Hepatitis A Onderbouwing

Literatuursearch

Voor de vorige versie van de richtlijn (2012) zijn op basis van een knelpuntenanalyse een drietal uitgangsvragen geformuleerd. Voor de huidige versie is gezocht naar nieuwe literatuur ten aanzien van deze uitgangsvragen. Gezocht is in Medline naar artikelen gepubliceerd t/m februari 2023 met de zoekterm ‘Hepatitis A’ in de titel. Aanvullend is gezocht in titel en abstract naar deze term in combinatie met termen passend bij maatregelen waaronder ‘immunisation’, ‘prophylaxis’, ‘vaccine’ en ‘immunoglobulin’ (vanaf 2012). Ook is handmatig gezocht naar andere mogelijk relevante artikelen in de referentielijsten van geïdentificeerde artikelen.

Uitgangsvragen 

1. Wat is het beleid ten aanzien van postexpositieprofylaxe (PEP) bij verschillende groepen contacten van een hepatitis A-patiënt en/of bij een uitbraak?

Voor deze vraag is gezocht naar literatuur over de effectiviteit van actieve en passieve immunisatie als PEP bij contacten en/of een uitbraak. Hierbij zijn ook internationale richtlijnen geraadpleegd. Naast de effectiviteit spelen bij de keuze voor actieve of passieve immunisatie verschillende andere overwegingen, zie hiervoor de paragraaf ‘Overige overwegingen’. Het uiteindelijke beleid is afhankelijk van de exacte situatie.

Samenvatting literatuur

In een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) bij contacten in de leeftijd van 2-40 jaar, werd de effectiviteit van hepatitis A-vaccinatie vergeleken met immunoglobuline (gegeven binnen een interval van 14 dagen), zie tabel 1. Hieruit kwam naar voren dat beide een goede bescherming bieden tegen hepatitis A (Victor et al. 2007). Na publicatie van deze trial (in 2007) zijn geen studies gevonden waarin een directe vergelijking wordt gemaakt tussen hepatitis A-vaccinatie en immunoglobuline als PEP. 

Wel zijn in de afgelopen 10 jaar enkele observationele studies verschenen over de bescherming van hepatitis A-vaccinatie als PEP (Whelan et al. 2013, Freeman et al. 2014, Parrón et al. 2017). De resultaten (tabel 1) wijzen erop dat actieve immunisatie van contacten effectief is, met name bij personen tot 40 jaar. Er zijn weinig studies beschikbaar over vaccinatie van personen ouder dan 40 jaar. De uitkomsten van een systematische review die de literatuur hierover in kaart heeft gebracht, suggereren dat oudere leeftijdsgroepen lagere post-HepA-vaccinatie-antilichaamtiters hebben en een langere tijd tot seroconversie in vergelijking met personen ≤40 jaar, maar metingen van immunogeniciteit en seroprevalentie na vaccinatie zijn niet altijd representatief voor de vaccineffectiviteit (in hoeverre voorkomt het vaccin infectie) (Link-Gelles et al. 2018). Volgens de auteurs kan indien immunoglobuline beperkt beschikbaar is, overwogen worden om bij personen >40 jaar gebruik te maken van een hepatitis A-vaccin; dit dient dan zo spoedig mogelijk en binnen 14 dagen te worden toegediend.

Het standpunt van ECDC uit 2018 is als volgt: het hepatitis A-vaccin dient aan iedereen van ≥12 maanden oud te worden toegediend voor PEP. Naast het vaccin kan immunoglobuline worden toegediend aan personen ouder dan 40 jaar, afhankelijk van de risicobeoordeling van de arts (Nelson et al. 2018). Eerdere aanbevelingen waarbij immunoglobuline voor volwassenen van >40 jaar de voorkeur had, zijn onder andere aangepast na een advies voor een hoger toedieningsvolume van immunoglobuline (Nelson 2017) en door de voordelen van vaccinatie ten aanzien van haar (betere) beschikbaarheid en (langere) duur van bescherming. 

Tabel 1. Effectiviteit actieve immunisatie en passieve immunisatie als postexpositieprofylaxe (PEP) bij contacten en/of een uitbraak

BI: betrouwbaarheidsinterval; Ig: immunoglobuline; RCT: randomised controlled trial

* Met interval wordt bedoeld: de tijd verlopen sinds de eerste ziektedag van de indexpatiënt (in een situatie met doorlopende blootstelling aan de index), of sinds het eerste waarschijnlijke besmettelijke contact met de index. 

Overige overwegingen

Andere punten ter overweging zijn: 

• Risico op ontwikkelen fulminante hepatitis A
• Met het toenemen van leeftijd, neemt de kans op een fulminante hepatitis A toe. Ook bij mensen met een chronische leveraandoening en/of een immuunstoornis is de kans op een gecompliceerde hepatitis A verhoogd. Indien na contact met een persoon met hepatitis A snelle, adequate bescherming noodzakelijk is vanwege het risico op een fulminante hepatitis A, is daarom passieve immunisatie geïndiceerd.
• Interval na eerste ziektedag index/eerste besmettelijke contact met index
• Passieve immunisatie met immunoglobuline biedt onmiddellijke bescherming, terwijl dit bij vaccinatie langer duurt (ongeveer 12-15 dagen na actieve immunisatie zijn antistoffen aantoonbaar; het beschermingseffect treedt mogelijk wel eerder op). Als het interval (na eerste ziektedag van de index of eerste contact met index) langer dan 14 dagen is, heeft bij volwassenen passieve immunisatie de voorkeur. Ook in grensgevallen (interval bijna/rond de 14 dagen) kan dit worden overwogen. 
• Nadelen/risico’s immunisatie
• Immunoglobuline heeft een potentieel risico op overdracht van prionen en daarmee de mogelijke ontwikkeling van de variantvorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jacob (Health Council of the Netherlands 2001). Een mogelijke besmetting met prionen heeft, gezien de lange incubatietijd, een grotere impact op het leven van kinderen en jongvolwassenen dan bij oudere personen, terwijl hepatitis A bij kinderen en jongvolwassenen juist een relatief onschuldige aandoening is - en zelden een dodelijke afloop kent. Bij kinderen en jongvolwassenen heeft actieve immunisatie dan ook de voorkeur.

2. Wanneer is testen van contacten voorafgaand aan toediening van PEP zinvol? 

Samenvatting literatuur

Er is geen literatuur gevonden die direct antwoord geeft op bovenstaande vraag. Leeftijdsspecifieke anti-HAV-seroprevalentiecijfers, die het deel van de populatie in kaart brengt dat immuniteit tegen HAV heeft verworven, hetzij door infectie of immunisatie, verschillen per regio (Jacobsen and Wiersma 2010). Hoewel er ook verschillen bestaan binnen regio’s en binnen landen, is in de meeste regio’s met lage inkomens (sub-Sahara Afrika en delen van Zuidoost-Azië) de seroprevalentie hoog (≥90% heeft immuniteit op de leeftijd van 10 jaar), terwijl in regio's met hoge inkomens (West-Europa, Australië, Nieuw-Zeeland, Canada, Verenigde Staten, Japan, Korea en Singapore) de prevalentie van anti-HAV-antilichamen zeer laag is (<50% heeft immuniteit op de leeftijd van 30 jaar). In middeninkomensregio's in Azië, Latijns-Amerika, Oost-Europa en het Midden-Oosten, laten studies van anti-HAV-antilichamen in de bevolking een mix zien van gemiddelde en lage prevalentie. Ook in deze landen is een aanzienlijk deel van de adolescenten en volwassenen vatbaar, en kent een HAV-infectie bij deze groep vaker een ernstiger beloop. In sommige landen waar de inkomens stijgen, verstedelijking plaatsvindt en een groot deel van de bevolking nu toegang heeft tot schoon water, wordt echter een daling van de incidentie van hepatitis A waargenomen (Jacobsen 2018). 

In het meest actuele CDC-standpunt is opgenomen dat testen voor vaccinatie waarschijnlijk het meest kosteneffectief is bij volwassenen die geboren of voor lange tijd gewoond hebben in landen met een hoge hepatitis A-prevalentie (Nelson et al. 2020).

Overige overwegingen

Andere punten die ter overweging meegenomen kunnen worden zijn, naast de kosten, de vertraging die testen voorafgaand aan toediening van PEP oplevert en de bereidheid van patiënten. Indien op basis van de test PEP geïndiceerd is (en patiënten hiervoor dus moeten terugkomen), zorgt dit mogelijk voor een lagere compliance. Dit kan vervolgens leiden tot verdere transmissie van het virus. 

3. Wanneer is aanvullend onderzoek naar een voedselbron zinvol?

Samenvatting literatuur 

Hepatitis A-uitbraken waar een voedselmiddel bij betrokken is, zijn moeilijk te identificeren door onder andere de lange incubatietijd en doordat het voor patiënten lastig is zich de voedselconsumptie vóór de start van de symptomen te herinneren (Di Cola et al. 2021). Indien een cluster of een verheffing van hepatitis A-meldingen gesignaleerd wordt waarbij de bron onbekend is, is er mogelijk sprake van voedselbesmetting. In de studie van Petrignani et al. kon virus-RNA uit serum van 248/421 gerapporteerde patiënten worden gesequenced. Zonder moleculaire typering werd overdracht via voedsel vermoed voor 4% van de gevallen; met typering steeg dit naar 16% (Petrignani et al. 2014). De auteurs concluderen dat typering zinvol is voor het detecteren van een uitbraak waar een voedselmiddel bij betrokken is, en, meer algemeen, indien de infectiebron onbekend is.

Referenties

• Di Cola, G., A. C. Fantilli, M. B. Pisano and V. E. Ré (2021). "Foodborne transmission of hepatitis A and hepatitis E viruses: A literature review." International Journal of Food Microbiology 338: 108986.
• Freeman, E., G. Lawrence, J. McAnulty, S. Tobin, C. R. MacIntyre and S. Torvaldsen (2014). "Field effectiveness of hepatitis A vaccine and uptake of post exposure prophylaxis following a change to the Australian guidelines." Vaccine32(42): 5509-5513.
• Health Council of the Netherlands (2001). Variant Creutzfeldt-Jakob disease and blood transfusion. The Hague, Health Council of the Netherlands.
• Jacobsen, K. H. (2018). "Globalization and the Changing Epidemiology of Hepatitis A Virus." Cold Spring Harb Perspect Med 8(10).
• Jacobsen, K. H. and S. T. Wiersma (2010). "Hepatitis A virus seroprevalence by age and world region, 1990 and 2005." Vaccine 28(41): 6653-6657.
• Link-Gelles, R., M. G. Hofmeister and N. P. Nelson (2018). "Use of hepatitis A vaccine for post-exposure prophylaxis in individuals over 40 years of age: A systematic review of published studies and recommendations for vaccine use." Vaccine36(20): 2745-2750.
• Nelson, N. P. (2017). "Updated Dosing Instructions for Immune Globulin (Human) GamaSTAN S/D for Hepatitis A Virus Prophylaxis." MMWR Morb Mortal Wkly Rep 66(36): 959-960.
• Nelson, N. P., R. Link-Gelles, M. G. Hofmeister, J. R. Romero, K. L. Moore, J. W. Ward and S. F. Schillie (2018). "Update: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Hepatitis A Vaccine for Postexposure Prophylaxis and for Preexposure Prophylaxis for International Travel." MMWR Morb Mortal Wkly Rep 67(43): 1216-1220.
• Nelson, N. P., M. K. Weng, M. G. Hofmeister, K. L. Moore, M. Doshani, S. Kamili, A. Koneru, P. Haber, L. Hagan, J. R. Romero, S. Schillie and A. M. Harris (2020). "Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020." MMWR Recomm Rep 69(5): 1-38.
• Parrón, I., C. Planas, P. Godoy, S. Manzanares-Laya, A. Martínez, M. R. Sala, S. Minguell, N. Torner, M. Jané and A. Domínguez (2017). "Effectiveness of hepatitis A vaccination as post-exposure prophylaxis." Hum Vaccin Immunother 13(2): 423-427.
• Petrignani, M., L. Verhoef, H. Vennema, R. van Hunen, D. Baas, J. E. van Steenbergen and M. P. Koopmans (2014). "Underdiagnosis of foodborne hepatitis A, The Netherlands, 2008-2010(1.)." Emerg Infect Dis 20(4): 596-602.
• Sagliocca, L., P. Amoroso, T. Stroffolini, B. Adamo, M. E. Tosti, G. Lettieri, C. Esposito, S. Buonocore, P. Pierri and A. Mele (1999). "Efficacy of hepatitis A vaccine in prevention of secondary hepatitis A infection: a randomised trial." Lancet353(9159): 1136-1139.
• Victor, J. C., A. S. Monto, T. Y. Surdina, S. Z. Suleimenova, G. Vaughan, O. V. Nainan, M. O. Favorov, H. S. Margolis and B. P. Bell (2007). "Hepatitis A vaccine versus immune globulin for postexposure prophylaxis." N Engl J Med 357(17): 1685-1694.
• Whelan, J., G. J. Sonder, L. Bovée, A. Speksnijder and A. van den Hoek (2013). "Evaluation of hepatitis A vaccine in post-exposure prophylaxis, The Netherlands, 2004-2012." PLoS One 8(10): e78914.