Aerogene transmissie SARS-CoV-2

Onderbouwing van de rol van aerogene transmissie van SARS-CoV-2 bij mens-tot-mens transmissie

Onderbouwing en achtergrond bij LCI-richtlijn COVID-19 | Versie 3 juni 2021 (versiebeheer zie onderaan deze pagina)

  1. Aanleiding
  2. Gehanteerde definities
  3. Besmettingswegen SARS-CoV-2
  4. Conclusie rol van aerogene transmissie voor de verspreiding van SARS-CoV-2
  5. Vraag en antwoorden (m.b.t. maatregelen)
  6. Supplement met wetenschappelijke discussiepunten en toelichting conclusies
  7. Literatuur

1. Aanleiding voor de herziening van deze onderbouwing

Een eerste versie ‘aerogene verspreiding van SARS-CoV-2 en ventilatiesystemen’ werd op 18 mei 2020 gepubliceerd, en is daarna regelmatig bijgewerkt. Het ministerie van VWS had aan het RIVM advies gevraagd over de rol van ventilatiesystemen bij overdracht van SARS-CoV-2. Ook andere partijen, waaronder GGD GHOR en Techniek Nederland, hadden RIVM om advies gevraagd over aerogene verspreiding van SARS-CoV-2 over langere afstand en wat voor gevolgen dit heeft voor systemen die het binnenklimaat regelen.

Uit publicaties en uit vragen blijkt dat er verschillende omschrijvingen en begrippen worden gehanteerd voor aerosolen, verspreiding en aerogene transmissie, wat tot verwarring kan leiden. In deze herziening zijn naast de aanvullingen van de laatste inzichten over aerogene transmissie van SARS-CoV-2 ook relevante definities over directe en indirecte transmissie, druppeltransmissie, ‘aerosolen’ en ‘aerogene transmissie’ opgenomen.

2. Gehanteerde definities

De definities die gehanteerd worden in deze onderbouwing komen overeen met de definities die in de epidemiologische en medische wetenschap gangbaar zijn (CDC 2012, WHO 2020, Hawker 2019, Giesecke 2017, Bennett 2015). Als er geen referentie staat, dan is de definitie overeenkomstig met deze publicaties. Deze definities sluiten aan bij deze sector, en bij andere LCI-richtlijnen bedoeld voor professionals in de (publieke) gezondheidszorg. Definities die in andere disciplines gehanteerd worden zijn buiten beschouwing gelaten. Aan een bepaalde transmissieroute zijn specifieke preventiemaatregelen en adviezen verbonden. Dit is een belangrijke reden om de gangbare medische/epidemiologische definities te volgen. Op die manier ontstaat er in de medische wereld geen verwarring over de aangewezen werkwijze.

Aerogene transmissie

Indirecte transmissie via zwevende infectieuze virusdeeltjes in aerosolen die over langere afstanden en tijd door de lucht kunnen worden verspreid. Transmissie is ook mogelijk als de bron niet meer in de ruimte aanwezig is (CDC 2012) of als iemand de gehele tijd op ruime afstand (meerdere meters, andere kant van de ruimte) van een besmettelijke persoon is geweest, in andere Engelstalige literatuur ook wel ‘long-range airborne route’ genoemd (Wei & Li, 2016). Aerogene transmissie kan ook plaatsvinden naar een andere ruimte via een ventilatiesysteem (Giesecke 2017). Voorbeelden van infectieziekten waarbij aerogene transmissie een voorname rol speelt zijn mazelen, tuberculose en waterpokken (zie LCI-richtlijnen).

Aerosolen

Deze kunnen worden gedefinieerd als een suspensie van vaste deeltjes in een gas (Milton 2020). De WHO definieert ‘aerosolen’ als: zeer kleine druppels of druppelkernen (≤ 5 µm) afkomstig uit de luchtwegen van een besmette persoon, waarbij de content (virusdeeltjes) in staat is een andere persoon te besmetten. Deze aerosolen kunnen langdurig (meerdere uren) blijven zweven in de lucht. Voor de duidelijkheid worden aerosolen waarin voldoende infectieus virus aanwezig is voor het besmetten van een persoon in deze onderbouwing ‘infectieuze aerosolen’ genoemd.

Besmetting

Een besmetting met SARS-CoV-2 treedt op wanneer infectieus virus van een besmettelijke persoon via de neus of mond op de slijmvliescellen in de luchtwegen van een andere persoon terechtkomt. Wanneer er voldoende infectieus virus aanwezig is, kan virusreplicatie tot ziekteverschijnselen en/of tot virusverspreiding leiden. Niet elk virusdeeltje waaraan men wordt blootgesteld leidt tot infectie. Er is een bepaalde kans dat een virusdeeltje tot infectie leidt. Indien deze bekend is, kan de kans op infectie worden uitgerekend met behulp van de dosis-responsrelatie. Tot op heden is de dosis-responsrelatie van SARS-CoV-2 nog niet duidelijk.

Besmettelijkheid

In het algemeen wordt aangenomen dat de besmettelijkheid, dus de mate waarin een persoon anderen kan infecteren, afhankelijk is van een combinatie van individuele factoren, omgevingsfactoren en de symptomatologie/het verloop van de infectie. Voorbeelden van mogelijke individuele factoren zijn leeftijd, de hoeveelheid aanwezig virus, aanwezige symptomen (hoesten, snotteren) en de duur dat iemand virus uitscheidt. Voorbeelden van mogelijke omgevingsfactoren zijn temperatuur, luchtvochtigheid en UV-straling. De symptomatologie en het verloop van de infectie zijn van invloed op de besmettelijke periode.

Directe transmissie

Overdracht vindt plaats door nauw contact tussen de besmettelijke persoon en één of meerdere andere personen. Voorbeelden van directe transmissie zijn direct contact (hand geven, zoenen, omhelzen), seksuele transmissie en druppeltransmissie.

Druppels

Als in deze onderbouwing gesproken wordt over ‘druppels’ dan worden daar zowel respiratoire druppels als aerosolen mee bedoeld (ongeacht afmeting). Waar relevant wordt specifiek gesproken over (infectieuze) aerosolen of respiratoire druppels.

Druppeltransmissie (‘druppelinfectie’)

Directe transmissie van infectieuze virusdeeltjes die zich bevinden in respiratoire druppels en infectieuze aerosolen afkomstig uit de luchtwegen en welke op korte afstand (meestal < 1,5 meter) via de lucht direct van de geïnfecteerde persoon naar één of meerdere andere personen wordt overgedragen. Hieronder valt ook de druppelwolk of ‘spray’ die wordt gevormd door onder meer niezen, hoesten, praten en zingen. In de geraadpleegde handboeken, de LCI-richtlijn COVID-19 en deze bijlage wordt verder geen onderscheid gemaakt in druppelafmeting bij directe transmissie zoals in sommige Engelstalige publicaties wel wordt gehanteerd met de term ‘short-range airborne route’ voor druppels ≤ 10 µm (Wei & Li 2016) of < 60 µm (Liu 2016). Voorbeelden van infectieziekten waarbij de zogenoemde druppeltransmissie een voorname rol speelt zijn kinkhoest, influenza en meningokokken-infectie (zie LCI-richtlijnen).

Indirecte transmissie

Overdracht van de besmettelijke persoon naar andere personen vindt plaats via onder meer voedsel, water, voorwerpen/oppervlakken of zwevende partikels in de lucht (aerosolen), veelal over een langere tijdspanne en/of afstand (aerogene transmissie). De besmettelijke persoon (reservoir/bron) hoeft niet meer aanwezig te zijn in de ruimte voor de overdracht. Voorbeelden van indirecte transmissie zijn transmissie via fomieten (besmette voorwerpen, oppervlakken) en aerogene transmissie.

Respiratoire druppels

Hier worden de grotere druppels onder verstaan, groter dan 5 µm, afkomstig uit de luchtwegen (WHO 2020) en waarin voldoende infectieus virus aanwezig kan zijn om andere personen te besmetten.

Transmissieroute

De wijze van overdracht van een pathogeen of besmetting. Er wordt onderscheid gemaakt in directe en indirecte transmissie. Veel infecties met een indirecte route kunnen ook direct overgedragen worden en omgekeerd.

Verspreiding

Onder verspreiding wordt de letterlijke verspreiding van virus(deeltjes) in een ruimte verstaan (welke niet altijd tot transmissie hoeft te leiden) of de figuurlijke verspreiding van het virus in een populatie.

3. Besmettingswegen SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 is een zogenaamd respiratoir virus. Uitscheiding van infectieus virus SARS-CoV-2 verloopt hoofdzakelijk via druppeltjes uit de luchtwegen. Daarnaast is het virus ook in bloed en faeces aantoonbaar. Besmetting treedt op doordat de druppeltjes ingeademd worden of in de ogen, neus en mond terechtkomen. Er wordt onderscheid gemaakt tussen directe en indirect transmissie. Zie voor de besmettingswegen LCI-richtlijn COVID-19.

4. Conclusie rol van aerogene transmissie voor de verspreiding van SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 wordt vanaf het begin van de epidemie beschouwd als een ‘druppelinfectie’ waarbij overdracht voornamelijk plaatsvindt binnen een korte afstand van 1,5 meter via directe transmissie met druppeltjes afkomstig uit de luchtwegen (WHO 2020c, WHO 2021, CDC 2021, ECDC 2020). Deze druppeltjes kunnen variëren van grootte. Op verdere afstand van de besmette persoon worden de druppeltjes steeds verder uiteen gespreid en is de kans op infectie kleiner (Liu 2016). Uit epidemiologische en modelleringstudies blijkt dat onder bepaalde omstandigheden en over een grotere afstand ook indirecte transmissie via aerogene overdracht van infectieuze aerosolen kan plaatsvinden. Bijvoorbeeld in ruimtes waar geen of te weinig ventilatie is en/of veel mensen, vooral voor een langere tijd, bij elkaar zijn. (WHO 2021, CDC 2021, Riediker & Tsai 2020).

Vanwege de vele infectieuze aerosolen die vrijkomen via bepaalde medische procedures (WHO 2020a), bijvoorbeeld bij tracheale intubatie, wordt algemeen aangenomen dat zij tot een grotere kans op aerogene transmissie van SARS-CoV-2 kunnen leiden (Federatie Medisch Specialisten 2020). Overdracht van het SARS-CoV-2-virus via luchtkanalen van ventilatiesystemen is niet waargenomen.

In modelleringsstudies waarbij gekeken is naar de verspreiding van aerosolen lijkt aerogene transmissie mogelijk te zijn onder specifieke omstandigheden: in een ruimte van een gebouw met onvoldoende ventilatie (luchtverversing) waar voor langere tijd meerdere personen verblijven en waarvan één of meerdere personen bovengemiddeld veel virusdeeltjes uitscheidt en ook meer virusdeeltjes verspreidt via bijvoorbeeld niezen, hoesten, schreeuwen of zingen (Buonanno 2020, Lelieveld 2020, Riediker & Tsai 2020, Schijven 2021, Jones 2021). In welke mate aerogene transmissie bijdraagt aan de totale verspreiding is niet vast te stellen via deze studies. Dit is in overeenstemming met recente publicaties van de WHO (2021) en CDC (2021).

Epidemiologische studies lijken te bevestigen dat aerogene transmissie mogelijk is als er weinig ventilatie is en er langdurige uitscheiding is van veel druppels door bijvoorbeeld zingen (o.a. Gunther 2020, Lin 2020, Katelaris 2021, zie verder het supplement bij punt 6). De kans op aerogene transmissie onder deze omstandigheden lijkt ook groter te zijn in kleinere ruimtes en bij langer verblijf. Er blijven echter nog veel vragen onbeantwoord. Meer robuust epidemiologisch onderzoek is nodig om vast te stellen onder welke specifieke condities aerogene transmissie plaatsvindt en of deze condities met gerichte preventieve adviezen kunnen worden voorkomen (bijvoorbeeld het eerder gegeven advies om niet te zingen in groepsverband en het advies om sterke luchtstromen van persoon naar persoon te voorkomen).

De wetenschappelijke discussie over welke rol aerogene transmissie heeft in de totale verspreiding van SARS-CoV-2 is nog volop gaande. Op dit moment is de internationale consensus dat overdracht voornamelijk plaatsvindt bij nauw contact binnen een afstand van 1,5 meter en lijkt aerogene transmissie een beperkte rol te spelen in de totale verspreiding van het SARS-CoV-2-virus (CDC 2021; WHO 2021). Er zijn reviews die concluderen dat deze rol beperkt of nog onduidelijk is (Zhang & Duchaine 2020, Jayaweera 2020, Mao 2020, Niazi 2020, Comber 2020, Tabatabaeizadeh 2021). Maar er zijn ook reviews die concluderen dat aerogene transmissie een voorname rol speelt (Godri Politt 2020, Delikhoon 2021, Noorimotlagh 2021, Bae 2021). Het verschillende gebruik van begrippen voor aerosolen, verspreiding en aerogene transmissie draagt bij tot de discussie. In het supplement, zie punt 6, is een meer uitgebreide toelichting op deze discussie weergegeven.

Binnenmilieufactoren

De omstandigheden in het binnenmilieu kunnen de transmissie van het virus bevorderen. Het is echter niet bekend in welke mate de binnenmilieufactoren bijdragen aan de transmissie van SARS-CoV-2. Bijvoorbeeld: een lage luchtvochtigheid kan er voor zorgen dat er meer aerosolen worden gevormd doordat meer verdamping mogelijk is (Božič & Kanduč 2021). Het RIVM heeft in een eerdere studie geconcludeerd dat slijmvliezen in zeer lage luchtvochtigheid (< 10-30%) gevoeliger kunnen worden voor infecties doordat trilhaaractiviteit in de neus afneemt en slijmvliezen droger worden (Hall & Dusseldorp 2008). Dit kan de kans op infectie vergroten. Ook kunnen luchtstromen en temperatuur invloed hebben op uitdroging van slijmvliezen. Tot slot lijken (sterke) luchtstromen ook invloed te hebben op de verspreiding van de druppels (Lu 2020; Kwon 2020). Via onderzoek kan worden bepaald of sterke luchtstromen zorgen voor blootstelling aan grotere druppels verder dan 1,5 meter waardoor de kans op directe transmissie toeneemt (Dbouk 2020).

5. Vragen en antwoorden (m.b.t. maatregelen)

Algemene adviezen over ventilatie en luchten staan in de LCI-onderbouwing: Ventilatie en COVID-19.

Zijn aanvullende maatregelen noodzakelijk om aerogene transmissie te voorkomen?

Nee, er is onvoldoende onderbouwing om voor alle publieke settings aanvullende maatregelen te adviseren om aerogene transmissie te voorkomen. De huidige geldende maatregelen beperken alle vormen van transmissie, waaronder aerogene transmissie (o.a. blijf thuis bij klachten, werk zoveel mogelijk thuis, vermijd drukte/ beperk de bezetting in een ruimte, draag mondneusmaskers in o.a. het openbaar vervoer en winkels, en pas nies- en hoesthygiëne toe). Goede ventilatie is onderdeel van deze bundel van maatregelen. De bundel van maatregelen helpt om SARS-CoV-2 te voorkomen. Echter, in welke mate een bepaalde hoeveelheid ventilatie helpt om SARS-CoV-2 te voorkomen is niet bekend. Er is geen optimale ventilatiecapaciteit bekend die effectief en proportioneel is voor publieke locaties zoals kantoren, scholen en winkels, en ook rekening houdt met andere eisen zoals comfort en energiebesparingen. Er wordt daarom geadviseerd om minimaal volgens de geldende regelgeving en richtlijnen te ventileren. Over ventilatie en luchten zijn verschillende sectorspecifieke handreikingen of adviesdocumenten beschikbaar.

Het RIVM heeft geen rol in de technische adviezen op gebied van ventilatie, bijvoorbeeld de controle of de ventilatie voldoet aan de (sectorspecifieke) normen via CO2-metingen. Het RIVM raadt het gebruik van aanvullende maatregelen zoals van in Nederland toegelaten mobiele (‘stand alone’) luchtreinigers niet af. Het is echter op dit moment niet bekend of deze apparaten op locaties waar de ventilatie voldoet aan de geldende regelgeving en richtlijnen een aantoonbare meerwaarde hebben in het voorkomen van COVID-19 (Hammond 2021). Hierdoor is er onvoldoende onderbouwing om deze apparaten als aanvullende maatregel te adviseren in publieke ruimtes. Het is aan het bevoegd gezag om te bepalen of luchtreinigers gebruikt mogen worden als alternatief voor ventilatie als niet aan de ventilatie-eisen kan worden voldaan. Zie verder ‘Ventilatie en COVID-19.

In welke mate dragen ventilatiesystemen bij aan aerogene verspreiding?

Er is onvoldoende bewijs dat transmissie van SARS-CoV-2 heeft plaatsgevonden via luchtkanalen van een ventilatie- of klimaatbeheerssysteem van de ene ruimte naar een andere ruimte in een gebouw (ECDC; Chirico 2020).

Twee studies beschrijven mogelijke verspreiding tussen appartementen via rioolafvoerpijpen en luchtschachten voor natuurlijke ventilatie (Hwang 2020; Lin 2020). Het betrof echter geen mechanische ventilatiesysteem en situaties/constructies die in Nederland niet gebruikelijk zijn. Ook konden andere transmissieroutes niet worden uitgesloten.

Zijn aanvullende maatregelen aan ventilatiesystemen in gebouwen noodzakelijk?

Nee, de huidige adviezen en de geldende COVID-19-maatregelen kunnen worden gevolgd. Zorg ervoor dat de ventilatiesystemen gebruikt en onderhouden worden zoals geadviseerd door de leverancier en voorkom sterke luchtstromen tussen personen. Zie ‘Ventilatie en COVID-19’.

6. Supplement met wetenschappelijke discussiepunten en toelichting conclusies

Dit supplement is een bespreking van wetenschappelijke discussiepunten (kennishiaten) en een nadere toelichting op de conclusies uit punt 4. In dit supplement wordt verwezen naar enkele relevante studies en reviews; het betreft geen systematische review.

Wetenschappelijke discussiepunten

Directe of indirecte transmissie?

Een veel geciteerde epidemiologische studie naar een uitbraak in een restaurant wordt gezien als bewijs voor aerogene transmissie (Li 2021). Het oorspronkelijke artikel vermeldt mogelijke transmissie van respiratoire druppels > 1,5 meter door de sterke luchtstroom van de airconditioning en onvoldoende ventilatie (Lu 2020). In deze casus ontbreekt echter genetisch bewijs dat er 1 index case was die de andere aanwezigen heeft besmet.

Deze casestudie roept de volgende vragen op: is hier sprake van directe transmissie door de sterke luchtstroom van de airconditioning (‘druppeltransmissie > 1,5 meter’) of indirecte transmissie (aerogene transmissie)? En vanaf welk moment kan directe transmissie overgaan in indirecte transmissie? Ook andere publicaties melden een rol voor sterke luchtstromen in de transmissie > 1,5 meter (Kwon 2020; Luo 2020). Een experimentele studie laat zien dat gevormde druppels tot 111 µm door sterke luchtstromen (wind) verder kunnen komen (Dbouk 2020). Daarnaast kan hard niezen zonder toepassen van nieshygiëne leiden tot een druppelwolk die tot meerdere meters ver komt waardoor een ander persoon > 1,5 meter direct kan worden blootgesteld aan infectieuze virussen (Bourouiba 2020). Sommige publicaties zien dit als aerogene transmissie, omdat blootstelling plaatsvindt > 1,5 meter (Tang 2020). De afstand die in Nederland en veel andere Europese landen gekozen is voor het voorkomen van druppeltransmissie wordt in deze publicaties als ‘harde grens’ gezien tussen druppeltransmissie en aerogene transmissie. Vanuit medisch/epidemiologisch oogpunt is de 1,5 meter een gekozen grens waarbij het grootste deel van de directe transmissie wordt voorkomen (Liu 2016). De kans op infectie is het grootst nabij een besmet persoon, omdat op verdere afstand van de besmette persoon de concentratie virusdeeltjes steeds meer verdund in de lucht (Liu 2016; Wei & Li 2016).

In deze onderbouwing wordt uitgegaan van de medische/epidemiologische definities en de maatregelen die hierin aan zijn verbonden. De vraag of de hierboven genoemde situaties indirecte transmissie zijn of directe transmissie wordt in deze onderbouwing niet beantwoord. Dit geldt ook voor de grens (grijze gebied) tussen directe en indirecte transmissie. Wel wordt beredeneerd in hoeverre maatregelen voor het voorkomen van aerogene transmissie in deze specifieke situaties effectief en proportioneel zijn. Directe overdracht door niezen > 1,5 meter kan worden voorkomen door het goed uitvoeren van nieshygiëne. Ook het voorkomen van sterke luchtstromen van persoon naar persoon door tocht, ventilator of airconditioning kan in deze situaties wellicht voldoende zijn om transmissie te voorkomen. Nader onderzoek is nodig of bijvoorbeeld het verhogen van de ventilatie in publieke settings naar niveaus zoals gehanteerd in isolatiekamers in ziekenhuizen, een maatregel waarvan bekend is dat het aerogene transmissie kan voorkomen, in deze situaties de juiste en proportionele maatregel is. Hierbij dient ook bekeken te worden of het (sterk) verhogen van de ventilatie (bijvoorbeeld continu ramen en deuren tegen elkaar open zetten waardoor tocht ontstaat) juist kan leiden tot gunstigere condities voor transmissie of dat op andere wijze ventileren een beter advies is.

Aerogene transmissie of ‘aerosoltransmissie’?

In publicaties over transmissie van SARS-CoV-2 lijkt aerogene transmissie verschillend te worden gedefinieerd (Zhang & Duchaine 2020; Tang 2020). Ook de definities en het onderscheid tussen aerosolen en een respiratoire druppels kan verschillend zijn. In meerdere publicaties over transmissie van SARS-CoV-2 wordt voor de definitie van aerosolen de afmeting < 60-100 µm gehanteerd. Hieronder vallen dus ook respiratoire druppels 5-100 µm zoals bij punt 2 gedefinieerd. Zo wordt onder meer ‘aerosoltransmissie’ gedefinieerd als transmissie van pathogenen via aerosolen kleiner dan 60-100 µm (Tang 2020; Liu 2016). Zulke aerosoltransmissie kan zowel nabij (direct) als op langere afstand (indirect) plaatsvinden. Ook wordt ‘aerosoltransmissie’ in sommige publicaties aerogene transmissie genoemd (Wei & Li 2016; Godri Politt 2020; Tang 2020), waardoor verschil in interpretatie en te nemen maatregelen kan ontstaan.

Aerosolen versus respiratoire druppels

De term ‘aerosolen’ is geen vaststaand begrip. In andere disciplines waaronder de milieukunde en meteorologie worden aerosolen omschreven als vaste deeltjes in (zeer) kleine druppels met een afmeting < 100-200 µm die, afhankelijk van de omstandigheden, enige tijd kunnen blijven zweven. Deze disciplines bestuderen de dynamiek (vorming en verspreiding) van aerosolen en de invloed van omgevingsfactoren hierop (Milton 2020). In meerdere experimentele en modelleringsstudies is gekeken naar verspreiding van aerosolen < 60 -100 µm in een bepaalde ruimte en/of is het mogelijke infectierisico geschat door blootstelling aan deze aerosolen. In deze studies wordt veelal geen onderscheid gemaakt tussen directe en indirecte transmissie (zie ‘aerosoltransmissie’ hierboven en de bijlage met definities). Alleen grotere druppels (> 60-100 µm) worden uitgesloten.

Uit studies blijkt dat mensen druppels produceren tijdens praten, zingen en niezen met een afmeting van > 5 µm die enige tijd kunnen blijven zweven (Liu 2017; Lieber 2021). Deze druppels kunnen als aerosolen worden geclassificeerd. De WHO hanteert echter voor aerosolen ≤ 5 µm gebaseerd op aerosolvormende handelingen in de zorg (WHO, 2020). Voor de definitie van druppeltransmissie en aerogene transmissie in deze onderbouwing maakt de afmeting van de druppel niet uit omdat voor druppeltransmissie geen onderscheid wordt gemaakt in druppelgrootte, conform de definitie van CDC (2012) en epidemiologische en medische naslagwerken (Hawker 2019; Giesecke 2017; Bennett 2015). Met druppeltransmissie wordt hier namelijk bedoeld directe blootstelling aan voldoende infectieuze virussen door nauw contact, ongeacht afmeting van de druppels. Voor aerogene transmissie zijn infectieuze aerosolen nodig die klein genoeg zijn om langdurig te blijven zweven. Hiervoor wordt uitgegaan van ≤ 5 µm, zoals vermeld door de WHO. Echter, voor de onderbouwing van aerogene transmissie wordt vooral gekeken naar microbiologisch en epidemiologisch bewijs en niet naar de aanwezigheid van een bepaalde druppelafmeting in de lucht.

Toelichting conclusies Bijlage ‘Onderbouwing aerogene transmissie SARS-CoV-2 en ventilatiesystemen’

De nadere toelichting over de rol van aerogene transmissie van SARS-CoV-2 wordt besproken aan de hand van de volgende studies:

  • Epidemiologische studies;
  • Omgevingsmonsters;
  • Gecontroleerde studies en modelleringsstudies naar overleving en transmissie SARS-CoV-2;
  • Experimentele studies naar fysische eigenschappen van aerosolen.

Epidemiologische studies

Zover bekend zijn er op dit moment drie studies waarin uitgebreid onderzoek (whole genome sequencing en contactonderzoek) is verricht en waarbij geconcludeerd is dat aerogene transmissie een voorname rol speelt (Gunther 2020, Lin 2020, Katelaris 2021). Gunther en collega’s (2020) beschrijven een uitbraak in een vleesverwerkingsbedrijf. Uit sequencing bleek dat de transmissie vooral op de werkvloer heeft plaatsgevonden. Geconcludeerd werd dat de omstandigheden op de werkvloer (een lage temperatuur met een aanwezige luchtstroom door luchtrecirculatie) aerogene transmissie mogelijk kan hebben gemaakt. De auteurs merken echter op dat het niet als een robuust epidemiologisch onderzoek moet worden gezien, onder meer doordat de richting en snelheid van de luchtstroom niet goed zijn vastgesteld. Lin en collega’s (2020) beschrijven een uitbraak in een appartementencomplex in China. Uit sequencing bleek dat 3 families dezelfde virusstam hadden, maar geen direct contact met elkaar hadden gehad. Volgens de auteurs zou via lucht in afvoerpijpen van onder meer de badkamer het SARS-CoV-2 virus naar de verschillende appartementen kunnen zijn verspreid. Deze afvoerpijpen stonden regelmatig droog en een luchtstroom kon worden vastgesteld. Er zijn echter geen luchtmonsters genomen en andere routes, bijvoorbeeld via directe transmissie in de lift, konden niet worden uitgesloten. Katelaris en collega’s (2021) beschrijven mogelijke aerogene transmissie tijdens 2 kerkdiensten. De vermeende index (de eerst gedocumenteerde case) was een koorlid en tijdens 2 van de 4 diensten zijn meerdere kerkgangers besmet. Uit genome sequencing bleek dat het om hetzelfde cluster ging. De positieve kerkgangers zaten tot op 15 meter van de index en voor of na de dienst was er geen nauw contact met de index. De attack rate was, in tegenstelling tot andere epidemiologische studies met mogelijke aerogene transmissie, laag: 2,4%. Tijdens de dienst stond de ventilatie in het gebouw uit. Opvallend was dat geen andere koorleden ziek zijn geworden terwijl het koorlid wel in de richting van deze leden zong. Daarnaast was het opvallend dat er geen besmettingen waren tijdens de andere 2 diensten en dat de positieve kerkgangers redelijk dicht bij elkaar zaten. De onderzoekers denken dat dit mogelijk komt door de aanwezige luchtstromingen.

In andere epidemiologische studies waarbij aerogene transmissie als voornaamste transmissie route is aangemerkt ontbreekt het genetische bewijs om aan te tonen dat transmissie heeft plaatsgevonden door een index naar één of meerdere personen op grotere afstand in dezelfde ruimte. De hypothese in deze studies komt voornamelijk voort uit de vastgestelde hoge attack rate bij clusters uitgaande van 1 besmettelijke index (Shen 2020, Hwang 2020, Luo 2020, Miller 2020). De studies beschrijven clusters in verschillende settings zoals een appartementencomplex, openbaar vervoer en een zangkoor. Als risicofactor wordt onder meer een groep mensen in een relatief kleine ruimte met onvoldoende ventilatie genoemd (Shen 2020, Miller 2020). Samen zingen (koren) lijkt ook de kans op aerogene transmissie te vergroten (Bahl 2020; Hamner 2020). Ook bij onder meer een sportaccommodatie en een winkelcentrum is aerogene transmissie beschreven (Brlek 2020, Cai 2020). Bij enkele epidemiologische studies lijkt er een duidelijke invloed van specifieke factoren zoals sterke luchtstromen en wordt transmissie over langere afstand niet als zuiver aerogene transmissie gezien (Lu 2020, Kwon 2020). In de studies wordt de mogelijkheid van meerdere index cases of een rol voor andere routes, waaronder directe druppeltransmissie, niet uitgesloten.

Omgevingsmonsters

In één publicatie is beschreven dat infectieus virus in de lucht is gedetecteerd op een COVID-19-afdeling van een ziekenhuis (Lednicky 2020). Er zijn enkele andere publicaties waar in een ziekenhuis RNA-fragmenten van SARS-CoV-2 zijn aangetoond (Liu 2020, Ong 2020, Santarpia 2020). Maar er zijn ook studies waarin geen RNA is aangetoond in ziekenhuizen, inclusief COVID-afdelingen (Borges 2021). In de studie van Ong (2020), was een ventilatierooster PCR-positief voor SARS-CoV-2. Uit deze studies kon echter niet worden vastgesteld dat er ook voldoende infectieus materiaal in de lucht aanwezig was om mensen te infecteren. In een latere studie van Ong (2021) werd RNA aangetroffen in luchtmonsters, maar kon infectieus virus niet worden gekweekt.

Er zijn geen studies bekend waarbij infectieuze SARS-CoV-2 gedetecteerd is in de lucht van publieke plekken, zoals winkels of openbaar vervoer. Hierbij moet opgemerkt worden dat het lastig is om infectieus virus te detecteren. Ook in vitro aantonen van infectieus virus in keel-neus swabs met een lage virale load is erg lastig (Wölfel 2020; RIVM ongepubliceerde bevindingen). Ook kan het resultaat afhangen van de gebruikte detectiemethode (Borges 2020). Publicaties over detectie van RNA in de lucht van publieke plekken zijn beperkt (Moreno 2020, Hadei 2021). In deze studies worden alleen fragmenten aangetoond waardoor niet duidelijk is of dit ook leidt tot infectie bij mensen. Moreno (2020) vonden RNA-fragmenten op enkele ventilatieroosters in bussen. Echter, in vergelijking met handcontactpunten was het aantal positieve monsters beperkt. Hadei (2021) vonden RNA-fragmenten in de lucht bij verschillende publieke settings in Iran: bankgebouwen, winkelcentra, overheidsgebouwen, vliegveld en OV (metrostations, treinen en bussen). In het artikel wordt geconcludeerd dat vooral de hoeveelheid mensen in een ruimte van invloed is op detectie van RNA en niet de hoeveelheid ventilatie. Het dragen van een masker leidde volgens de onderzoekers tot minder detectie van RNA, maar de resultaten waren niet statistisch significant vanwege de kleine hoeveelheid monsters.

Gecontroleerde studies en modelleringsstudies naar overleving en transmissie virus

Een gecontroleerde studie toonde aan dat na meerdere uren nog infectieuze SARS-CoV-2-virusdeeltjes in gegenereerde aerosolen ≤ 5 µm, bij een relatieve luchtvochtigheid van 65% en temperatuur van 21-23 °C, aangetoond konden worden (Van Doremalen 2020). Borges (2021) stellen echter dat dit onderzoek de hoestcondities van mensen niet accuraat weergeeft. Niazi (2020) wijzen erop dat bewijs voor vergelijkbare waarden ontbreekt voor de door de mens geproduceerde aerosolen. Er treedt steeds meer inactivering van het virus op naarmate het langer buiten het lichaam verblijft (Smither 2020). Bij blootstelling aan 20 minuten artificieel zonlicht bij verschillende relatieve luchtvochtigheid (RV van 20, 45 en 70 %) treedt 90 % inactivering op in genereerde aerosolen van 2 µm bij 20 °C en (Schuit 2020). Uit twee studies met fretten blijkt dat aerogene transmissie tussen dieren een mogelijke route is (Kim 2020; Richard 2020). De auteurs concludeerden echter dat de fretten ook via andere routes besmet konden zijn.

Uit modelleringsstudies blijkt dat aerosoltransmissie mogelijk is, vooral als iemand enige tijd aanwezig is met een bovengemiddelde virusuitscheiding (‘super shedder’) in een relatief kleine ruimte met onvoldoende ventilatie (Buonanno 2020, Lelieveld 2020, Riediker & Tsai 2020, Schijven 2021, Jones 2021). Meer virusuitscheiding kan plaatsvinden door onder meer niezen en zingen (Schijven 2021, Jones 2021). Uit de modellen kan niet worden afgeleid welk percentage van het infectierisico daadwerkelijk aerogene transmissie is. Het geeft echter wel inzicht in de mogelijkheid dat aerogene transmissie kan plaatsvinden en dat die kans toeneemt door:

  • Aanwezigheid van een ’supershedder’;
  • Geen of onvoldoende ventilatie;
  • Langer verblijf in een (kleinere) ruimte.

Experimentele studies naar fysische eigenschappen van aerosolen

Mensen scheiden aerosolen uit bij ademen en praten (Lee 2019, Asadi 2020). Tijdens luid spreken, zingen, niezen en hoesten kunnen meer aerosolen worden gevormd dan tijdens ademen of normaal praten (Asadi 2019; Alsved 2020). Ook kan de hoeveelheid gevormde aerosolen per individu verschillen (Asadi 2019). Onder gecontroleerde omstandigheden kunnen druppels < 60 µm enige tijd blijven zweven in de lucht (Liu 2017). Omdat deze druppels enige tijd kunnen blijven zweven, worden deze druppels aerosolen genoemd (Liu 2017, Milton 2020). De tijd dat deze aerosolen blijven zweven is onder meer afhankelijk van de relatieve luchtvochtigheid (RV) in de ruimte. Bij lagere luchtvochtigheid kan meer verdamping optreden, waardoor een aerosol langer kan blijven zweven (Božič & Kanduč 2021). Vooral aerosolen < 20 µm kunnen meer dan 4 meter en een uur of meer blijven zweven bij een RV 0% (Lui 2017). Bij een zeer hoge relatieve luchtvochtigheid (90%) vallen aerosolen van 60 µm binnen 2 meter op de grond (Lui 2017). Een verdamping tot 20% lijkt te kunnen optreden tussen 6% en 65% bij een temperatuur van 20-29 °C (Lieber 2021). Hierbij is echter niet gekeken naar transmissie van SARS-CoV-2. De relatieve luchtvochtigheid in een binnenruimte is meestal 30-70% (RIVM). Nader onderzoek is nodig of een gemiddelde RV (40-60%) in binnenruimtes tot minder COVID-19 leidt dan in situaties waarbij er sprake is van RV 20-30% of >60%. Ook temperatuur, luchtwervelingen en ventilatie hebben invloed op de stabiliteit en verspreiding van aerosolen in binnenruimtes (Božič & Kanduč, 2021).

Aan de hand van studies waarin is gekeken naar de vorming en verspreiding van aerosolen < 60-100 µm over een ruimte lijkt aerosoltransmissie van SARS-CoV-2 mogelijk (Vuorinen 2020, Somsen 2020). Bij experimentele studies naar de verspreiding van aerosolen in een ruimte wordt echter niet gekeken naar aanwezigheid van voldoende infectieus virus in deze aerosolen, waardoor geen uitspraak mogelijk is over het infectierisico. Op dit moment is de infectieuze dosis nog onbekend.

Literatuur

  • Alsved M., A. Matamis, R. Bohlin, M. Richter, P.-E. Bengtsson, C.-J. Fraenkel, P. Medstrand & J. Löndahl (2020). Exhaled respiratory particles during singing and talking, Aerosol Science and Technology, 54:11, 1245-1248, Doi: 10.1080/02786826.2020.1812502.
  • Asadi S, Bouvier N, Wexler AS, Ristenpart WD. (2020). The coronavirus pandemic and aerosols: Does COVID-19 transmit via expiratory particles? Aerosol Sci Technol. 3;0(0):1-4. Doi: 10.1080/02786826.2020.1749229.
  • Asadi S, Wexler AS, Cappa CD, Barreda S, Bouvier NM, Ristenpart WD. (2019). Aerosol emission and superemission during human speech increase with voice loudness. Sci Rep. 20;9(1):2348. Doi: 10.1038/s41598-019-38808-z.
  • Bae S, Lim JS, Kim JY, Jung J, Kim SH. Transmission Characteristics of SARS-CoV-2 That Hinder Effective Control. Immune Netw. 2021 Feb 22;21(1):e9. Doi: 10.4110/in.2021.21.e9.
  • Bahl P, de Silva C, Bhattacharjee S, Stone H, Doolan C, Chughtai AA, MacIntyre CR. Droplets and Aerosols generated by singing and the risk of COVID-19 for choirs. Clin Infect Dis. 2020 Sep 18:ciaa1241. Doi: 10.1093/cid/ciaa1241.
  • Benett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases, Vol. 1. 8th edn. 2015:154-155.
  • Borges JT, Nakada LYK, Maniero MG, Guimarães JR. (2021). SARS-CoV-2: a systematic review of indoor air sampling for virus detection. Environ Sci Pollut Res Int. 25:1–14. Doi: 10.1007/s11356-021-13001-w.
  • Bourouiba L. (2020). Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. 12;323(18):1837-1838. Doi: 10.1001/jama.2020.4756.
  • Božič A, Kanduč M. Relative humidity in droplet and airborne transmission of disease. J Biol Phys. 2021 Mar;47(1):1-29. Doi: 10.1007/s10867-020-09562-5. Epub 2021 Feb 10.
  • Brlek A, Vidovič Š, Vuzem S, Turk K, Simonović Z. Possible indirect transmission of COVID-19 at a squash court, Slovenia, March 2020: case report. Epidemiol Infect. 2020 Jun 19;148:e120. Doi: 10.1017/S0950268820001326.
  • Buonanno G, Stabile L, Morawska L. (2020). Estimation of airborne viral emission: Quanta emission rate of SARS-CoV-2 for infection risk assessment. Environ Int. 141:105794. Doi: 10.1016/j.envint.2020.105794.
  • Cai J, Sun W, Huang J, Gamber M, Wu J, He G. Indirect Virus Transmission in Cluster of COVID-19 Cases, Wenzhou, China, 2020. Emerg Infect Dis. 2020 Jun;26(6):1343-1345. Doi: 10.3201/eid2606.200412.
  • CDC (2012). Principles of Epidemiology | Lesson 1 – Section 10 (cdc.gov)
  • CDC (2021). Scientific Brief: SARS-CoV-2 Transmission | CDC
  • Chirico F, Sacco A, Bragazzi NL, Magnavita N. (2020). Can Air-Conditioning Systems Contribute to the Spread of SARS/MERS/COVID-19 Infection? Insights from a Rapid Review of the Literature. Int J Environ Res Public Health. 20;17(17):6052. Doi: 10.3390/ijerph17176052.
  • Comber L, O Murchu E, Drummond L, Carty PG, Walsh KA, De Gascun CF, Connolly MA, Smith SM, O’Neill M, Ryan M, Harrington P. (2020). Airborne transmission of SARS-CoV-2 via aerosols. Rev Med Virol. 26:e2184. Doi: 10.1002/rmv.2184.
  • Dbouk T, Drikakis D. (2020). On coughing and airborne droplet transmission to humans. Phys Fluids (1994). 1;32(5):053310. Doi: 10.1063/5.0011960.
  • Delikhoon M, Guzman MI, Nabizadeh R, Norouzian Baghani A. (2021). Modes of Transmission of Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) and Factors Influencing on the Airborne Transmission: A Review. Int J Environ Res Public Health. 6;18(2):395. Doi: 10.3390/ijerph18020395.
  • ECDC. (2020). Heating, ventilation and air-conditioning systems in the context of COVID-19: first update (November 2020).
  • Giesecke J. (2017). Modern Infectious Disease Epidemiology. ISBN 9781444180022. CRC Press page 12.
  • Hadei M, Mohebbi SR, Hopke PK, Shahsavani A, Bazzazpour S, Alipour M, Jafari AJ, Bandpey AM, Zali A, Yarahmadi M, Farhadi M, Rahmatinia M, Hasanzadeh V, Nazari SSH, Asadzadeh-Aghdaei H, Tanhaei M, Zali MR, Kermani M, Vaziri MH, Chobineh H. Presence of SARS-CoV-2 in the air of public places and transportation. Atmos Pollut Res. 2021 Mar;12(3):302-306. Doi: 10.1016/j.apr.2020.12.016.
  • Hall EF, Dusseldorp A. (2008). Gezondheidseffecten van een lage relatieve luchtvochtigheid in woningen. Een literatuurstudie. RIVM. Rapport 609021071/2008.
  • Hammond A, Khalid T, Thornton HV, Woodall CA, Hay AD. Should homes and workplaces purchase portable air filters to reduce the transmission of SARS-CoV-2 and other respiratory infections? A systematic review. PLoS One. 2021 Apr 29;16(4):e0251049. Doi: 10.1371/journal.pone.0251049.
  • Hamner L, Dubbel P, Capron I, Ross A, Jordan A, Lee J, Lynn J, Ball A, Narwal S, Russell S, Patrick D, Leibrand H. (2020). High SARS-CoV-2 Attack Rate Following Exposure at a Choir Practice - Skagit County, Washington, March 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 15;69(19):606-610. Doi: 10.15585/mmwr.mm6919e6.
  • Hawker J, Begg N, Reintjes R, Ekdahl K, Edeghere O, van Steenbergen JE. (2019). Communicable Disease Control and Health Protection Handbook, 4th Edition. ISBN: 978-1-119-32804-9. Wiley-Blackwell.
  • Hwang SE, Chang JH, Oh B, Heo J. (2020). Possible aerosol transmission of COVID-19 associated with an outbreak in an apartment in Seoul, South Korea, 2020. Int J Infect Dis. 2020 Dec 17;104:73-76. Doi: 10.1016/j.ijid.2020.12.035. Epub ahead of print.
  • Jones B, Sharpe P, Iddon C, Hathway EA, Noakes CJ, Fitzgerald S. (2021). Modelling uncertainty in the relative risk of exposure to the SARS-CoV-2 virus by airborne aerosol transmission in well mixed indoor air. Build Environ. 15;191:107617. Doi: 10.1016/j.buildenv.2021.107617.
  • Katelaris AL, Wells J, Clark P, Norton S, Rockett R, Arnott A, Sintchenko V, Corbett S, Bag SK. (2021). Epidemiologic Evidence for Airborne Transmission of SARS-CoV-2 during Church Singing, Australia, 2020. Emerg Infect Dis. 27(6):1677-1680. doi: 10.3201/eid2706.210465.
  • Kim YI, Kim SG, Kim SM, Kim EH, Park SJ, Yu KM, Chang JH, Kim EJ, Lee S, Casel MAB, Um J, Song MS, Jeong HW, Lai VD, Kim Y, Chin BS, Park JS, Chung KH, Foo SS, Poo H, Mo IP, Lee OJ, Webby RJ, Jung JU, Choi YK. Infection and Rapid Transmission of SARS-CoV-2 in Ferrets. Cell Host Microbe. 2020 May 13;27(5):704-709.e2. Doi: 10.1016/j.chom.2020.03.023.
  • Kwon KS, Park JI, Park YJ, Jung DM, Ryu KW, Lee JH. Evidence of Long-Distance Droplet Transmission of SARS-CoV-2 by Direct Air Flow in a Restaurant in Korea. (2020). J Korean Med Sci. 30;35(46):e415. Doi: 10.3346/jkms.2020.35.e415. Erratum in: J Korean Med Sci. 2021 Jan 11;36(2):e23.
  • Lednicky JA, Lauzardo M, Fan ZH, Jutla A, Tilly TB, Gangwar M, Usmani M, Shankar SN, Mohamed K, Eiguren-Fernandez A, Stephenson CJ, Alam MM, Elbadry MA, Loeb JC, Subramaniam K, Waltzek TB, Cherabuddi K, Morris JG Jr, Wu CY. (2020). Viable SARS-CoV-2 in the air of a hospital room with COVID-19 patients. Int J Infect Dis. 100:476-482. Doi: 10.1016/j.ijid.2020.09.025.
  • Lee J, Yoo D, Ryu S, Ham S, Lee K, Yeo M, Min K, Yoon C. (2019). Quantity, Size Distribution, and Characteristics of Cough-generated Aerosol Produced by Patients with an Upper Respiratory Tract Infection. Aerosol Air Qual. Res. 19: 840-853. https://Doi.org/10.4209/aaqr.2018.01.0031.
  • Lelieveld J, Helleis F, Borrmann S, Cheng Y, Drewnick F, Haug G, Klimach T, Sciare J, Su H, Pöschl U. (2020). Model Calculations of Aerosol Transmission and Infection Risk of COVID-19 in Indoor Environments. Int J Environ Res Public Health. 3;17(21):8114. Doi: 10.3390/ijerph17218114.
  • Lieber C, Melekidis S, Koch R, Bauer HJ. Insights into the evaporation characteristics of saliva droplets and aerosols: Levitation experiments and numerical modeling. J Aerosol Sci. 2021 May;154:105760. Doi: 10.1016/j.jaerosci.2021.105760.
  • Lin G, Zhang S, Zhong Y, Zhang L, Ai S, Li K, Su W, Cao L, Zhao Y, Tian F, Li J, Wu Y, Guo C, Peng R, Wu X, Gan P, Zhu W, Lin H, Zhang Z. (2020). Community evidence of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) transmission through air. Atmos Environ (1994). 2021 Feb 1;246:118083. Doi: 10.1016/j.atmosenv.2020.118083. Epub 2020 Nov 20.
  • Liu L, Li Y, Nielsen PV, Wei J, Jensen RL. (2016). Short-range airborne transmission of expiratory droplets between two people. Indoor Air. 27(2):452-462. Doi: 10.1111/ina.12314.
  • Liu L, Wei J, Li Y, Ooi A. (2017). Evaporation and dispersion of respiratory droplets from coughing. Indoor Air. 27(1):179-190. Doi: 10.1111/ina.12297.
  • Liu Y, Ning Z, Chen Y, Guo M, Liu Y, Gali NK, Sun L, Duan Y, Cai J, Westerdahl D, Liu X, Xu K, Ho KF, Kan H, Fu Q, Lan K. (2020). Aerodynamic analysis of SARS-CoV-2 in two Wuhan hospitals. Nature. 2020 Jun;582(7813):557-560. Doi: 10.1038/s41586-020-2271-3.
  • Lu, J., Gu, J., Li, K., Xu, C., Su, W., Lai, Z., ... & Yang, Z. (2020). COVID-19 Outbreak Associated with Air Conditioning in Restaurant, Guangzhou, China, 2020. Emerging Infectious Diseases, 26(7).
  • Luo K, Lei Z, Hai Z, Xiao S, Rui J, Yang H, Jing X, Wang H, Xie Z, Luo P, Li W, Li Q, Tan H, Xu Z, Yang Y, Hu S, Chen T. (2020). Transmission of SARS-CoV-2 in Public Transportation Vehicles: A Case Study in Hunan Province, China. Open Forum Infect Dis. 13;7(10):ofaa430. Doi: 10.1093/ofid/ofaa430.
  • Mao N, An CK, Guo LY, Wang M, Guo L, Guo SR, Long ES. (2020). Transmission risk of infectious droplets in physical spreading process at different times: A review. Build Environ. 185:107307. Doi: 10.1016/j.buildenv.2020.107307.
  • Milton DK. A Rosetta Stone for Understanding Infectious Drops and Aerosols. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020 Sep 17;9(4):413-415. Doi: 10.1093/jpids/piaa079. PMID: 32706376; PMCID: PMC7495905.
  • Moreno T, Pintó RM, Bosch A, Moreno N, Alastuey A, Minguillón MC, Anfruns-Estrada E, Guix S, Fuentes C, Buonanno G, Stabile L, Morawska L, Querol X. (2021) Tracing surface and airborne SARS-CoV-2 RNA inside public buses and subway trains. Environ Int. 147:106326. Doi: 10.1016/j.envint.2020.106326.
  • Niazi S, Groth R, Spann K, Johnson GR. (2020). The role of respiratory droplet physicochemistry in limiting and promoting the airborne transmission of human coronaviruses: A critical review. Environ Pollut. 6:115767. Doi: 10.1016/j.envpol.2020.115767.
  • Noorimotlagh Z, Jaafarzadeh N, Martínez SS, Mirzaee SA. (2021). A systematic review of possible airborne transmission of the COVID-19 virus (SARS-CoV-2) in the indoor air environment. Environ Res. 2021 Feb;193:110612. Doi: 10.1016/j.envres.2020.110612.
  • Ong SWX, Tan YK, Coleman KK, Tan BH, Leo YS, Wang DL, Ng CG, Ng OT, Wong MSY, Marimuthu K. (2021). Lack of viable severe acute respiratory coronavirus virus 2 (SARS-CoV-2) among PCR-positive air samples from hospital rooms and community isolation facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 25:1-6. Doi: 10.1017/ice.2021.8.
  • Ong, SWX., Tan, Y. K., Chia, P. Y., Lee, T. H., Ng, O. T., Wong, M. S. Y., & Marimuthu, K. (2020). Air, surface environmental, and personal protective equipment contamination by severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) from a symptomatic patient. Jama.
  • Richard, M., Kok, A., de Meulder, D. et al. SARS-CoV-2 is transmitted via contact and via the air between ferrets. Nat Commun 11, 3496 (2020). https://Doi.org/10.1038/s41467-020-17367-2.
  • Riediker M, Tsai DH. (2020). Estimation of Viral Aerosol Emissions From Simulated Individuals With Asymptomatic to Moderate Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw Open. 1;3(7):e2013807. Doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.13807.
  • Santarpia JL, Rivera DN, Herrera VL, Morwitzer MJ, Creager HM, Santarpia GW, Crown KK, Brett-Major DM, Schnaubelt ER, Broadhurst MJ, Lawler JV, Reid SP, Lowe JJ. (2020). Aerosol and surface contamination of SARS-CoV-2 observed in quarantine and isolation care. Sci Rep. 29;10(1):12732. Doi: 10.1038/s41598-020-69286-3. Erratum in: Sci Rep. 2020 Aug 12;10(1):13892.
  • Schijven J, Vermeulen LC, Swart A, Meijer A, Duizer E, de Roda Husman AM. Quantitative Microbial Risk Assessment for Airborne Transmission of SARS-CoV-2 via Breathing, Speaking, Singing, Coughing, and Sneezing. Environ Health Perspect. 2021 Apr;129(4):47002. Doi: 10.1289/EHP7886.
  • Schuit M, Ratnesar-Shumate S, Yolitz J, Williams G, Weaver W, Green B, Miller D, Krause M, Beck K, Wood S, Holland B, Bohannon J, Freeburger D, Hooper I, Biryukov J, Altamura LA, Wahl V, Hevey M, Dabisch P. Airborne SARS-CoV-2 Is Rapidly Inactivated by Simulated Sunlight. J Infect Dis. 2020 Jul 23;222(4):564-571. Doi: 10.1093/infdis/jiaa334.
  • Shen Y, Li C, Dong H, Wang Z, Martinez L, Sun Z, Handel A, Chen Z, Chen E, Ebell MH, Wang F, Yi B, Wang H, Wang X, Wang A, Chen B, Qi Y, Liang L, Li Y, Ling F, Chen J, Xu G. (2020). Community Outbreak Investigation of SARS-CoV-2 Transmission Among Bus Riders in Eastern China. JAMA Intern Med.180(12):1665-1671. Doi: 10.1001/jamainternmed.2020.5225.
  • Smither SJ, Eastaugh LS, Findlay JS, Lever MS. (2020). Experimental aerosol survival of SARS-CoV-2 in artificial saliva and tissue culture media at medium and high humidity. Emerg Microbes Infect. 9(1):1415-1417. Doi: 10.1080/22221751.2020.1777906.
  • Somsen GA, van Rijn C, Kooij S, Bem RA, Bonn D. Small droplet aerosols in poorly ventilated spaces and SARS-CoV-2 transmission. Lancet Respir Med. 2020 Jul;8(7):658-659. Doi: 10.1016/S2213-2600(20)30245-9.
  • Tabatabaeizadeh SA. Airborne transmission of COVID-19 and the role of face mask to prevent it: a systematic review and meta-analysis. Eur J Med Res. 2021 Jan 2;26(1):1. Doi: 10.1186/s40001-020-00475-6.
  • Tang JW, Bahnfleth WP, Bluyssen PM, Buonanno G, Jimenez JL, Kurnitski J, Li Y, Miller S, Sekhar C, Morawska L, Marr LC, Melikov AK, Nazaroff WW, Nielsen PV, Tellier R, Wargocki P, Dancer SJ. Dismantling myths on the airborne transmission of severe acute respiratory syndrome. coronavirus-2 (SARS-CoV-2). J Hosp Infect. 2021 Apr;110:89-96. Doi: 10.1016/j.jhin.2020.12.022.
  • van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Apr 16;382(16):1564-1567. Doi: 10.1056/NEJMc2004973.
  • Vuorinen V, Aarnio M, Alava M, Alopaeus V, Atanasova N, Auvinen M, Balasubramanian N, Bordbar H, Erästö P, Grande R, Hayward N, Hellsten A, Hostikka S, Hokkanen J, Kaario O, Karvinen A, Kivistö I, Korhonen M, Kosonen R, Kuusela J, Lestinen S, Laurila E, Nieminen HJ, Peltonen P, Pokki J, Puisto A, Råback P, Salmenjoki H, Sironen T, Österberg M. (2020). Modelling aerosol transport and virus exposure with numerical simulations in relation to SARS-CoV-2 transmission by inhalation indoors. Saf Sci. 130:104866. Doi: 10.1016/j.ssci.2020.104866.
  • Wei J, Li Y. (2016). Airborne spread of infectious agents in the indoor environment. Am J Infect Control. Sep 2;44(9 Suppl):S102-8. Doi: 10.1016/j.ajic.2016.06.003.
  • Wölfel, R., Corman, V.M., Guggemos, W. et al. Virological assessment of hospitalized patients with COVID-2019. Nature (2020). https://Doi.org/10.1038/s41586-020-2196-x.
  • World Health Organization. (2020). Transmission of SARS-CoV-2: implications for infection prevention precautions (scientific brief; versie 9 juli 2020).
  • World Health Organization. (2021). Coronavirus disease (COVID-19): How is it transmitted? (Versie Mei 2021).
  • Zhang XS, Duchaine C. (2020). SARS-CoV-2 and Health Care Worker Protection in Low-Risk Settings: a Review of Modes of Transmission and a Novel Airborne Model Involving Inhalable Particles. Clin Microbiol Rev. 28;34(1):e00184-20. Doi: 10.1128/CMR.00184-20. Erratum in: Clin Microbiol Rev. 2021 Jan 27;34(2).

Versiebeheer

  • 03-06-2021: Deze onderbouwing is volledig herzien n.a.v. nieuwe inzichten en literatuur. Het is aangevuld met definities en een supplement (wetenschappelijke discussiepunten en toelichting op de conclusies). Adviezen over ventilatie(systemen) zijn opgenomen in 'Ventilatie en COVID-19'.
  • 28-07-2020: Punt 3 is aangepast naar aanleiding van nieuwe vragen van VWS. Voor het volledige document met antwoorden op de vragen, zie het adviesdocument aan het ministerie van VWS.
  • 30-06-2020: Verwoording m.b.t. rol aerogene transmissie aangepast conform andere documenten.
  • 27-05-2020: In de eerste alinea is TNO verwijderd als partij die het RIVM om advies heeft gevraagd. Naar nu blijkt was dit verkeerd geïnterpreteerd en betrof het alleen een verzoek om kennis te delen.
  • Vastgesteld OMT 15-05-2020. Publicatie: 18-05-2020.

Kijk voor de actuele adviezen op LCI-richtlijn COVID-19 en rijksoverheid.nl/onderwerpen/coronavirus-covid-19.