Rioolcijfers inzetten voor bestrijding COVID-19

Stappenplan voor GGD-professionals

Bijlage bij de Handreiking maatregelen bij clusters en lokale verheffingen van COVID-19 | Versie 20 oktober 2021(versiebeheer zie onderaan pagina)

In deze handreiking laten we u als GGD-professional zien hoe u gebruik kunt maken van de rioolwatermetingen, zoals die te zien zijn op het Coronadashboard van de Rijksoverheid. Deze handreiking is bedoeld om artsen-infectieziektebestrijding werkzaam bij GGD’en te ondersteunen in het verkrijgen van inzichten in transmissie en de epidemiologie van COVID-19 aan de hand van de rioolcijfers. Door veranderingen in omstandigheden in de epidemie zoals een toenemende vaccinatiegraad, wisselt de samenhang en interpretatie van de indicatoren ziekenhuisopnames en positieve testen. Het belang van de rioolcijfers kan hierdoor toenemen. De rioolcijfers kunnen mogelijk een bijdrage leveren aan het vaststellen van de infectiedruk in de regio in combinatie met andere indicatoren.

stappenschema

Figuur 1. De actiewaarden zijn van toepassing op de rioolwatercijfers voor de verzorgingsgebieden van rioolwaterzuiveringsinstallaties (RWZI's). Deze vindt u op www.coronadashboard.rijksoverheid.nl. Kijk onder veiligheidsregio’s, klik op de betreffende veiligheidsregio in de kaart. Klik op Vroege signalen, virusdeeltjes in rioolwater (onderin). Scrol naar grafiek “Gemiddeld aantal virusdeeltjes door de tijd heen”. Selecteer locatie, u ziet nu de RWZI-locaties.

1. Inleiding

Sinds het begin van 2020 verricht het RIVM metingen om het SARS-CoV-2-virus in het rioolwater in Nederland te kwantificeren. Vanaf begin september wordt op ruim 300 locaties gemeten; dit betreft alle rioolwaterzuiveringsinstallaties (RWZI's). De resultaten worden sindsdien weergegeven op het Coronadashboard. Meer informatie over het rioolwateronderzoek kan gevonden worden in de brochure Rioolwatermetingen op het Coronadashboard Rijksoverheid, ontwikkeld voor en met de GGD’en.

De rioolwatermetingen worden op het Coronadashboard landelijk, per veiligheidsregio en per gemeente weergegeven. Op een RWZI kunnen meerdere gemeentes lozen, maar andersom kan een gemeente ook lozen op meerdere RWZI's. De toebedeling van het aantal virusdeeltjes per gemeente is gebaseerd op het aantal aangesloten inwoners. Daardoor is de toebedeling per gemeente een benadering van het daadwerkelijk aantal geloosde virusdeeltjes.

Het doel van dit stappenplan is om duiding en handelingsperspectieven te bieden aan de hand van trends in de rioolwatermetingen. Trends in rioolwatermetingen kunnen bijvoorbeeld een stijging of daling zijn. Hieraan zijn bepaalde actiewaarden en handelingsperspectieven gekoppeld op het niveau van een RWZI. De rioolmetingen per RWZI kunnen op het Coronadashboard gevonden worden bij de veiligheidsregio’s, maar worden ook los weergegeven op gemeenteniveau. Aan de hand van het overzicht van alle RWZI's kunt u zien in welke GGD-regio de RWZI valt en bij welk waterschap dit hoort, en voor hoeveel procent het afvalwater van een RWZI afkomstig is van inwoners uit deze GGD-regio. Ook kunt u in ditzelfde bestand zien welke gemeenten aangesloten zijn op de RWZI en welk postcodegebied (PC4-niveau) daarbij hoort.

Per actiewaarde worden verschillende handelingsperspectieven aangeboden. Uiteindelijk bepaalt de GGD lokaal welke acties er worden ondernomen. De rioolcijfers kunnen als aanvulling dienen in de regionale surveillance binnen de GGD en een bijdrage leveren aan de duiding van de verspreiding van het SARS-CoV-2-virus in de GGD-regio.  

2. Overzicht stappenplan

Afhankelijk van de trend in de rioolcijfers worden er vier verschillende actiewaarden aangeboden. Deze actiewaarden zijn niet opeenvolgend, maar zijn gekoppeld aan de trend in de rioolcijfers op RWZI-niveau. De actiewaarden staan in relatie met de fase waarin de epidemie zich bevindt: afhankelijk van de inschaling van het risiconiveau in Nederland (waakzaam, zorgelijk en ernstig). Daardoor is het van belang om ook altijd i) de landelijke trend van de rioolcijfers en ii) de fase van de epidemie a.d.h.v. andere indicatoren in acht te nemen. Als de trend op RWZI-niveau opvalt ten opzichte van bovenstaande, dan adviseren wij alert te zijn. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de volgende vier actiewaarden (zie figuur 2):
 

  • Actiewaarde 1: Rioolcijfers laten een plateau zien met hoge waarden.
  • Actiewaarde 2: Rioolcijfers laten een dalende trend zien.
  • Actiewaarde 3: Rioolcijfers laten virusvrachten zien na tenminste 14 dagen waarin het virus niet aantoonbaar was in het rioolwater.
  • Actiewaarde 4: Rioolcijfers laten een stijgende trend zien.Afbeelding trends in de rioolmetingen weergegeven bij het bereiken van vier verschillende actiewaarden

Figuur 2. Trends in de rioolmetingen weergegeven bij het bereiken van vier verschillende actiewaarden: Een plateau met hoge waarden (Actiewaarde 1), een dalende trend (Actiewaarde 2), een heropleving waarbij de rioolcijfers virusvrachten laten zien na tenminste 14 dagen waarin het virus niet aantoonbaar was in het rioolwater (Actiewaarde 3) en een stijgende trend (Actiewaarde 4). De rioolmetingen zijn weergegeven met de donkerblauwe lijn waarbij de grenzen van de fases waar de actiewaarden van toepassing zijn weergegeven zijn met een gestippelde lichtblauwe lijn. In rood is de detectiegrens weergegeven waaronder geen virus gedetecteerd kan worden.

2.1 Actiewaarde 1

De rioolcijfers laten een plateau zien waarbij de rioolcijfers voor meer dan 14 dagen op rij hoger zijn dan 100 x 100 miljard (1013) virusdeeltjes per 100.000 inwoners. In dit stadium is het advies om de maatregelen te blijven handhaven afhankelijk van het geldende risiconiveau in Nederland (waakzaam, zorgelijk of ernstig). Het geldende risiconiveau is gebaseerd op het gemiddeld aantal ziekenhuisopnames en het gemiddelde aantal IC-opnames in 7 dagen en daardoor wordt er rekening gehouden met de fase van de epidemie waarin we ons op dat moment bevinden.

2.2 Actiewaarde 2

De rioolcijfers laten een dalende trend zien. In dit stadium adviseren wij om de rioolcijfers te monitoren om een mogelijke trendbreuk snel op te merken. De oplopende vaccinatiegraad zou een mogelijke oorzaak kunnen zijn voor de dalende trend in de rioolcijfers, omdat gevaccineerden ervoor zorgen dat er minder besmettingen plaatsvinden en daardoor minder virusuitscheiding. Er is op dit moment nog niets bekend over de virale load in de ontlasting van gevaccineerden ten opzichte van niet-gevaccineerden.

Het is mogelijk dat de dalende trend in rioolcijfers afwijkend is ten opzichte van de trend in ziekenhuisopnames en/of (percentage) positieve testen. In dit geval adviseren wij om alert te blijven en deze observatie te bespreken binnen de surveillance structuur van de GGD.

2.3 Actiewaarde 3

De rioolcijfers geven aan dat er (opnieuw) sprake is van SARS-CoV-2-circulatie in het verzorgingsgebied van de RWZI. Het is belangrijk om in de gaten te houden of deze trend zich doorzet. Als het signaal vanuit de rioolcijfers afwijkt ten opzichte van de positieve testen en/of ziekenhuisopnames, is het advies om strikter te monitoren. Als de rioolcijfers virusdeeltjes laten zien na 14 dagen waarin het virus niet aantoonbaar was, dan worden onderstaande handelingsperspectieven aangeboden:  

 

  • In kaart brengen van COVID-19-verspreiding in de gemeente a.d.h.v. andere indicatoren

    Zijn er gegevens beschikbaar over ziekenhuisopnames of positieve testen die mogelijk een verklaring kunnen geven voor de heropleving vanuit de rioolcijfers?
    U kunt mogelijk het signaal vanuit de rioolcijfers duiden door te kijken naar de indicatoren op lokaal niveau die een beeld geven over de SARS-CoV-2 verspreiding in de betreffende gemeente en indien mogelijk ook op wijkniveau. Denk hierbij aan de incidentie van besmettingen, testbereidheid, vaccinatiegraad, voorkomen van zogenaamde SARS-CoV-2 Variants Of Concern, percentage positieve testen, clusters in de gemeente, maar ook locaties die vaak naar voren komen in Bron en Contact Onderzoek (BCO) maar waar geen bekend cluster aan gekoppeld is. Vergelijk deze cijfers ook met omliggende gemeenten waar de rioolcijfers mogelijk nog niet positief zijn.

  • Richting geven aan het signaal: Het profiel schetsen van de betreffende gemeente in samenwerking met gemeente en waterschap

    Zijn er risicovolle locaties binnen de gemeente waar mogelijk het signaal vandaan zou kunnen komen?
    Breng in kaart of er risicovolle locaties zijn binnen de gemeente of in aanpalende gemeenten die het signaal kunnen verklaren. Denk hieraan een ziekenhuis, AZC of zorginstelling of aan andere locaties waar veel personen tegelijk kunnen uitscheiden, zoals grote bedrijven, studentenflats en scholen. Daarnaast blijft informatie van huisartsen een belangrijke bron van informatie. Ook zijn er locaties die het signaal vanuit het rioolwater kunnen verstoren zoals industrie. Daarnaast kunnen recreatiegebieden een vertekend beeld geven. Als een gemeente een recreatiegebied bevat waar veel recreanten zijn die buiten de gemeente wonen, dan zullen er mogelijk meer mensen virusdeeltjes lozen dan het aantal aangesloten inwoners. Dit kan zorgen voor een vertekend beeld, omdat de virusvrachten worden berekend aan de hand van het aantal aangesloten inwoners per zuiveringsinstallatie, dat door de tijd gelijk blijft. In samenwerking met de gemeente kunnen de risicovolle locaties en de locaties die de rioolcijfers mogelijk verstoren in kaart gebracht worden.
    Bij onduidelijkheden bij de duiding of om meer richting te geven aan het signaal kan er overlegd worden met het betreffende waterschap. Het is mogelijk om in samenwerking met het waterschap aanvullend onderzoek te doen naar bijvoorbeeld de afvalwaterstromen of om extra bemonsteringen op wijkniveau in te plannen.

  • Inzetten op Bron en Contact Onderzoek (BCO) om signaal vanuit de rioolcijfers te duiden

    De GGD kan inzetten op Bron en Contact Onderzoek (BCO) om het signaal vanuit de rioolcijfers te verklaren. De intensiteit van het BCO is afhankelijk van de capaciteit binnen de GGD. Zodra BCO geen extra informatie oplevert kunt u overwegen om in te zetten op lokale communicatie of laagdrempelig risicogericht testen. Het is raadzaam om bij nieuwe uitbraken de SARS-CoV-2-variant na te gaan.

  • Contact opnemen met het RIVM met onduidelijkheden of voor het stellen van vragen

    Bij vragen over de duiding van de cijfers en eventuele bestrijdingsmaatregelen kunt u telefonisch contact opnemen met de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) volgens het volgende telefoonnummer: 030-2747000.

2.4 Actiewaarde 4

De rioolcijfers geven aan dat er sprake is van toenemende circulatie van SARS-CoV-2 in het betreffende verzorgingsgebied. Het is belangrijk om nauwlettend in de gaten te houden of deze trend in de rioolcijfers zich doorzet en of andere indicatoren deze trend volgen.

Indien de trend doorzet adviseren wij om het BCO verder te intensiveren en eventueel in te zetten op extra lokale communicatie of risicogericht grootschalig testen in wijken aan de hand van testbussen of het inrichten van lokale teststraten. De rioolcijfers kunnen in dit geval dus dienen als een van de indicatoren binnen de surveillancestructuur van de GGD.

Als de rioolcijfers ook boven de waarde van 100 x 100 miljard (1013) virusdeeltjes per 100.000 inwoners uitstijgen, dan adviseren wij, net als bij actiewaarde 1, om de maatregelen te blijven handhaven afhankelijk van het geldende risiconiveau in Nederland.

3. Evaluatie

Gebruikt u de rioolcijfers als extra indicator in de regionale surveillance? Meld dit dan via het e-mailadres: afvalwatersurveillance@rivm.nl. Gebruik als onderwerp: Evaluatie rioolcijfers in regionale surveillance.

4. Meer informatie

Meer informatie over het rioolwateronderzoek en de weergave op het Coronadashboard kan gevonden worden in de brochure Rioolwatermetingen op het Coronadashboard Rijksoverheid, ontwikkeld voor en met de GGD’en.

Toegevoegd aan dit stappenplan is een overzicht van alle RWZI's in Nederland. Dit overzicht geeft aan tot welke GGD-regio’s en waterschappen de RWZI's behoren. U ziet ook welke gemeenten en bijbehorende postcodes (PC4) op welke RWZI's lozen.   

Versiebeheer

  • 20-10-2021: Update van de bijlage Overzicht rioolzuiveringsinstallaties als gevolg van nieuwe CBS-gegevens van de aantallen inwoners per RWZI-verzorgingsgebied van 2021 en tekstuele aanpassingen in het stappenplan vanwege Aanpak Najaar.
  • 06-10-2021: Brochure Rioolwatermeting op het Coronadashboard Rijksoverheid toegevoegd.
  • 02-08-2021: Eerste versie