Paradigmashift chlamydia

Bijlage bij LCI-richtlijn Chlamydia trachomatis en lymphogranuloma venereum | 11 juli 2024

Paradigmashift testbeleid chlamydia bij asymptomatische patiënten

De laatste jaren is er discussie over het test- en behandelbeleid bij chlamydia. Er bestaat internationaal twijfel over in welke mate een laagdrempelig testbeleid bij asymptomatische patiënten bijdraagt aan het voorkomen van late complicaties van Ct-infecties. Sommige experts pleiten voor meer aandacht voor infectieziektepreventie in plaats van infectiepreventie, waarbij meer aandacht is voor bestrijding van ziekte in plaats van bestrijding van (vaak asymptomatische) ziekteverwekkers: een paradigmashift (Van Bergen 2021, Low 2021).

Overwegingen

Chlamydia kan ook complicaties geven bij mannen, maar dit is zeldzaam. De huidige chlamydiabestrijding richt zich op de preventie van late complicaties bij vrouwen: PID, chronische buikpijn, tubaire infertiliteit en EUG. Het is onduidelijk hoe vaak de bovengenoemde complicaties exact voorkomen en hoe behandeling van asymptomatische patiënten die percentages beïnvloedt. In hoeverre een laagdrempelig testbeleid bij asymptomatische patiënten de kans op late complicaties verkleint, is ook niet bekend. In ieder geval is er geen bewijs dat wijdverspreid testen van mensen zonder klachten leidt tot een daling van de prevalentie van chlamydia in de bevolking (Dukers-Muijrers 2022).

Anderzijds weten we ook niet hoe de prevalentie nu zou zijn geweest als dat testbeleid anders was geweest. Er is beperkte kennis over het natuurlijke beloop van chlamydia en de kans op complicaties. Het is onbekend of tubapathologie te voorkomen is met adequate antibiotische behandeling. Bij een deel van de patiënten zal de schade aan de eileiders al hebben plaatsgevonden voor de start van de behandeling. Bij een ander deel van de patiënten is de Ct-infectie niet meer aantoonbaar op het moment dat de behandeling wordt gestart.

In een Nederlands onderzoek onder 482 patiënten die tussen 2011 en 2013 positief testten op chlamydia bij een CSG was bij 6,8% (20/292) van de urogenitale infecties en bij 12,8% (8/63) van de anorectale infecties de infectie niet meer meetbaar bij de start van de behandeling (mediaan 10 dagen na afname eerste test, interkwartiel range 7-14 dagen). Bij ongeveer de helft van de vrouwen is een Ct-infectie zonder behandeling na een jaar niet meer aan te tonen. Een deel van de asymptomatische patiënten die antibiotica voorgeschreven krijgt, heeft daar dus waarschijnlijk geen voordeel van. Het is helaas nog niet mogelijk te voorspellen welke patiënten baat gaan hebben bij behandeling en welke niet.

Op populatieniveau heeft een laagdrempelig test- en behandelbeleid invloed op antibioticaresistentie. Wereldwijd is er sprake van een toename van antibioticaresistentie. In Nederland zijn de cijfers de laatste jaren stabiel, al wordt wel een toename van macrolidenresistentie voor S. aureus beschreven. Er zijn aanwijzingen dat veelvuldig gebruik van single-dose azitromycine voor chlamydia (eenmalig 1000 mg) heeft geleid tot toegenomen macrolidenresistentie bij andere soa’s, zoals Mycoplasma genitalium, syfilis en gonorroe.

(Inter)nationale richtlijnen

Nederlandse richtlijnen zijn van oudsher terughoudender met testen en (antibiotische) behandeling dan internationaal gebruikelijk. De NHG-Standaard Het soa-consult en de Multidisciplinaire richtlijn Soa adviseerden, in resp. 2013 en 2018, geen jaarlijkse opportunistische test, maar pas testen na soa-anamnese en voor soa-gerelateerde vragen. Deze Nederlandse richtlijnen waren daarmee terughoudender dan de toen geldende richtlijnen in het Verenigd Koninkrijk, Canada, Australië en de Verenigde Staten.

Recent hebben diverse internationale richtlijnen hun proactieve opsporingsbeleid afgezwakt. In het Verenigd Koninkrijk werd in 2021 door het National Chlamydia Screening Programme (NCSP) besloten van alle patiënten zonder klachten alleen nog asymptomatische vrouwen <25 jaar proactief te testen. De US Preventive Services Task Force (USPSTF) trekt vergelijkbare conclusies en beveelt alleen testen bij seksueel actieve vrouwen <24 jaar aan. Er bestaat kritiek op het besluit om alleen vrouwen te testen. De zorg wordt geuit dat de rol van mannen bij verspreiding van chlamydia met een dergelijk beleid onvoldoende wordt belicht. Op moment van schrijven houden andere richtlijnen nog vast aan het testen van zowel mannen als vrouwen.

De NHG-Standaard Het soa-consult zag in 2022 nog geen reden het testbeleid voor mensen zonder klachten verder af te zwakken. Nederland is internationaal gezien al vrij terughoudend in het testen op Ct-infecties.

Conclusie

Op basis van bovenstaande overwegingen is de MDR-soa-werkgroep van mening dat het testen op chlamydia bij mensen zonder symptomen geen bewezen meerwaarde heeft om de ziektelast als gevolg van een Ct-infectie te beperken. Ook is niet bekend of het testen van mensen zonder symptomen kosteneffectief is. Aan de andere kant is op dit moment ook niet duidelijk wat de consequenties op de langere termijn zouden zijn als men stopt met het testen van mensen zonder symptomen.

Het actuele testbeleid voor de Centra Seksuele Gezondheid op de GGD’en staat in deeldraaiboek 6 van het Draaiboek Consult Seksuele Gezondheid.

Versiebeheer