Handreiking maatregelen bij clusters en lokale verheffingen van COVID-19

Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Versie 2 augustus 2021 (versiebeheer zie onderaan pagina)

Achtergrond

Deze handreiking omvat handvatten en een overzicht van te overwegen maatregelen in het geval van lokale verheffingen en uitbraken van COVID-19. De handreiking is bedoeld voor artsen Maatschappij en Gezondheid (M&G) infectieziektebestrijding werkzaam bij GGD’en, om hen te ondersteunen in het uitbraakonderzoek en -management en in hun verantwoordelijkheid de directeur publieke gezondheid en de voorzitter van de veiligheidsregio te adviseren met betrekking tot lokale bestrijdingsmaatregelen. Lokale maatregelen zijn met name van belang in een periode waarin de landelijke maatregelen zijn afgeschaald en risiconiveau waakzaam of zorgelijk geldt (zie paragaaf inschaling in risiconiveaus). De maatregelen zijn een aanvulling op de reeds geldende algemene maatregelen, zoals beschreven in de LCI-richtlijn COVID-19 en op rijksoverheid.nl.

In deze fase van de epidemie – met een populatie die in toenemende mate is gevaccineerd – zullen uitbraken in gebieden of onder groepen met een lage vaccinatiegraad de boventoon voeren. Nieuwe virusvarianten, bijvoorbeeld geïntroduceerd door reizigers, kunnen voor lokale verheffingen zorgen.

Er kunnen 3 scenario’s worden onderscheiden:

• Scenario A: een lokale verheffing op basis van clusters zonder verdergaande verspreiding in de samenleving, waarbij een cluster bestaat uit 3 of meer mogelijk gerelateerde COVID-19-gevallen in een concrete setting buiten het huishouden.
• Scenario B: de situatie waarin er naast clusters regionaal aanwijzingen zijn voor verdergaande verspreiding in de samenleving.
• Scenario C: de situatie waarbij sprake is van wijdverspreide community-transmissie waarvan clusters een onderdeel vormen.
   

In de praktijk zullen deze scenario’s niet zo duidelijk afgrensbaar zijn en in elkaar over lopen. Vanaf scenario B, maar zeker in scenario C, zal er sprake zijn van een verhoogde lokale incidentie van COVID-19 en mogelijk een toename van de belasting van de zorg.

De GGD kan gebruik maken van de verschillende beschikbare instrumenten voor (vroeg)signalering om de circulatie van SARS-CoV-2 in de regio te monitoren en ontwikkelingen in de richting van de beschreven scenario’s tijdig op te pikken. In geval van een lokale verheffing kan de arts M&G infectieziektebestrijding van de GGD besluiten om een aantal aanvullende instrumenten in te zetten om de situatie verder in kaart te brengen en maatregelen te nemen om verdere verspreiding in te dammen.

In deze handreiking zullen eerst de belangrijkste instrumenten voor (vroeg)signalering (surveillance) worden beschreven. Daarna worden de aanvullende instrumenten besproken die de GGD kan gebruiken om bij een uitbraak of lokale verheffing de situatie verder in kaart te brengen. Tot slot zullen verschillende maatregelen worden besproken die de GGD kan inzetten om verdere verspreiding van het virus te stoppen. In de tabellen 1 t/m 3 zijn de verschillende instrumenten voor (vroeg)signalering, uitbraakonderzoek en bestrijding weergegeven. In tabellen 2 en 3 wordt ook aangegeven welke instrumenten bruikbaar zijn voor de verschillende scenario’s.

Instrumenten voor (vroeg)signalering

In de huidige fase van de epidemie, met een toenemend aantal gevaccineerde personen en een veranderend test- (en BCO-)beleid, verandert ook de waarde van de verschillende databronnen die GGD’en kunnen inzetten om lokale verheffingen tijdig op te sporen (vroegsignalering). Zicht houden op de verspreiding van het virus en de effecten daarvan op de zorgcapaciteit blijven de belangrijkste doelen van (vroeg)signalering. De hiervoor beschikbare instrumenten staan weergegeven in tabel 1 en worden hierna kort besproken.

 
* Het betreft een combinatie van openbaar beschikbare databronnen (zoals het coronadashboard van de Rijksoverheid, RIVM-websites en open (RIVM-)data, databronnen van GGD’en zelf (zoals HPZone/GGD Contact), data die door het RIVM aan teams infectieziektebestrijding van GGD’en teruggekoppeld worden (zoals teruggekoppelde CIMS-data), en bronnen waartoe met inlogcodes toegang kan worden verkregen (bijvoorbeeld Clusterbuster en Callisto). De regionale epidemiologie consulenten (REC’ers) kunnen geconsulteerd worden voor meer informatie over deze databronnen.

Besmettingscijfers (aantallen positief geteste personen) blijven belangrijk voor het zicht op de epidemie, maar dienen met steeds meer voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. Het aantal mensen dat zich via GGD-teststraten laat testen verandert, evenals de indicaties voor testen. De rol van zelftesten wordt groter. Het aandeel fout-positieve testuitslagen neemt toe bij een afnemende incidentie. In aanvulling op de besmettingscijfers moet ook rekening gehouden worden met de lokale vaccinatiegraad. Het aandeel gevaccineerde personen in een populatie met veel besmettingen geeft richting aan een mogelijke oorzaak (is er misschien sprake van afnemende immuniteit of een bijzondere virusvariant?) of oplossing (extra vaccineren in een populatie met een lage vaccinatiegraad) van een lokale verheffing.

Het aantal COVID-19-gerelateerde ziekenhuis- en IC-opnames is een aanvullende maat voor de aanwezigheid van het virus in een populatie. Deze geeft inzicht in de effecten van de epidemie op de zorgcapaciteit en is een (indirecte) afspiegeling van de viruscirculatie in een populatie. Sterftecijfers zijn in ditzelfde licht te plaatsen, maar real-time zicht op COVID-19-gerelateerde sterfte is niet goed mogelijk (het melden van sterfte aan GGD’en hoort niet bij de meldingsplicht).

Voor zicht op de virusvarianten die circuleren, is de landelijke kiemsurveillance van belang. Nieuwe varianten worden hierin opgepikt als zij gaan circuleren in Nederland. Bij een afnemende incidentie wordt het lastiger om een goede aselecte steekproef te trekken van monsters die worden gesequencet voor de kiemsurveillance. Voor het opmerken van regionale verschillen in circulerende virusvarianten is de kiemsurveillance niet primair bedoeld. Nader bron- en contactonderzoek rond een persoon met een bijzondere virusstam die uit de kiemsurveillance naar voren kwam, kan natuurlijk wel (het begin van) een uitbraak met een nieuwe variant blootleggen. Regionale laboratoria doen soms ook aan sequencing van SARS-CoV-2 en kunnen dus ook een regionale informatiebron zijn voor circulerende virusvarianten.

De rioolwatersurveillance dekt inmiddels heel Nederland en kan bijdragen aan vroegsignalering. Een stijging in de gemeten virusvracht kan een aanwijzing zijn voor toenemende viruscirculatie in de betreffende populatie en geeft aanleiding om nader onderzoek te doen naar nieuwe uitbraken of verheffingen in de regio. In bijlage 1 is een stappenplan opgenomen over de interpretatie van af- en toenames in virusvracht in het riool.

Behalve uit reguliere surveillancesystemen kan ook data verkregen uit onderzoek bijdragen aan zicht op het virus. Zo wordt door de RIVM-gedragsunit periodiek onderzoek verricht naar bijvoorbeeld testgedrag in Nederland en deze data (ook beschikbaar op regionaal niveau) draagt bij aan het interpreteren van bijvoorbeeld de besmettingscijfers. Ook is een koppeling tot stand gebracht tussen CoronIT-data en data van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) waarmee vragen over bijvoorbeeld de determinanten van testgedrag kunnen worden beantwoord.

Tot slot kunnen signalen van lokale verheffingen van het virus opgepikt worden via lokale media, sociale media en ‘big data’. Veel veiligheidsregio's monitoren dit. Ook observaties van BCO’ers en andere GGD-medewerkers, of signalen van burgers en ketenpartners uit de regio kunnen informatie geven over mogelijke lokale verheffingen of uitbraken. Dergelijke signalen dienen uiteraard geverifieerd te worden. Ook artikel 26-meldingen (Wet Publieke Gezondheid) over clusters in bijvoorbeeld de langdurige zorg kunnen een eerste signaal zijn van een lokale verheffing.

Gericht onderzoek bij clusters en lokale verheffingen

Breng clusters of lokale verheffingen in beeld. Gebruik hiervoor de tools uit tabel 2 die hieronder kort worden besproken. De arts M&G infectieziektebestrijding van de GGD bepaalt welke van deze tools van toepassing zijn in de lokale situatie.

Verricht een epidemiologisch uitbraakonderzoek waarbij je belangrijke kenmerken van de cases betrokken bij het cluster in kaart brengt. Denk aan 1e ziektedagen, klachtenpatroon, ontvangen COVID-vaccinaties, transmissieketen, mogelijke bron en aantal blootgestelde personen. Vat samen in een beschrijvende analyse en epicurve. Gebruik het casusrapport om systematisch gegevens te verzamelen en te rapporteren aan de LCI. (Het casusrapport is ook onderaan deze pagina te vinden onder Downloads).

Breng bron en contacten van ieder bij de uitbraak betrokken individu in beeld door het doen van uitgebreid bron- en contactonderzoek. Volg daarbij het protocol bron- en contactonderzoek en breid dit uit afhankelijk van scenario en uitbraaksituatie. Verzamel zoveel mogelijk informatie over mogelijke bron(nen) en breng alle contacten rond een index in beeld met specifieke aandacht voor risicogroepen, zoals kwetsbaren en/of ongevaccineerden. Denk er ook aan om na te vragen of en in hoeverre (basis)maatregelen nog nageleefd worden.

Bij een uitbraak in een specifieke setting kan zo nodig rond een index extra getest worden volgens het ringprincipe om andere besmettingen (inclusief personen met een asymptomatische besmetting) vroegtijdig op te sporen en de mate van verspreiding vast te stellen. Dit betekent dat er, indien nodig, ook weer een testadvies gegeven kan worden aan categorie 3-contacten en/of gevaccineerde contacten. Overweeg het inzetten van mobiele testeenheden op locaties of in gebieden waar veel transmissie plaatsvindt.

Overweeg om bij clusters of verheffingen in een ongebruikelijke of afwijkende setting met een snelle toename van besmettingen of met een ernstig of afwijkend ziektebeeld whole genome sequencing (WGS) uit te laten voeren. Sequencen kan zorgen voor fylogenetische bevestiging dan wel uitsluiting van een cluster door te vergelijken in hoeverre de gevonden virusstammen dezelfde genetische opmaak hebben. Sequencen kan helpen om een mogelijke bron in beeld te brengen of om duidelijkheid te krijgen over het verspreidingspatroon. Ook kan worden vastgesteld of er een nieuwe of bijzondere variant van het virus circuleert. Sequencen heeft alleen zin wanneer het wordt uitgevoerd in combinatie met aanvullend epidemiologisch uitbraakonderzoek. In het geval van veel positieve monsters kan overwogen worden om slechts een deel van de monsters te sequencen. GGD’en kunnen voor overleg hierover contact opnemen met de LCI of het laboratorium waar ze de monsters naartoe insturen. Indicaties voor sequencen en de werkwijze voor het insturen van monsters is te vinden in bijlage 2.

Bij een verheffing die zich niet lijkt te beperken tot een specifieke setting (of: uitbraak met wijdverspreide transmissie naar de gemeenschap; scenario B of C) kan risicogericht grootschalig testen (RGT) overwogen worden. Hierbij worden ook mensen zonder klachten uitgenodigd om zich laagdrempelig te laten testen. RGT kan beter zicht geven op de mate van viruscirculatie in de betreffende gemeenschap. Overleg hierover met de LCI. Zie ook bijlage 3.

De arts M&G infectieziektebestrijding van de GGD kan bij het doen van uitbraakonderzoek, bij het bepalen van de grootte van de ring(en) in het geval van ringonderzoek, en bij risicogericht grootschalig testen eventueel ondersteuning vragen van de regionale epidemiologie consulenten of advies vanuit de LCI/RIVM.

Voor verschillende settings en groepen zijn aanvullende handreikingen beschikbaar:

• Handreiking contact- en uitbraakonderzoek 0 t/m 12 jaar;
• Handreiking contact- en uitbraakonderzoek 13 tot 18 jaar;
• Handreiking contactonderzoek in instellingen voor langdurige zorg;
• Handreiking reizen, toerisme en COVID-19;
• Handleiding COVID-19 in de voedingsindustrie, landbouw en groothandel;
• (Verdenking) COVID-19 op schepen en in havens.

Bestrijdingsmaatregelen

De arts M&G infectieziektebestrijding bepaalt op basis van het gerichte onderzoek welke tools uit tabel 3 moeten worden ingezet om de uitbraak of lokale verheffing onder controle te krijgen. Indien nodig kan advies gevraagd worden bij de LCI/RIVM. De arts M&G infectieziektebestrijding adviseert waar nodig bestuurders en informeert ketenpartners over de inzet van deze tools.

Indien er sprake is van een uitbraak met doorgaande transmissie in een specifieke locatie kan het nodig zijn om de locatie tijdelijk te sluiten om de transmissie te doorbreken. Denk hierbij aan een horecagelegenheid, instelling, werkplek, school of sportvoorziening. Bij clusters gerelateerd aan een locatie is een bezoek door de GGD aan te bevelen, bij voorkeur samen met een arbeidshygiënist/bedrijfsarts en/of deskundige infectiepreventie, om te evalueren of verbeteringen mogelijk zijn wat betreft hygiëne, social distancing of ventilatie (zie ook Ventilatie en COVID-19). Het is belangrijk de (lokale) bestuurders geïnformeerd te houden en hen bij de keuze voor maatregelen te betrekken, met name als deze betrekking hebben op de openbare ruimte. Bestuurders kunnen eventueel maatregelen afdwingen als er geen medewerking bestaat en het openhouden van de locatie een risico is voor de volksgezondheid.

Bij een lokale verheffing met doorgaande transmissie onder groepen (nog) niet-gevaccineerden (scenario’s B of C), kan overwogen worden om gerichte vaccinatiecampagnes uit te voeren. Er kan gedacht worden aan het inzetten van (social) media of sleutelfiguren om vaccinatiebereidheid te vergroten en aan het openen van een (tijdelijke) vaccinatielocatie in een specifieke wijk waar eventueel zonder afspraak gewerkt wordt, om vaccineren zo laagdrempelig mogelijk te maken. Op deze manier kan doorgaande verspreiding mogelijk vertraagd of gestopt worden. Wel moet er rekening mee gehouden worden dat het enige tijd duurt voordat iemand immuniteit heeft opgebouwd. Vaccineren inzetten tijdens een uitbraak heeft daarom maar een beperkt effect op het acuut indammen van de uitbraak, maar heeft wel een preventief effect op een eventuele volgende uitbraak in een vatbare populatie.

Tijdens een uitbraak of verheffing kunnen aanvullende quarantainemaatregelen en testadviezen geadviseerd worden aan contacten. Deze aanvullende maatregelen kunnen worden geadviseerd bij een uitbraak of verheffing die met de reguliere maatregelen niet onder controle te krijgen is. De GGD kan onder leiding van de arts M&G infectieziektebestrijding zelf bepalen welke aanvullende BCO-maatregelen het meest passend zijn voor de lokale verheffing of uitbraak. Daarbij kan worden meegewogen of een hoogrisicopopulatie betrokken is. Er kan een keuze gemaakt worden uit de volgende aanvullende maatregelen (zie ook tabel 4):

• Aanscherpen maatregelen overige, niet nauwe contacten (categorie 3):
  • Overweeg overige, niet nauwe contacten te informeren over de blootstelling die zij hebben gehad, waarbij zij dringend worden geadviseerd om zich te laten testen 5 dagen na de blootstelling (indien niet-immuun) en bij klachten.
  • Overweeg om aan overige, niet nauwe contacten de adviezen te geven die horen bij categorie 2-contacten.
  • Overweeg quarantaineadviezen
• Aanscherpen maatregelen immune nauwe contacten (categorie 2) en immune huisgenoten (categorie 1): Indien meerdere immune contacten ziek worden/klachten krijgen of als immune contacten een rol lijken te spelen in de verspreiding kunnen aanvullende maatregelen worden geadviseerd:
  • Voor immune nauwe contacten (categorie 2) kan aanvullend een advies gegeven worden om zich op dag 5 na de blootstelling te laten testen (ook zonder klachten).
  • Overweeg immune contacten (categorie 1 en categorie 2) te behandelen als niet-immuun en adviseer hen de bijpassende quarantaine- en testadviezen.

• Aanscherpen adviezen voor huisgenoten van contacten:
  • Om een (snel groeiende) uitbraak onder controle te krijgen kan het soms nodig zijn ook huisgenoten van categorie 2-contacten een quarantaineadvies te geven. Een voorbeeld hiervan zijn broers en zussen van categorie 2-contacten in een uitbraak op een school.

     

Voor instellingen in de langdurige zorg staat het beleid bij clusters beschreven in de Handreiking voor contactonderzoek bij COVID-19 in instellingen voor langdurige zorg. Verenso (Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde) en de NVAVG (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten) hebben hun eigen richtlijn opgesteld voor diagnostiek en behandeling van COVID-19 voor bewoners in verpleeghuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten, woonzorgcentra en kleinschalige woonvoorzieningen (mits hoofdbehandelaar). Hierin wordt ook aandacht besteed aan het beleid bij uitbraken in de instelling.

Naast specifieke maatregelen kunnen lokaal of regionaal de (basis)maatregelen aangescherpt worden om een uitbraak of lokale verheffing onder controle te krijgen. Dit zal met name nodig zijn als verdergaande verspreiding optreedt naar de samenleving (scenario B of C) maar landelijke maatregelen niet van kracht zijn. Bij verdergaande verspreiding in de omgeving treden ook besmettingen op buiten geïdentificeerde clusters. Het is belangrijk om de situatie goed in kaart te brengen met behulp van de tools voor (vroeg)signalering (tabel 1). Kijk hierbij bijvoorbeeld naar:

• Vaccinatiegraad van de besmette personen: gaat het om besmettingen onder pockets van ongevaccineerden of is er sprake van besmettingen onder gevaccineerde personen?
• Leeftijdsverdeling: specifieke groep of in alle leeftijden?
• Relatie met specifieke setting, (superspreading) event, of subgroep in de samenleving (bijvoorbeeld bewoners bepaalde wijk, studenten, bezoekers horecagelegenheden, etc.)?
   

Op basis van deze analyse kan een gericht plan opgesteld worden voor lokale maatregelen om verdere verspreiding in te dammen. Denk bij het aanscherpen van maatregelen bijvoorbeeld aan:

• een mondkapjesverplichting in een bepaalde setting: bijv. school of werkomgeving;
• lokale adviezen om groepsvorming te voorkomen, bijvoorbeeld afgelasten van evenementen, beperken aantal bezoekers, sluiten gelegenheden etc.
   

In de situatie waarbij er sprake is van wijdverspreide community-transmissie waarbij clusters een onderdeel vormen (scenario C) en 3 of meer veiligheidsregio’s in risiconiveau ernstig of zeer ernstig worden ingeschaald, worden landelijk verscherpte maatregelen van kracht.

De actuele systematiek van inschaling van veiligheidsregio’s met bijhorende indicatoren is te vinden op het coronadashboard van de Rijksoverheid. Op het coronadashboard is ook de actuele inschaling in risiconiveaus voor alle veiligheidsregio’s te vinden. Op basis van regelmatig geëvalueerde vaste indicatoren zijn 4 risiconiveaus vastgesteld: waakzaam, zorgelijk, ernstig en zeer ernstig.

Communicatie

Zorg ten tijde van een verheffing voor extra lokale/regionale communicatie over het belang van de algemene maatregelen (thuisblijven, testen bij klachten) naar de groepen waarbij een verhoogd risico bestaat op transmissie. De boodschap, de taal én het medium dienen aan te sluiten op doelgroepen waarin clusters zich voordoen. Hierbij kan ook samengewerkt worden met sleutelfiguren van gemeenschappen of organisaties (bijvoorbeeld studentenverenigingen, universiteiten, kerken of moskeeën, etc.). Het doel hierbij is om hen te informeren over de huidige situatie, maar ook om samenwerking en draagvlak te creëren voor de maatregelen en compliance te vergroten. Er kan hiervoor zo nodig overlegd worden met de afdeling communicatie van het RIVM.

Bij clusters in de werksituatie kan het nodig zijn draagvlak bij de werkgever te creëren voor BCO-beleid onder werknemers, en te ondersteunen in communicatie naar werknemers, om zo compliance te vergroten. Hierin ligt een rol voor de bedrijfsarts.

Het is belangrijk om de (lokale) bestuurders vroegtijdig geïnformeerd te houden over lokale/regionale verheffingen en het risiconiveau. Dit is belangrijk voor het draagvlak als bijvoorbeeld wordt overgegaan op Risicogericht Grootschalig Testen. Daarnaast is er draagvlak nodig van bestuurders om zo nodig maatregelen te kunnen nemen die betrekking hebben op de openbare ruimte, zoals het sluiten van (horeca)gelegenheden of lokaal aanscherpen van basismaatregelen.

Downloads

 
NB. Voor de werkwijze Situations HPZone: zie het platform Viadesk (versie juli 2021).

Bijlagen

Versiebeheer

• 02-08-2021: (Link naar) bijlage over rioolwatersurveillance is toegevoegd.
• 30-07-2021: Volledige herziening met nieuwe indeling. Daarbij is de titel gewijzigd van ‘Handreiking maatregelen bij clusters en regionale verspreiding van COVID-19' naar ‘Handreiking maatregelen bij clusters en lokale verheffingen van COVID-19', aangezien deze titel beter aansluit bij de inhoud. De handreiking blijft onderscheid maken in de 3 scenario’s; in de praktijk zullen deze scenario’s niet zo duidelijk afgrensbaar zijn en in elkaar overlopen. In de vernieuwde handreiking worden de instrumenten voor (vroeg)signalering beschreven waar de GGD gebruik van kan maken om de circulatie van SARS-CoV-2 in de regio te signaleren, te monitoren en ontwikkelingen in de richting van de beschreven scenario’s tijdig op te pikken.
• 14-07-2021: Nieuwe versie van factsheet aandachtspunten clusterrapportage geplaatst.
• 14-04-2021: Twee te downloaden documenten toegevoegd: een format voor het rapporteren van clusters en een factsheet met aandachtspunten clusterrapportage.
• 04-11-2020: Gewijzigd advies voor langdurige zorginstellingen, met daarbij verwijzingen naar nieuwe en/of aangepaste bijlagen over langdurige zorg, inzet en testbeleid zorgmedewerkers en persoonlijke beschermingsmiddelen buiten het ziekenhuis.
• 19-08-2020: Op basis van het OMT-advies is de quarantaineperiode bekort van 14 naar 10 dagen, gerekend vanaf het laatste risicovolle contact of moment van mogelijke besmetting. Uit de nieuwste gegevens van het Nederlandse bron- en contactonderzoek blijkt: van alle contacten van een besmette patiënt die later zelf ziek werden, kreeg 99% COVID-19-klachten binnen 10 dagen na het laatste risicovolle contact.
• 05-08-2020: Eerste versie.