Pediculosis pubis Richtlijn

Pediculose is een complex van drie verschillende soorten bloedzuigende luizen (de hoofdluis, de schaamluis en de kleerluis) met twee species; de Pediculus humanus (waaronder de kleerluis en de hoofdluis) en de Pthirus pubis (waaronder de schaamluis) (Diaz 2019). Morfologisch zijn de twee species niet gelijkend, ze kruisen niet en hebben verschillende voorkeurslokalisaties op het lichaam. Infestatie is de aanwezigheid van parasieten in of op het lichaam. In geval van een infestatie met Pthirus pubis (schaamluis) wordt er gesproken van pediculosis pubis.

De obligate ectoparasiet heeft een krabachtig lichaam (de infectie heet ook wel ‘crabs’ in het Engels), is rond de 1-2 mm lang en heeft 6 poten, waarmee hij zich maar enkele millimeters per dag voortbeweegt, hij kan niet springen. Afgezien van paring en eitjes leggen, is de schaamluis relatief immobiel en verblijft grotendeels verankerd aan de basis van de haar, rondom de haarfollikel (Diaz 2019). De achterpoten bevatten pincet-achtige scharen die matchen met de diameter van dikkere en ruwere vezels en haren, zoals schaamhaar. De luis heeft geen goede houvast aan dunne, gladde haren, zoals hoofdhaar (Coates 2019). De schaamluis heeft een voorkeurslokalisatie voor de schaamstreek en liezen, maar kan soms ook voorkomen in gezichtsbeharing (waaronder op de wimpers, dit heet phthiriasis palpebrarum), op het lichaam (oksels, borst, buik, etc.) en in het hoofdhaar (Nazzaro 2019, Chen 2013, Diaz 2019).

De volwassen vrouwelijke parasiet legt ongeveer 3-10 eitjes (ook wel neten genoemd) per dag, met een afmeting van 0,3-0,8 mm, aan de basis van de haren. De neten komen na 6 tot 10 dagen uit en ontwikkelen zich via drie nimfstadia in 2 tot 3 weken tot volwassen luizen. Een volwassen luis leeft maximaal 3 tot 4 weken (Sangaré 2013). De schaamluis is over het algemeen met het blote oog waar te nemen. De neten zijn niet altijd goed waarneembaar, ze ogen als kleine puntjes aan haren in het geïnfesteerde gebied (CDC 2023).

De nimfen en volwassen luizen voeden zich met bloed van de gastheer via penetrerende beten in de huid. Na een aantal dagen volgt een allergische reactie bij de gastheer, die jeuk veroorzaakt. Pathognomisch kunnen er ‘maculae caeruleae’ of ‘taches bleues’ ontstaan; dit zijn blauwgrijze onregelmatig begrensde huidvlekken met een doorsnede van 0,5 tot 1 mm. Ze ontstaan doordat het speeksel van de luis haem-pigmenten doet vrijkomen en zorgt voor een subcutane verkleuring (Diaz 2019).

De jeuk die optreedt als gevolg van secundaire allergische sensitisatie tegen het speeksel van de luis kan 5 dagen tot 6 weken na blootstelling pas optreden. Bij herinfecties ontstaan er jeukklachten na 1-2 dagen (Salavastru 2017, Bignell 2014, Gunning 2012).

Op de plekken waar de schaamluis een bloedmaaltijd neemt, kan er een papuleuze urticaria ontstaan en zijn er dikwijls krab-effecten die secundair bacterieel geïnfecteerd kunnen raken. Hierdoor kan er regionale (inguinale) lymfadenopathie ontstaan. Op de huid zijn blauwgrijze verkleuringen (maculae ceruleae of taches bleues) zichtbaar op de plaats waar de luis een bloedmaaltijd heeft onttrokken, vaak op de onderbuik en dijen (Diaz 2019, Patel 2021).

Bij een phthiriasis palpebrarum (een ooglid- of wimperinfestatie) kan er een blepharitis optreden, alsmede een jeukend of brandend ooglid, puntverwondingen door luizenbeten, verlies van wimpers en soms ook wenkbrauwen, ooglidoedeem, folliculaire conjuctivitis, keratitis, keratoconjunctivitis, pre-auriculaire lymfadenopathie en zelden een secundaire bacteriële infectie of een ooglidcellulitis (Wu 2017, Ryan 2014).

Infectie leidt niet tot bescherming tegen toekomstige pediculosis pubis.

Het reservoir voor schaamluis is de mens.

De meest voorkomende transmissieroute is via seksueel contact of via ander huid-huidcontact, waarbij nimfen en volwassen luizen kunnen worden overgedragen van persoon op persoon. Overdracht via beddengoed of kleding is zeldzaam, maar kan voorkomen (Shakya 2018, Diaz 2019). Omdat de schaamluis hooguit 24 tot 48 uur kan overleven zonder contact met de huid van een gastheer en de luis relatief immobiel is, is overdracht via voorwerpen of oppervlakten zeer onwaarschijnlijk (Diaz 2019). Overdracht via een toilet (wc-bril) is niet mogelijk (Salavastru 2017).

Bij phthiriasis palpebrarum (infestatie van de wimpers) kunnen de luizen manueel overgebracht zijn (auto-inoculatie) of door middel van huid-huidcontact. Bij infectie van de wimpers bij kinderen moet seksueel misbruik uitgesloten worden, hoewel dit zeker niet altijd de oorzaak is (Gurnani 2023, Yoon 2023, Ryan 2014).

De index kan de infectie overdragen als er nimfen of luizen op het huidoppervlak aanwezig zijn, ook als de index nog geen symptomen heeft van pediculosis pubis. De infectieuze periode eindigt na effectieve behandeling.

De overdraagbaarheid hangt sterk af van de intensiteit, duur en de frequentie van het huid-huidcontact en van het aantal parasieten en nimfen dat aanwezig is bij de gastheer.

De optimale condities waarin de luis kan overleven, zijn een vochtigheid van 70-90% en een temperatuur van 29-32°C. Neten kunnen bij lagere temperaturen gedurende 16 dagen overleven (Sangaré 2016).

Directe diagnostiek

Schaamluizen kunnen over het algemeen met het blote oog of een loep makkelijk waargenomen worden. Soms wordt dermatoscopie (oppervlakte-epiluminoscopie) gebruikt. De witgrijze tot roodbruine luizen bevinden zich, net als hoofdluizen, aan de basis van haren, maar dan wat dikkere en verder uit elkaar staande haren (zoals schaamharen, wenkbrauwharen en oogharen). Schaamluizen hebben een andere bouw dan hoofd- of kleerluizen. Pediculosis pubis is even lang als breed zodat de bijnaam in Nederland ‘platje’ is en in Engeland ‘crab louse’. De bouw is dus meer gedrongen en de grijpklauwen zijn massiever. Grijsblauwe verkleuringen (maculae coerulae) typeren de plek op de huid waar de schaamluis zich voedt. Deze luizensoort is veel minder in staat tot overleving buiten de mens, zodat intiem contact de enige wijze van overdracht is; phthiriasis wordt gerekend tot de seksueel overdraagbare aandoeningen, wat in Frankrijk tot de naam ‘papillon d’amour’ leidt.

Bij verwijdering met een pincet kan duidelijk beweging van de ledematen worden gezien. Vaak zijn neten moeilijk waarneembaar; ze zitten stevig vastgeplakt aan de haarschacht. Ze ogen als kleine puntjes aan haren in het geïnfesteerde gebied. Bij twijfel kan microscopische analyse onder een kleine vergroting (10x) plaatsvinden.

Omdat een co-infectie met andere soa’s vaak voorkomt, is het bij een schaamluisinfestatie aangewezen om ook diagnostiek op andere soa’s te verrichten.

Indirecte diagnostiek

Niet van toepassing.

Niet van toepassing.

In bijzondere gevallen, zoals bij het vermoeden van kindermisbruik, kan het bloed in de luis bij het kind gesequenced worden om te onderzoeken of er een match is met het bloed van de vermeende dader (Mumcuoglu 2004).

Personen met wisselende seksuele contacten hebben een verhoogde kans op infectie. Een kleinere, maar wel aanwezige, verhoogde kans op infectie hebben personen (zoals reizigers) die slapen in bedden waarvan lakens eerder gebruikt zijn. Andere personen met een verhoogde kans op infectie zijn personen die erg dicht op elkaar verblijven (‘crowding’), tijdens oorlog of natuurrampen, met slechte sanitatie (Salavastru 2017).

Er zijn geen specifieke gastheercondities bekend die het beloop van de infestatie in gunstige of ongunstige mate beïnvloeden. Personen met veel lichaamsbeharing kunnen pediculosis pubis hebben op meerdere lichaamsgebieden. Een ernstiger beloop, met meer jeuk en excoriaties, kan gezien worden in de zeldzame gevallen dat de schaamluis de hoofdharen infesteert. Dit kan in zeldzame gevallen voorkomen bij voornamelijk Aziatische en Kaukasische personen (Veraldi 2018).

Er wordt geschat dat ongeveer 1 tot 2% van de populatie wereldwijd geïnfecteerd is met pediculosis pubis. Andere studies geven een prevalentie aan van 2 tot meer dan 10% (Gurnani 2022). Omdat pediculosis pubis niet meldingsplichtig is, betreft dit waarschijnlijk een onderrapportage. Schaamte en zelfbehandeling kunnen ervoor zorgen dat personen geen arts bezoeken, zodat er geen duidelijk inzicht is in de incidentie en prevalentie van pediculosis pubis (Gurnani 2022).

Er zijn wel associaties bekend tussen lichaamshaarverwijdering en een afname van luizen. Van 1997 tot 2003 zagen de soa-klinieken in het Verenigd Koninkrijk (VK) een afnemende prevalentie van pediculosis pubis, vermoedelijk geassocieerd met lichaamshaarverwijdering (Armstrong 2006). Na deze periode nam de incidentie in de VK nog verder af; van 1,8% in 2003 tot 0,07% in 2013 (Dholakia 2014).

In Nederland is pediculosis pubis niet meldingsplichtig, waardoor er geen goed inzicht is in de epidemiologie. In 2008 werden er door de centra seksuele gezondheid slechts negen gevallen van pediculosis pubis geregistreerd, in 2009 waren er dit nog maar vier, terwijl er in 2022 geen gevallen werden geregistreerd (Koedijk 2009, Vriend 2010, Kayaert 2023). In 1981 werden er door de huisartsenpeilstations totaal 168 gevallen gemeld. De incidentie van pediculosis pubis onder inwoners werd vervolgens geschat op 31 per 10.000 inwoners voor mannen en 13 per 10.000 inwoners voor vrouwen (Coutinho 1982). In 2003 was de incidentie in de huisartsenpraktijk 0,5 per 1000 contacten per jaar (Van der Linden 2004). Het ontbreekt echter aan meer recente cijfers, mogelijk door sterk dalende prevalentie- en incidentiecijfers van pediculosis pubis.

Er is geen werkzaam vaccin tegen pediculosis pubis.

Pediculosis pubis is overwegend een seksueel overdraagbare aandoening. Geen huid-huidcontact met iemand met pediculosis pubis is de belangrijkste preventieve maatregel. Daarnaast moeten kleding en beddengoed niet gedeeld worden. Bij ‘crowding’ (plekken waar veel personen dicht op elkaar verblijven) moet er gezorgd worden voor goede hygiënische omstandigheden, zoals voorzieningen om kleding te wassen en individuele slaapplekken. (Salavastru 2017). Door het scheren van schaamhaar kan er een luisonvriendelijke omgeving ontstaan; maar dit voorkomt niet altijd pediculosis pubis (zie ook Maatregelen ten aanzien van index en contacten) (Cholakia 2014). Condoomgebruik beschermt niet tegen het oplopen van pediculosis pubis (Salavastru 2017).

Conform de LCI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Pediculosis pubis is geen meldingsplichtige ziekte.

Niet van toepassing.

Een mogelijke bron is vaak moeilijk te achterhalen. Mogelijk komt de bron bij contactonderzoek naar voren, zodat er opnieuw contactonderzoek gedaan kan worden.

Aangezien pediculosis pubis langere tijd zonder merkbare symptomen kan verlopen, moeten alle sekspartners van 3 maanden voorafgaand aan het ontstaan van de symptomen worden ingelicht (McClean 2013, Tiplica 2015, Salavastru 2017). De huidige sekspartner kan eventueel meebehandeld worden; zie hiervoor ook het draaiboek Soa- en hiv-partnermanagement.

Er zijn voor index en contacten enkele niet-medicamenteuze maatregelen van belang:

• Luizen en neten verwijderen en scheren. Scheren reduceert de kans op herinfecties en creëert een luisonvriendelijke omgeving. Dit kan dus een zinvolle behandelings- of preventiestrategie zijn. Toch heeft de schaamluis maar een minimale haarlengte nodig om eitjes te leggen. Bovendien kan de schaamluis migreren naar andere gebieden met lichaamsbeharing. Scheren is dus niet altijd effectief. Het kammen van aangedane gebieden met een fijntandige kam of het manueel verwijderen van luizen en neten kan ook een zinvolle behandelingsstrategie zijn (ASHM 2022, Sangaré 2016).
• Kleding, beddengoed en handdoeken van de laatste 3 dagen, moeten niet gedeeld worden en moeten gewassen worden bij temperaturen hoger dan 50°C gedurende 30 minuten (CDC 2023, Luo 2020, Salavastru 2017, ASHM 2022). Als dat niet mogelijk is, dan kunnen deze spullen in een afgesloten plastic zak worden gedaan gedurende 3 dagen (Salavastru 2017).
• Onderzoek naar overige seksueel overdraagbare aandoeningen is aan te raden, omdat onderzoek heeft uitgewezen dat er bij 30% van de personen met pediculosis pubis ook een andere soa wordt gevonden (Ko 2004, Salavastru 2017, Bignell 2014, Gunning 2012, Scott 2010, Patel 2021).
• Alle sekspartners van 3 maanden voorafgaand aan het ontstaan van klachten bij de index, moeten worden geïnformeerd. Dit geldt niet voor kinderen met pediculosis pubis of voor personen die de pediculosis pubis non-genitaal hebben opgelopen (voor zover dat bekend is) (Patel 2021).
• Huisgenoten met klachten die kunnen passen bij pediculosis pubis worden meebehandeld.
• Seksueel contact of het bed delen met personen met pediculosis pubis moet vermeden worden, totdat deze afdoende is behandeld (zie Behandeling) (Patel 2021).
• Bij een infestatie van de wimpers (phthiriasis palpebrarum) kunnen de neten en luizen manueel verwijderd worden met een pincet of nagels. De wimpers kunnen ook afgeknipt worden of eruit getrokken worden met een pincet. Er zijn ook diverse medicamenteuze behandelingen, zoals kwikoxide, tobramycine, moxifloxacine, vaseline, botuline toxine, ivermectine, etc, alsmede cryotherapie en Argon laser therapie (zie hiervoor: Gurnani 2022).

Wering is vanuit het volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

Voor pediculosis pubis bestaat geen profylaxe.

Een effectieve behandeling tegen pediculosis pubis bestaat uit drie componenten:

• hygiënevoorschriften: het wassen van kleding, beddengoed en handdoeken van de afgelopen 3 dagen op 50°C gedurende ten minste 30 minuten;
• medicamenteuze behandeling;
• elke dag uitkammen met een fijntandige luizenkam van dode luizen en neten na medicamenteuze behandeling totdat zij verwijderd zijn.

 
De infestatie is voorbij als er 1 week na de behandeling geen levende luizen worden gevonden (Salavastru 2017).

Medicamenteuze behandeling

De eerstekeusbehandeling van pediculosis pubis is permetrine 5%-crème of -gel. Permetrine 5%-crème of -gel kan worden aangebracht op de schaamstreek, het peri-anale gebied, de binnenzijde van de dijen en beharing op de romp die zich uitstrekt tot de schaamstreek. Andere lichaamslocaties kunnen ook behandeld worden, met uitzondering van wimpers. Scheren voor behandeling is niet nodig. Meestal is een derde tot twee derde van een tube voldoende. De crème 8-12 uur laten inwerken en daarna afwassen (Farmacotherapeutisch kompas). Hoewel permetrine ovicide is, wordt aangeraden om – vooral bij ernstige infestaties – de behandeling na 7-10 dagen te herhalen (Gunning 2019, NHG-standaard).

Hoofdluis is in toenemende mate resistent tegen permetrine. Hoewel er geen gedocumenteerd bewijs is dat hetzelfde geldt voor schaamluis, is dit wel aannemelijk en ook beschreven (Speare 2001, Scott 2011, Wendel 2002). Persisterende infecties 10 dagen na behandeling met permetrine zijn gezien bij ongeveer 40% van de patiënten (Salavastru 2017). Er kan dan gekozen worden voor alternatieve medicamenteuze behandeling, zoals ivermectine in een dosering van 250 µg/kg oraal (herhaal na 7-10 dagen) (Burkhart 2004). Overige middelen, zoals phenotrine 0,2%-lotion, malathion 0,5%-lotion en lindaan 1%-shampoo zijn helaas niet verkrijgbaar in Nederland (Salavastru 2017, farmacotherapeutisch kompas).

Het advies is om tot 7 dagen na de (laatste succesvolle) behandeling en uitvoering van hygiënevoorschriften geen seksueel contact te hebben (ASHM 2022).

Najeuk na medicamenteuze behandeling kan nog 2 weken aanhouden.