Handreiking maatregelen bij clusters en lokale verheffingen van COVID-19

Bijlage bij de LCI-richtlijn COVID-19 | Versie 1 februari 2022 (versiebeheer zie onderaan pagina)

Bijlagen bij deze handreiking

Achtergrond

Deze handreiking omvat handvatten en een overzicht van te overwegen maatregelen in het geval van lokale verheffingen en uitbraken van COVID-19. De handreiking is bedoeld voor artsen en verpleegkundigen Maatschappij en Gezondheid (M&G) infectieziektebestrijding werkzaam bij GGD’en en bron- en contactonderzoek (BCO), monitoring- en adviesteams om hen te ondersteunen in het uitbraakonderzoek en -management en in hun verantwoordelijkheid de directeur publieke gezondheid en de voorzitter van de veiligheidsregio te adviseren met betrekking tot lokale bestrijdingsmaatregelen. De maatregelen zijn een aanvulling op de reeds geldende algemene maatregelen, zoals beschreven in de LCI-richtlijn COVID-19 en op rijksoverheid.nl.

Hoewel op populatieniveau in toenemende mate immuniteit is opgebouwd door vaccinatie of een doorgemaakte infectie, zien we nog steeds COVID-19-uitbraken in alle groepen van de samenleving. Het ziektebeeld is in veel gevallen echter milder dan in eerdere fases van de pandemie. In het geval van een mild ziektebeeld is het niet altijd nodig maatregelen te treffen bij een uitbraak. Mensen uit kwetsbare groepen en onvoldoende gevaccineerde personen loper echter nog wel het risico een ernstiger ziektebeeld te ontwikkelen. Het is daarom van belang een cluster of lokale verheffing te monitoren en bijzonderheden te signaleren, zodat indien nodig extra maatregelen getroffen kunnen worden.

Binnen deze handreiking kunnen de WRR-scenario’s worden gebruikt als handvat voor weging bij het toepassen van maatregelen in geval van lokale verheffingen of uitbraken. Ook de thermometerstand in de wekelijkse duiding van het COVID-19 responsteam is daarbij richtinggevend.

De scenario’s en verdere uitwerking zijn terug te vinden in de Notitie BCO toekomstscenario’s langetermijnaanpak COVID-19. Hieronder in tabel 1 een beknopt overzicht van de scenario’s.

Tabel 1. WRR- scenario’s
Scenario 1: Terug naar normaal COVID-19 is uitgebannen	Beleid kan zich richten op herstel en het inhalen van achterstanden in bijvoorbeeld zorg en onderwijs. Alle maatregelen worden afgebouwd. Risico ligt bij herintroductie of ontstaan van nieuwe varianten, hier is reguliere monitoring nodig. GGD heeft wettelijke grondslag om te adviseren en interveniëren over mogelijke maatregelen om transmissie te beperken bij een uitbraak op basis van artikel 26.
Scenario 2: Griep + COVID-19 wordt endemisch met jaarlijkse golven	Een samenleving waarin een grotere kans is op periodieke (mogelijk seizoensgebonden) uitbraken/oplevingen als gevolg van nieuwe virusmutaties of afnemende immuniteit. Het gaat in dit scenario om COVID-19-infecties waar het merendeel van de mensen niet ernstig ziek van wordt. Opschaling in de zorg nodig tijdens een opleving/golf. Wellicht seizoensgebonden terugkeer van maatregelen. Er is in dit scenario een extra taak weggelegd voor GGD’en om aanvullende maatregelen te treffen bij regionale verheffingen of uitbraken ter bescherming van kwetsbaren. Bij signalen van een cluster in settings waar kwetsbaren verblijven is er contact met de instelling en kan de GGD ondersteuning bieden. De GGD meldt bijzondere clusters bij de LCI.
Scenario 3: Externe dreiging COVID-19 in welvarende landen onder controle, dreiging herintroductie	Er zijn in dit scenario in andere delen van de wereld nieuwe zorgelijke varianten (‘Variant of Concern (VOC)’) gesignaleerd die een ernstiger ziektebeeld geven en/of ontsnappen aan de opgebouwde immuniteit. Mogelijke herintroductie van het virus of nieuwe varianten vanuit dierlijke gastheren of reservoirs is een punt van aandacht. Streng grensbeleid, verstoring internationale handel en reizen. Gerichte maatregelen nodig bij uitbraak. De focus ligt op het indammen van verspreiding, voorkomen van introductie van nieuwe varianten in instellingen waar kwetsbaren verblijven en detectie van bijzondere clusters.
Scenario 4: Continue strijd Mutaties COVID-19 ontsnappen steeds aan werking vaccins, continue strijd met virus	Beleid staat voor moeilijke afwegingen tussen bestrijding van de pandemie en bescherming van andere maatschappelijke doelen. Afweging tussen bescherming van volksgezondheid en bredere maatschappelijke aspecten ligt permanent op tafel. Bij lokale uitbraken kunnen lokale maatregelen van belang zijn naast algemeen geldende landelijke maatregelen. Bij oplevingen van een bestaande variant ligt de focus voornamelijk op de bestrijding van uitbraken in instellingen waar kwetsbare personen verblijven. Bij een nieuwe zorgelijke variant van het virus (VOC) kunnen extra maatregelen nodig zijn. De GGD brengt bijzondere clusters en/of clusters van een nieuwe variant in beeld.
Scenario 5: Worst case COVID-19 eist meer dodelijke slachtoffers	Maatschappelijke en economische ontwrichting, beleid gericht op kerntaken en voorkomen meest ernstige schade. Kwetsbare groepen en ongevaccineerden hebben een grote kans op overlijden, maar ook bij gezonde mensen neemt kans op ernstig ziekteverloop en sterfte toe. De samenleving gaat mogelijk voor onbepaalde tijd ‘op slot’. Daarnaast is er sprake van regionale uitbraakbestrijding en advies op maat met als doel ernstig zieken in settings waar kwetsbaren verblijven te voorkomen. Wat betreft de clusters is het met name van belang deze goed in beeld te hebben via het regionale netwerk van de GGD’en en artikel 26-meldingen. Clusters in instellingen behoeven aandacht, maar mogelijk is ook breder aandacht nodig zoals daar waar een hoger risico is op verspreiding (bv. wijk met lage vaccinatiegraad). De benadering van clusters is risicogestuurd en vraagt om maatwerk van de GGD.

De GGD kan gebruikmaken van de verschillende beschikbare databronnen voor (vroeg‑)signalering om de circulatie van SARS-CoV-2 in de regio te monitoren en ontwikkelingen in de richting van de beschreven scenario’s tijdig op te pikken. Geen van deze databronnen geeft als op zich staande bron voldoende informatie, maar door een combinatie van bronnen te gebruiken, kan de GGD de situatie in de regio in de gaten houden. De bijlage Regionale COVID-19-surveillance in de transitiefase- Toolkit voor GGD‘en geeft een overzicht van de bruikbaarheid van de verschillende databronnen. In bijlage 1. Rioolwatercijfers inzetten voor bestrijding COVID-19 is een stappenplan opgenomen over het interpreteren van af- en toenames in de virusvracht in het riool.

In geval van een lokale verheffing kan de GGD besluiten om een aantal aanvullende instrumenten in te zetten om de situatie verder in kaart te brengen en maatregelen te nemen om verdere verspreiding van het virus in te dammen. Deze instrumenten en maatregelen worden in deze handreiking besproken.

Gericht onderzoek bij clusters en lokale verheffingen

Breng clusters of lokale verheffingen in beeld. Gebruik hiervoor de tools uit tabel 2 die hieronder kort worden besproken. De arts M&G infectieziektebestrijding van de GGD bepaalt welke van deze tools van toepassing zijn in de lokale situatie. Ook staat beschreven in welk van de scenario’s de tool toepasbaar kan zijn.

Tabel 2. Tools voor gericht onderzoek van clusters en lokale verheffingen
Type tool	Achtergrond	Wanneer
Epidemiologisch uitbraakonderzoek	Nader onderzoek en beschrijvende analyse van de cases inclusief eerste ziektedag (samen te vatten in epi-curve), mogelijke bron en contacten, klachtenpatroon en vaccinatiestatus.	Scenario’s 3-5: Te gebruiken wanneer er sprake is van een nieuwe VOC waarover weinig informatie bekend is.
Bron- en contactonderzoek	Door bron- en contactonderzoek uit te voeren of te intensiveren kan extra informatie verzameld worden om het cluster af te bakenen en contacten binnen het cluster beter in beeld te brengen.	Scenario’s 2-5: Bij clusters in situaties waar kwetsbaren verblijven. Daarnaast bij een uitbraak die met reguliere adviezen niet onder controle te krijgen is.
Aanvullende testadviezen	Aanvullend testen volgens ringprincipe bij een uitbraak in een specifieke setting om andere (asymptomatische) besmettingen vroegtijdig op te sporen. Afhankelijk van dominante variant op moment antigeentesten of PCR.	Scenario’s 2-5: Met name bij clusters in situatie waar kwetsbaren verblijven.
Whole Genome Sequencing	Sequencen kan belangrijk zijn als er een vermoeden is van een nieuwe variant (bijvoorbeeld bij een afwijkend ziektebeeld, snelle verspreiding etc.). Verder kan sequencen zorgen voor fylogenetische bevestiging dan wel uitsluiting van een cluster door te vergelijken in hoeverre de gevonden virusstammen dezelfde genetische opmaak hebben of juist verschillen (meerdere, onafhankelijke introducties in het cluster).	Scenario’s 3-5: In geval van een cluster in een nieuwe setting, met ongewoon snelle verspreiding, afwijkend ziektebeeld of vermoeden van een (nieuwe) variant.

Verricht een epidemiologisch uitbraakonderzoek waarbij je belangrijke kenmerken van de cases betrokken bij het cluster in kaart brengt. Denk aan eerste ziektedagen, klachtenpatroon, ontvangen COVID-19-vaccinaties, transmissieketen, mogelijke bron en aantal blootgestelde personen. Vat samen in een beschrijvende analyse en epicurve. Gebruik het casusrapport om systematisch gegevens te verzamelen en te rapporteren aan de LCI. (Het casusrapport is ook onderaan deze pagina te vinden onder Downloads.)

Door middel van bron- en contactonderzoek kunnen bron en contacten in beeld worden gebracht. In scenario 3 en 4 kan naar inschatting van de GGD op basis van de regionale situatie gekozen worden voor bronopsporing, bijvoorbeeld in geval van een VOC. Met betrekking tot contactonderzoek is specifieke aandacht nodig voor risicogroepen, zoals kwetsbaren en/of ongevaccineerden.

Bij een uitbraak in een specifieke setting, kan zo nodig rond een index extra getest worden volgens het ringprincipe om andere besmettingen (inclusief personen met een asymptomatische besmetting) vroegtijdig op te sporen en de mate van verspreiding vast te stellen. Overweeg het inzetten van mobiele testeenheden op locaties of in gebieden waar veel transmissie plaatsvindt.

Overweeg om bij clusters of verheffingen in een ongebruikelijke of afwijkende setting met een snelle toename van besmettingen of met een ernstig of afwijkend ziektebeeld whole genome sequencing (WGS) uit te laten voeren. Sequencen kan zorgen voor fylogenetische bevestiging dan wel uitsluiting van een cluster door te vergelijken in hoeverre de gevonden virusstammen dezelfde genetische opmaak hebben. Sequencen kan helpen om een mogelijke bron in beeld te brengen of om duidelijkheid te krijgen over het verspreidingspatroon. Er kan bepaald worden of het één cluster betreft of dat meerdere, onafhankelijke introducties hebben plaatsgevonden binnen het cluster. Ook kan worden vastgesteld of er een nieuwe of bijzondere variant van het virus circuleert. Sequencen heeft alleen zin wanneer het wordt uitgevoerd in combinatie met aanvullend epidemiologisch uitbraakonderzoek. In het geval van veel positieve monsters kan overwogen worden om slechts een deel van de monsters te sequencen. GGD’en kunnen voor overleg hierover contact opnemen met de LCI of het laboratorium waar ze de monsters naartoe insturen.

Door sequentiedata te combineren met data over ernst van ziekte kan een indicatie verkregen worden over het ziekmakend vermogen van een variant. Met name in verpleeghuizen en ziekenhuizen kan dit bijdragen aan het verkrijgen van inzicht in de mogelijke impact van varianten. Wanneer is vastgesteld dat er een cluster is van een nieuwe variant kan er ook een indicatie verkregen worden van de ‘secondary attack rate’ van een nieuwe variant.

Indicaties voor sequencen en de werkwijze voor het insturen van monsters is te vinden in bijlage 2.

De arts M&G infectieziektebestrijding van de GGD kan bij het doen van uitbraakonderzoek en bij het bepalen van de grootte van de ring(en) eventueel ondersteuning vragen van de regionale epidemiologisch consulent (REC).

Voor verschillende settings en groepen zijn aanvullende handreikingen beschikbaar:

Bestrijdingsmaatregelen

De arts M&G infectieziektebestrijding besluit op basis van het gerichte onderzoek welke tools uit tabel 3 moeten worden ingezet om de uitbraak of lokale verheffing onder controle te krijgen. Indien nodig kan advies gevraagd worden bij de LCI. De arts M&G infectieziektebestrijding adviseert waar nodig bestuurders en informeert ketenpartners over de inzet van deze tools.

Tabel 3: Tools voor bestrijding van clusters en lokale verheffingen
Type tool	Achtergrond
Sluiten van een locatie	Van toepassing bij scenario’s 2-5 Bij doorgaande transmissie in een bepaalde locatie kan overwogen worden te adviseren om de locatie tijdelijk te sluiten om transmissie te doorbreken en aanpassingen te adviseren om verspreiding in de toekomst te voorkomen.
Vaccinatiecampagne	Van toepassing bij scenario’s 2-4 Bij een verheffing in regio, wijk of andere sociale context met lage vaccinatiegraad kan een gericht vaccinatieaanbod overwogen worden.
Aanvullende maatregelen voor contacten	Van toepassing bij scenario’s 3 en 4 Indien een uitbraak onvoldoende onder controle te krijgen is met reguliere adviezen kunnen verscherpte maatregelen m.b.t. quarantaine en testen overwogen worden.
Lokaal maatregelen treffen	Van toepassing bij scenario’s 2-4 Soms kan het nodig zijn lokaal of regionaal (basis)maatregelen te treffen om een lokale verheffing onder controle te krijgen. Dit is met name het geval als er lokaal verdere verspreiding buiten clusters optreedt met een ziekmakende variant.
Regionaal of landelijke maatregelen	Regionaal: van toepassing bij scenario’s 2-4 Landelijk: van toepassing bij scenario’s 4 en 5 Indien er verdergaande verspreiding optreedt van een ziekmakende variant naar de samenleving kan het nodig zijn om regionaal of landelijk tijdelijk maatregelen te treffen.

Indien sprake is van een uitbraak met doorgaande transmissie in een specifieke locatie kan het nodig zijn om de locatie tijdelijk te sluiten om de transmissie te doorbreken. Afhankelijk van het scenario en de eigenschappen van de op dat moment dominante variant, of de door sequencing bepaalde variant, kan een bepaald type locatie tijdelijk gesloten worden. Denk hierbij aan een instelling, werkplek, opvanglocatie, school of sportvoorziening. Wanneer hiertoe signalen zijn, kan bij clusters gerelateerd aan een locatie een bezoek door de GGD aan te bevelen zijn, bij voorkeur samen met een deskundige infectiepreventie, om te evalueren of verbeteringen mogelijk zijn wat betreft hygiëne, ventilatie (zie ook Ventilatie en COVID-19) of andere maatregelen. Het is belangrijk de (lokale) bestuurders geïnformeerd te houden en hen bij de keuze voor maatregelen te betrekken, met name als deze betrekking hebben op de openbare ruimte. Bestuurders kunnen eventueel maatregelen afdwingen als er geen medewerking bestaat en het openhouden van de locatie een risico is voor de volksgezondheid.

Gezien het langdurige karakter van de pandemie is het belangrijk een weloverwogen besluit te nemen als het om sluiting gaat. Weegt de impact van sluiting op tegen het resultaat op de transmissie?

Bij een lokale verheffing met doorgaande transmissie onder groepen niet (volledig) gevaccineerden kan worden overwogen om gerichte vaccinatiecampagnes uit te voeren. Er kan gedacht worden aan het inzetten van (social) media of sleutelfiguren om vaccinatiebereidheid te vergroten en aan het openen van een (tijdelijke) vaccinatielocatie in een specifieke wijk waar eventueel zonder afspraak gewerkt wordt, om vaccineren zo laagdrempelig mogelijk te maken. Op deze manier kan risico op ernstig ziekteverloop verminderd worden. Wel moet ermee rekening worden gehouden dat het enige tijd duurt voordat iemand immuniteit heeft opgebouwd. Vaccinatie inzetten tijdens een uitbraak heeft daarom maar een beperkt effect op het acuut indammen van de uitbraak, maar heeft wel een preventief effect op een eventuele volgende uitbraak in een vatbare populatie.

Tijdens een uitbraak of verheffing kunnen aanvullende quarantainemaatregelen en testadviezen geadviseerd worden aan contacten. Deze aanvullende maatregelen kunnen worden geadviseerd bij een uitbraak of verheffing die met de reguliere maatregelen niet onder controle te krijgen is. De GGD kan zelf bepalen welke aanvullende BCO-maatregelen het meest passend zijn voor de lokale verheffing of uitbraak. Daarbij kan worden meegewogen of een hoogrisicopopulatie betrokken is.

Naast specifieke maatregelen kunnen lokaal of regionaal de (basis)maatregelen aangescherpt worden om een uitbraak of verheffing onder controle te krijgen. Dit zal met name nodig zijn bij scenario 3 of 4 in geval van een besmettelijkere en/of ziekmakendere variant, wanneer er geen landelijke maatregelen van kracht zijn. Op deze manier kan verspreiding vertraagd worden en verspreiding naar risicogroepen verminderd worden.

Het is belangrijk om de situatie goed in kaart te brengen met behulp van de vroegsignaleringtools. Kijk hierbij bijvoorbeeld naar:

Vaccinatiegraad van de besmette personen; gaat het om besmettingen onder pockets van ongevaccineerden of is er sprake van besmettingen onder gevaccineerde personen.
Leeftijdsverdeling; specifieke groep of in alle leeftijden.
Relatie met specifieke setting, (superspreading) event, of subgroep in de samenleving (bijvoorbeeld bewoners bepaalde wijk, studenten, bezoekers horecagelegenheden, etc.).

Op basis van deze analyse kan een gericht plan opgesteld worden voor lokale maatregelen om verdere verspreiding in te dammen. Denk bij het aanscherpen van maatregelen bijvoorbeeld aan:

Mondkapjesverplichting in een bepaalde setting: bijvoorbeeld school of werkomgeving
Lokale adviezen om groepsvorming te voorkomen: bijvoorbeeld afgelasten van evenementen, beperken aantal bezoekers, sluiten gelegenheden etc.

In de situatie waarbij er sprake is van scenario 4 of 5 met een ziekmakende variant kunnen landelijk verscherpte maatregelen van kracht worden.

Communicatie

Zorg ten tijde van een verheffing voor extra communicatie over het belang van de algemene maatregelen (thuisblijven, testen bij klachten) naar de groepen waarbij een verhoogd risico bestaat op transmissie. De boodschap, de taal én het medium dienen aan te sluiten op doelgroepen waarin clusters zich voordoen. Hierbij kan ook samengewerkt worden met sleutelfiguren van gemeenschappen of organisaties (bijvoorbeeld studentenverenigingen, universiteiten, kerken of moskeeën, etc.). Het doel hierbij is om hen te informeren over de huidige situatie, maar ook om samenwerking en draagvlak te creëren voor de maatregelen en compliance te vergroten. Er kan hiervoor zo nodig overlegd worden met de afdeling communicatie van het RIVM.

Bij clusters in de werksituatie kan het nodig zijn draagvlak bij de werkgever te creëren voor BCO-beleid onder werknemers, en te ondersteunen in communicatie naar werknemers, om zo compliance te vergroten. Hierin ligt een rol voor de bedrijfsarts.

Het is belangrijk de (lokale) bestuurders geïnformeerd te houden over lokale/regionale verheffingen. Er is draagvlak nodig van bestuurders om zo nodig maatregelen te kunnen nemen die betrekking hebben op de openbare ruimte zoals lokaal aanscherpen van basismaatregelen.

Melden van clusters aan de LCI

Bijzondere clusters kunnen gemeld worden aan de LCI via de HPZone Situation export. De focus ligt hierbij op clusters in verblijfsinstelligen of woonvormen waar meerdere (>6) personen verblijven met een verhoogde kans op ernstig verlopende COVID-19 of op bijzondere clusters zoals die in een bijzondere setting, een zeer snel groeiend cluster of een cluster waar een ernstiger ziektebeeld wordt gezien. Clusters kunnen op de gebruikelijke manier gemeld worden: door aanzetten van het vinkje ‘Include in LCI report’ in de HPZone situation. Wekelijks worden deze gemelde situations door de LCI beoordeeld waarbij opvallende signalen input kunnen zijn voor beleidswijzigingen. Een goede beschrijving van het cluster in het memoveld blijft hierbij vereist omdat dit de LCI informatie geeft over het cluster. De werkinstructie waarin het melden van clusters aan de LCI beschreven staat is hieronder te vinden in het blok downloads.

Downloads

Casusrapport SARS-CoV-2-uitbraakonderzoek (standaard format voor rapportage van clusters aan de LCI)
Werkinstructie COVID-19 situations HPzone (versie december 2022)

Bijlagen

Versiebeheer

01-02-2023: De handreiking is herzien en geüpdatet, uitgezonderd de bijlagen.
21-12-2022: Onder downloads is een herziene versie van de werkwijze situaties HPZone toegevoegd.
20-07-2022: Verouderde bijlage 'Risicogericht grootschalig testen' verwijderd.
18-07-2022: Een aantal delen die niet meer up-to- date waren, zijn inmiddels verwijderd, de rest van de tekst wordt de komende weken aangepast. Inmiddels is de paragraaf “Instrumenten voor (vroeg-)signalering” vervangen door de nieuwe bijlage “Regionale COVID-19 surveillance in de transitiefase – toolkit voor GGD’en” (auteurs REC).
19-10-2021: Aan de opsomming met aanvullende handreikingen voor verschillende settings en groepen zijn links naar de handleidingen '(Verdenking) COVID-19 aan boord van riviercruiseschepen' en '(Verdenking) COVID-19 aan boord van zeecruiseschepen' toegevoegd.
02-08-2021: (Link naar) bijlage over rioolwatersurveillance is toegevoegd.
30-07-2021: Volledige herziening met nieuwe indeling. Daarbij is de titel gewijzigd van ‘Handreiking maatregelen bij clusters en regionale verspreiding van COVID-19' naar ‘Handreiking maatregelen bij clusters en lokale verheffingen van COVID-19', aangezien deze titel beter aansluit bij de inhoud. De handreiking blijft onderscheid maken in de 3 scenario’s; in de praktijk zullen deze scenario’s niet zo duidelijk afgrensbaar zijn en in elkaar overlopen. In de vernieuwde handreiking worden de instrumenten voor (vroeg)signalering beschreven waar de GGD gebruik van kan maken om de circulatie van SARS-CoV-2 in de regio te signaleren, te monitoren en ontwikkelingen in de richting van de beschreven scenario’s tijdig op te pikken.
14-07-2021: Nieuwe versie van factsheet aandachtspunten clusterrapportage geplaatst.
14-04-2021: Twee te downloaden documenten toegevoegd: een format voor het rapporteren van clusters en een factsheet met aandachtspunten clusterrapportage.
04-11-2020: Gewijzigd advies voor langdurige zorginstellingen, met daarbij verwijzingen naar nieuwe en/of aangepaste bijlagen over langdurige zorg, inzet en testbeleid zorgmedewerkers en persoonlijke beschermingsmiddelen buiten het ziekenhuis.
19-08-2020: Op basis van het OMT-advies is de quarantaineperiode bekort van 14 naar 10 dagen, gerekend vanaf het laatste risicovolle contact of moment van mogelijke besmetting. Uit de nieuwste gegevens van het Nederlandse bron- en contactonderzoek blijkt: van alle contacten van een besmette patiënt die later zelf ziek werden, kreeg 99% COVID-19-klachten binnen 10 dagen na het laatste risicovolle contact.
05-08-2020: Eerste versie.