Brucellose Richtlijn

Brucellose is een zoönose, veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Brucella, die in Nederland sporadisch en uitsluitend als importziekte voorkomt. Brucella-species (spp.) zijn kleine, facultatief intracellulaire gramnegatieve coccobacillen zonder kapsel, sporen of flagellen.

De vier meest voorkomende Brucella-species bij mensen zijn (Hull 2018, Pappas 2005):

• Brucella melitensis afkomstig van met name geiten en schapen (Maltakoorts of brucellose mediterrane);
• Brucella abortus afkomstig van met name runderen (veroorzaker van de ziekte van Bang);
• Brucella suis afkomstig van met name varkens, maar ook wilde hazen;
• Brucella canis afkomstig van honden. 
   

B. melitensis, B. abortus en B. suis, worden geclassificeerd als hoogrisico met betrekking tot zoönotische potentie (pathogeniciteit en virulentie) en B. canis als matig risico (Hull 2018). B. melitensis, B. abortus en B. suis zijn in biovars onderverdeeld en komen voor in specifieke dierlijke gastheren, zie ook Dierlijke reservoirs (Pappas 2005).

Er zijn andere Brucella spp. uit dieren geïsoleerd die sporadisch humaan pathogeen kunnen zijn, waaronder B. pinipedialis en B. ceti (mariene zoogdieren), B. microti (wildlife), B. papionis (bavianen), B. inopinata (onbekend), B. vulpis (rode vossen), B. ovis (schapen), en B. neotomae (woestijnhoutratten) (McDonald 2006, Sears 2012, Sohn 2003). Zie ook tabel 1 in de paragraaf Dierlijke reservoirs. Door een recente wijziging in de taxonomie behoren de species uit het genus Ochrobactrum nu ook tot het genus Brucella. Deze species kunnen opportunistische infecties veroorzaken, maar geen brucellose en zijn dus niet meldingsplichtig (zie ook hoofdstuk diagnostiek) (ASM 2023, CDC 2024, Moreno 2023).

Zie bijlage 2 voor informatie over opzettelijke verspreiding van Brucella spp. Zie bijlage 3 voor meer informatie over B. canis. 

Na binnendringen van Brucella via de mucosa wordt de bacterie gefagocyteerd door macrofagen, dendritische cellen en neutrofiele granulocyten en vervoerd naar de lymfeklieren en vervolgens de bloedbaan (Hanefi 2019, Pappas 2005). Dit zorgt vervolgens voor verspreiding naar verschillende organen met voorkeur voor het reticulo-endotheliale systeem, zoals lymfeklieren, lever, milt en beenmerg (WHO 2006). Het is een intracellulaire bacterie en de meeste bacteriën worden gedood in fagolysosomen, maar een klein deel overleeft in intracellulaire niches waar vermenigvuldiging wordt geïnitieerd (González-Espinoza 2021). Vervolgens vormen Brucellae granulomen in weefsels en organen. Ondanks de immuunrepons die op gang komt kan de bacterie overleven en zorgen voor een chronische infectie (González-Espinoza 2021). 

De incubatieperiode is meestal 2-4 weken, maar is heel variabel met een range van 5 dagen tot meerdere maanden (CDC 2017, WHO 2006).

Het klinische spectrum van humane brucellose varieert van subklinisch tot ernstige ziekte en kan zich zowel acuut als chronisch presenteren (Franco 2007, Hanefi 2019, WHO 2006). Het is een systemische infectie waarbij elk orgaan kan worden geïnfecteerd. De symptomen zijn hierdoor zeer divers en brucellose wordt daarom ook wel een ‘great imitator’ genoemd. Brucellose presenteert zich meestal met langdurige en sluipende koorts, malaise, nachtzweten en artralgieën(Dean 2012a, Pappas 2005). De koorts staat veelal op de voorgrond waarbij het koortspatroon variabel is. Soms is dit een typisch golvend patroon (febris undulans), maar de koorts kan ook mild, irregulair, recidiverend of langdurig aanwezig zijn. Andere gegeneraliseerde symptomen zijn: rillingen, gewichtsverlies, vermoeidheid, rugpijn, hoofdpijn, spierpijn, anorexie, misselijkheid/braken, buikpijn en later ook lymphadenopathie, hepatomegalie en splenomegalie (Dean 2012a, Pappas 2005).

Indien de infectie niet wordt herkend, is het beloop doorgaans chronisch met recidiverende koorts (veroorzaakt door bacteriëmische episodes), gevolgd door nieuwe infectielokalisaties en gaat gepaard met gebrek aan eetlust en gewichtsverlies (Hull 2018).

De meest voorkomende complicaties betreffen bot- en gewrichtsinfecties, waaronder perifere artritis, sacro-iliitis en spondylodiscitis (Dean 2012a, Franco 2007). Andere complicaties zijn onder meer epididymo-orchitis, meningo-encephalitis en endocarditis. Gerapporteerde sterfte varieert van <1% tot 5% (Franco 2007, WHO 2006). De voornaamste risicofactor voor overlijden is het ontstaan van bacteriële endocarditis. In niet-endemische gebieden verloopt de infectie mogelijk ernstiger, doordat de ziekte vaak niet herkend wordt door een arts (doctor’s delay) (Al Dahouk 2005). Aangezien ziekteverschijnselen bij brucellose vaak aspecifiek zijn, is het van belang dat de klinisch arts bij patiënten met langdurige koorts en aspecifieke klachten vraagt naar risicofactoren voor brucellose (consumptie ongepasteuriseerde melkproducten, reis naar endemisch gebied, contact met dieren, beroep).

Er wordt aangenomen dat infecties met B. melitensis vaker een ernstig en acuut  ziektebeloop hebben ten opzichte van infecties met andere species (Enkelmann 2020, Pappas 2005, Troy 2005). Er is echter nog controverse: een studie uit Turkije vond een vergelijkbare ernst van ziekte voor B. abortus en B. melitensis, terwijl de WHO meldt dat B. suis even virulent is als B. melitensis (Davis 2005, Dokuzoğuz 2005, Guerrier 2011, WHO 2006). Deze verschillen worden waarschijnlijk veroorzaakt doordat de conclusies gebaseerd zijn op kleine caseseries, indirecte vergelijkingen, rapportage bias en expert opinion. Brucella suis biovar 2 is minder pathogeen voor mensen en is zeer zelden gevonden als verwekker van brucellose bij mensen (Mailles 2017).

Humane Brucella canis-infecties zijn zeldzaam. Uit de beschikbare caseseries zonder directe vergelijking komt naar voren dat de infectie milder lijkt te verlopen dan bij andere Brucella-species (Dentinger 2015, Djokic 2023). Van belang is dat bij alle species ernstige complicaties kunnen voorkomen. Daarnaast is op basis van de kleine caseseries niet betrouwbaar aan te geven of bepaalde onderscheidende ziekteverschijnselen substantieel vaker voorkomen bij infecties met bepaalde species.

Immuniteit berust voornamelijk op de opgebouwde cellulaire respons, maar antistoffen in het serum geven ook enige bescherming tegen herinfectie. In geval van infectie ontstaat in de eerste week van infectie een IgM-respons, spoedig gevolgd door een toename van het serum-IgG. Na succesvolle behandeling daalt zowel de IgM- als IgG-titer. IgM kan gedurende enkele maanden na het begin van de infectie aantoonbaar blijven. Langdurig hoge IgG-titers of een nieuwe stijging kunnen wijzen op een chronische infectie of op een relapse (Hanefi 2019, Yagupsky 2019).

De mens is geen reservoir. Zie hieronder de paragraaf Dierlijke reservoirs. De omgeving lijkt geen belangrijk reservoir te zijn voor de meeste Brucellae, hoewel ze gedurende langere periode levensvatbaar kunnen blijven (CFSPH 2023b, Memish 2004, WHO 2006).

Transmissie van Brucella spp. naar de mens vindt plaats door (CDC 2017, 2019, WHO 2006): 

• Inname/consumptie van gecontamineerd voedsel (meest voorkomende transmissieroute) (oraal):
  • Ongepasteuriseerde melk en melkproducten, zoals zachte kazen.
  • Rauw of onvoldoende verhit vlees (met name orgaanvlees en vers bloed) (minder voorkomend).
• Direct contact van slijmvliezen en/of beschadigde huid met geïnfecteerde dieren of secreties van geïnfecteerde dieren (bijv. geaborteerde foetussen, placenta’s, urine en bloed). 
• Geïnfecteerde dieren kunnen ook (via hun secreten) de omgeving besmetten; waarna de mens via contact met de omgeving geïnfecteerd kan raken (indirect contact).
• Inhalatie 
  Brucella-species kunnen gemakkelijk een laboratoriuminfectie veroorzaken, voornamelijk door besmetting via isolaten die niet in een veiligheidskast zijn bewerkt (CDC 2012b, UK Health Security Agency 2021). De meest voorkomende transmissieroute in een laboratorium is inhalatie van gecontamineerde aerosolen, maar ook andere transmissieroutes zijn beschreven (zie bijlage 4) (Pereira 2020, Traxler 2013).
• Mens-op-mens-transmissie (zeer zeldzaam)
  Hoewel mensen met een Brucella-infectie theoretisch besmettelijk kunnen zijn voor anderen, is overdracht van mens op mens in de praktijk buitengewoon zeldzaam. Een systematische review identificeerde in de literatuur 47 gevallen van mens-op-mens-transmissie van Brucella spp. Hierbij zijn de meest voorkomende transmissieroutes transplacentair en middels borstvoeding. Andere beschreven routes zijn via seksueel contact, bloedtransfusie, beenmerg- en orgaantransplantatie (Economidou 1976, Ertem 2000, Liu 2022, Tuon 2017). Bij 68% van de gevallen betrof het B. melitensis (Tuon 2017). 
• Prikaccidenten tijdens vaccinatie van dieren 
  Een op brucellose gelijkend ziektebeeld is mogelijk na (prik)accidenten met levend verzwakt Brucella-vaccin dat wordt toegepast bij dieren. Bij ongeveer driekwart van 26 beschreven (prik)accidenten, ontwikkelden blootgestelden één of meerdere systemische klachten (Ashford 2004).
   

De meest voorkomende transmissieroute voor humane B. canis-infecties is direct contact. B. canis kan bij geïnfecteerde honden in materiaal van de geslachtsorganen, zoals vaginale vloeistof en sperma, geboorteproducten (foetaal weefsel, placenta, vruchtwater), maar ook in urine, speeksel en bloed aanwezig zijn (Hensel 2018, Kolwijck 2022, Lucero 2010). Op basis van de literatuur vormt met name contact met geboorteproducten een risico op besmetting (HAIRS 2023). Dit komt waarschijnlijk doordat deze weefsels meestal hoge concentraties bacteriën bevatten. Mens-op-mens-transmissie is voor B. canis niet beschreven, maar is theoretisch wel mogelijk.

Aangezien overdracht van mens op mens slechts sporadisch voorkomt, is hierover niets met zekerheid bekend. 

Afhankelijk van factoren zoals temperatuur, luchtvochtigheid, blootstelling aan zonlicht en de aanwezigheid van organisch materiaal kunnen Brucellae minder dan 1 dag tot meer dan 8 maanden overleven in de omgeving. De bacterie overleeft langer bij lagere temperatuur, hoge luchtvochtigheid en afwezigheid van zonlicht (CFSPH 2023a). Brucellae in ongepasteuriseerde melk gaan erg snel dood bij een pH van <3.5 (Memish 2004, WHO 2006). In kaas gemaakt van ongepasteuriseerde melk kunnen Brucella spp. maanden overleven (CFSPH 2023a, CFSPH 2023b, Memish 2004). Overleving wordt beïnvloed door factoren zoals het type fermentatie, temperatuur, watergehalte, pH en rijpingstijd. In bevroren vlees kunnen Brucella spp. jaren overleven (CFSPH 2023a, WHO 2006).

Bij verdenking op brucellose moet de arts die het laboratoriumonderzoek aanvraagt hiervan expliciet melding maken: het laboratorium kan dan de juiste identificatietechnieken aanwenden (onder andere lange incubatie) en de kweek onder strikte veiligheidseisen verwerken om zo laboratoriumbesmettingen te voorkomen. Omdat Brucella spp. laboratoriuminfecties bij personeel kunnen veroorzaken, moet de kweek onder BSL-3-omstandigheden plaatsvinden (zie ook CDC en PHE). 

Directe diagnostiek 

Brucella-kweken hebben voor humane diagnostiek een lange incubatietijd nodig en zijn beperkt sensitief, zeker wanneer de patiënt al antibiotica heeft gebruikt. Brucella spp. worden gekweekt uit bloed, beenmerg of weefsel. In een studie bij 50 patiënten met bewezen brucellose waren de bloed- en de beenmergkweken bij respectievelijk 70% en 92% van de patiënten positief (Gotuzzo 1986). Omdat Brucella spp. het reticulo-endotheliale systeem infecteren, moet voor isolatie van de bacterie bloed of beenmerg worden ingezonden. Later in het ziektebeloop kan de bacterie ook geïsoleerd worden uit lymfeklieren, lever of andere organen. Snelle geautomatiseerde determinatiesystemen zijn niet goed toegerust om Brucella spp. te determineren. Daarom moet bij determinatie van kleine gramnegatieve staven, waarbij de routinedatabase van een van de in Nederland veel gebruikte Maldi-ToF massaspectrometersystemen geen betrouwbare identificatie geeft, gedacht worden aan Brucella (Kaan 2013). In de generieke database van sommige Maldi-ToF wordt bij alle geteste Brucella-stammen als uitslag gegeven: no reliable id. Indien een aanvullende database aan de Maldi-ToF MS wordt toegevoegd, kunnen Brucella spp. wel worden gedetermineerd (Cunningham 2013). Bij sommige oudere versies was ook verwarring met de nauw verwante Ochrobactrum, m.n. O. anthropi mogelijk. Ook met fenotypische testen is misidentificatie als Ochrobactrum mogelijk (Yagupski 2019). De huidige beschikbare databases zijn echter veelal ontoereikend om identificatie op speciesniveau te doen: alle Brucella spp. worden afgegeven als Brucella melitensis, niet-Brucella-stammen scoren niet als Brucella. Voor verdere identificatie kunnen isolaten worden opgestuurd naar RIVM-IDS. 

Er is een PCR voor Brucella spp. op beenmerg, bloed en andere klinische materialen beschikbaar. Zie diagnostisch vademecum. Gezien de lage incidentie van brucellose in Nederland is de PCR beperkt gevalideerd op klinische monsters, en derhalve is de exacte sensitiviteit moeilijk aan te geven. Een negatieve PCR op klinisch materiaal hoeft daardoor niet te betekenen dat de ziekte er niet is.

Indirecte diagnostiek

Brucella-infecties worden meestal met serologisch onderzoek vastgesteld.

Brucella melitensis en Brucella abortus 

Antistoffen tegen Brucella kunnen onder andere aangetoond worden door middel van een directe agglutinatietest (DAT), of de complement-bindingsreactie (CBR) of de klassieke Rose-Bengal kaarttest (RBT). Enzymimmunoassay (EIA)- en immunochromatografie-(snel)testen zijn ook beschikbaar. Hierbij wordt het totaal IgG bepaald met behulp van Brucella melitensis- en Brucella abortus (bovis)-antigeensuspensies. Seroconversie voor IgM treedt meestal binnen 1 week na de infectie op (piek na 4 weken) en voor IgG vanaf de 2e week na infectie (Sisirak 2010). De diagnose brucellose wordt gesteld o.b.v. een ≥ viervoudige DAT-titerstijging of een éénmalig hoge (≥1:160) DAT-titer. De sensitiviteit van serologisch onderzoek is > 80% afhankelijk van de gebruikte test (Gomez 2008). De specificiteit van de EIA is groter dan van de agglutinatietest (CVZ, Mantur 2010). In de meeste Nederlandse laboratoria wordt een DAT uitgevoerd of een complement-bindingsreactie (CBR) of een combinatie van beide (informatie SKML, sectie infectieziektenserologie). 

Er kan sprake zijn van kruisreacties bij patiënten met bacteriële infecties met vergelijkbaar LPS zoals Francisella tularensis Yersinia enterocolitica, Vibrio cholera, Ochrobactrum anthropi, Salmonella enterica serotype en Escherichia coli O157:H7 (Hull 2018).

Brucella suis en Brucella canis

De serologie voor B. canis wordt uitgevoerd door het laboratorium van Wageningen BioVeterinair Research (WBVR) waar ook serologie voor honden wordt gedaan. De sensitiviteit van Brucella canis-serologie voor humane sera is niet bekend door het ontbreken van goed gedefinieerde humane patiënten. Een negatieve uitslag sluit een infectie derhalve niet uit. Het is echter wel bekend dat Brucella canis-antistoffen niet reageren in een test waarbij B. melitensis- of B. abortus-antigeen wordt gebruikt. De DAT en CBR die door de Nederlandse humane laboratoria worden gebruikt kunnen daardoor geen B. canis-antistoffen opsporen. B. suis-antistoffen zouden wel kunnen worden opgespoord met gebruik van B. melitensis- of B. abortus-antigeen. 

Biotypering mogelijk bij RIVM-IDS.

Niet van toepassing.

Personen die ongepasteuriseerde melkproducten consumeren of handelingen verrichten bij mogelijk besmette dieren en/of gecontamineerde weefsels, zoals geaborteerde placenta’s van vee, in gebieden waar Brucella spp. endemisch voorkomt, hebben een verhoogde kans op een infectie (Laine 2023).

In Nederland zijn risicogroepen (Pappas 2006, RIVM 2023b): 

• Reizigers naar gebieden waar Brucella-species endemisch voorkomt en die rauwe (ongepasteuriseerde) melk(producten) consumeren of onbeschermd in contact komen met vruchtwater, placenta’s en andere weefsels van dieren.
• Migranten en asielzoekers recent afkomstig uit endemische gebieden.
• Laboratoriumpersoneel dat Brucella-kweken uitvoert. Zie ook de paragraaf Arbeidsgerelateerde risicogroepen.
• Personen die in contact komen met (mogelijk) besmette dieren of vleeskarkassen (dierenartsen, fokkers, slachthuismedewerkers). Zie ook de paragraaf Arbeidsgerelateerde risicogroepen.
• Jagers die in contact komen met wilde zwijnen lopen potentieel een risico op infectie met B. suis. Echter, de in Nederland voorkomende biovar 2 is minder pathogeen voor mensen en er is in Nederland nog nooit een infectie met B. suis biovar 2 vastgesteld.

Hierover is vrijwel niets bekend. 

Brucellose is één van de meest wijdverspreide zoönosen en komt in grote delen van de wereld endemisch voor: delen van Afrika, Zuid- en Midden-Amerika, Oost- en Zuid-Europa, het Midden-Oosten en Centraal- en Zuidwest-Azië (Hanefi 2019, Pappas 2006, Laine 2023). In West-Europa is brucellose een weinig voorkomende importziekte (EFSA 2023).
Het precieze aantal ziektegevallen wereldwijd is niet bekend door een gebrek aan epidemiologische studies en surveillance data in endemische landen, maar werd lange tijd geschat op 500.000 gevallen per jaar (Dean 2012b, Laine 2022). Op basis van een recente studie lijkt het aantal ziektegevallen een stuk hoger; deze kwam met behulp van een statistisch model tot een schatting van 1,6 - 2,1 miljoen infecties per jaar (Laine 2022). Daarnaast wordt waarschijnlijk maar een deel van de infecties gediagnosticeerd vanwege het veelal aspecifieke klinisch beeld en beperkte diagnostische mogelijkheden in endemische landen (Franco 2007, Njeru 2016).

In de Europese Unie wordt een dalend aantal humane infecties gerapporteerd met in 2022 198 bevestigde gevallen, waarbij B. melitensis de meest voorkomende verwekker is (EFSA 2023). Humane infectie met B. canis is zeldzaam; tot 2010 zouden er 52 gevallen mondiaal bekend zijn (Dentinger 2015, Djokic 2023). In Europa is ook een beperkt aantal gevallen gemeld (Kolwijck 2022). 

Infecties komen voor bij alle leeftijden. In niet-endemische landen lopen vooral volwassenen en in endemische landen ook frequent kinderen infecties op (WHO 2006). Laboratoriumbesmettingen worden regelmatig gerapporteerd wanneer er met Brucella gewerkt wordt (Bouza 2005, HAIRS 2023).

Het aantal meldingen van brucellose in Nederland varieerde in de periode 2013-2022 van 2 tot 9, met een gemiddelde van 4-5 gevallen per jaar (RIVM 2015, 2023a). Het aantal meldingen is sinds 1988 ongeveer gelijk gebleven (RIVM 2023a). Bij de 45 gevallen die in de periode 2013-2022 zijn gemeld ging het met name om infectie met B. melitensis (22 gevallen; 49%). Er waren vier meldingen van infecties met B. abortus (9%), één melding van infectie met B. canis (2%), geen meldingen van infectie met B. suis en in 18 meldingen (40%) was het species onbekend (bron: Osiris). In 40 van de 45 gevallen was de waarschijnlijke bron in het buitenland en van drie gevallen was het land van besmetting onbekend. De meest voorkomende landen zijn Turkije, Irak en Syrië. Bij 1 melding lag de bron in Nederland (B. canis) en bij 1 melding lag de bron mogelijk in Nederland (B. melitensis).

Bij 26 van de 45 gevallen (58%) werd consumptie van rauwmelkse zuivelproducten en/of contact met dieren genoemd als mogelijke bron van besmetting, in de overige gevallen was de bron van besmetting onduidelijk (bron: Osiris). Van de gevallen met B. melitensis werd bij 68% consumptie van rauwmelkse zuivelproducten en/of contact met dieren genoemd als mogelijke bron van besmetting. De infectie met B. canis vond plaats in Nederland bij een hondenfokker na direct contact met de placenta en andere secreta van een besmette geïmporteerde hond uit Rusland. De hondenfokker had tevens mond-op-bek beademing toegepast bij de puppy’s (Kolwijck 2022).

Geen.

Aangezien brucellose in Nederland niet voorkomt in de veehouderij, richten algemene preventiemaatregelen zich op reizigers naar endemische gebieden en personen die beroepsmatig in contact kunnen komen met brucellose. B. canis komt sinds 2016 enkele keren per jaar voor bij honden geïmporteerd uit endemische gebieden en kan leiden tot humane infecties in Nederland (Kolwijck 2022, RIVM 2023b, van Dijk 2021).

Adviezen voor reizigers naar endemische gebieden (CDC 2017, Guerra 2022, Negrón 2023, NHS 2023):

• Drink geen rauwe melk en nuttig geen lokaal vervaardigde producten gemaakt van rauwe melk (boter, ijs, kaas).
• Verhit vlees voldoende voor consumptie.
• Vermijd het bijwonen van geboortes van dieren waarbij een Brucella-infectie kan vóórkomen. 
• Dek (eigen) wonden af met een waterdichte pleister bij mogelijk contact met besmette dieren of hun lichaamsvloeistoffen.
• Pas handhygiëne toe na contact met dieren (Algemene hygiënerichtlijn | RIVM).

Als een hond verdacht wordt van B. canis, is het van belang mogelijke transmissie van de bacterie via niet-intacte huid- en slijmvliescontact naar de mens te voorkomen. Personen die in contact komen met honden met (een vermoeden van) B. canis worden geadviseerd om goede (hand)hygiëne toe te passen en contact met geboortemateriaal of lichaamsvloeistoffen, zoals urine of speeksel, te voorkomen (NVWA, UK Health Security Agency 2023).

Zie Preventieve maatregelen op het werk voor adviezen ten aanzien van medewerkers van dierenartspraktijken die onderzoek verrichten of diagnostiek afnemen bij een (mogelijk) besmette hond met B. canis.

Daarnaast is het theoretisch mogelijk dat naar Nederland ingevoerde rauwmelkse kaas Brucella bevat. Preventie gericht op het consumeren van kaas is echter niet zinvol (alleen in geval van een uitbraak). In Spanje deed zich in 2002 een uitbraak van 11 gevallen van brucellose voor die kon worden teruggevoerd op een batch van rauwmelkse geitenkaas (Méndez Martínez 2003).

Conform de standaardmethoden in de richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg. Brucellae zijn gevoelig voor de meeste desinfectantia en voor verhitting.

Brucellose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Dit houdt in dat artsen en hoofden van laboratoria bij vaststelling van een geval dit binnen 1 werkdag moeten melden aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid binnen 3 dagen aan het RIVM-CIb en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Elke persoon met ziekteverschijnselen die kunnen passen bij brucellose (zie hiervoor paragraaf Ziekteverschijnselen) en die voldoet aan de laboratoriumcriteria.

Laboratoriumcriteria
Tenminste 1 van de volgende 3 criteria:

• Aantonen van Brucella spp.⁶ met behulp van kweek of nucleinezuuramplificatie (bijvoorbeeld PCR) in klinisch materiaal (bloed, beenmerg, andere weefsels of uitscheidingsproducten)
• Aantonen van een significante stijging van brucellaspecifieke IgG-antistoffen in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee of meer weken)
• Bij late diagnostiek aantonen van een eenmalig hoog antistofniveau in serum (binnen het referentiekader van het desbetreffende laboratorium)

⁶Hieronder vallen niet de Brucella-species die eerder tot het genus Ochrobactrum behoorden omdat deze species geen brucellose veroorzaken. Zie ook de paragraaf Verwekker.

Als de mogelijke bron bekend is, schakel de NVWA in (uitzondering: laboratoriumbesmetting).

Bronopsporing door de GGD dient altijd plaats te vinden, met name om eventuele bronnen in Nederland aan het licht te brengen of om aanwijzingen te vinden die besmetting in Nederland relatief onwaarschijnlijk maken (Guerra 2022, WHO 2006). Gebruik hiervoor de Vragenlijst brononderzoek (zie bijlage 1).

Aangezien de klachten bij diagnose vaak al langer bestaan is het advies van deskundigen om brononderzoek in ieder geval nog te starten als de diagnose binnen 2 maanden na de eerste ziektedag wordt gesteld. Bij het brononderzoek wordt teruggegaan tot 2 maanden vóór de eerste ziektedag (vanwege de mogelijk lange incubatietijd). Als een bron in Nederland niet uit te sluiten is, is het zinvol om in overleg met de NVWA een langere periode te gebruiken voor het brononderzoek.

Als er een mogelijke bron bekend is wordt geadviseerd contact op te nemen met de NVWA, behalve als het gaat om een laboratoriumbesmetting. In overleg wordt bekeken welke maatregelen er genomen moeten worden t.a.v. de bron (voedsel of dier). 

• In geval van een mogelijk voedselgerelateerde besmetting: neem contact op met het NVWA Expertisecentrum Voedselvergiftiging via 088-2233 032, expertisecentrumVV@nvwa.nl. 
• In geval van mogelijke besmetting door contact met een dier: neem contact op met het piket Dierziekten via 06-2959 3763.
   

Als er een vermoedelijke bron is vastgesteld dient te worden nagegaan welke personen ook aan deze bron zijn blootgesteld (zie hiervoor de paragraaf Contactonderzoek).

Contactonderzoek bij contacten van de index

Aangezien brucellose slechts uiterst zelden van mens op mens wordt overgedragen, is contactonderzoek onder personen die contact hebben gehad met de index niet nodig. 

Contactonderzoek bij contacten blootgesteld aan dezelfde (vermoedelijke) bron

In de volgende situaties wordt contactonderzoek onder blootgestelden geadviseerd:

• Blootstelling aan Brucella spp. in het laboratorium. Zie hiervoor de Aanbeveling voor laboratoriummedewerkers (bijlage 4) en de paragraaf Profylaxe. 
• Bij een waarschijnlijke bron in Nederland: contactonderzoek om na te gaan welke personen blootgesteld zijn aan dezelfde bron. Ga na welke blootstelling heeft plaatsgevonden. Voor B. canis: ga na of er onbeschermd contact is geweest met geboortemateriaal of lichaamsvloeistoffen, zoals urine of speeksel van de hond.
• Bij een waarschijnlijke bron in het buitenland: nagaan of de index deel uitmaakte van een reisgezelschap dat mogelijk aan dezelfde bron in het buitenland is blootgesteld.
   

Er zijn geen onderzoeken gevonden die onderzocht hebben welke contacten opgespoord dienen te worden. In de literatuur is wel beschreven dat huishoudcontacten en andere contacten die blootgesteld zijn aan dezelfde bron, zoals reisgenoten, ook brucellose kunnen hebben (Almuneef 2004, Arnow 1984). Op basis van deze literatuur lijkt het goed mogelijk dat het opsporen van contacten, die blootgesteld zijn aan dezelfde bron, extra gevallen van brucellose aan het licht zal brengen.

Maatregelen t.a.v. index

Aangezien mens-op-mens-transmissie uiterst zeldzaam is, zijn er geen maatregelen nodig bij de index.

Maatregelen t.a.v. contacten

Maatregelen bij contacten van de index

Geen maatregelen nodig.

Maatregelen bij contacten blootgesteld aan dezelfde (vermoedelijke) bron

Personen die blootgesteld zijn aan een (vermoedelijke) bron worden geïnformeerd over de klachten die passen bij brucellose. Bij klachten passend bij brucellose wordt geadviseerd een arts te bezoeken en deze te informeren over de mogelijke blootstelling aan brucellose. In het algemeen wordt aan personen zonder klachten geen profylaxe geadviseerd/aangeboden. In specifieke gevallen, bijvoorbeeld bij zwangeren (in verband met verhoogd risico op miskraam bij een infectie), immuungecompromitteerden of bij zeerhoogrisicoblootstelling (bijvoorbeeld direct contact van beschadigde huid met placenta of testikels), zal op individuele basis een afweging gemaakt moeten worden. Daarbij dienen de duur en mate van blootstelling meegewogen te worden.

Ook in geval van blootstelling aan B. canis is bovenstaand beleid van toepassing. Dit geldt zowel in geval van kortdurend contact, zoals in een dierenartspraktijk, als bij langdurig contact, zoals in de thuissituatie of fokkerij/kennel ((Lab)Infact 2019). De eigenaar van de hond met brucellose zal in overleg met de NVWA en dierenarts besluiten over de maatregelen bij de hond. Indien het contact met de bron (hond) in stand blijft, dan is het van belang de hygiëne adviezen te blijven opvolgen en transmissie via direct contact naar de mens te voorkomen. Zie hiervoor ook de paragraaf Algemene preventieve maatregelen. Overweeg om aan bepaalde groepen, zoals zwangeren, immuungecompromitteerden en personen die de hygiëne-adviezen niet goed kunnen opvolgen zoals kinderen, te adviseren om het contact met de hond te vermijden indien deze bewezen geïnfecteerd is met B. canis. Zie ook bijlage 3.

Zie bijlage 4 voor maatregelen naar aanleiding van blootstelling in het laboratorium.

Brucellose wordt slechts uiterst zelden van mens op mens overgedragen. Wering of werkaanpassing is daarom niet van toepassing. 

Bij blootstelling aan Brucella spp. in een laboratoriumsetting wordt postexpositieprofylaxe met antibiotica aan de blootgestelde(n) aangeboden. Het is niet bekend welk antibioticum er gegeven dient te worden als profylaxe, en ook de duur is onbekend Daarom wordt – pragmatisch – aangeraden om te handelen als bij therapie van een infectie (Robichaud 2004). Voor een uitwerking hiervan zie bijlage 4.

Bij andere vormen van blootstelling, bijvoorbeeld contact met (secreten van) dieren met brucellose wordt in de regel geen profylaxe aangeboden. In individuele gevallen kan het nodig zijn hiervan af te wijken, bijvoorbeeld bij zwangeren of immuungecompromitteerden (CDC 2012a). Hiervoor zijn echter geen internationale richtlijnen beschikbaar. Gezien het beperkte aantal gemelde B. canis-infecties bij mensen lijkt het transmissierisico beperkt. Daarom geldt voor B. canis hetzelfde advies.

De therapie bestaat uit een combinatiebehandeling met twee antibiotica gedurende minimaal 6 weken. In 5-15% van de gevallen kan ondanks antibiotische therapie een relapse van de ziekte optreden (Ariza 2007). Dit wordt doorgaans niet veroorzaakt door resistentie tegen de gebruikte antibiotica, maar is meestal toe te schrijven aan het onvermogen om de bacteriën te eradiceren uit de intracellulaire niche(s) (Bosilkovski 2010). Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling de adviezen van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB).