Introductie van polio Draaiboek

De WHO heeft in 2002 Europa poliovrij verklaard. In Nederland is in 1992/93 de laatste polio-epidemie geweest. Zolang polio nog niet wereldwijd is uitgeroeid, blijven er echter situaties denkbaar waardoor poliovirus weer in Nederland geïntroduceerd kan worden. In dat geval zijn vooral clusters met een lage vaccinatiegraad, zoals sociaal geclusterde bevolkingsgroepen die vaccinatie afwijzen, een risicofactor voor hernieuwde verspreiding van het virus. 

Daarnaast is de vaccinatiegraad in Nederland gedaald en zijn er gebieden waar de vaccinatiegraad lager is dan het landelijk gemiddelde. Wat dit betekent voor de verspreiding bij de introductie van poliovirus in Nederland is niet goed te voorspellen. In dit draaiboek worden de stappen en maatregelen besproken die nodig zijn in het geval van een introductie van poliovirus in Nederland. Dit draaiboek gaat niet over de maatregelen die nodig zijn als er verdere verspreiding van polio is in Nederland. In dat geval zal het OMT adviseren, waarbij de epidemiologische situatie in Nederland en daarbuiten bepalend zullen zijn voor het beleid. Zie voor meer informatie het Generiek draaiboek. Dit draaiboek gaat niet over de introductie van poliovirus binnen een Poliovirus Essential Facility (PEF), zie hiervoor Accidentele blootstelling polio.

Historie van het draaiboek

Op grond van de ervaring met de maatregelen bij eerdere epidemieën, is in 1972 door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een draaiboek polio samengesteld, dat in 1982 is  herzien. In 1992 is gestart met de voorbereidingen om te komen tot een volgende herziening. Vóór de voltooiing van dit draaiboek kondigde de epidemie van 1992/93 zich aan. Bij de evaluatie van die epidemie is het idee van de crisisstructuur Outbreak Management Team (OMT) en het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) ontstaan. Deze werkwijze werd in de versie van 1998 beschreven. Zie voor meer informatie het Generiek draaiboek.

Inhoud

Bij een introductie van poliovirus in de Nederlandse populatie zal dit draaiboek gevolgd worden om een effectieve bestrijding mogelijk te maken. De focus van het draaiboek ligt op de vroegsignalering van een mogelijke poliomyelitispatiënt. De nadruk ligt daarbij op de diagnostiek, contactinventarisatie, hygiënische maatregelen, vaccinatie en communicatie. Het draaiboek beschrijft ook de verantwoordelijkheden rondom de bestrijding. Voor inhoudelijke informatie over het poliovirus en poliomyelitis wordt verwezen naar de LCI-richtlijn Polio. 

Dit draaiboek is geschreven voor de GGD’en, maar is ook relevant voor andere instellingen en beroepsgroepen betrokken bij de bestrijding van polio.

Opbouw

Stapsgewijs worden alle acties besproken, vanaf de melding van een patiënt die mogelijk poliomyelitis heeft, tot de bestrijding van het poliovirus. Hoofdstuk 3 heeft als doel om op hoofdlijnen te schetsen welke acties dienen te worden uitgevoerd bij een melding van polio in verschillende classificaties. Vervolgens zullen al deze acties in de  hoofdstukken die volgen nader worden uitgelegd. Een aantal meer complexe acties wordt visueel verduidelijkt met een processchema. 

Begripsomschrijving

In dit draaiboek hanteren we de volgende begrippen: 

• IPV: Dit is het geïnactiveerde poliovaccin, ook wel het Salkvaccin genoemd. Het vaccin is trivalent en bevat antigeen van het poliovirus type 1, 2 en 3. Sinds 1957 zit dit IPV in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), sinds 2006 in combinatie in het DKTP-Hib-HBV-vaccin. 
• OPV: Dit is het orale poliovaccin, ook wel het Sabinvaccin. Het is een levend verzwakt vaccin dat oraal toegediend wordt. Sinds 2016 is de poliovirus Sabin type 2-stam uit het vaccin gehaald bij vaccinatiecampagnes wereldwijd. Het vaccin kan monovalent of bivalent zijn. In Nederland is het vaccin niet beschikbaar en wordt het niet standaard gebruikt. In een uitbraaksituatie kan op autorisatie van de Wereld Gezondheidsorganisatie OPV verkregen worden (WHO 2022). 
• VAPP: Dit staat voor vaccine-associated paralytic poliomyelitis. In zeldzame gevallen kan er bij de ontvanger van een OPV een VAPP ontstaan, waarbij er ook verlammingen kunnen ontstaan. 
• Poliovirusisolaat: Een virusisolaat is een separate stam die anders is dan de andere stammen die gevonden worden in de omgeving of in een gastheerpositieve kweek uit een klinisch of riool/omgevingsmonster. 

De volgende stammen van poliovirus kunnen zich voordoen:

• WPV: Dit wordt ook wel het wildtype poliovirus genoemd. Er zijn drie verschillende wildtypen; type 1, 2 en 3. Type 2 en 3 zijn wereldwijd uitgeroeid (WHO 2021). 
• Vaccinstammen (OPV-virus): een Sabinstam van een levend verzwakt vaccinvirus dat in het OPV zit en dat  na vaccinatie tijdelijk wordt uitgescheiden door gevaccineerden.
• VDPV-isolaat: een isolaat van een vaccine-derived poliovirus. Door langdurige replicatie van OPV-virus in personen met een immuunstoornis of langdurige circulatie onder ongevaccineerden kan een VDPV ontstaan. Een VDPV kan dezelfde eigenschappen en virulentie als een WPV hebben (Bandyopadhyay 2015). Wanneer er circulatie optreedt van een VDPV wordt deze geïsoleerde stam circulating (cVDPV) genoemd.

In dit draaiboek wordt gerefereerd aan polio op verschillende manieren: 

• Polio: dit is de afkorting van poliomyelitis en refereert naar de ziekte. 
• Poliomyelitis: een poliovirusinfectie die gepaard gaat met neurologische verschijnselen, zoals acute verlammingen.
• Poliovirusinfectie: hierbij is er sprake van een besmetting, maar hoeven er (nog) geen symptomen te zijn, of zijn er symptomen zonder dat er sprake is van verlammingen.

Zie voor meer achtergrondinformatie de LCI-richtlijn Polio.

In dit hoofdstuk worden de scenario’s voor de introductie van polio in Nederland beschreven, alsmede de casusdefinitie van een verdacht en bevestigd geval en de situaties die buiten de meldplicht vallen. Voor meer informatie en achtergrond over het ziektebeeld poliomyelitis, zie de LCI-richtlijn Polio. 

1.1 Casusdefinitie

Een verdacht geval (probable case) van poliomyelitis is:

• een patiënt met (sub)acute slappe verlamming zonder gevoelsstoornis en/of;
• een patiënt met acute bulbaire paralyse en/of;

• een patiënt met aseptische meningitis of encefalitis (met of zonder bulbaire uitvalsverschijnselen) 

  en 

• die niet of onvolledig gevaccineerd is tegen polio en/of;
• bij iemand met mogelijke blootstelling aan het poliovirus. Dat wil zeggen: minder dan 35 dagen geleden komend uit een endemisch gebied of tijdens een epidemie  in Nederland.

Voor het nemen van bestrijdingsmaatregelen (zie hoofdstuk 3) wordt onderscheid gemaakt in de mate van verdenking. De mate van verdenking berust in eerste instantie op het klinische beeld en de epidemiologische gegevens, later ook op de laboratoriumbevindingen.

Een bevestigd geval (confirmed case) van poliomyelitis is:

Een patiënt met voor polio specifieke ziekteverschijnselen (zie verdacht geval) én:

• isolatie/detectie van een - niet noodzakelijkerwijze nader getypeerd – poliovirus, óf;
• serologische bevestiging (IgM) voor poliomyelitis, óf;
• op basis van moleculaire detectie vastgesteld poliovirus, óf;
• isolatie van wildtype poliovirus of VDPV.

Wetsvoorstel

Ten tijde van de herziening van dit draaiboek is er een wetsvoorstel aangenomen aangaande poliovirusbestrijding, welke per maart 2025 ingaat. De wijziging van de wet betreft een vergunningplicht voor het verrichten van handelingen met bepaalde typen poliovirus. Ook beschrijft het wetsvoorstel een meldingsplicht voor bepaalde poliovirussen. Zo wordt duidelijker waar er met welk virus wordt gewerkt.

1.2 Scenario's voor de introductie van poliovirus

Bij de beoordeling van de te nemen maatregelen is het van belang te analyseren hoe/waar de patiënt het poliovirus kan hebben opgelopen. De volgende scenario’s van introductie zijn mogelijk:

• Import: De index raakt besmet in het buitenland door infectie met het wildtype poliovirus, een vaccin-derived poliovirus of een oraal poliovaccin-virus. Tenslotte kan poliovirus in Nederland geïmporteerd worden door een lozing van poliovirus vanuit een PEF vanuit een ander land, bijvoorbeeld via water, naar Nederland.
• In Nederland opgelopen: De patiënt wordt in Nederland geïnfecteerd met het WPV of een VDPV. Dit kan voorkomen als er al ongemerkte verspreiding in Nederland heeft plaatsgevonden door iemand die in het buitenland geïnfecteerd is met het poliovirus. De introductie kan ook beroepsgerelateerd zijn, bijvoorbeeld bij medewerkers van een faciliteit waar met het poliovirus wordt gewerkt of bij medewerkers van een centrum waar personen bijeenkomen die komen uit landen waar het poliovirus circuleert.

1.3 Poliovirus buiten de casusdefinitie

Poliovirus in het milieu

Naast een verdacht en bevestigd geval van poliomyelitis kan het poliovirus ook aangetroffen worden bij surveillance in het milieu. Het aantreffen van poliovirus in het milieu valt buiten de casusdefinitie, maar er moeten bij detectie van specifieke stammen wel maatregelen genomen worden, zie hiervoor hoofdstuk 11. 

Detectie bij reguliere enterovirus-surveillance

Tevens kan een poliovirusinfectie worden aangetroffen bij personen die geen klachten hebben die passen bij poliomyelitis, maar bijvoorbeeld in de reguliere enterovirus-surveillance worden gedetecteerd. Dit kan ook het geval zijn bij het screenen van contacten of bij werknemers die met het poliovirus werken. In dit geval moeten er maatregelen getroffen worden, zoals bij een casus die wel voldoet aan de casusdefinitie. 

OPV

Tenslotte kan poliovirus worden aangetroffen bij personen die recent gevaccineerd zijn met het orale poliovaccin, maatregelen zijn in dit geval niet nodig. Wel is sequentieanalyse nodig om zeker te zijn dat het om een OPV-variant gaat.

Zie ook hoofdstuk 5,  voor de acties die ondernomen moeten worden bij een melding buiten de casusdefinitie.

In het belang van een goede voorbereiding op een mogelijke epidemie van polio is het voor de GGD aan te raden om dit draaiboek met alle betrokken medewerkers door te nemen. Hierbij is afstemming met de GHOR aan te bevelen. Daarbij is een gefingeerde polio-uitbraak goed om als scenario te gebruiken bij een oefening.

De GGD kan de volgende onderdelen gebruiken als voorbereiding op een mogelijke uitbraak  van polio. Mogelijk zijn delen van de COVID-19-uitbraak opnieuw bruikbaar.

Elke GGD:

• beschikt over een actueel opschalingplan (GROP). Hierin staat een overzicht van de artsen infectieziektebestrijding en sociaal verpleegkundigen infectieziektebestrijding van  de GGD, de verantwoordelijke van de betreffende gemeente(n) en andere betrokkenen in de regio en hun bereikbaarheid (ook ‘s avonds en in het weekend). De GGD controleert regelmatig de actualiteit van deze lijst;
• heeft een overzicht van de vaccinatiegraad van de bevolking, waarbij het belangrijk is om te weten welke woonkernen, wijken en scholen een lage poliovaccinatiegraad hebben (voor zover mogelijk); 
• is op de hoogte van (sub)populaties met een verhoogd risico op poliomyelitis (vooral van groepen die afzien van vaccinatie, zoals personen met een bepaalde geloofsovertuiging en antroposofen, maar ook andere mogelijke risicopopulaties, zoals onvolledig gevaccineerde asielzoekers);
• zorgt ervoor dat de organisatie toegerust is (kennis, omvang, materiaal) op het bestrijden van een polio-uitbraak en houdt de expertise op peil.
   

De (zorg)instelling met de interne of externe arbodienst kan zich voorbereiden op de volgende manier:

• Op basis van de RI&E en het bijbehorende Plan van Aanpak opgesteld door elke (zorg)instelling zijn de mogelijke risico’s aan bloostelling aan biologische agentia geïnventariseerd.
• De vaccinatiestatus van de werknemers is vóór aanvang van de eerste werkzaamheden (bij indiensttreding) in kaart gebracht.
• Werknemers die niet of onvoldoende gevaccineerd zijn, dienen door de werkgever vaccinatie aangeboden te krijgen. 

Het CIb/LCI:

• bereidt zich voor op een epidemie door middel van haar responsplan en opschalingsysteem en heeft bij voorkeur een conceptagenda voor het OMT en een voorlopige ledenlijst;
• heeft een ‘Vragen en antwoorden’-document (Q&A’s) beschikbaar over poliomyelitis, dat aangevuld kan worden met specifieke zaken zoals vaccinaanbod.

Bij één bevestigd geval van polio is er al sprake van een uitbraak, omdat er mogelijk al vele andere gevallen zijn, zonder klinische verschijnselen (ECDC 2021). Daarom is iedere verdachte patiënt met polio aanleiding om maatregelen te nemen. Die maatregelen hangen af van de bescherming (voornamelijk de vaccinatiestatus) die aanwezig is onder de contacten en de mate van verdenking. De kans op een uitbraak is kleiner bij een importgeval, maar ook dan is het nemen van maatregelen zeer belangrijk. 

In dit hoofdstuk zal kort worden toegelicht welke acties er vanaf het eerste moment moeten plaatsvinden en welke acties volgen als de verdenking op polio sterker wordt. Zie ook het stroomdiagram.

Wat te doen bij een verdacht geval van polio?

Bij een verdacht geval van polio moeten de volgende activiteiten plaatsvinden:

• De behandelend arts meldt de verdenking direct (dus ook 's avonds, in het weekend of op nationale feestdagen) aan de GGD (hoofdstuk 3).
• De behandelend arts zorgt voor monsterafname van de indexpatiënt en stuurt dit in voor diagnostiek naar het Nationaal Polio Laboratorium (NPL) (hoofdstuk 6).
• De GGD is extra alert op nieuwe meldingen van mogelijke poliogevallen, door verhoogde surveillance (hoofdstuk 10).
• De GGD bereidt zich verder voor op een mogelijke polio-epidemie (hoofdstuk 2).
• De GGD meldt een verdacht geval van poliomyelitis zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 24 uur, in Osiris en telefonisch aan de LCI (hoofdstuk 4).
• De GGD doet bron- en contactonderzoek en brengt in kaart wie van de directe contacten  in aanmerking zouden moeten komen voor vaccinatie (hoofdstuk 5).
• De GGD geeft hygiënevoorlichting aan contacten en eventuele zorgmedewerkers (hoofdstuk 8).
• De GGD stemt met het CIb/LCI de communicatie af op lokaal/regionaal niveau (hoofdstuk 9).

Wat te doen bij een bevestigd geval van polio?

Bij een bevestiging van polio moeten aanvullend op alle bovenstaande activiteiten ook de  volgende stappen plaatsvinden om verdere verspreiding van het virus te beperken:

• De GGD dient direct met vaccinatie van de onvolledig  of niet-gevaccineerde contacten van de index starten (hoofdstuk 7).
• Het CIb/IDS en CIb/EPI intensiveert de surveillance, gericht op case finding (hoofdstuk 10).
• De GGD informeert de directeur publieke gezondheid en de burgemeester. 
• De GGD zorgt dat monsters van de contacten worden afgenomen voor diagnostiek (hoofdstuk 5 en 6).
• De GGD overweegt en implementeert maatregelen t.a.v. patiënt (de index) en contacten, zoals beschreven in hoofdstuk 7 en 8.
• Het CIb neemt de aansturing van de bestrijding per direct over (A-ziekte). Een OMT wordt bijeen geroepen om een advies over de verdere bestrijdingsstrategie en de communicatie te formuleren.

Geen polio aangetoond

Als er geen poliovirus wordt aangetoond (d.w.z. de PCR is negatief op alle monsters), worden de ingezette acties, na het informeren van alle  betrokkenen, stopgezet.

In sommige gevallen voldoet een melding niet aan de casusdefinitie, zie paragraaf 1.3. In dit hoofdstuk worden de stappen besproken bij een melding afkomstig van een laboratorium en bij poliovirus in rioolwater.

4.1 Stappen bij een melding afkomstig van een laboratorium

Een Medisch Microbiologisch Laboratorium (MML) kan een moleculaire detectie van het poliovirus constateren bij een monster afkomstig van een persoon, waarbij de casus (nog) niet voldoet aan de klinische meldcriteria. Het MML stuurt dit monster door aan het Nationaal Polio Laboratorium (zie hoofdstuk 6). Wanneer het monster een wildtype poliovirus of VDPV blijkt te zijn, meldt het NPL dit aan de LCI en aan het MML. De LCI en het MML meldt de bevinding vervolgens aan de betreffende GGD en deze zet de voorbereiding van de poliobestrijding in gang, zie paragraaf 4.3. De GGD zet vervolgens de melding zo snel mogelijk in Osiris.

4.2 Stappen bij poliovirus in het rioolwater

Ook wanneer het NPL tijdens rioolwateronderzoek poliovirus isoleert en als wildtype of VDPV classificeert, zal zij de LCI informeren (zie hoofdstuk 10). De LCI informeert vervolgens de GGD. Daarna zal de LCI samen met de GGD en het NPL nader onderzoek doen naar de herkomst  van het virus. Bij een positieve WPV of VDPV van de rioolwatersurveillance wordt primair BCO verricht bij de huizen/instellingen die afvoeren op het riool waarin poliovirus is aangetroffen. (Eventuele) verdere te volgen stappen zijn:
 

• actieve surveillance op acute slappe verlamming en non-paralytische infectie in de regio waar het poliovirus is aangetroffen;
• intensivering rioolwatersurveillance (bijvoorbeeld wekelijks);
• intensivering klinische monstername: actieve case finding in de verdachte populatie;
• vaccinatiegraad in kaart brengen en ‘mop up’-vaccinatie aanbieden in de aangedane populatie;
• overige relevante stappen uit hoofdstuk 3 en figuur 1.

4.3 Stappen per poliovirustype

• Bij een WPV of VDPV buiten een uitbraak: BCO verrichten is noodzakelijk, voor zowel een positieve WPV of VDPV uit de laboratoriumsurveillance (zie hoofdstuk 1 en verder), als uit rioolwatersurveillance. 
• Bij een WPV tijdens een uitbraak: afhankelijk van de fase van de uitbraak, wordt er wel/geen BCO verricht, de GGD overlegt hiervoor met het CIb/LCI.
• Bij een OPV-virus: zowel binnen als buiten een uitbraak is geen BCO geïndiceerd.

Een eerste geval van polio (of poliovirusinfectie) kan het begin van een epidemie zijn of een signaal van een al langer  durende verspreiding van het virus. Daarom is gedegen bron- en contactonderzoek in het begin van de uitbraak van groot belang. Het doel van contactonderzoek is een epidemiologisch beeld krijgen van de verspreiding van het virus om ziekte en sterfte als gevolg van verdergaande transmissie van polio zoveel mogelijk te voorkomen. Dit doel  kan bereikt worden door:

• identificatie van personen die in contact zijn geweest met een poliopatiënt en het in kaart  brengen van hun vaccinatiestatus;
• nauwe contacten te onderzoeken op polio door serum-, keel- en fecesonderzoek (zie hoofdstuk 6);
• contacten te vaccineren (zie hoofdstuk 7);
• het bespreken van hygiëne en overige maatregelen (zie hoofdstuk 8).

Bij een verdacht of bevestigd geval van polio start de GGD een contactonderzoek. 

Definitie nauwe contacten

• gezinscontacten en daarmee vergelijkbare contacten die in de maand voorafgaande aan de eerste ziektedag in nabijheid van de patiënt waren. De eerste ziektedag is de start van de griepachtige verschijnselen of andere ziekteverschijnselen waarmee de patiënt zich als eerste heeft gepresenteerd; 
• personen die direct verzorgende handelingen hebben uitgevoerd bij de patiënt (verzorging, verpleging, thuiszorg, mantelzorg); 
• alle personen met wie de patiënt de laatste maand meer dan één keer langer dan vier  uur aaneengesloten in dezelfde ruimte heeft doorgebracht, zoals directe collega’s en klasgenoten.

De omvang van het eerste contactonderzoek wordt vastgesteld door de GGD in overleg met de LCI. Het verdere contactonderzoek zal plaatsvinden op geleide van de adviezen van het OMT.

De GGD voert de volgende acties uit bij (nauwe) contacten

• inventariseren van de epidemiologische gegevens door namen, adressen, telefoonnummers, eventuele reisgegevens en vaccinatiegegevens van de contacten te verzamelen  (zie bijlage Epidemiologische gegevens poliopatiënt en inventarisatie contacten). De LCI ontvangt een terugkoppeling van de (anonieme) resultaten  van het contactonderzoek; 
• monstername van contacten en deze monsters opsturen naar het NPL (zie hoofdstuk 6).
• contacten adviseren en voorlichten over hygiëne (zie hoofdstuk 8);
• overleggen en afstemmen met de bedrijfsarts van personen die beroepshalve aan het poliovirus waren of worden blootgesteld en het in kaart brengen van hun vaccinatiestatus; 
• bij ziekenhuisopname overleggen en afstemmen met de deskundige infectiepreventie  over de opsporing van contacten tijdens ziekenhuisopname en het in kaart brengen van hun vaccinatiestatus; 
• actualiseren van de vaccinatiestatus in de regio en het in kaart brengen van groepen niet- of onvolledig gevaccineerden in de regio. 

In dit hoofdstuk wordt beschreven welke materialen er verzameld moeten worden bij een patiënt die verdacht is voor poliomyelitis en bij contacten van een bevestigd geval van poliomyelitis. Daarnaast wordt beschreven wat er moet gebeuren bij detectie van poliovirus door een Medisch Microbiologisch Laboratorium.

6.1 Onderzoek bij een patiënt verdacht voor polio

Bij een verdacht geval van polio moet met monsterafname en diagnostiek van de indexpatiënt gestart worden. Bij een bevestigd geval van polio moet er ook laboratoriumonderzoek bij de contacten plaatsvinden. Zie hoofdstuk 5 voor de contactdefinitie. De behandelend arts (huisarts of specialist) is verantwoordelijk voor het laten uitvoeren van diagnostiek bij een verdenking van poliomyelitis bij een persoon. Bij contacten van een verdacht of bevestigd geval van poliomyelitis is de GGD de uitvoerende partij.

Monstermateriaal

Bij patiënten verdacht voor polio moet het volgende materiaal worden afgenomen (zie ook het Diagnostisch vademecum):

• Tweemaal feces (ongefixeerd; minimaal 2 gram; bewaren tussen de 2 en 10 graden) met een tussentijd  van 24 tot 48 uur en zo spoedig mogelijk ingestuurd. In geval van problemen met het verkrijgen van feces verdient de sterke aanbeveling deze af te nemen middels een rectaalsonde (1-2 gram). Het materiaal mag niet door middel van een klysma zijn afgenomen in verband met verdunning van het monster en een transmissierisico. Ook afname met een rectaalswab wordt afgeraden in verband met de kans op te weinig materiaal. Het als eerste afgenomen monster direct opsturen voor diagnostiek, het tweede monster afnemen en opsturen, ook al is de uitslag van het eerste monster nog niet bekend. 
• Keeluitstrijk (keelwat): inzenden in virustransportmedium (GLY-transportmedium). Alleen  zinvol gedurende de eerste ziekteweek (na start griepachtige verschijnselen) en/of in de eerste 10 dagen na mogelijke blootstelling aan het poliovirus.
• Liquor: dit kan op klinische indicatie worden afgenomen, maar heeft voor poliovirus-diagnostiek over het algemeen een zeer beperkte toegevoegde waarde ten opzichte van de voorgaande vermelde monsters. Indien een liquormonster beschikbaar is, dan gelijktijdig insturen met het eerste serummonster en het eerste fecesmonster (aseptisch afnemen; niet centrifugeren; per onderzoek 1 ml; bewaren tussen de 2 en 10 graden. 
• (Gepaarde) sera: voor het aantonen van een poliovirusinfectie heeft het testen van serum weinig toegevoegde waarde ten opzichte van feces en keeluitstrijk. Het testen van (gepaarde) serummonsters in de poliovirus neutralisatie-assay kan wel informatie geven voor het in kaart brengen van de verspreiding van het virus. Het eerste monster dient dan afgenomen te worden in de acute fase, het tweede monster 10 tot 14 dagen later (minimaal 3 ml bloed in een stolbuis; niet inactiveren; bewaren tussen de 2 en 10 graden; eerst laten stollen buiten de koelkast). Het als eerste afgenomen monster direct opsturen voor diagnostiek, het tweede monster afnemen en opsturen, ook al is de uitslag van het eerste monster nog niet bekend.

Verwerking materiaal

Monsters moeten direct, zonder tijdverlies maar zeker binnen 24 uur, worden aangeboden aan het Nationaal Polio Laboratorium, die van de komst van het materiaal op de hoogte wordt gebracht door de GGD. Er moet gebeld worden met 088-6894142. Bel bij geen gehoor naar de portier: 088-6899111. Deze zal dan doorverbinden met de meldkamer om de dienstdoende microbioloog op te roepen. Het monster moet verpakt worden volgens het box-in-a-box-in-a-box-principe (zorg voor voldoende absorptiemateriaal in verband met mogelijk lekken). Wanneer materiaal volgens dit principe is verpakt kan dit met een gewone taxi of met een koeriersdienst vervoerd worden. 

Transportvereisten

• Stuur alle materialen direct bij voorkeur in RIVM-verpakkingsmateriaal (anders in vergelijkbaar verpakkingsmateriaal) met een RIVM-aanvraagformulier. Indien er geen verpakkingsmateriaal aanwezig is, is dit te bestellen via 088-6894142.
• Zend bij elk monster een volledig ingevuld aanvraagformulier mee, inclusief het directe telefoonnummer van de inzender/aanvrager (niet het algemene instellingsnummer). 
• Vermeld op de buisjes en het aanvraagformulier duidelijk de naam van de patiënt, geboortedatum, datum van  afname en materiaalsoort. 
• De monsters moeten naar het NPL vervoerd worden. Bij een verdacht geval in de thuissituatie regelt de GGD het vervoer (per koerier) van het monster naar het NPL, bij een verdacht geval in het ziekenhuis, regelt het ziekenhuis het vervoer (per koerier) en stelt de GGD hiervan op de hoogte. 

Diagnostiek

Het NPL analyseert de feces- en keelmaterialen direct door middel van poliovirustype-specifieke PCR-assays en virusisolatie. De uitslag van de PCR is doorgaans binnen 24 uur bekend. Zeker bij de eerste casus dient het poliovirus nader getypeerd te worden middels sequencing, dat doorgaans 24-48 uur in beslag zal nemen. De bestrijding kan echter gestart worden op basis van de PCR-uitslag (zie hoofdstuk 7).
Een negatieve uitslag na bevestiging met kweek duurt 10 dagen. Analyse van het serum is momenteel geen primaire diagnostiek en zal later gedaan worden, vooral om een goed beeld te krijgen van de omvang van de uitbraak en/of verdere transmissie van het virus. Alleen wanneer beide fecesmonsters negatief zijn voor poliovirus, is een infectie met poliovirus uitgesloten en is de (verdachte) patiënt geen bron meer voor verdere transmissie en stoppen de maatregelen rondom de (verdachte) patiënt. Isolatiemaatregelen bij een patiënt met een bevestigde poliovirusinfectie kunnen opgeheven worden als er geen uitscheiding van het poliovirus in de feces wordt vastgesteld in tenminste 2 opeenvolgende monsters (afgenomen met tenminste 24 uur ertussen). 

Rapportage uitslag

De uitslag van het laboratoriumonderzoek wordt door het NPL zo snel mogelijk aan de inzender, de GGD en de LCI teruggekoppeld. Deze route is in ieder geval aan de orde bij een eerste geval in de regio. Op het moment dat er meerdere uitslagen van (mogelijke) gevallen van poliomyelitis zijn in de regio moeten nadere regionale en eventueel landelijke afspraken worden gemaakt.

6.2 Onderzoek van contacten van de index

Wanneer de index wordt geclassificeerd als bevestigd wordt direct gestart met monsterafname bij de contacten, ongeacht of zij symptomen hebben die passen bij poliomyelitis. Wanneer de index geclassificeerd is als verdacht, dan  wordt gewacht op de labuitslagen van de index alvorens er gestart wordt met monsterafname bij de contacten. De contacten worden wel geïnventariseerd en de hygiënemaatregelen worden genomen.

Monstermateriaal

De GGD (of eventueel de behandelend arts) verzamelt de monsters van de contacten.

• Feces (ongefixeerd minimaal 2 gram, bewaren tussen de 2 en 10 graden). Een eenmalige afname van feces is bij contacten zonder symptomen voldoende. Bij contacten met symptomen die kunnen passen bij poliomyelitis, geldt een monsterafname zoals beschreven bij paragraaf 6.1.
• Keeluitstrijk (keelwat): inzenden in virustransportmedium (GLY-transportmedium). Alleen  zinvol gedurende de eerste ziekteweek (na start griepachtige verschijnselen) en/of in de eerste 10 dagen na mogelijke blootstelling aan het poliovirus.
• Serum (uit minimaal 3 ml bloed, stolbuis, niet inactiveren, bewaren tussen de 2 en 10 graden, buiten de koelkast laten stollen). Voor het uitsluiten of aantonen van een poliovirusinfectie is het gebruik van serum niet geschikt. Serum kan van meerwaarde zijn bij het in kaart brengen van de verspreiding van een bevestigde poliovirusinfectie of bij het bepalen van een antistoftiter.

Verwerking materiaal

De monsters worden naar het NPL gestuurd, waarbij er diagnostiek zal plaatsvinden op poliovirus en andere enterovirussen. 

Rapportage uitslag

De uitslag wordt door het NPL zo snel mogelijk aan de inzender, de GGD en de LCI teruggekoppeld.

6.3 Detectie van poliovirus door een Medisch Microbiologisch Laboratorium

Wanneer een MML in het kader van routinematige typering van enterovirussen een poliovirus detecteert, bijvoorbeeld bij iemand zonder polio-specifieke klachten, stuurt zij het oorspronkelijk materiaal (en eventueel het isolaat) zo spoedig mogelijk naar het NPL voor bevestiging en verdere typering. Bij Sabinvirus uit het OPV worden geen verdere acties ondernomen. Bij wildtype poliovirus of een vaccin-derived poliovirus informeert het NPL het MML en de LCI over de uitslag. De GGD wordt door het MML en de LCI geïnformeerd. Het MML is niet bevoegd om poliovirus (zowel wildtype poliovirus, als vaccin-derived poliovirus) bevattende materialen te bewaren; deze dienen te worden vernietigd of verstuurd te worden naar het NPL. Ook waterlabs zijn verplicht een poliovirusdetectie te melden en in te sturen voor confirmatie naar het NPL. Het NPL (onderdeel van het RIVM) is voor Nederland het diagnostisch laboratorium voor polio en heeft van de National Authority for Containment van poliovirus (NAC) een interim certficiate of containment ontvangen en is daarmee een Poliovirus Essential Facility en bevoegd om met alle typen poliovirus te kunnen werken.

De GGD inventariseert bij een verdacht of bevestigd poliogeval wie er in aanmerking komen voor vaccinatie. Zodra de diagnose bevestigd is, roept de GGD deze groepen actief op (zie voor contactonderzoek ook hoofdstuk 5). De vaccinaties worden bij voorkeur zo snel mogelijk na (mogelijke) blootstelling toegediend. Er is geen onderzoek gedaan tot wanneer het nog zinvol is te vaccineren na (mogelijke) blootstelling.

7.1 Wie komen niet in aanmerking voor vaccinatie?

• iedere zuigeling die de drie poliovaccinaties (evt. in combinatievaccins) volgens RVP heeft gehad*;
• elk kind (> 1 jaar) en elke volwassene die ooit 3 D(K)TP vaccinaties heeft ontvangen;
• volwassenen geboren vóór 1945; zij hebben natuurlijke immuniteit.

*Een zuigeling die op schema gevaccineerd wordt in het Rijksvaccinatieprogramma hoeft niet versneld gevaccineerd te worden. De zuigeling die volgens het schema gevaccineerd wordt, is beschermd tegen polio tot het volgende vaccinatietijdstip.

Revaccinatie bij gevaccineerden

Voor reizigers die naar landen gaan waar een polio-uitbraak heerst en waarvoor de WHO een verplichting heeft ingesteld, geldt een poliovaccinatieverplichting indien de poliovaccinatie > 12 maanden geleden is gegeven bij vertrek uit het betreffende land (LCR). De reden voor deze revaccinatie is dat gevaccineerde personen over het algemeen goed beschermd zijn tegen het ontwikkelen van een symptomatische poliovirusinfectie, maar niet tegen infectie met het poliovirus.  Hierdoor kan er na infectie met het poliovirus ook transmissie naar anderen kan optreden (Ghendon 1994). 

Een literatuurstudie verricht van 2010 tot en met 2023 in Medline leverde geen artikelen op die onderzocht hadden of revaccinatie van gevaccineerde personen ten tijde van een uitbraak een effectieve maatregel is. Deze maatregel wordt tijdens een uitbraak besproken in het OMT en de Wereldgezondheidsorganisatie t.a.v. internationaal verkeer. 

7.2 Wie komen wel in aanmerking voor vaccinatie?

Een geval (gevallen) van een poliovirusinfectie biedt een kans om in een campagne te melden dat er goed vaccin beschikbaar is ter voorkóming van polio. Naast een dergelijke campagne, zijn er drie categorieën die actief, dan wel passief, in aanmerking komen voor vaccinatie.

Actief te benaderen groepen voor vaccinatie:

Categorie 1: Niet- of onvolledig gevaccineerde contacten van de index

De GGD benadert alle contacten van de indexpatiënt die niet of onvolledig zijn  gevaccineerd en biedt vaccinatie aan (zie hoofdstuk 5 voor de definitie van contacten). Voor contacten onder de 18 jaar kan de jeugdgezondheidszorg ingezet worden. Indien de indexpatiënt contacten heeft met een groep die vaccinbezwaren heeft, of zelf vaccinbezwaren heeft, dan is vaccinatie van categorie 2 geïndiceerd.

Categorie 2: Niet- of onvolledig gevaccineerde groepen

Alle niet- of onvolledig gevaccineerde groepen in de samenleving (zowel kinderen als volwassenen) komen voor vaccinatie in aanmerking. Denk hierbij ook aan wijken met een vaccinatiegraad van minder dan 90%.  De GGD benadert deze groepen actief en biedt vaccinatie aan. 

Personen met een beroepsgebonden risico

Werknemers met een beroepsgebonden risico op blootstelling aan het poliovirus en die niet of onvoldoende gevaccineerd zijn, dienen door de werkgever actief vaccinatie aangeboden te krijgen. Medewerkers die bewust met infectieus poliovirus werken (in bijvoorbeeld een onderzoekssetting of in de vaccinproductie) zijn verplicht gevaccineerd en hebben aantoonbare beschermende antistoftiters.

Passief aanbod vaccinatie:

Categorie 3: Niet- of onvolledig gevaccineerde individuen (geen religieus bezwaarden)

Voor ongevaccineerde individuen in een omgeving met een hoge vaccinatiegraad (> 95%) is er waarschijnlijk voldoende groepsbescherming. Het wel of niet actief aanbieden van een vaccinatie gebeurt op advies van het OMT. Het minimale beleid is dat zij gevaccineerd worden als zij zich melden bij de GGD (passief beleid). Personen in de algemene bevolking die niet gevaccineerd zijn of onvolledig zijn gevaccineerd krijgen hetzelfde vaccin aangeboden als de personen uit categorie 1 en 2.

Zwangeren en immuungecompromitteerden

Voor zwangeren en immuungecompromitteerden is geen apart beleid geïndiceerd. De indicatie tot vaccinatie hangt af of de persoon wel/niet behoort tot bovenstaande categorieën.

7.3 Keuze van vaccinatie

Er zijn twee soorten vaccins tegen polio:

• Geïnactiveerde poliovirusvaccins (IPV): geïnactiveerd vaccin met alle 3 (tIPV) poliovirustypen, dat intramusculair toegediend moet worden. Het vaccin wordt in combinatievorm (DKTP-Hib-HBV) aangeboden in het Rijksvaccinatieprogramma.
• Oraal poliovirusvaccin: levend verzwakt vaccin dat twee poliovirustypen bevat (bOPV, type 1 en 3) of 1 poliovirustype (mOPV). Het vaccin is niet beschikbaar in Nederland en wordt niet standaard gebruikt. In een uitbraaksituatie kan OPV op autorisatie van de Wereldgezondheidsorganisatie aangevraagd worden (WHO 2022). Voor een poliovirus type 2-uitbraak zal het daarbij gaan om het OPV met alleen het poliovirustype 2.
   

Voor meer informatie over poliovirusvaccins, zie de LCI-richtlijn Polio. 

Overwegingen bij het maken van een vaccinkeuze bij introductie van polio

Ten tijde van een uitbraak adviseert het OMT over de inzet van welk vaccin en voor welke populaties dat vaccin is bedoeld. De volgende overwegingen kunnen hierbij van belang zijn:

• Het poliovirustype-specifieke mOPV heeft de voorkeur ten tijde van een epidemie, omdat injecties in het algemeen (en dus ook IPV) de kans op verlammingen vergroten (provocatieparalyse). Bovendien is er geen gekwalificeerd personeel nodig om het vaccin toe te dienen.
• Als de index bekend is en er een beperkt aantal huishoudcontacten zijn, kan het fecesonderzoek afgewacht worden, alvorens te vaccineren. Indien fecesonderzoek vertraging oploopt of niet mogelijk is (zoals een positief monster bij rioolwatersurveillance op een plek waar een vatbare populatie zit), dan kan overwogen worden OPV in te zetten op de plaats of regio waar de uitbraak zich voordoet (om provocatieparalyse uit te voorkomen), de rest van het land zou dan eventueel met IPV gevaccineerd kunnen worden.
• De kans op acceptatie binnen de vaccinatie-bezwaarden is het grootste bij de vaccinkeuze mOPV, omdat daar alleen het heersende poliovirustype in zit in plaats van overige typen. Bij de keuze voor intramusculaire poliovaccinatie heeft om dezelfde redenen IPV de voorkeur boven combinatievaccins (DKTP-Hib-HBV). 
• In de vaccinkeuze moet rekening gehouden worden met de eigenschappen van mOPV; de vaccinatie met mOPV is gecontra-indiceerd voor mensen met een immuunstoornis en voor zwangeren. Ook scheiden personen die gevaccineerd zijn met het mOPV enige tijd vaccinvirus uit, waardoor zij anderen kunnen besmetten. Tenslotte is er bij de mOPV-gevaccineerde een kleine kans op het ontstaan van een vaccin-associated poliomyelitis paralysis.

In geval van een uitbraak van een vaccine-derived poliovirus type 2 kan afhankelijk van de beschikbaarheid alleen nog OPV2 aangevraagd worden bij de WHO.

Vaccinatieschema

Om te zorgen dat verdere verspreiding van het poliovirus en ernstig beloop van een poliovirusinfectie zoveel mogelijk wordt voorkomen, kunnen bij verschillende scenario’s verschillende maatregelen overwogen worden: maatregelen bij een importgeval, maatregelen bij een beperkte lokale uitbraak en maatregelen bij een wijdverbreide uitbraak. Een uitbraak wordt primair bestreden door vaccinatie (zie hoofdstuk 7). In dit hoofdstuk worden aanvullende maatregelen per scenario besproken. 

Voor maatregelen in zorginstellingen wordt verwezen naar de bijlage Preventieve maatregelen voor zorginstellingen bij een geval/gevallen van polio.

8.1 Maatregelen bij een importgeval

Indien een persoon besmet raakt in het buitenland door infectie met het wildtype poliovirus of een vaccin-derived poliovirus en vervolgens naar Nederland afreist, is er sprake van een importgeval. Bij introductie van een (verdacht) importgeval van polio, zonder aanwijzingen voor verdere verspreiding, wordt er ingezet op ‘containment’. De maatregelen die bij een importgeval genomen worden, komen overeen met de maatregelen bij een medewerker van een PEF die is blootgesteld aan infectieus poliovirus. Zie ook de bijlage Accidentele blootstelling polio. 

De volgende maatregelen zijn bij verdenking op polio bij een importgeval van belang:

• isolatie van de (verdachte) patiënt (in ziekenhuis of thuis);
• quarantaine van nauwe contacten, zie voor de definitie van nauwe contacten hoofdstuk 5; 
• nauwe contacten worden gemonitord en getest, zie hoofdstuk 6 voor het testbeleid;
• de personen in quarantaine/isolatie maken gebruik van een postoel voor toiletgang. Mogelijk besmet materiaal (zoals wc-papier, schoonmaakdoekjes, etc.) van de (verdachte) patiënt en nauwe contacten wordt gedeponeerd in een SZA-vat. Bij voorkeur zijn er per persoon 2 vaten beschikbaar. Deze worden wekelijks opgehaald en vervangen;
• indien een externe persoon (bezoeker) de quarantaine-/isolatielocatie betreedt gelden de volgende maatregelen: 
  • De bezoeker draagt een mond-neusmasker FFP1.
  • De bezoeker neemt handhygiëne in acht.
  • Bij monstername dient de bezoeker een halterschort en handschoenen te dragen (naast het mond-neusmasker dat al gedragen wordt).
  • De bezoeker is gevaccineerd tegen polio.

De LCI kan als verlengde arm van de minister van VWS aanwijzingen geven die opgevolgd dienen te worden. 

Duur en opheffen maatregelen

Als het moment van blootstelling bekend is, is de druppel- en contactisolatie van toepassing tot er negatieve keelkweken zijn (besmettelijke periode via druppels ongeveer 2 weken) en contactisolatie tot er negatieve feceskweken zijn (besmettelijke periode via feces ongeveer 6 weken). Indien een persoon niet tot vrijwillige isolatie of quarantaine bereid is en de voorzitter van de veiligheidsregel heeft een maatregel isolatie of quarantaine opgelegd, dan is het uiteindelijke besluit tot (opheffen van de) quarantaine of isolatie formeel genomen aan de voorzitter van de veiligheidsregio.

8.2 Maatregelen bij een beperkte lokale uitbraak

Er is sprake van een beperkte lokale uitbraak indien er meer dan 1 (verdacht) ziektegeval of infectie is met poliovirus binnen een kleine setting (zoals binnen een gezin, dezelfde school, een asielzoekerscentrum). Bij een beperkte lokale uitbraak wordt er ingezet op ‘containment’. Dit houdt in dat maatregelen gevolgd worden, zoals staat beschreven bij Maatregelen bij een importgeval. Daarbij kan in overleg met de LCI maatwerk geadviseerd worden voor specifieke situaties. Bij bevestiging van poliovirusinfectie kunnen lokale maatregelen overwogen worden, zoals wering en het stopzetten van groepsactiviteiten en (internationale) evenementen. Het adviseren van deze maatregelen ligt bij het OMT.

Wering van werk, kinderopvang of school

Bij een verdenking op een poliovirusinfectie in het gezin blijft het hele gezin thuis van kinderopvang, school of werk.  Ook worden andere contacten door het gezin zoveel mogelijk beperkt. Bij bevestiging van een poliovirusinfectie wordt het gezin geweerd tijdens de besmettelijke periode van de index en de incubatieperiode van de gezinsleden. Lokaal kunnen ouders die hun kinderen bewust niet of onvolledig hebben laten vaccineren, hun kinderen onder de 4 jaar thuis houden van de kinderopvang, om verdere verspreiding van het poliovirus te beperken. 

Stopzetten van groepsactiviteiten en (internationale) evenementen

Het stopzetten van lokale groepsactiviteiten en het voorkómen van het samenkomen van grote groepen ongevaccineerden is, zeker bij een beperkte lokale uitbraak en in het begin van de epidemie, te overwegen. Ook is het annuleren van (internationale) evenementen waar ongevaccineerden samenkomen een zinvolle maatregel die op advies van het OMT genomen kan worden.

8.3 Maatregelen bij een wijdverbreide uitbraak

Er is sprake van een wijdverbreide uitbraak van polio in Nederland als er meerdere bevestigde gevallen van poliovirusinfectie op verschillende plekken in Nederland zijn. De bestrijdingsmaatregelen richten zich dan op mitigatie. Dit betekent dat de maatregelen genoemd bij een importgeval niet meer haalbaar zijn. De volgende hygiënemaatregelen gelden:

Hygiënemaatregelen bij een wijdverbreide uitbraak

Reeds bij een verdacht geval van polio worden onderstaande hygiënemaatregelen uitgevoerd.

De handen moeten gewassen worden:

• voor het eten;
• voor het bereiden van voedsel/flesvoeding;
• na toiletgebruik;
• na het verwisselen van luier(s) of helpen van kinderen bij toiletgebruik;
• na het schoonmaken.

Instructie handen wassen met water en zeep

• Maak de handen goed nat onder stromend water.
• Neem wat vloeibare zeep uit een pompje.
• Wrijf de handen over elkaar. Zorg dat er zeep op de binnenkant en buitenkant van de handen zit.
• Wrijf goed alle vingertoppen in. Vergeet de duimen niet. Wrijf ook goed tussen de vingers.
• Spoel de zeep goed af onder stromend water.
• Droog de handen goed af aan een papieren handdoekje.
• Gooi het papieren handdoekje na gebruik in een afgesloten afvalvat.
   

Zie ook de instructie voor handen wassen. Voor werknemers in een (zorg)instelling geldt de SRI-richtlijn handhygiëne en persoonlijke hygiëne. 

Toiletgebruik

• Laat de (verdachte) patiënt bij voorkeur een eigen toilet gebruiken. Indien dit niet mogelijk is, reinig dan het toilet en vervang de handdoek direct na ieder gebruik van de patiënt. Als alternatief voor een handdoek kan er een keukenrol gebruikt worden om de handen te drogen. 
• Bij alle schoonmaakwerkzaamheden van toiletruimten moeten handschoenen worden gedragen.
• Reinig het toilet in de volgorde van schoon naar vies.
• Indien er luiers worden gebruikt, gebruik dan bij voorkeur wegwerpluiers.

Voedselbereiding

• Laat de (verdachte) patiënt geen voedsel bereiden voor anderen.

Persoonlijke hygiëne

• Houd de nagels kort.
• Laat de (verdachte) patiënt een eigen handdoek en washand gebruiken.
• Was textiel op minimaal 60 graden op een volledig wasprogramma (voorwas, hoofdwas, spoelen), droog het daarna in de droger of strijk het zo heet mogelijk.

Aanvullende maatregelen
Het OMT kan adviseren tot het op nationaal niveau weren van werk, kinderopvang of school en het stopzetten van groepsactiviteiten en (internationale) evenementen, zoals beschreven bij Maatregelen bij een beperkte lokale uitbraak. Aanvullend hieraan kan het OMT de volgende maatregelen adviseren:

Schoolsluiting

Schoolsluiting vertraagt de verspreiding, waardoor spijtoptanten gelegenheid hebben zich alsnog te laten vaccineren. Een eventuele (grootschalige) schoolsluiting zal op advies van het OMT zijn. Hoewel in het verleden tijdens polio-epidemieën geen schoolsluiting werd toegepast, heeft de Gezondheidsraad na de epidemie van 1992/93 geadviseerd om bij een eventuele volgende epidemie schoolsluiting te overwegen (Tweede Kamer der Staten-Generaal 1995). Bij dezelfde polio-epidemie bleek uit onderzoek dat er bij het manifest worden van het eerste ziektegeval er al sprake was van verspreiding van poliovirus in de omgeving (bij 9% van de 866 kinderen werd infectie met het wildtype poliovirus aangetoond), maar dat deze verspreiding nog niet massaal was en met name voorkwam in de directe omgeving van de index (Oostvogel 2001). Na de epidemie van 1978 bleken, ook zonder schoolsluiting, niet alle vatbare kinderen geïnfecteerd te zijn, 52% van de 73 niet-gevaccineerde kinderen had geen antistoffen tegen poliovirus (Schaap 1981).

Kans op ernstig beloop polio verlagen

Om ernstig beloop van een poliovirusinfectie te verkleinen, gelden de volgende adviezen voor alle personen die mogelijk zijn blootgesteld aan het poliovirus:

• vermijd intramusculaire injecties;
• verricht geen tonsillectomie;
• vermijd forse lichamelijke inspanning.
   

Voor achtergrondinformatie over deze adviezen wordt verwezen naar de LCI-richtlijn Polio.

Vaccineren

Er zal een vaccinatieaanbod komen voor niet volledig en ongevaccineerde personen, zie hiervoor hoofdstuk 7. Voor personen die mogelijk blootgesteld zijn of worden, maar vaccinatie weigeren, gelden hygiënemaatregelen, zoals hierboven genoemd.

Bij een introductie van polio (of poliovirus) zal er een grote informatiebehoefte ontstaan. Het is daarom van groot belang dat de communicatie zowel lokaal, regionaal en landelijk goed verloopt en op elkaar afgestemd is. Op alle drie de niveaus zal opgeschaald moeten worden. Het CIb zal een actieve rol vervullen in de afstemming tussen deze drie niveaus. Het is voor de GGD van belang de regionale communicatie af te stemmen met het CIb/LCI.

9.1 Lokale en regionale communicatie

De GGD voert de regie over de voorlichting in de regio (aan het openbaar bestuur, de risicogroepen, betrokken partijen binnen de gezondheidszorg, de pers en de bevolking), volgens dit draaiboek en bijgestaan door het CIb/LCI.

De taken van de GGD t.a.v. communicatie  bij een verdacht of een bevestigd geval:

• adviezen geven aan:
  • index en contacten
  • school en andere relevante organisaties uit risicogroepen
  • de medische beroepsgroep
  • de lokale overheid
  • lokale media
• een telefonische informatielijn openen bij veel vragen uit het publiek. 

9.2 Landelijke communicatie

• Het CIb/LCI informeert het ministerie van VWS.
• Het CIb/LCI verzorgt voorlichting aan de medische beroepsgroepen. 
• Het CIB/LCI verzorgt voorlichting aan publiek en media (in samenspraak met de GGD) afhankelijk van de ernst van de situatie en onrust onder het publiek.
• Het CIb/LCI zorgt voor een geüpdatete Vragen en Antwoorden (Q&A’s) en een informatiestandaard (ISI).   De publiekswebsite bevat up-to-date informatie.
• Het CIb/LCI adviseert het RVP te continueren in het gehele land en houdt rekening met de kans op spijtoptanten en een mogelijke toename in de vaccinatievraag.

9.3 Internationale communicatie

• Het CIb/LCI informeert door middel van het Europees systeem (EWRS) andere landen over de situatie en onderhoudt contact onderhouden met de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).
• Overige communicatie wordt afgestemd in het OMT en door middel van Infactberichten met professionals worden gedeeld.

Op verzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zijn in alle landen ter wereld commissies ingesteld die documentatie moeten (laten) opstellen op grond waarvan een land poliovirusvrij verklaard kan worden. Europa is sinds 2002 poliovrij verklaard. Dit betekent dat er sinds 2002 geen endemische transmissie is geweest van een wildtype poliovirus. Het wil echter niet zeggen dat het poliovirus niet meer voorkomt. Om te waarborgen dat Nederland poliovrij blijft is goede surveillance voor vroege detectie van poliovirus een vereiste.

10.1 Surveillance buiten een epidemie

• Het CIb/EPI is verantwoordelijk voor de surveillance op basis van de wettelijke verplichte aangifte van elk ziektegeval waarbij men denkt aan polio. Deze aangiftes komen via OSIRIS bij RIVM/CIb binnen en worden gerapporteerd aan de WHO.
• Het CIb/NPL en de MML voeren laboratoriumsurveillance uit in het kader van het polio- eradicatieprogramma: intratypische stamdifferentiatie voor poliovirussen en non-polio-enterovirus-typering (zie toelichting hieronder).
• Het CIb/NPL voert een beperkte routinematige rioolwatersurveillance uit op verschillende plaatsen in het land. Daarnaast voert het CIb/NPL routinematige rioolwatersurveillance uit op alle faciliteiten waarvan bekend is dat er met infectieus poliovirus gewerkt wordt.
• Het CIb/EPI monitort de vaccinatiegraad en rapporteert daarover aan de WHO in het kader van het polio-eradicatieprogramma.
• Daarnaast vindt er in Nederland monitoring plaats van de beschermingsstatus van de bevolking (op basis van serologisch onderzoek in het PIENTER-project van het CIb/EPI en CIb/IDS).

Wat is enterovirussurveillance?

Medische Microbiologische Laboratoria verrichten enterovirus-diagnostiek op verschillende klinische materialen (o.a. uit feces, keelmonsters en liquor) van patiënten met een enterovirusinfectie-verdenking. Bij aanwezigheid van enterovirus wordt er bij Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (IDS) doorgetest op poliovirus. Gemiddeld wordt minder dan één keer per jaar een poliovirus geïsoleerd. Meestal is dit dan uit de feces van kinderen die in het buitenland met OPV zijn gevaccineerd, dan wel in contact zijn gekomen met OPV-gevaccineerden. Deze kinderen hebben vaak geen klassieke polio-symptomen. Ook kan dit een positief monster zijn bij een medewerker die werkt in een faciliteit waar met het poliovirus wordt gewerkt. 

10.2 Surveillance tijdens een epidemie

Het CIb intensiveert de surveillance tijdens een uitbraak van polio (en na detectie van een pathogeen poliovirus) en zal kijken naar de aard en  omvang van de uitbraak (in samenwerking met de GGD’en) en naar de risicofactoren voor verspreiding. Het OMT adviseert eventueel nog andere aandachtsgebieden voor surveillance, zoals een acute slappe verlamming-surveillance.

10.3 Onderzoek tijdens een epidemie

Op advies van het OMT kan aanvullend onderzoek, uitgevoerd door het NPL, tijdens een uitbraak kunnen bestaan uit:

• het onderzoeken van de beschermingsgraad door vaccin-geïnduceerde neutraliserende antistoffen vóór (afkomstig uit PIENTER-studies) en tijdens de epidemie;
• het bepalen van de herkomst van het poliovirus door moleculaire typering;
• het in kaart brengen van de circulatie van het poliovirus, bijvoorbeeld door intensivering van de rioolwatersurveillance  en viruscirculatie-onderzoek in de populatie;
• de vraagstelling of de beschikbare diagnostica voldoende gevoelig en specifiek zijn om het epidemievirus te detecteren te beantwoorden.

10.4 BCO bij een positief monster tijdens routinesurveillance

Als er bij routinesurveillance buiten een uitbraak of bij surveillance tijdens een uitbraak poliovirus wordt aangetroffen, is het van belang om eerst vast te stellen om welk type poliovirus het gaat: een wildtype poliovirus, een oraal poliovaccinvirus of een hiervan afkomstig vaccin-derived poliovirus. Het NPL verricht deze typering op alle poliovirussen als spoedbepaling. Afhankelijk van deze diagnostiek wordt er bron- en contact onderzoek (BCO) verricht, zie hoofdstuk 5.

• Bandyopadhyay AS, Garon J, Seib K, Orenstein WA. Polio vaccination: past, present and future. Future Microbiol. 2015;10(5):791-808.
• European Centre for Disease Prevention and Control. Disease factsheet about poliomyelitis. ECDC 2021. https://www.ecdc.europa.eu/en/poliomyelitis/facts.
• Ghendon Y, Robertson SE. Interrupting the transmission of wild polioviruses with vaccines: immunological considerations. Bull World Health Organ. 1994;72(6):973-83.
• Oostvogel PM, Rumke HC, Conyn-Van Spaendonck MA, van der Avoort HG, Leeuwenburg J, van Loon AM. Poliovirus circulation among schoolchildren during the early phase of the 1992-1993 poliomyelitis outbreak in The Netherlands. J Infect Dis. 2001 Dec 1;184(11):1451-5.
• Schaap GJP, Bijkerk H. Antistoffen tegen poliovirus bij leerlingen van een scholengemeenschap op reformatorische grondslag na de epidemie van 1978. Ned Tijdschr Geneeskd. 1981;125:175-81.
• Tweede Kamer der Staten-Generaal. Bestrijding van de polio-epidemie. Vergaderjaar 1995-1996. Weblink:https://zoek.officielebekendmakingen.nl/kst-22954-4.pdf 
• World Health Organization. Global Polio Eradication Initiative: Two out of three wild poliovirus strains eradicated Geneva 2019 [cited 2021 April 30]. Weblink: https://polioeradication.org/news-post/two-out-of-three-wild-poliovirus-strains-eradicated/
• World Health Organization. International Health Regulations 2005, third edition. WHO 2016. Weblink: https://www.who.int/publications/i/item/9789241580496.
• World Health Organization. Standard operating procedures: responding to a poliovirus event or outbreak, version 4 Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
• World Health Organization. Special report on the 36^th meeting of the European regional certification commission for poliomyelitis eradication: Copenhagen, Denmark, 19-20 October 2022: twenty years of polio-free status in the WHO European region. WHO Regional Office for Europe; 2022. Weblink: WHO-EURO-2023-6967-46733-68044-eng.pdf

Het draaiboek is herzien onder leiding van Dr. C.J.G. Kampman, auteur richtlijnen CIb-LCI. Vastgesteld LOI: 28 januari 2025.

Het hoofdstuk Diagnostiek is herzien onder leiding van de NVMM. Vastgesteld NVMM: 10-1-2024.

Wat is er gewijzigd?

Nieuw en anders in dit draaiboek ten opzichte van het oude draaiboek: 

• De meldingsplicht in de richtlijn en het draaiboek komen overeen (zaten kleine discrepanties tussen).
• Er is consistente terminologie gebruikt aangaande poliovirus, poliomyelitis en poliovirusinfecties, alsmede een definitie hiervan opgenomen in de inleiding.
• Alle maatregelen en acties die nodig zijn bij een verdacht of bevestigd geval van poliomyelitis zijn overgeheveld naar het draaiboek, waaronder ook de diagnostiekparagraaf en de preventieve maatregelen.
• Hoofdstuk 4 Laboratorium-bevestigd poliovirus buiten de casusdefinitie is nieuw.
• In hoofdstuk 8 Overige maatregelen t.a.v. patiënt en contacten zijn de maatregelen en overweging uitgebreider omschreven en worden er per scenario maatregelen beschreven. 
• In verschillende hoofdstukken zijn nieuwe paragrafen toegevoegd: paragraaf 6.3: detectie van poliovirus door een MML, paragraaf 10.4: BCO bij een positief monster tijdens routinesurveillance.
• Ook de bijlagen bij het draaiboek, waaronder de voorbeeldbrieven zijn herzien. Enkele voorbeeldbrieven zijn komen te vervallen of zijn samengevoegd.