiedt door het laboratorium dat de test heeft verricht.

Meldingscriterium:

Elke persoon met ten minste één van de volgende drie symptomen / diagnoses:

1. koorts
2. pneumonie
3. hepatitis

én ten minste één van de volgende drie laboratoriumcriteria:

1. aantonen van een seroconversie of viervoudige of grotere stijging van de IgG-antistoftiter tegen C. burnetii in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee of meer weken) door middel van de indirecte immunofluorescentie (IFA), ELISA, of complementbindingsreactie (CBR);
2. aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen fase II van C. burnetii;
3. aantonen van C. burnetii (door middel van PCR of kweek) in bloed(compartimenten) waaronder serum of in respiratoir materiaal (NB is niet meldingsplichtig bij aanwijzingen voor chronische Q-koorts).

Een bevestigde acute Q-koorts casus is een persoon die aan de klinische criteria voldoet, én aan laboratoriumcriterium 1, óf aan laboratoriumcriterium 3. Een waarschijnlijke casus is een persoon die aan de klinische criteria voldoet én aan laboratoriumcriterium 2. Ook waarschijnlijke acute Q-koorts is meldingsplichtig. Indien een waarschijnlijke casus later alsnog bevestigd wordt, wordt de GGD verzocht de classificatie aan te passen.

Chronische Q-koorts en QVS zijn niet meldingsplichtig.

Melden bij het Landelijk meldpunt dierziekten van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit.

Aerogene verspreiding kan ook grensoverschrijdend zijn. Bij een uitbraak altijd rekening houden met noodzaak om buurregio’s of lokale/regionale buitenlandse autoriteiten te waarschuwen.

Bij alle acute C. burnetii-infecties die voldoen aan de meldingscriteria wordt brononderzoek gedaan. Afhankelijk van het aantal gemelde patiënten kan bronopsporing zinvol zijn. Een gezamenlijke actie tot bronopsporing door de NVWA en GGD verdient dan aanbeveling. Bij clusters kan het centrum Infectieziekten Epidemiologie & Surveillance (EPI) van het RIVM worden ingeschakeld voor epidemiologische analyse van gemelde patiënten op basis van geografische gegevens gerelateerd aan de afstand tot mogelijke bronnen (veebedrijven). Als door clusteranalyse een mogelijke bron wordt gevonden, kunnen in overleg met de NVWA eventuele aanvullende maatregelen worden overwogen.

Contactonderzoek is in het algemeen niet nodig. Q-koorts wordt alleen in bijzondere, zeldzame omstandigheden van mens op mens overgedragen. Directe contacten die als casuïstiek in de literatuur zijn beschreven:

• Seksuele overdracht van man naar vrouw (Milazzo et al. 2001; Kruszewska et al. 1996).
• Tijdens bevalling van een vrouw met een acute symptomatische infectie zonder extra hygiënische maatregelen (zie Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten).
• Bij ontvangst van bloedtransfusie en beenmergtransplantatie van een geïnfecteerde persoon (Anonymus 1977; Kanfer et al. 1988).

Isolatie van een opgenomen patiënt is niet nodig. Alleen rond bevallingen zijn extra hygiënemaatregelen noodzakelijk. Zie Maatregelen ten aanzien van zwangeren.

Wering is niet nodig omdat Q-koorts alléén in zeer uitzonderlijke gevallen (zie Maatregelen ten aanzien van patiënten en contacten) die in deze settingen niet van toepassing zijn, van mens op mens overdraagbaar is.

Het voordeel van antibiotische profylaxe na blootstelling is discutabel en daarom niet aanbevolen (Anderson et al. 2013).

In Nederland wordt individuele vaccinatie niet aangeboden en is evenmin op wens verkrijgbaar. Wel zijn begin 2011 ruim 1.300 personen met specifieke hart- en vaataandoeningen éénmalig gevaccineerd met het in Australië geregistreerde Q-VAX vaccin.

Acute infecties

Acute Q-koorts verloopt meestal mild met een spontaan herstel na 1 tot 2 weken. Therapie kan de ziekteduur bekorten en mogelijk de kans op complicaties verminderen. Het eerste keus antibioticum bij acute Q-koorts is doxycycline (1 d.d. 200 mg) gedurende 14 tot 21 dagen (14 dagen bij immunocompetente patiënten, 21 dagen bij immuungecompromitteerde patiënten). Als tweede keus zijn chinolonen een goed alternatief, bijvoorbeeld moxifloxacine (1x400 mg/dag), ciprofloxacin (2x750 mg/dag) of levofloxacin (1x750 mg/dag; alle per os gedurende 14 tot 21 dagen). Bij het ontbreken van studies die duidelijke superioriteit van andere middelen boven doxycycline aantonen, blijft dit middel eerste keuze. Zwangeren en kinderen met acute Q-koorts kan men behandelen met trimethoprim-sulfamethoxazol. De behandeling van zwangeren kan mogelijk een abortus of vroeggeboorte voorkomen, maar belangrijker is dat mogelijk een chronische infectie bij de moeder wordt voorkomen. Gedurende en na de zwangerschap moet daarom ook serologische controle plaatsvinden om de wenselijkheid van een langere behandeling gedurende de zwangerschap en een behandeling voor een chronische infectie na de zwangerschap in te kunnen schatten. Om chronische infectie vroegtijdig op te sporen en te behandelen moeten alle acute Q-koortspatiënten serologisch worden vervolgd. Bij patiënten zonder specifieke risicofactoren is een éénmalig serologisch onderzoek een jaar na de acute fase voldoende (Wielders et al. 2015). Patiënten met een hartklep- of vaataandoening of andere risicofactor, dienen frequenter een serologisch onderzoek te ondergaan. Indien sprake is van een serologisch profiel dat past bij mogelijk chronische Q-koorts (IgG I titer ≥1:1024 in IFA), dan zal eerst verder specialistisch medisch onderzoek moeten plaatsvinden voordat besloten wordt over eventuele behandeling.

Chronische infecties

Een standaard voor de behandeling van patiënten met chronische Q-koorts ontbreekt. Het algemene beleid is dat een combinatie van twee middelen wordt aanbevolen, waaronder ten minste doxycycline. De geadviseerde minimumduur van de behandeling varieert, afhankelijk van de focus, van 18 maanden tot 4 jaar. Doxycycline (1 d.d. 200 mg) plus hydroxychloroquine (3 d.d. 200 mg) is vooralsnog de eerste keus. Na een viervoudige titerdaling van de fase I-IgG-titer kan overwogen worden de antibiotica te stoppen.

Alternatieve behandeling is een combinatie van doxycycline (1 d.d. 200 mg) en een chinolon-antibioticum of rifampicine (2 d.d. 300 mg) of trimethoprim-sulfamethoxazol (2 d.d. 160 mg/800 mg) gedurende ten minste twee jaar. Naast antibiotische behandeling kan chirurgie (hartklepoperatie, vaatreconstructie) noodzakelijk zijn.

Q-koortsvermoeidheidssyndroom (QVS)

Zie de multidisciplinaire LCI-richtlijn Q-koortsvermoeidheidssyndroom.