Handreiking maatregelen bij clusters en lokale verheffingen van COVID-19

Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Versie 20 juli 2022 (versiebeheer zie onderaan pagina)

Disclaimer 18 juli 2022: Deze handreiking is momenteel in revisie. Een aantal delen die niet meer up-to-date waren, zijn inmiddels verwijderd, de rest van de tekst wordt de komende weken aangepast. Inmiddels is de paragraaf “Instrumenten voor (vroeg-)signalering” vervangen door de nieuwe bijlage “Regionale COVID-19 surveillance in de transitiefase – toolkit voor GGD’en” (auteurs REC).

Bijlagen bij deze handreiking

  1. Rioolwatersurveillance
  2. Indicaties voor whole genome sequencing
  3. Regionale COVID-19 surveillance in de transitiefase - Toolkit voor GGD’en

Achtergrond

Deze handreiking omvat handvatten en een overzicht van te overwegen maatregelen in het geval van lokale verheffingen en uitbraken van COVID-19. De handreiking is bedoeld voor artsen Maatschappij en Gezondheid (M&G) infectieziektebestrijding werkzaam bij GGD’en en BCO, monitoring- en adviesteams om hen te ondersteunen in het uitbraakonderzoek en -management en in hun verantwoordelijkheid de directeur publieke gezondheid en de voorzitter van de veiligheidsregio te adviseren met betrekking tot lokale bestrijdingsmaatregelen. De maatregelen zijn een aanvulling op de reeds geldende algemene maatregelen, zoals beschreven in de LCI-richtlijn COVID-19 en op Rijksoverheid.nl.

De GGD kan gebruikmaken van de verschillende beschikbare databronnen voor (vroeg-)signalering om de circulatie van SARS-CoV-2 in de regio te monitoren en ontwikkelingen in de richting van de beschreven scenario’s tijdig op te pikken. Geen van deze databronnen geeft als op zich staande bron voldoende informatie, maar met het gebruiken van een combinatie van bronnen kan de GGD de situatie in de regio in de gaten houden. Het document Regionale COVID-19 surveillance in de transitiefase - Toolkit voor GGD’en geeft een overzicht van de bruikbaarheid van de verschillende databronnen.

Tot slot zullen verschillende maatregelen worden besproken die de GGD kan inzetten om verdere verspreiding van het virus te stoppen. In de tabellen (tabel 1 en 2 in de bijlage Regionale COVID-19 surveillance in de transitiefase, en tabellen 2 en 3 in deze tekst) zijn de verschillende instrumenten voor (vroeg)signalering, uitbraakonderzoek en bestrijding weergegeven.

Instrumenten voor (vroeg-)signalering

Zie de bijlage Regionale COVID-19 surveillance in de transitiefase - Toolkit voor GGD’en.

Gericht onderzoek bij clusters en lokale verheffingen

Breng clusters of lokale verheffingen in beeld. Gebruik hiervoor de tools uit tabel 2 die hieronder kort worden besproken. De arts M&G infectieziektebestrijding van de GGD bepaalt welke van deze tools van toepassing zijn in de lokale situatie.

Tabel 2. Tools voor gericht onderzoek van clusters en lokale verheffingen.

Type tool

Achtergrond

Epidemiologisch uitbraakonderzoek

Nader onderzoek en beschrijvende analyse van de cases inclusief eerste ziektedag (samen te vatten in epi-curve), mogelijke bron en contacten, klachtenpatroon en vaccinatiestatus.

Intensivering BCO

Door het bron- en contactonderzoek te intensiveren kan extra informatie verzameld worden om het cluster af te bakenen en contacten binnen het cluster beter in beeld te brengen.

Ringonderzoek en aanvullende testadviezen

Aanvullend testen volgens ringprincipe bij een uitbraak in een specifieke setting om andere besmettingen (inclusief personen met een asymptomatische besmetting) vroegtijdig op te sporen. Indien nodig testen huisgenoten en categorie 2- en 3-contacten. Afhankelijk van variant op moment antigeentesten of PCR.

Whole genome sequencing

In geval van een cluster in een nieuwe setting, met snelle verspreiding, afwijkend ziektebeeld of vermoeden van een (nieuwe) variant.

 

Verricht een epidemiologisch uitbraakonderzoek waarbij je belangrijke kenmerken van de cases betrokken bij het cluster in kaart brengt. Denk aan 1e ziektedagen, klachtenpatroon, ontvangen COVID-vaccinaties, transmissieketen, mogelijke bron en aantal blootgestelde personen. Vat samen in een beschrijvende analyse en epicurve. Gebruik het casusrapport om systematisch gegevens te verzamelen en te rapporteren aan de LCI. (Het casusrapport is ook onderaan deze pagina te vinden onder Downloads).

Bij een uitbraak in een specifieke setting kan zo nodig rond een index extra getest worden volgens het ringprincipe om andere besmettingen (inclusief personen met een asymptomatische besmetting) vroegtijdig op te sporen en de mate van verspreiding vast te stellen. Dit betekent dat er, indien nodig, ook weer een testadvies gegeven kan worden aan categorie 3-contacten en/of gevaccineerde contacten. Overweeg het inzetten van mobiele testeenheden op locaties of in gebieden waar veel transmissie plaatsvindt.

Overweeg om bij clusters of verheffingen in een ongebruikelijke of afwijkende setting met een snelle toename van besmettingen of met een ernstig of afwijkend ziektebeeld whole genome sequencing (WGS) uit te laten voeren. Sequencen kan zorgen voor fylogenetische bevestiging dan wel uitsluiting van een cluster door te vergelijken in hoeverre de gevonden virusstammen dezelfde genetische opmaak hebben. Sequencen kan helpen om een mogelijke bron in beeld te brengen of om duidelijkheid te krijgen over het verspreidingspatroon. Ook kan worden vastgesteld of er een nieuwe of bijzondere variant van het virus circuleert. Sequencen heeft alleen zin wanneer het wordt uitgevoerd in combinatie met aanvullend epidemiologisch uitbraakonderzoek. In het geval van veel positieve monsters kan overwogen worden om slechts een deel van de monsters te sequencen. GGD’en kunnen voor overleg hierover contact opnemen met de LCI of het laboratorium waar ze de monsters naartoe insturen. Indicaties voor sequencen en de werkwijze voor het insturen van monsters is te vinden in bijlage 2.

De arts M&G infectieziektebestrijding van de GGD kan bij het doen van uitbraakonderzoek, bij het bepalen van de grootte van de ring(en) in het geval van ringonderzoek, en bij risicogericht grootschalig testen eventueel ondersteuning vragen van de regionale epidemiologie consulenten of advies vanuit de LCI/RIVM.

Voor verschillende settings en groepen zijn aanvullende handreikingen beschikbaar:

Bestrijdingsmaatregelen

De arts M&G infectieziektebestrijding bepaalt op basis van het gerichte onderzoek welke tools uit tabel 3 moeten worden ingezet om de uitbraak of lokale verheffing onder controle te krijgen. Indien nodig kan advies gevraagd worden bij de LCI/RIVM. De arts M&G infectieziektebestrijding adviseert waar nodig bestuurders en informeert ketenpartners over de inzet van deze tools.

Tabel 3. Tools voor bestrijding van clusters en lokale verheffingen.

Type tool

Achtergrond

Sluiten van een locatie

Bij doorgaande transmissie in een bepaalde locatie kan overwogen worden te adviseren om de locatie tijdelijk te sluiten om transmissie te doorbreken en aanpassingen te adviseren om verspreiding in de toekomst te voorkomen.

Vaccinatiecampagne

Bij een verheffing in regio, wijk of andere sociale context met lage vaccinatiegraad kan een gericht vaccinatieaanbod overwogen worden.

Aanvullende maatregelen voor contacten

Indien een uitbraak onvoldoende onder controle te krijgen is met reguliere adviezen, kunnen verscherpte maatregelen m.b.t. quarantaine en testen overwogen worden.

Lokaal aanscherping maatregelen

Soms kan het nodig zijn lokaal of regionaal (basis)maatregelen aan te scherpen om een lokale verheffing onder controle te krijgen. Dit is met name het geval als er lokaal verdere verspreiding buiten clusters optreedt.

Regionaal of landelijk aanscherping maatregelen

Indien er verdergaande verspreiding optreedt naar de samenleving kan het nodig zijn om regionaal of landelijk de (basis)maatregelen aan te scherpen.

Indien er sprake is van een uitbraak met doorgaande transmissie in een specifieke locatie kan het nodig zijn om de locatie tijdelijk te sluiten om de transmissie te doorbreken. Denk hierbij aan een horecagelegenheid, instelling, werkplek, school of sportvoorziening. Bij clusters gerelateerd aan een locatie is een bezoek door de GGD aan te bevelen, bij voorkeur samen met een arbeidshygiënist/bedrijfsarts en/of deskundige infectiepreventie, om te evalueren of verbeteringen mogelijk zijn wat betreft hygiëne, social distancing of ventilatie (zie ook Ventilatie en COVID-19). Het is belangrijk de (lokale) bestuurders geïnformeerd te houden en hen bij de keuze voor maatregelen te betrekken, met name als deze betrekking hebben op de openbare ruimte. Bestuurders kunnen eventueel maatregelen afdwingen als er geen medewerking bestaat en het openhouden van de locatie een risico is voor de volksgezondheid.

Tijdens een uitbraak of verheffing kunnen aanvullende quarantainemaatregelen en testadviezen geadviseerd worden aan contacten. Deze aanvullende maatregelen kunnen worden geadviseerd bij een uitbraak of verheffing die met de reguliere maatregelen niet onder controle te krijgen is. De GGD kan onder leiding van de arts M&G infectieziektebestrijding zelf bepalen welke aanvullende BCO-maatregelen het meest passend zijn voor de lokale verheffing of uitbraak. Daarbij kan worden meegewogen of een hoogrisicopopulatie betrokken is.

Voor instellingen in de langdurige zorg staat het beleid bij clusters beschreven in de Handreiking voor contactonderzoek bij COVID-19 in instellingen voor langdurige zorg. Verenso (Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde) en de NVAVG (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten) hebben hun eigen richtlijn opgesteld voor diagnostiek en behandeling van COVID-19 voor bewoners in verpleeghuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten, woonzorgcentra en kleinschalige woonvoorzieningen (mits hoofdbehandelaar). Hierin wordt ook aandacht besteed aan het beleid bij uitbraken in de instelling.

Naast specifieke maatregelen kunnen lokaal of regionaal de (basis)maatregelen aangescherpt worden om een uitbraak of lokale verheffing onder controle te krijgen. Het is belangrijk om de situatie goed in kaart te brengen. Kijk hierbij bijvoorbeeld naar:

  • Vaccinatiegraad van de besmette personen: gaat het om besmettingen onder pockets van ongevaccineerden of is er sprake van besmettingen onder gevaccineerde personen?
  • Leeftijdsverdeling: specifieke groep of in alle leeftijden?
  • Relatie met specifieke setting, (superspreading) event, of subgroep in de samenleving (bijvoorbeeld bewoners bepaalde wijk, studenten, bezoekers horecagelegenheden, etc.)?
     

Op basis van deze analyse kan een gericht plan opgesteld worden voor lokale maatregelen om verdere verspreiding in te dammen. Denk bij het aanscherpen van maatregelen bijvoorbeeld aan:

  • een mondkapjesverplichting in een bepaalde setting: bijv. school of werkomgeving;
  • lokale adviezen om groepsvorming te voorkomen, bijvoorbeeld afgelasten van evenementen, beperken aantal bezoekers, sluiten gelegenheden etc.

Communicatie

Zorg ten tijde van een verheffing voor extra lokale/regionale communicatie over het belang van de algemene maatregelen (thuisblijven, testen bij klachten) naar de groepen waarbij een verhoogd risico bestaat op transmissie. De boodschap, de taal én het medium dienen aan te sluiten op doelgroepen waarin clusters zich voordoen. Hierbij kan ook samengewerkt worden met sleutelfiguren van gemeenschappen of organisaties (bijvoorbeeld studentenverenigingen, universiteiten, kerken of moskeeën, etc.). Het doel hierbij is om hen te informeren over de huidige situatie, maar ook om samenwerking en draagvlak te creëren voor de maatregelen en compliance te vergroten. Er kan hiervoor zo nodig overlegd worden met de afdeling communicatie van het RIVM.

Bij clusters in de werksituatie kan het nodig zijn draagvlak bij de werkgever te creëren voor BCO-beleid onder werknemers, en te ondersteunen in communicatie naar werknemers, om zo compliance te vergroten. Hierin ligt een rol voor de bedrijfsarts.

Het is belangrijk om de (lokale) bestuurders vroegtijdig geïnformeerd te houden over lokale/regionale verheffingen. Daarnaast is er draagvlak nodig van bestuurders om zo nodig maatregelen te kunnen nemen die betrekking hebben op de openbare ruimte, zoals lokaal aanscherpen van basismaatregelen.

Downloads

 

Bijlagen

 

  1. Rioolwatersurveillance
  2. Indicaties voor whole genome sequencing
  3. Regionale COVID-19 surveillance in de transitiefase - Toolkit voor GGD’en

 

Versiebeheer

  • 20-07-2022: Verouderde bijlage 'Risicogericht grootschalig testen' verwijderd.
  • 18-07-2022: Een aantal delen die niet meer up-to- date waren, zijn inmiddels verwijderd, de rest van de tekst wordt de komende weken aangepast. Inmiddels is de paragraaf “Instrumenten voor (vroeg-)signalering” vervangen door de nieuwe bijlage “Regionale COVID-19 surveillance in de transitiefase – toolkit voor GGD’en” (auteurs REC).
  • 19-10-2021: Aan de opsomming met aanvullende handreikingen voor verschillende settings en groepen zijn links naar de handleidingen '(Verdenking) COVID-19 aan boord van riviercruiseschepen' en '(Verdenking) COVID-19 aan boord van zeecruiseschepen' toegevoegd.
  • 02-08-2021: (Link naar) bijlage over rioolwatersurveillance is toegevoegd.
  • 30-07-2021: Volledige herziening met nieuwe indeling. Daarbij is de titel gewijzigd van ‘Handreiking maatregelen bij clusters en regionale verspreiding van COVID-19' naar ‘Handreiking maatregelen bij clusters en lokale verheffingen van COVID-19', aangezien deze titel beter aansluit bij de inhoud. De handreiking blijft onderscheid maken in de 3 scenario’s; in de praktijk zullen deze scenario’s niet zo duidelijk afgrensbaar zijn en in elkaar overlopen. In de vernieuwde handreiking worden de instrumenten voor (vroeg)signalering beschreven waar de GGD gebruik van kan maken om de circulatie van SARS-CoV-2 in de regio te signaleren, te monitoren en ontwikkelingen in de richting van de beschreven scenario’s tijdig op te pikken.
  • 14-07-2021: Nieuwe versie van factsheet aandachtspunten clusterrapportage geplaatst.
  • 14-04-2021: Twee te downloaden documenten toegevoegd: een format voor het rapporteren van clusters en een factsheet met aandachtspunten clusterrapportage.
  • 04-11-2020: Gewijzigd advies voor langdurige zorginstellingen, met daarbij verwijzingen naar nieuwe en/of aangepaste bijlagen over langdurige zorg, inzet en testbeleid zorgmedewerkers en persoonlijke beschermingsmiddelen buiten het ziekenhuis.
  • 19-08-2020: Op basis van het OMT-advies is de quarantaineperiode bekort van 14 naar 10 dagen, gerekend vanaf het laatste risicovolle contact of moment van mogelijke besmetting. Uit de nieuwste gegevens van het Nederlandse bron- en contactonderzoek blijkt: van alle contacten van een besmette patiënt die later zelf ziek werden, kreeg 99% COVID-19-klachten binnen 10 dagen na het laatste risicovolle contact.
  • 05-08-2020: Eerste versie.