Afweging BMR-vaccinatie gegeven voor de leeftijd van 14 maanden

Bijlage bij LCI-richtlijn Mazelen en factsheet BMR

 

Indien de eerste mazelenvaccinatie voor de leeftijd van 1 jaar wordt toegediend, is op langere termijn de bescherming mogelijk minder goed. Dit heeft waarschijnlijk te maken met de rijping van het afweersysteem en de aanwezigheid van moederlijke antistoffen. Bij het aanbieden van een extra vaccinatie moet het risico van het krijgen van mazelen op korte termijn - en dus de noodzaak voor onmiddellijke bescherming - afgewogen worden tegen de mogelijk minder goede bescherming op lange termijn.

 

Voor kinderen met een hoog risico op blootstelling aan mazelen weegt het positieve aspect van snelle bescherming op tegen het negatieve aspect van mogelijk lagere antistoftiters tegen mazelen op de lange termijn. Als er geen direct risico is om mazelen op te lopen, geeft vaccinatie op de leeftijd van 14 maanden optimale bescherming.

 

BMR-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma

Het BMR-vaccin is een verzwakt levend vaccin. Dit wil zeggen dat er levende bof-, mazelen- en rodehondvirussen in zitten, die het lichaam wel kunnen aanzetten om antistoffen te maken, maar dusdanig verzwakt zijn, dat ze de ziekte zelf niet veroorzaken. BMR-vaccinatie wordt binnen het Rijksvaccinatieprogramma twee keer aangeboden: op de leeftijd van 14 maanden en op de leeftijd van 9 jaar.

Na de eerste BMR op 14 maanden is er ongeveer 95% kans dat de vaccinatie ‘aanslaat’ en het gevaccineerde kind beschermende antistoffen ontwikkelt tegen mazelen. Om de kinderen, bij wie de vaccinatie niet is aangeslagen een nieuwe kans te geven om antistoffen tegen mazelen aan te maken en om de afweerreactie op de lange termijn te verbeteren, wordt de herhalingsvaccinatie op 9 jaar aangeboden. Na twee vaccinaties heeft ruim 99% van de gevaccineerden antistoffen tegen mazelen.

Vervroegde BMR (‘vakantie-BMR’ of BMR-0)

Kinderen tussen ongeveer 6 en 14 maanden zijn niet beschermd tegen een mazeleninfectie. Zij hebben geen antistoffen meer van de moeder en zijn nog niet beschermd door vaccinatie. Dat is in Nederland normaal gesproken geen probleem, omdat er geen mazelenvirus circuleert.

Als een kind voor de leeftijd van 14 maanden op reis gaat naar een land waar mazelen nog veel voorkomt, wordt geadviseerd een extra BMR-vaccinatie (een zogenaamde BMR-0) te geven. In Nederland doen we dit vanaf de leeftijd van 6 maanden. Deze grens is getrokken omdat vaccinatie voor de leeftijd van 6 maanden minder effectief is en de bescherming op langere termijn minder goed is. Vanaf de leeftijd van 14 maanden is de bescherming optimaal.

Effectiviteit van vervroegde BMR-vaccinatie tegen mazelen op korte termijn

Het geven van een extra, vervroegde BMR tijdens een mazelenuitbraak blijkt effectief (Aaby1993, Hutchins 2001, Markowitz 1990, Porter 1990, Shasby1977, De Serres1996)

Kaninda et al. toonden aan dat de vaccineffectiviteit (VE) van een extra mazelenvaccinatie tegen klinische mazelen 76% is op de leeftijd van 6 maanden en 95% bij 9 maanden (Kaninda 1998). Dit maakt duidelijk dat vervroegde mazelenvaccinatie vanaf 6 maanden meerwaarde heeft, maar dat de leeftijd, waarop de eerste mazelenvaccinatie wordt gegeven, wel van invloed is (waarschijnlijk met name door nog circulerende antistoffen).

Effectiviteit van vervroegde BMR-vaccinatie op lange termijn

Een mazelenuitbraak onder studenten in Canada (2011) toonde aan dat de VE na twee doses mazelen vaccinatie 94,2% was. Er was echter een verschil in VE onder studenten, die hun eerste dosis op de leeftijd van 12 maanden kregen (93%) en studenten die de 1e dosis vanaf 15 maanden (97,5%) kregen (De Serres 2012). Er waren tijdens deze uitbraak dus meer mazeleninfecties onder studenten die hun eerste vaccinatie op de leeftijd van 12 maanden hadden gekregen dan onder studenten die hun eerste vaccinatie op de leeftijd van 15 maanden hadden gekregen. Het klinisch beeld van mazelen na vaccinatie was echter veel milder dan van mazelen bij ongevaccineerden (De Serres 2013).

Een vervroegde mazelenvaccinatie heeft ook invloed op de hoogte en de kwaliteit van de antistofrespons. In een studie uit de VS bleek dat de humorale immuunrespons (zowel qua antistofconcentratie als qua neutraliserend vermogen) beduidend lager was wanneer de BMR werd toegediend op 6 maanden vergeleken met toediening op 12 maanden (Gans 2013). Dit effect (serologische uitkomstmaat) in de vervroegd gevaccineerde kinderen verdween niet na een herhalings-BMR op 12 maanden en 5 jaar. Dit effect was te zien bij kinderen met en zonder maternale antistoffen en heeft waarschijnlijk te maken met het feit dat het immuunsysteem van een kind van 6 maanden nog minder ontwikkeld is.

De BMR-2 op 5 jaar resulteerde wel in een boostering van specifieke antistoffen, maar duidelijk veel minder dan bij kinderen die geen vervroegde BMR vaccinatie hadden gekregen. Bij een vervroegde vaccinatie op 9 maanden was bovenstaand effect in mindere mate aanwezig en was het vooral afhankelijk van de aanwezigheid van maternale antistoffen; de ontwikkeling van het immuunsysteem is dan veel minder van invloed. De invloed van de leeftijd van een vervroegde BMR op de antistof respons is ook aangetoond in andere studies (Gans 2003, Gans 2001, Gans 1998, Stetler 1986, Wilkins 1979, Markowitz 1992, Murphy 1984).

De vervroegde vaccinaties bleken minder negatief effect te hebben op de cellulaire (T cel-) immuniteit tegen mazelen (Gans 2013, Bautista-Lopez 2000)

Tot op heden zijn er geen studies over vaccinatie op zeer jonge leeftijd waarin gegevens over de afweerreactie, zoals we die kunnen meten in het bloed, worden gerelateerd aan de klinische bescherming tegen mazelen. Daardoor is de betekenis van de lagere antistofrespons na een eerste BMR-vaccinatie op de leeftijd van 6 maanden voor de bescherming later in het leven niet goed te duiden.

Referenties

  • Aaby, P., et al., Reduced childhood mortality after standard measles vaccination at 4-8 months compared with 9-11 months of age. BMJ, 1993. 307(6915): p. 1308-11.
  • Bautista-Lopez, 2000.N., et al., Development and durability of measles antigen-specific lymphoproliferative response after MMR vaccination. Vaccine, 18(14): p. 1393-401.
  • Hutchins, S.S., et al., Evaluation of an early two-dose measles vaccination schedule. Am J Epidemiol, 2001. 154(11): p. 1064-71.
  • Brinkman Iris, Jelle de Wit, Gaby P Smits, Hinke I ten Hulscher,Maria C Jongerius, Taymara C Abreu, Fiona R M van der Klis, Susan J M Hahné, Marion P G Koopmans, Nynke Y Rots Early Measles Vaccination During an Outbreak in the Netherlands: Short-Term and Long-Term Decreases in Antibody Responses Among Children Vaccinated Before 12 Months of Age The Journal of Infectious Diseases, Volume 220, Issue 4, 15 August 2019, Pages 594–602, https://doi.org/10.1093/infdis/jiz159
  • De Serres, G., et al., Effectiveness of vaccination at 6 to 11 months of age during an outbreak of measles. Pediatrics, 1996. 97(2): p. 232-5.
  • De Serres, G., et al., Higher risk of measles when the first dose of a 2-dose schedule of measles vaccine is given at 12-14 months versus 15 months of age. Clin Infect Dis, 2012. 55(3): p. 394-402.
  • De Serres, G., et al., Largest measles epidemic in North America in a decade--Quebec, Canada, 2011: contribution of susceptibility, serendipity, and superspreading events. J Infect Dis, 2013. 207(6): p. 990-8.
  • Gans, H.A., et al., Measles humoral and cell-mediated immunity in children aged 5-10 years after primary measles immunization administered at 6 or 9 months of age. J Infect Dis, 2013. 207(4): p. 574-82. Pagina 4 van 4
  • Gans, H., et al., Measles and mumps vaccination as a model to investigate the developing immune system: passive and active immunity during the first year of life. Vaccine, 2003. 21(24): p. 3398-405.
  • Gans, H., et al., Immune responses to measles and mumps vaccination of infants at 6, 9, and 12 months. J Infect Dis, 2001. 184(7): p. 817-26.
  • Gans, H.A., et al., Deficiency of the humoral immune response to measles vaccine in infants immunized at age 6 months. JAMA, 1998. 280(6): p. 527-32.
  • Kaninda, A.V., et al., Measles vaccine effectiveness in standard and early immunization strategies, Niger, 1995. Pediatr Infect Dis J, 1998. 17(11): p. 1034-9.
  • Markowitz, L.E., et al., Persistence of measles antibody after revaccination. J Infect Dis, 1992. 166(1): p. 205-8.
  • Markowitz, L.E., et al., Immunization of six-month-old infants with different doses of Edmonston-Zagreb and Schwarz measles vaccines. N Engl J Med, 1990. 322(9): p. 580-7.
  • Porter, J.D., et al., Measles outbreaks in the Mozambican refugee camps in Malawi: the continued need for an effective vaccine. Int J Epidemiol, 1990. 19(4): p. 1072-7.
  • Shasby, D.M., et al., Epidemic measles in a highly vaccinated population. N Engl J Med, 1977. 296(11): p. 585-9.
  • Murphy, M.D., et al., Effect of early immunization on antibody response to reimmunization with measles vaccine as demonstrated by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Pediatrics, 1984. 74(1): p. 90-3.
  • Stetler, H.C., et al., Impact of revaccinating children who initially received measles vaccine before 10 months of age. Pediatrics, 1986. 77(4): p. 471-6.
  • Wilkins, J. and P.F. Wehrle, Additional evidence against measles vaccine administration to infants less than 12 months of age: altered immune response following active/passive immunization. J Pediatr, 1979. 94(6): p. 865-9.