Publicatiedatum 18-03-2025 | 15:36

Onderbouwing bij LCI-richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong

Samenstelling klankbordgroep

Voor de totstandkoming van deze richtlijn is in september 2023 een multidisciplinaire klankbordgroep opgesteld, bestaande uit deskundigen van Erasmus MC Medisch Centrum (Medisch Centrum ), AMC Academisch Medisch Centrum (Academisch Medisch Centrum ), Radboudumc, LUMC Leids Universitair Medisch Centrum (Leids Universitair Medisch Centrum ), Universiteit Utrecht, Wageningen Bioveterinary Research, GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) en CIb Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM) (Centrum Infectieziektebestrijding (onderdeel van het RIVM)), RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ). 

Klankbordgroep:
Karin-Ellen Veldkamp, LUMC
Chantal Rovers, Radboudumc
Menno de Jong, AMC
Marion Koopmans, Erasmus MC
Ron Fouchier, Erasmus MC
Arjan Stegeman, Universiteit Utrecht
Nancy Beerens, Wageningen Bioveterinary Research
Dirk Eggink, CIb
Adam Meijer, CIb
Peter Molenaar, CIb
Rianne van Gageldonk, CIb
Joke van der Giessen, CIb
Herbert de Jager, CIb
Michelle Schrauwen, GGD Hart voor Brabant/West-Brabant

Betrokken artsen infectieziekten LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding ), CIb, RIVM: Diederik Brandwagt en Sabiena Feenstra
Coördinerend auteur LCI, CIb, RIVM: Ayla Hesp
 

Knelpuntenanalyse

Voor de LCI-richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong is een knelpuntenanalyse uitgevoerd. Er zijn knelpunten aangedragen door het Provinciaal Overleg Infectieziektebestrijding Groningen Friesland. Daarnaast zijn knelpunten van uit CRIos (het casuïstiek registratiesysteem) opgehaald. De opgehaalde knelpunten zijn vervolgens besproken met de klankbordgroep van deskundigen op gebied van influenza van dierlijke oorsprong en public health. Hieruit zijn in overleg met de klankbordgroep twee uitgangsvragen geformuleerd voor onderbouwend literatuuronderzoek:

  1. Welke maatregelen moet de GGD treffen bij een bevestigd geval (positieve PCR) met influenza A van dierlijke oorsprong?
  1. Wat zijn risicofactoren voor een infectie met influenza A van dierlijke oorsprong bij de mens? Welk gedrag of welke eigenschappen bij de mens verhogen het risico op infectie met influenza A van dierlijke oorsprong bij de mens?

Uitgangsvraag 1

Welke maatregelen moet de GGD treffen bij een bevestigd geval (positieve PCR) met influenza A van dierlijke oorsprong?

  • bij contaminatie 
  • bij asymptomatische infectie
  • bij symptomatische infectie
  • bij mens-tot-mens transmissie

Voor te nemen maatregelen bij een bevestigd geval (eerste infectie, index): literatuurzoekvraag nodig over ‘contaminatie’. Bijvoorbeeld een positieve PCR van een dierhouder, getest vanwege blootstelling en niet vanwege klachten (zie voorbeelden van gevallen in de UK, Spanje). Persoon kan virusmateriaal in de neus hebben zonder zelf geïnfecteerd te zijn. Daarnaast is het de vraag, als iemand wel geïnfecteerd is maar asymptomatisch (bijvoorbeeld, na herhaling PCR enkele dagen later nog steeds positief), of deze persoon infectieus is wanneer die zelf geen klachten heeft.

Uitgangsvraag: Moet iemand zonder klachten maar met een positieve PCR worden geïsoleerd (in thuisisolatie)? En wat te doen met contacten? Hoe besmettelijk is iemand met asymptomatische aviaire influenza?

Zoekvraag

Wat is de kans op [secundaire transmissie] als er blootstelling is aan [iemand met een positieve PCR op influenza A (van dierlijke oorsprong) maar zonder verschijnselen], versus iemand die griepachtige verschijnselen heeft en een positieve PCR op influenza A (van dierlijke oorsprong)?

P: [asymptomatisch persoon geïnfecteerd met influenza A van dierlijke oorsprong met positieve PCR (maar GEEN klachten)]

I: [blootstelling]

C: [symptomatisch persoon geïnfecteerd met influenza A van dierlijke oorsprong met positieve PCR (MET klachten)]

O: [infectie/secundaire transmissie/dragerschap onder contacten]

Zoekstrategie

Een literatuursearch is gedaan in Medline van 1946 tot en met 13 oktober 2023. Alleen artikelen na 2000 werden geïncludeerd.  

Selectiecriteria

Het onderzoeksdesign moet gerelateerd aan de PICO zijn en de studies met de hoogste bewijskracht worden het zwaarst meegewogen.

Literatuurselectie

De zoekactie leverde 47 resultaten op. De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde selectiecriteria. Na het beoordelen van de resultaten op titel en abstract, zijn 12 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst zijn 3 artikelen geïncludeerd voor de literatuuranalyse en samenvatting.

Selectie van literatuur

Titel

Jaar

Auteur

Korte omschrijving studie

Included/excluded/maybe

Interpretation of molecular detection of avian influenza A virus in respiratory specimens collected from live bird market workers in Dhaka, Bangladesh: infection or contamination?

2023

Hassan

Onderzoeken van infectie of dragerschap van aviaire influenza in medewerkers op live bird markets, gemeten d.m.v. seroconversie /antilichamen.

Included

Pilot of asymptomatic swabbing of humans following exposures to confirmed avian influenza A(H5) in avian species in England, 2021/2022

 

2023

 

Capelastegui

The primary aim was to determine the feasibility of asymptomatic AI aviaire influenza (vogelgriep) (aviaire influenza (vogelgriep) ) surveillance in exposed persons (EPs) to inform future public health guidance. 

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO. Het doel was een pilotstudie om te onderzoeken of swabs afnemen van blootgestelde personen haalbaar was. Het doel was niet het onderzoeken van asymptomatisch dragerschap en er zijn ook geen bevindingen beschreven op dat gebied. Daardoor leverde de studie geen bruikbaar resultaat op

Influenza A(H5N1) detection in two asymptomatic poultry farm workers in Spain, September to October 2022: suspected environmental contamination

2023

Aznar

In autumn 2022, the Spanish Influenza National Reference Laboratory (NRL) confirmed the detection of influenza A(H5N1) in samples from two asymptomatic workers linked to an outbreak in a poultry farm in Spain. Nasopharyngeal swabs were taken according to a national screening protocol for exposed workers. Absence of symptoms, low viral load and negative serology in both workers suggested environmental contamination. These findings motivated an update of the early detection strategy specifying timing and sampling conditions in asymptomatic exposed persons.

Included

A case of avian influenza A(H5N1) in England, January 2022

 

 

2022

Oliver

On 5 January 2022, high pathogenicity avian influenza A(H5N1) was confirmed in an individual who kept a large flock of ducks at their home in England. The individual remained asymptomatic. H5N1 was confirmed in 19/20 sampled live birds on 22 December 2021. Comprehensive contact tracing (n = 11) revealed no additional primary cases or secondary transmissions. Active surveillance of exposed individuals is essential for case identification. Asymptomatic swabbing helped refine public health risk assessment and facilitated case management given changes in avian influenza epidemiology.

Included

Assessing evidence for avian-to-human transmission of influenza A/H9N2 virus in rural farming communities in northern Vietnam

2017

Hoa

Using samples from a longitudinal cohort of farming households, we determined the number of symptomatic and asymptomatic human infections for seasonal IAV and avian A/H9 over 2 years. As expected, we detected virologically confirmed acute cases of seasonal IAV in humans, as well as large numbers of subclinical seroconversions to A/H1pdm [55/265 (21 %)], A/H3 [95/265 (36 %)] and A/H9 [24/265 (9 %)]. Five of the A/H9 human seroconverters likely represented true infections rather than heterosubtypic immunity, because the individuals seroconverted solely to A/H9. Among co-located poultry, we found significantly higher seroprevalance for A/H5 compared to A/H9 in both chickens and ducks [for northern study sites overall, 337/1105 (30.5 %) seropositive for A/H5 and 123/1105 (11.1 %) seropositive for A/H9].

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO. In deze studie werden vijf personen gevonden met een subklinische infectie met H9 (op basis van serologie) die een huisgenoot hadden die wel verschijnselen had. Bij geen van deze huisgenoten met verschijnselen was een nasal/throat swab positief, wel waren zij serologisch H9 positief. De vijf personen hadden contact met pluimvee. Het pluimvee werd ook getest, maar de aanwezige dieren waren niet altijd een aanwijsbare bron van infectie op dat moment.

Nosocomial Co-Transmission of Avian Influenza A(H7N9) and A(H1N1)pdm09 Viruses between 2 Patients with Hematologic Disorders

2016

Chen

A nosocomial cluster induced by co-infections with avian influenza A(H7N9) and A(H1N1)pdm09 (pH1N1) viruses occurred in 2 patients at a hospital in Zhejiang Province, China, in January 2014. The index case-patient was a 57-year-old man with chronic lymphocytic leukemia who had been occupationally exposed to poultry. He had co-infection with H7N9 and pH1N1 viruses. A 71-year-old man with polycythemia vera who was in the same ward as the index case-patient for 6 days acquired infection with H7N9 and pH1N1 viruses.

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO. De studie gaat niet over besmettelijkheid van asymptomatische personen met een positieve testuitslag.

Household transmissibility of avian influenza A (H7N9) virus, China, February to May 2013 and October 2013 to March 2014

2015

Yang

To study human-to-human transmissibility of the avian influenza A (H7N9) virus in China, household contact information was collected for 125 index cases during the spring wave (February to May 2013), and for 187 index cases during the winter wave (October 2013 to March 2014). This data was modelled and R0 and secondary attack rates were estimated.

 

 

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO: asymptomatische personen werden uitgesloten in deze studie. Daardoor leverde de studie geen bruikbaar resultaat op voor deze zoekvraag.

Differences in the Epidemiology of Human Cases of Avian Influenza A(H7N9) and A(H5N1) Viruses Infection

2015

Qin

This study compares the characteristics of sporadic and clustered cases of human H5N1 and H7N9 infection, estimated the relative risk of infection in blood-related contacts, and the reproduction number (R).

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO. De studie gaat niet over besmettelijkheid van asymptomatische personen met een positieve testuitslag.

Avian Influenza A(H7N9) virus antibodies in close contacts of infected persons, China, 2013-2014

 

 

2015

Ma

Because human avian influenza infections may be mild or asymptomatic, we sought to determine whether serologic testing would show evidence of H7N9 virus infection among contacts of infected persons during the 2013–2014 epidemic in China.

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO. De studie gaat niet over besmettelijkheid van asymptomatische personen met een positieve testuitslag.

Surveillance of the first case of human avian influenza A (H7N9) virus in Beijing, China

2014

Song

The first case infected with H7N9 virus in Beijing involved a family member of a chicken dealer and was reported in April 2013. The clinical and epidemiological characteristics of this case and her parents were examined to illustrate some key traits regarding this novel H7N9 virus.

 

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO. De studie gaat niet over besmettelijkheid van asymptomatische personen met een positieve testuitslag.

Subclinical avian influenza A(H5N1) virus infection in human, Vietnam

2013

Le

We describe the identification of a laboratory-confirmed subclinical case in a woman during an influenza A(H5N1) contact investigation in northern Vietnam. The sample from the index case-patient’s daughter, collected 6 days after the woman had slaughtered a chicken, was positive for influenza A/H5 by real-time RT-PCR, and virus was recovered on day 10 of inoculation on MDCK cells. The virus was identified by sequencing as influenza A/H5, clade 2.3.2.1. The woman had no signs or symptoms at the time the throat swab was collected. Chickens were also tested, and 4 chickens in the commune tested positive for influenza A(H5N1) virus by RT-PCR of throat and cloacal swab specimens. Serologic testing showed seroconversion only in the woman with subclinical infection; her HI titer increased from <20 to 160 against both clade 2.3.4 and 2.3.2.1 viruses (Table 1). During a second contact investigation 1 month later, 20 other members of the commune were screened by RT-PCR of throat swab specimens and serologic testing. All results were negative for influenza A(H5N1) virus.

Included: de studie gaat over  een aangetoonde asymptotische casus, virus kweek positief, waarbij geen van de contacten infectie heeft opgelopen.

Prospective study of avian influenza virus infections among rural Thai villagers

2013

Krueger

In 2008, 800 rural Thai adults living within Kamphaeng Phet Province were enrolled in a prospective cohort study of zoonotic influenza transmission. Serological analyses of enrollment sera suggested this cohort had experienced subclinical avian influenza virus (AIV) infections with H9N2 and H5N1 viruses.

CONCLUSIONS: From 2008-10, evidence for AIV infections was sparse among this rural population. Subclinical H9N2 AIV infections likely occurred, but serological results were confounded by antibody cross-reactions. There is a critical need for improved serological diagnostics to more accurately detect subclinical AIV infections in humans.

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO. De studie gaat niet over besmettelijkheid van asymptomatische personen met een positieve testuitslag.

Tabellen met studiekarakteristieken van geselecteerde studies

Studie

Setting

Populatie     Interventie       Controle         Outcome

Uitkomsten

Risk of bias

Hassan, 2023

In februari-maart 2012 en van November tot februari 2013 werden op 9 live bird markets in Dhaka, Bangladesh medewerkers gescreend. Er werden neus- en keelswabs afgenomen van de personen met influenza-like symptoms en van personen zonder symptomen werden ook de armen werden geswabt. Swabs werden getest met RT-PCR. Daarnaast werd serologisch getest voor antilichamen tegen HPAI hoogpathogene aviaire influenza (hoogpathogene aviaire influenza ) A(H5N1) en A(H9N2) virus. Definitie seroconversie: een viervoudige verhoging in neutralizing antibody titer in gepaarde sera
  • P: Medewerkers op live bird markets
  • I: Blootstelling
  • C: -
  • O: infectie of dragerschap, gemeten met Seroconversie /antilichamen

Van de 1273 mensen met influenza-like symptoms waren er 34 (2.6%) van de RT-PCR positief voor A(H5), 56 (4%) voor A(H9), zes (0.4%) voor zowel A(H5) als A(H9). Er waren 28 personen met influenza-like symtoms met positieve PCR zonder seroconversie volgens de hier gehanteerde definitie.

Van 192 mensen zonder verschijnselen werd er A(H5) gedetecteerd in 8 (4%) van de neus keel swabs en (20%) van de arm swabs. De frequentie van influenza-like symptoms was gelijk tussen de groepen met en zonder positieve PCR-testen voor virus RNA.

Conclusie in deze studie: detectie van virus RNA in respiratoire swabs van mensen met en zonder symptomen zonder bewijs van seroconversie suggereert de mogelijkheid van contaminatie uit de omgeving.

Weinig tot matige risk of bias. Enige bias doordat mensen met en zonder verschijnselen anders geswabt zijn. Dit beïnvloedt de conclusie nauwelijks.

 

Aznar, 2023

Na een uitbraak op een pluimveebedrijf in Spanje werden 12 blootgestelde medewerkers gescreend. Twee hadden een positieve PCR-uitslag.
  • P: Medewerkers op een pluimveebedrijf
  • I: Blootstelling
  • C: -
  • O: positieve PCR-uitslag

Twee medewerkers hadden een positieve PCR-uitslag, maar vanwege een lage viral load, geen seroconversie en afwezigheid van verschijnselen, is de het ook goed mogelijk dat zij niet geïnfecteerd waren.

Hoge risk of bias, slechts twee cases

Oliver, 2022

Persoon met een positieve PCR (houdt zelf eenden)
  • P: Houder van eenden
  • I: Blootstelling
  • C: -
  • O: positieve PCR-uitslag

Persoon ontwikkelde zelf geen verschijnselen en ook 11 contacten van deze persoon ontwikkelden geen verschijnselen of werden positief getest.

Hoge risk of bias, slechts één casus

Le, 2013

Subklinisch geïnfecteerd individu waarbij door middel van een viruskweek bevestigd is dat zij geinfecteerd was.

  • P: asymptomatisch persoon geïnfecteerd met influenza A van dierlijke oorsprong met positieve PCR (maar geen klachten)
  • I: Blootstelling
  • C: -
  • O: RT-PCR van keelneusuitstrijkje en serologische tests bij 20 contacten waren negatief

Bij contactonderzoek van 20 contacten bleek niemand geïnfecteerd

Hoge risk of bias, slechts één casus

 Samenvatting literatuur

Er is in algemene zin weinig literatuur over personen met een positieve PCR-test voor influenza A van dierlijke oorsprong die zelf asymptomatisch zijn. Studies waarbij contactonderzoek is gedaan bij mensen die zelf wél symptomen hadden, wijzen uit dat er met regelmaat besmette personen voorkomen die zelf asymptomatisch zijn. In deze studies werden asymptomatische personen niet als bron van infectie geïdentificeerd, maar de vraag is of zij daadwerkelijk niet besmettelijk zijn.

Conclusies

Conclusie

Bewijskracht

Personen met een blootstelling aan influenza-A van dierlijke oorsprong en met een positieve PCR-test (op basis van neus- en keelswabs) maar zonder verschijnselen zijn mogelijk niet zelf geïnfecteerd, maar dragen het virusmateriaal bij zich door contaminatie vanuit de omgeving (Aznar 2023, Hassan 2023, Le, 2013, Oliver 2022). Tot nu toe zijn er in de literatuur weinig aanwijzingen dat zij besmettelijk zijn, maar de evidence is zeer onzeker.

Zeer laag

Overwegingen

Algehele kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs.

Literatuuronderzoek: De kwaliteit van bewijs van resultaten uit het literatuuronderzoek is zeer laag. Er zijn maar vier studies die (enigszins of gedeeltelijk) aan de PICO voldoen, met een lage bewijskracht omdat het om observationeel onderzoek gaat en maar een klein aantal gevallen. In deze studies werden asymptomatische personen niet als bron van infectie geïdentificeerd, maar de vraag is of zij daadwerkelijk niet besmettelijk zijn. Daarnaast zijn er enkele studies die op basis van serologie proberen aan te tonen dat personen geïnfecteerd zijn, ondanks dat ze milde of geen klachten hebben. Serologie kan gebruikt worden om een doorgemaakte infectie met dierlijke influenza aan te tonen, maar is vakwerk en slechts onder de juiste condities bruikbaar. Er zijn bijvoorbeeld ook studies die concluderen dat soms juist bij asymptomatische infecties niet serologisch aangetoond kan worden dat personen geinfecteerd zijn geraakt. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmid/32668454/ en https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3303918/

  • Internationale richtlijnen: In de UK zijn stringente maatregelen o.a. gebaseerd op het subtype. Bij H5, H7 en H9 subtypen worden stringente maatregelen genomen om verdere verspreiding te voorkomen. Bij andere subtypen zoals H1 en H3 wordt een minder stringent maatregelenpakket gehanteerd (Avian influenza: guidance for managing human cases - GOV.UK (www.gov.uk)). Zoonotische infecties die zijn aangetoond gaan over H5, H7 en H9. https://www.fao.org/animal-health/situation-updates/global-aiv-with-zoonotic-potential/en
  • Expert opinion en de praktische vertaling naar Nederlandse situatie: De klankbordgroep van experts en GGD-professionals is tot de consensus gekomen dat de aanpak op basis van het H-type zoals in de UK in de Nederlandse richtlijn niet wenselijk is. Er zijn in het verleden ook van andere H-typen ernstige epidemieën voorgekomen (zoals H1). Het voorstel is dan ook om het te hanteren maatregelenpakket niet op basis van het subtype te bepalen.
    • Overwegingen hierbij zijn o.a.: Van humane influenza weten we dat het merendeel van de transmissies presymptomatisch is. Ook worden echt milde klachten zelden als zodanig aangemerkt. Een studie (Tsang, 2023) waarin data werd gemodelleerd van de 2009 pandemische uitbraak in Hongkong met H1N1, toonde aan dat er een grote waarschijnlijkheid is dat personen met verschijnselen infectieuzer zijn dan geïnfecteerden zonder verschijnselen, maar dat er zeker niet kan worden uitgesloten dat personen zonder verschijnselen bijdragen aan de verspreiding. http://dx.doi.org/10.1073/pnas.2304750120
      Een andere studie (Fielding, 2015) waarin data werd gemodelleerd van de eerste golf van influenza A(H1N1)pdm09 in Victoria, Australië, concludeerde dat er een grote rol was voor asymptomatisch geïnfecteerden en/of personen met milde verschijnselen voor de verspreiding tijdens deze uitbraak. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0144331  
      In een rapport naar de H7N7 uitbraak van 2003 in Nederland bleek dat het merendeel van de infecties asymptomatisch was. https://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/630940004.pdf(PDF)
  • Balans tussen de gewenste en ongewenste effecten: Het getrapte maatregelenmaatregelenpakket om te hanteren bij een geval van dierlijke influenza bij de mens, dient zo ontwikkeld te zijn dat men voorbereid is op een mogelijke grote uitbraak of zelfs pandemie. Beginnend met strikt, uitgaand van een ‘worst case scenario’ en er wordt afgeschaald indien het niet besmettelijk blijkt te zijn. De afdeling Epidemiologie van het CIb geeft aan dat dit ongewenste effecten op kan leveren, indien er bijvoorbeeld per toeval uit surveillance activiteiten naar boven komt dat iemand serologisch positief blijkt te zijn. Het is niet te bedoeling om strikte maatregelen op te leggen bij personen die in werkelijkheid niet geïnfecteerd zijn en niet besmettelijk kunnen zijn. De klankbordgroep komt daarom overeen dat in ieder geval de zekerheid van een positieve testuitslag een basis kan zijn voor een getrapt maatregelenpakket, op basis van de casusdefinitie. Daarin moet ook de zekerheid van aantonen van de infectie door middel van diagnostiek worden meegenomen (versus bijvoorbeeld een geval van contaminatie). Dit is in overeenstemming met het recente protocol van ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control ): Investigation protocol of human cases of avian influenza virus infections in EU/EEA (europa.eu).
  • Waarden en voorkeuren van de patiënt of burger: Burgers hebben baat bij bescherming tegen een epidemie of pandemie. Er is nu een vrijwillige deelname aan de Infectieradar en actieve surveillance bij dierhouders, het is ook belangrijk dat deze personen alleen maatregelen t.a.v. thuisisolatie geadviseerd krijgen indien dit echt nodig is (N.B. op dit moment is het op basis van de status van de ziekte voor de wet WPG (B) alleen mogelijk maatregelen te adviseren).
  • Haalbaarheid en aanvaardbaarheid: Het advies om de maatregelen te baseren op de zekerheid van een positieve testuitslag lijkt aanvaardbaar en haalbaar.

Aanbevelingen

Er is uit de literatuur weinig tot geen bewijskracht dat personen met een positieve testuitslag voor influenza A van dierlijke oorsprong, maar zonder verschijnselen, besmettelijk zijn voor anderen. Echter zijn er uitbraken van uit het verleden bekend (van verschillende subtypen van influenza) waarbij er een rol van verspreiding was door personen met zeer milde of afwezigheid van klachten. Daarom acht de klankbordgroep het wenselijk maatregelen te adviseren ter voorkoming van besmetten van anderen bij een persoon met een bevestigd positieve testuitslag voor dierlijke influenza, ook als persoon zelf geen verschijnselen heeft. Daarbij wordt een getrapt maatregelenpakket te geadviseerd op basis van de casusdefinitie, zoals weergegeven in de LCI-richtlijn in hoofdstuk Maatregelen (in overeenstemming met het internationale protocol ontwikkeld door ECDC).

Uitgangsvraag 2

Wat zijn risicofactoren voor een infectie met influenza A van dierlijke oorsprong bij de mens? Welk gedrag of welke eigenschappen bij de mens verhogen het risico op infectie met influenza A van dierlijke oorsprong bij de mens?

Zoekvraag

Welk gedrag of welke eigenschappen bij de mens verhogen het risico op infectie met influenza A van dierlijke oorsprong bij de mens?

P: persoon met risicofactor

I: geen

C: persoon zonder risicofactor

O: influenza A van dierlijke oorsprong

Zoekstrategie

Een literatuursearch is gedaan in Medline van 1946 tot en met 13 oktober 2023. Alleen artikelen na 2000 werden geïncludeerd.  

Selectiecriteria

Het onderzoeksdesign moet gerelateerd aan de PICO zijn en de studies met de hoogste bewijskracht worden het zwaarst meegewogen.

Literatuurselectie

De zoekactie leverde 48 resultaten op. Er werden nog 6 resultaten werden handmatig toegevoegd, omdat ze in eerdere zoekopdrachten naar voren waren gekomen. De literatuur is systematisch geselecteerd op basis van vooraf gestelde selectiecriteria. Na het beoordelen van de resultaten op titel en abstract, zijn 15 referenties geïncludeerd voor de beoordeling op basis van het volledige artikel. Na de beoordeling van de volledige tekst zijn 9 artikelen geïncludeerd voor de literatuuranalyse en samenvatting. Vanuit de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen zijn aanvullend 3 artikelen nog toegevoegd.

Selectie van literatuur

Titel

Jaar

Auteur

Korte omschrijving studie

Included/excluded/maybe

Epidemiologic, Clinical, and Genetic Characteristics of Human Infections with Influenza A(H5N6) Viruses, China

2022

W. Zhu, X. Li, J. Dong, H. Bo, J. Liu, J. Yang, et al.

We surveyed epidemiologic, clinical, and genetic data of human infections with A(H5N6) viruses. Epidemiological data is compared between cases before 2021 (n=29) and during 2021 (n=36) (table 3) to identify any possible changes to the risk for H5N6 infection.

Included

Avian Influenza Human Infections at the Human-Animal Interface – Journal of infectious diseases

2020

Damien A. M. Philippon, Peng Wu, Benjamin J. Cowling, and Eric H. Y. Lau

Authors reviewed the epidemiology of human infections with AIV from the literature including reports from the World Health Organization, extracting information on virus subtype, time, location, age, sex, outcome, and exposure.

Included

Seroprevalence of H7N9 infection among humans: A systematic review and meta-analysis

2020

Wang, e.a.

Systematic review en meta-analyse van seroprevalentie in verschillende groepen

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO.

Incidence and Seroprevalence of Avian Influenza in a Cohort of Backyard Poultry Growers, Egypt, August 2015–March 2019

2020

Gomaa e.a.

In this study were detected very low seroprevalence of H5N1 antibodies (4 cases) and no H5N8 antibodies among the cohort; up to 11% had H9 antibodies. None of the exposure, health status, or demographic variables were related to being seropositive.

Excluded, betreft maar 4 cases en daarom geen statistische verbanden aangetoond.

Epidemiological Risk Factors for Animal Influenza A Viruses Overcoming Species Barriers

2017

Kate A. Harris e.a.

A total of 39 papers were found with evidence of epidemiological risk factors for influenza virus transmission from animals to human.

Included

Risk Factors for Influenza A(H7N9) Disease in China, a Matched Case Control Study, October 2014 to April 2015

2016

Zhou e.a.

Matched case-control study. Using conditional logistic regression, we examined associations between A(H7N9) infection and potential risk factors

Included

Case-control study of risk factors for human infection with avian influenza A(H7N9) virus in Shanghai, China, 2013

2015

J. Li e.a.

Here we conducted a case-control study of the patients with H7N9 infection (n = 25) using controls matched by age, sex, and residence to determine risk factors for H7N9 infection.

Included

Risk factors for influenza A (H7N9) disease – China, 2013

2014

Liu, e.a.

Case-control study in 8 Chinese provinces. Subjects completed a questionnaire on medical history and potential exposures, including poultry markets and other poultry exposure. We used conditional logistic regression to calculate matched and adjusted odds ratios (ORs) for the association of A(H7N9) virus infection with potential risk factors.

Included

Brief literature review for the WHO World Health Organization (World Health Organization ) global influenza research agenda--highly pathogenic avian influenza H5N1 risk in humans

2013

Van Kerkhove

This brief literature review summarizes available evidence of risk factors for H5N1 infection in humans and updates a recent systematic review published in early 2011.

Included

Estimating Human Cases of Avian Influenza A(H7N9) from Poultry Exposure

2013

C. Rivers, K. Lum, B. Lewis and S. Eubank

The purpose of this study is to estimate the transmissibility of the virus (N7N9) from poultry to humans by estimating the amount of time shoppers, farmers, and live bird market retailers spend exposed to poultry each day. Results suggest that increased risk among older men is not due to greater exposure time at live bird markets.

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO.

Case-control study of risk-factors for human infection with influenza A (H7N9) virus in Jiangsu Province, China, 2013

2013

J. Ai, Y. Huang, D. Ren, X. Qi, A. Ge, Q. Dai, J. Li, C. Bao, F Tang, G. Shi, T Shen, Y Zhu, M. Zhou, H. Wang

Case-control study van 25 gevallen in een regio in China, controlegroep van 93 personen gematched op leeftijd, sekse en locatie.

Included

H7N9 Incident, immune status, the elderly and a warning of an influenza pandemic

2013

Yi Guan, Amber Farooqui, Huachen Zhu, Wei Dong, Jia Wang, David J. Kelvin

Analysis of 60 confirmed cases of H7N9 in China during outbreak in 2013, reported before April 2013. In deze studie gevonden dat 61% van met H7N9 geïnfecteerden in deze uitbraak ouder dan 60 was.

Excluded: doel van de studie kwam niet overeen met de PICO.

Comparative epidemiology of human infections with avian influenza A H7N9 and H5N1 viruses in China:a population-based study of laboratory-confi rmed cases

2013

B.J. Cowling

We aimed to compare the epidemiological characteristics of the complete series of laboratory-confirmed cases of both viruses in mainland China so far. An integrated database was constructed with information about demographic, epidemiological, and clinical variables of laboratory-confirmed cases of H7N9 (130 patients) and H5N1 (43 patients) that were reported to the Chinese Centre for Disease Control and Prevention until May 24, 2013. We described disease occurrence by age, sex,

and geography, and estimated key epidemiological variables.

 

Included

Highly Pathogenic Avian Influenza (H5N1): Pathways of Exposure at the Animal-Human Interface, a Systematic Review

2011

Van Kerkhove MD, Mumford E, Mounts AW, Bresee J, Ly S, et al. (2011)

A systematic search for all available published literature evaluating prevalence of symptomatic or asymptomatic infection

with H5N1 and/or risk factors for human infection with the H5N1

virus was performed in MEDLINE. Twenty-four published studies (case-control studies and seroepidemiology studies to investigate outbreaks.

Included

Evidence for Subclinical Avian Influenza Virus Infections Among Rural Thai Villagers

2011

Benjawan P. Khuntirat, e.a.

In 2008, we enrolled a cohort of 800 rural Thai adults living in 8 sites within Kamphaeng Phet Province in a prospective study of zoonotic influenza transmission. We studied participants’ sera with serologic assays against 16 avian, 2 swine, and 8 human influenza viruses

Included

Zoonotic Transmission of Avian
Influenza Virus (H5N1), Egypt, 2006–2009

2010

A. Kandeel e.a.

Case-control study of an outbreak of influenza virus (H5N1) in Egypt during march 2006-march 2009.

Excluded, verkeerde uitkomstmaat: risico op overlijden.

Risk Factors for Human Illness with Avian Influenza A (H5N1) Virus infection in China

2009

L. Zhou, Q. Liao, L. Dong, Y. Huai, T. Bai, N. Xiang, et al.

Case-control study of 30 human cases of H5N1 virus infection in China. A questionnaire about potential H5N1 exposures was administered to 28 H5N1 cases and 134 randomly selected age, gender, and location matched controls or proxies. Conditional logistic regression analyses were performed.

Included

Risk Factors Associated with Subclinical Human Infection with Avian Influenza A (H5N1) Virus—Cambodia, 2006

2009

S. Vong, S. Ly, M. D. Van Kerkhove, J. Achenbach, D. Holl, P. Buchy, et al.

 

 

Case-control study in 2 villages in Cambodia where outbreaks of influenza H5N1 occurred

among humans and poultry to determine the frequency of and risk factors for H5N1 virus transmission.

Included

Risk Factors for Human Infection with Avian Influenza A H5N1, Vietnam, 2004

2006

Dinh e.a

To evaluate risk factors for human infection with influenza A subtype H5N1, we performed a matched casecontrol

study in Vietnam. We enrolled 28 case-patients who had laboratory-confirmed H5N1 infection during 2004 and

106 age-, sex-, and location-matched control-respondents.

Included

Tabellen met studiekarakteristieken van geselecteerde studies

Studie

Setting

Populatie    
Interventie 
Controle
Outcome

Uitkomsten

Risk of bias

Zhu, 2022

Karakteristieken zijn onderzocht (persoonlijke en blootstelling) van mensen met een bevestigde H5N6 infectie

P: Personen met infectie met H5N6

I: -
C: -

Karakteristieken die significant meer voorkwamen bij mensen met H5N6 infectie waren: leeftijd (tussen 16-59 jaar gaf een hoger risico), blootstelling aan pluimvee minder dan 10 dagen voorafgaand aan infectie en hoge bloeddruk.

Studie omvat slechts 65 gevallen

Philippon, 2020

Review of the epidemiology of human infections with AIV from the literature including reports from the World Health Organization, extracting information on virus subtype, time, location, age, sex, outcome, and exposure

P: more than 2500 laboratory-confirmed human infections with AIVs, with illness onset before 31-7-2019.

I: -
C: -

Human infections with H5N1 and H7N9 were more frequently reported than other subtypes. Risk of death was highest among reported cases infected with H5N1, H5N6, H7N9, and H10N8 infections. Older people and males tended to have a lower risk of infection with most AIV subtypes, except for H7N9.

Various exposures to poultry or poultry markets were identified as risk factor.

Mostly cases with H5N1 (881) and H7N9 (1568), both with high case fatality rate, but they limit risk of bias by drawing conclusions per subtype in the article.

H7N9 mostly reported in elder males, possibly due to routine surveillance being biased towards older and more severe cases.

Harris e.a., 2017

Review of 39 papers with evidence of epidemiological risk factors for influenza virus transmission from animals to humans.

P: Divers

I: -
C: -

Risk factors relating to human behaviours: visiting live poultry markets (HPAI H7N9), food preparation and sharing water sources (including swimming and bathing in water used by poultry and/or other bird species (HPAI H5N1), occupational risk in swine workers (pH1N1), and exposure at swine agricultural fairs (H3N2). Age likelihood of infection of IAVs; with HPAI H5N1, a number of studies described children and young adults as having increased association with infection, compared to HPAI H7N9 and also H9N2 where risk of transmission was higher in people over the age of 60. The older average age of humans infected with H7N9 virus may be linked to a preference by older generations to attend traditional wet markets, whereas younger people may have greater awareness of the risks of IAV transmission
 

No meta-analysis, so not much can be concluded about the significance of the evidence. Difficult to extrapolate and weigh the relative importance of risk factors across publications, particularly when looking at subtypes other than HPAI H5N1, due to different study designs, settings, study size and statistical measures used.
Almost all studies involve H5 and H7 subtypes due to their impact on poultry health. The bias studies towards these viruses overlook the potential role of other avian influenza viruses

Zhou, 2016

Matched case-control study. Using conditional logistic regression, we examined associations between A(H7N9) infection and potential risk factors

P: Cases were laboratory-confirmed A(H7N9) infections in persons in China reported from October 1, 2014 to April 30, 2015. Poultry workers, those with insufficient data, and those refusing participation were excluded. Diagnostics with RT-PCR. (N=85)

I: -
C: We matched up to 4 controls per case by sex, age, and residential community. 334 controls were enrolled with similar demographic characteristics

Increased risk of A(H7N9) infection was associated with the following: visiting LPMs (adjusted odds ratio [aOR], 6.3; 95% confidence interval [CI], 2.6–15.3), direct contact with live poultry in LPMs (aOR, 4.1; 95% CI, 1.1–15.6), stopping at a live poultry stall when visiting LPMs (aOR, 2.7; 95% CI, 1.1–6.9), raising backyard poultry at home (aOR, 7.7; 95% CI, 2.0–30.5), direct contact with backyard poultry (aOR, 4.9; 95% CI, 1.1–22.1), and having ≥1 chronic disease (aOR, 3.1; 95% CI, 1.5–6.5). A statistically significantly higher proportion of cases than controls had ≥1 chronic disease (46% vs 25%; matched odds ratio [mOR], 3.2; 95% confidence interval [CI], 1.8–5.7) (Table 2). Cases were significantly more likely to have chronic obstructive pulmonary disease, other pulmonary diseases including tuberculosis and asthma, cardiovascular disease, or diabetes, and were more likely to be taking immunosuppressive medications. We did not identify a significant difference in obesity between cases and controls. Being a current/ previous smoker was not associated with increased odds of disease in the final multivariable analysis.

Recall bias, waning immunity.

Li e.a., 2015

Matched case-control study during H7N9 outbreak in Shanghai, China.

P: 25 patiënts with H7N9 infections

I: -

C: 75 controls matched by age, sex and residence, tested negative for H7N9.

Findings suggest that chronic disease and frequency of visiting a live poultry market (>10 times, or 1–9 times during the 2 weeks before illness onset) were likely to be significantly associated with H7N9 infection, with the odds ratios being 4·07 [95% confidence interval (CI) 1·32–12·56], 10·61 (95% CI 1·85–60·74), and 3·76 (95% CI 1·31–10·79), respectively.
There was no statistically significant difference in terms of characteristics including BMI Body Mass Index. De BMI is een index die de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft. De BMI wordt veel gebruikt om een indicatie te krijgen of er sprake is van overgewicht of ondergewicht. (Body Mass Index. De BMI is een index die de verhouding tussen lengte en gewicht bij een persoon weergeeft. De BMI wordt veel gebruikt om een indicatie te krijgen of er sprake is van overgewicht of ondergewicht.), education level and per capita household income. Neither for smoking, frequent hand-washing, direct contact with poultry at LPM*, preparing or cooking poultry at home or raising poultry at home.

Small study with 25 cases en 75 controls.

For most cases interviews were done with proxies (n=15).

Controls were matched by age and sex, so no conclusions can be drawn about the risks for a certain age or gender.

Due to small numbers of each type of chronic disease, it was not possible to further analyse association of specific underlying medical conditions.

 

 

 

 

 

Liu, 2014

A matched case-control study in 8 Chinese provinces. Logistic regression to calculate matched and adjusted odds ratios (ORs) for the association of A(H7N9) virus infection with potential risk factors.

P: Patients with laboratory-confirmed A(H7N9) (n = 89)
 

I: -

C: Patients were matched by age, sex, and neighborhood to controls (n = 339). Controls were tested negative for H7N9 antibodies

Fifty-five percent of patients compared with 31% of controls reported any contact with poultry (matched OR [mOR], 7.8; 95% confidence interval [CI], 3.3–18.8). Sixty-seven percent of patients compared with 35% of controls visited a live poultry market (mOR, 5.4; CI, 3.0–9.7). Visiting live poultry markets increased risk of infection even after adjusting for poultry contact and other confounders (adjusted OR, 3.4; CI, 1.8–6.7). Backyard poultry were not associated with increased risk; 14% of cases did not report any poultry exposure or market visit. Obesity (mOR, 4.7; CI, 1.8–12.4), chronic obstructive pulmonary disease (mOR, 2.7; CI, 1.1–6.9), and immunosuppressive medications (mOR, 9.0; CI, 1.7–47.2) were associated with A(H7N9) disease.
No difference in smoking behaviour between cases and controls.
In this study men—particularly elderly urban men—did not have more chicken contact, nor did they frequent LBMs more than women.

Recall bias (some cases were interviewed by proxy).

 

Van Kerkhove, 2013

Review

P: Divers

I: -

C: -

O: Several epidemiologic studies have been published to evaluate the risk factors for H5N1 infection in humans, including contact with poultry and poultry products and non-poultry-related contact such as from H5N1-contaminated water. While most H5N1 cases are attributed to exposure to sick poultry, it is unclear how many may be due to human-to-human transmission. However, the mode of potential transmission can be quite varied throughout different countries and by study with exposures ranging from visiting a wet market, preparing infected poultry for consumption, to swimming or bathing in ponds frequented by poultry.

No meta-analysis, so not much can be concluded about the significance of the evidence. Difficult to extrapolate and weigh the relative importance of risk factors across publications.

The mode of potential transmission can be quite varied throughout different countries

 

 

Cowling, 2013

Observationeel onderzoek / epidemiologische data-studie

P: H5N1 en H7N9 geïnfecteerden in China.

I: -

C: -

Epidemiologische studie, onderzoekt leeftijd, geslacht en leefgebied (platteland versus stedelijk) en contact met pluimvee bij H5N1 en H7N9 geïnfecteerden in Azië. Er werd een hoger risico aangetoond voor mannen, maar alleen in stedelijk gebied, zowel voor H7N9 als H5N1. De meeste gevallen van H7N9 waren in ouderen, van H5N1 juist in jongeren.

Voor deze statistische analyse relatief weinig data. H5N1 en H7N9 gevallen werden met elkaar vergeleken.

Ai, 2013

Matched case-control studie

P: H7N9 geïnfecteerden in Jiangu in China

I: -

C: matched controls uit dezelfde regio

Verhoogde odds ratios gevonden voor onderliggend lijden (hoge bloeddruk werd niet meegenomen), direct contact met pluimvee, blootstelling met pluimvee via de omgeving

Voor deze statistische analyse heel weinig data

Van Kerkhove, 2011

Systematic review

P: divers

I: -

C: -

The most commonly identified factors associated with H5N1 virus infection included exposure through contact with infected blood or bodily fluids of infected poultry via food preparation practices; touching and caring for infected poultry; consuming uncooked poultry products; exposure to H5N1 via swimming or bathing in potentially virus laden ponds; and exposure to H5N1 at live bird markets.

Age and gender: difference in distribution between different countries à Such differences demonstrate that the potential risk for transmission of H5N1 from poultry to humans is not uniform across age and gender and therefore may not be uniform within or across countries. However, data could also suggest that the variation in H5N1 incidence by age may not be due to exposure alone and that there may be differences by age in susceptibility to infection, pre-existing immunity against human influenza viruses that may confer some cross-reactive immunity, clinical presentation of disease, and/or presentation to health care facilities.

No meta-analysis, so not much can be concluded about the significance of the evidence. Difficult to extrapolate and weigh the relative importance of risk factors across publications.

It is highly likely that types of human-poultry contact differ between and even within countries.

In some countries, inclusion of contact with sick poultry in the definition of a suspect case could lower the case detection rate as well as falsely increase the proportion of cases with exposure to sick poultry as a risk factor.

Khuntirat,2011

Prospective serological study, thailand

P: cohort of 800 rural Thai adults living in 8 sites within Kamphaeng Phet Province, compared seropositives with seronegatives

I: -

C: seronegatives

Bivariate risk factor modeling demonstrated that male gender, lack of an indoor water source, and tobacco use were associated with elevated titers against avian H9N2 virus. Multivariate modeling suggested that increasing age, lack of an indoor water source, and chronic breathing problems were associated with infection with 1 or both HPAI H5N1 strains. Poultry exposure was not associated with positive serologic findings.

Other studies demonstrate waning immunity, suggesting that seronegatives could have been exposed to influenzavirus.

Cross-immunity for different influenzatypes

Only adults > 20 years of age were enrolled.

Zhou e.a., 2009

Matched case control study, China

P: 28 H5N1 laboratory confirmed cases. H5N1 virus was isolated from 23 (82%), three (11%) were confirmed by RT-PCR and serology, and two (7%) were detected by serology only.

I:-
C: 134 randomly selected. age, gender and location matches controls or proxies. All controls tested seronegative for H5N1 antibodies.

Before their illness, urban cases had visited wet poultry markets while rural cases had exposure to sick or dead backyard poultry. Independent H5N1 risk factors in multivariable analyses were direct contact with sick or dead poultry (OR 506.6; 95% CI 15.7–16319.6; p=0.0004), indirect exposure to sick or dead poultry (OR 56.9; 95% CI 4.3–745.6; p=0.002), and visiting a wet poultry market (OR 15.4; 95% CI 3.0–80.2; p=0.001).

In univariate analyses including all participants, the most significant risk factor was direct contact with sick or dead poultry (OR 34.7; 95% CI 4.3–276.9; p=0.001). Visiting a wet poultry market (OR 3.1; 95% CI 1.2–7.9; p=0.019) and having an underlying medical condition (OR 5.2; 95% CI 1.3–19.9; p=0.018) were also significant.

Nothing can be said about the risk for certain age or gender, because controls were matched on that.

Data for cases (18 fatal, 1 severely ill and 3 cases aged <10 years old), were obtained by proxy interviews more often than controls (79% [n=22] vs 18% [n=24]).

Underlying chronic disease: heterogenous group, numbers too small to saying anything about the specifics of the underlying disease.
 

Vong e.a., 2009

Matched case-control study, sero-epidemiological investigation, Cambodia

P: H5N1-seropositive persons (7)

I: -
C: Control subjects were randomly selected from the pool of available participants who had seronegative samples and were matched 4:1 with H5N1-seropositive persons by village residence, households with an H5N1 virus–infected poultry flock, sex, and age.

The in-depth questionnaires were administered to collect information from before the occurrence of the H5N1 cases in 2006 on basic hygiene, general health (e.g.,chronic medical conditions, smoking, and drinking habits), and usual frequency of direct and indirect contact with poultry. Seven (1.0%) of 674 villagers tested seropositive for influenza H5N1. 6 (85.7%) were male. The 7 H5N1-seropositive persons, all of whom were aged <18 years, were younger than participants who tested seronegative for H5N1 antibodies (median age, 12.0 years vs. 27.4 years; P <.03). H5N1-seropositive persons were more

likely than control subjects to report bathing or swimming in household ponds (71.4% vs. 20.8%; matched OR, 11.3 [95% CI,1.3– 102.2]; Gathering poultry and placing poultry in cages (and cleaning cages) was associated with H5N1 virus infection. H5N1-seropositive persons’ households had ponds as only water source, whereas control households did not (85.7% vs. 41.7%; P < .08).

Very few cases (7 of the total of 674 participants)

 

Dinh, 2006

Matched case-control study in Vietnam.

P: 28 case-patients who had laboratory-confirmed H5N1 infection during 2004 (RT-PCR)

 

C: 106 age-, sex-, and location-matched control-respondents, 4 per case-patient

Factors that were independently associated with H5N1 infection were preparing sick or dead poultry for consumption < 7 days before illness onset (matches OR 8,99 P = 0.05), having sick or dead poultry in the household (OR 4.94, p=0.03), and lack of an indoor water source (OR 6.46, p=0.03).

Potential bias in this and other studies of risk factors for human H5N1 infection is self-reported prior exposure to sick poultry as a screening tool for identifying potential case-patients.

Recall bias: interviews with proxies.

Samenvatting literatuur

De gevonden studies naar risicofactoren van vogelgriep bij de mens zijn zeer heterogeen (zie de samenvattende tabel met relevante resultaten hieronder). Het betroffen voor de helft matched case-control studies, daarnaast veel reviews (vaak met casus beschrijvingen) en één prospectieve sero-epidemiologische studie. Ook wat betreft de verwekker (het betreffende subtype van influenza A) waren de studies zeer divers: slechts 1 studie beschreef varkensgriep varianten H1N1 en H3N2, de meeste studies waren gericht op H5N1 en/of H7N9 vogelgriep. Alle studies betroffen gevallen in Aziatische landen. Er waren maar 2 recente studies van 2020 of daarna.

De risicofactoren die in de gevonden literatuur duidelijk naar voren kwamen waren direct en indirect contact met pluimvee (inclusief bereiden en consumeren van het vlees). Ook werd het ontbreken van schoon drinkwater en baden in water waar ook het pluimvee te vinden is in meerdere studie als risicofactor aangewezen.

De leeftijd als risicofactor voor infectie verschilde sterk per studie en per subtype, daar kunnen geen samenvattende conclusies aan verbonden worden. Resultaten waren tegenstrijdig t.a.v. roken als risicofactor. Onderliggend lijden werd wel in een aantal studies aangewezen als risicofactor. Personen die familieleden met infectie met dierlijke influenza verzorgden werden in een paar studies aangeduid als risicogroep.

Samenvatting relevante bevindingen t.a.v. risicofactoren

 

Risicofactor

Studie(s)

Omgeving

(indirect) exposure to sick poultry

 (Ai 2013, Dinh 2006, Philippon 2020, Van Kerkhove 2013, Vong 2009, Zhou 2009, Zhu 2022)

 

sharing water sources (including swimming and bathing in water used by poultry and/or other bird species)/ lack of an indoor water source

 (Dinh 2006, Harris 2017, Khuntirat 2011, Van Kerkhove 2013, Van Kerkhove 2011)

Gedrag

frequent visiting a live poultry/bird market

 (Harris 2017, Li 2015, Liu 2014, Van Kerkhove 2013, Van Kerkhove 2011, Zhou 2009, Zhou 2016)

 

backyard poultry exposure

 (Philippon 2020, Zhou 2009, Zhou 2016)

 

touching and caring for infected poultry

 (Dinh 2006, Van Kerkhove 2011, Zhou 2009)

 

consuming uncooked poultry products

 (Van Kerkhove 2011)

 

food (poultry) preparation (contact with blood or other bodily fluids)

 (Harris 2017, Van Kerkhove 2013, Van Kerkhove 2011)

Onderliggend lijden/karakteristieken gastheer

Chronic disease/underlying medical condition, such as (obstructive) pulmonary disease (COPD, astma), heart disease and immunocompromised.

 (Ai 2013, Khuntirat 2011, Li 2015, Liu 2014, Zhou 2009)

Conclusies

Conclusie

Bewijskracht

Direct of indirect contact met pluimvee zorgt voor een hoger risico op infectie met influenza A van dierlijke oorsprong

Laag*

Gebrek aan schoon (drink)water, of baden in water dat in contact staat met de dieren, zorgt voor een hoger risico op infectie met influenza A van dierlijke oorsprong

Zeer laag

Onderliggend lijden kan zorgen voor een hoger risico op infectie met influenza A van dierlijke oorsprong

Zeer laag

* Lage bewijskracht omdat het observationeel onderzoek betreft.

Overwegingen

Algehele kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs, balans tussen de gewenste en ongewenste effecten;

  • Literatuuronderzoek: De beschreven studies betreffen gevallen in het buitenland (voornamelijk uit Azië), in een setting die niet lijkt op de westerse situatie van blootstelling, huisvesting en hygiëne. Dit maakt het lastig om de gevonden resultaten te vertalen naar de Nederlandse situatie. Het in deze zoekstrategie gevonden bewijs dat direct of indirect contact met pluimvee een risicofactor is voor infectie met dierlijke influenza, is laag. In deze zoekstrategie zijn de infecties uit varkens niet naar boven gekomen, terwijl deze in de VS wel regelmatig voorkomen. De gevonden studies zijn erg heterogeen en hebben soms tegenstrijdige uitkomsten: betreffende leeftijd en geslacht als risicofactor zijn verschillende uitkomsten te vinden. In de studies die hier wel conclusies over trekken is vaak geen rekening gehouden met ‘occupational exposure’, bijvoorbeeld: wie gaat er naar de markt, wie maakt de dieren klaar. Het transmissierisico in gevonden studies lijkt daarom niet zozeer afhankelijk van factoren als leeftijd en geslacht, maar vooral van de mate van blootstelling aan dieren met dierlijke influenza. Er zouden ook verschillen kunnen zijn in gastheerfactoren, bijvoorbeeld reeds bestaande immuniteit, onderliggend lijden en verschillen in de vraag naar zorg (neiging tot consulteren van arts bijvoorbeeld).
    T.a.v. de rol van water is evidence gevonden (met een zeer lage bewijslast) dat dit bij transmissie van dier naar mens een rol kan spelen. Eerder stond in de richtlijn dat men dierlijke influenza vooral oploopt door inhalatie van aerosolen of stof met het virus of door indirect contact met de slijmvliezen. De gevonden studies kunnen erop wijzen dat het virus ook via het maagdarmkanaal geïntroduceerd kan worden, bijvoorbeeld via besmet voedsel of (drink)water (feco-orale transmissie). De bewijskracht hiervoor is wel erg laag. Het is uit andere studies, zoals in een experimenteel onderzoek in katten, al langer bekend dat infectie via de orale route mogelijk is bij zoogdieren (Kuiken 2004).
    T.a.v. de conclusie over onderliggend lijden als risicofactor, is er een zeer lage bewijslast dat onderliggend lijden een risicofactor voor infectie met dierlijke influenza is.
  • Internationale richtlijnen: De WHO adviseert in het public health package om water waar veel dode vogels met AI worden gevonden uit preventief oogpunt te mijden. Ook adviseert de WHO om voedsel van dierlijke oorsprong goed te verhitten en hygiëne maatregelen te nemen om kruisbesmetting te voorkomen (Public health resource pack for countries experiencing outbreaks of influenza in animals: revised guidance (who.int)).
  • Expert opinion, praktische vertaling naar Nederlandse situatie: De klankbordgroep is het erover eens dat contact met pluimvee/geïnfecteerde dieren een duidelijke risicofactor voor infectie met dierlijke influenza is, dit is al langer bekend. Ook transmissie via water is bekend, dit betekent in de vertaling naar de Nederlandse situatie dat het raadzaam is om recreatieplassen en ander oppervlaktewater waar veel dode vogels met vogelgriep worden gevonden uit preventief oogpunt beter gemeden kunnen worden. Deze adviezen zijn in lijn met de adviezen van WHO.
    T.a.v. het onderliggend lijden als risicofactor voor infectie is de klankbordgroep van mening dat dit waarschijnlijk een vertekend beeld is uit deze studies, omdat de personen die in het buitenland in het ziekenhuis worden opgenomen vooral een risicogroep is voor een ernstig beloop (ernstig ziek zijn is dan de reden om zorg te zoeken). Het is mogelijk dat onderliggend lijden ook de vatbaarheid voor infectie beïnvloedt, maar de evidence daarover is onzeker. Als risicofactor voor ernstig beloop kan dit zeker wel in de richtlijn worden opgenomen, omdat dit van humane influenza ook bekend is.
  • Aanvaardbaarheid en haalbaarheid: Preventieve maatregelen zoals mijden van water waar veel dode vogels met AI worden gevonden, heeft potentieel veel gewenste effecten en weinig ongewenste effecten. Dit geldt ook voor hygiëne maatregelen bij bereiden van voedsel. Het lijkt aanvaardbaar en haalbaar om in de richtlijn advies op te nemen over risico van transmissie via de orale route (in Besmettingsweg) en over het mijden van oppervlaktewater dat gecontamineerd is met dierlijk influenzavirus in Preventieve maatregelen.

Aanbevelingen

  • Het is belangrijk dierlijke producten te verhitten. Alleen gezonde dieren kunnen gegeten worden om het risico op zoonotische infectie zo klein mogelijk te houden. Zieke dieren dienen niet geconsumeerd te worden. De kans dat besmet vlees in de voedselketen terecht komt is in Nederland zeer klein, omdat alleen gezonde dieren geslacht mogen worden. Dit geldt voor kippen, varkens en rundvee. Voor het geval er toch zieke dieren in de voedselketen belanden, is het advies om uit voorzorg geen rauwe dierlijke producten te eten. Het advies is om vlees goed te verhitten en een goede keukenhygiëne te hanteren om kruisbesmetting te voorkomen.
  • Recreatiewater waar vogels gestorven aan vogelgriep worden gevonden, kan beter gemeden worden.

Literatuur

  • Ai J, Huang Y, Xu K, Ren D, Qi X, Ji H, et al. Case-control study of risk factors for human infection with influenza A(H7N9) virus in Jiangsu Province, China, 2013. Euro Surveill. 2013;18(26):20510. https://doi.org/10.2807/1560-7917.es2013.18.26.20510
  •  Aznar E, Casas I, González Praetorius A, Ruano Ramos MJ, Pozo F, Sierra Moros MJ, et al. Influenza A(H5N1) detection in two asymptomatic poultry farm workers in Spain, September to October 2022: suspected environmental contamination. Euro Surveill. 2023;28(8). https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2023.28.8.2300107
  •  Dinh PN, Long HT, Tien NT, Hien NT, Mai le TQ, Phong le H, et al. Risk factors for human infection with avian influenza A H5N1, Vietnam, 2004. Emerg Infect Dis. 2006;12(12):1841-7. https://doi.org/10.3201/eid1212.060829
  •  Harris KA, Freidl GS, Munoz OS, von Dobschuetz S, De Nardi M, Wieland B, et al. Epidemiological Risk Factors for Animal Influenza A Viruses Overcoming Species Barriers. Ecohealth. 2017;14(2):342-60. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1007/s10393-017-1244-y
  •  Hassan MZ, Sturm-Ramirez K, Islam MS, Afreen S, Rahman MZ, Kafi MAH, et al. Interpretation of molecular detection of avian influenza A virus in respiratory specimens collected from live bird market workers in Dhaka, Bangladesh: infection or contamination? Int J Infect Dis. 2023;136:22-8. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2023.08.020
  •  Khuntirat BP, Yoon IK, Blair PJ, Krueger WS, Chittaganpitch M, Putnam SD, et al. Evidence for subclinical avian influenza virus infections among rural Thai villagers. Clinical Infectious Diseases. 2011;53(8):e107-16. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1093/cid/cir525
  •  Kuiken T, Rimmelzwaan G, van Riel D, van Amerongen G, Baars M, Fouchier R, Osterhaus A. Avian H5N1 influenza in cats. Science. 2004;306(5694):241. https://doi.org/10.1126/science.1102287
  • Li J, Chen J, Yang G, Zheng YX, Mao SH, Zhu WP, et al. Case-control study of risk factors for human infection with avian influenza A(H7N9) virus in Shanghai, China, 2013. Epidemiol Infect. 2015;143(9):1826-32. https://doi.org/10.1017/s0950268814003264
  • Liu B, Havers F, Chen E, Yuan Z, Yuan H, Ou J, et al. Risk factors for influenza A(H7N9) disease--China, 2013. Clin Infect Dis. 2014;59(6):787-94. https://doi.org/10.1093/cid/ciu423
  • Oliver I, Roberts J, Brown CS, Byrne AM, Mellon D, Hansen R, et al. A case of avian influenza A(H5N1) in England, January 2022. Euro Surveill. 2022;27(5). https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2022.27.5.2200061
  • Philippon DAM, Wu P, Cowling BJ, Lau EHY. Avian Influenza Human Infections at the Human-Animal Interface. J Infect Dis. 2020;222(4):528-37. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1093/infdis/jiaa105
  • Van Kerkhove MD. Brief literature review for the WHO global influenza research agenda--highly pathogenic avian influenza H5N1 risk in humans. Influenza other respi. 2013;7 Suppl 2:26-33. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/irv.12077
  • Van Kerkhove MD, Mumford E, Mounts AW, Bresee J, Ly S, Bridges CB, Otte J. Highly pathogenic avian influenza (H5N1): pathways of exposure at the animal-human interface, a systematic review. PLoS ONE. 2011;6(1):e14582. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0014582
  • Vong S, Ly S, Van Kerkhove MD, Achenbach J, Holl D, Buchy P, et al. Risk factors associated with subclinical human infection with avian influenza A (H5N1) virus--Cambodia, 2006. J Infect Dis. 2009;199(12):1744-52. https://doi.org/10.1086/599208
  • Zhou L, Liao Q, Dong L, Huai Y, Bai T, Xiang N, et al. Risk factors for human illness with avian influenza A (H5N1) virus infection in China. J Infect Dis. 2009;199(12):1726-34. https://doi.org/10.1086/599206
  • Zhou L, Ren R, Ou J, Kang M, Wang X, Havers F, et al. Risk Factors for Influenza A(H7N9) Disease in China, a Matched Case Control Study, October 2014 to April 2015. Open Forum Infect Dis. 2016;3(3):ofw182. https://doi.org/10.1093/ofid/ofw182
  • Zhu W, Li X, Dong J, Bo H, Liu J, Yang J, et al. Epidemiologic, Clinical, and Genetic Characteristics of Human Infections with Influenza A(H5N6) Viruses, China. Emerg Infect Dis. 2022;28(7):1332-44. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.3201/eid2807.212482