Aanpak van scabiës in een zorginstelling
Bijlage bij de LCI-richtlijn Scabiës
Deze bijlage is primair bedoeld voor verpleeghuizen en woonzorg, en ook voor psychiatrische instellingen of woonzorg voor verstandelijk gehandicapten. Voor AZC’s is aparte documentatie ontwikkeld. Voor extramurale situaties is er een aparte bijlage Aanpak van scabiës in de extramurale setting.
Deze bijlage is geschreven voor de coördinatoren van de uitbraakbestrijding binnen de instelling, het zogenaamde ‘uitbraakteam’. Ook wanneer nog niet duidelijk óf er sprake is van een uitbraak, helpt deze bijlage u om de juiste stappen te nemen.
Melding van de uitbraak bij de GGD is wettelijk verplicht (conform artikel 26 van de Wet Publieke Gezondheid). De GGD adviseert bij de te nemen maatregelen en kan soms zelfs deel uit maken van het uitbraakteam.
Doelen van deze bijlage
- De uitbraak planmatig aanpakken zodat de juiste personen behandeld worden en verdere verspreiding van scabiës voorkomen wordt.
- De regie houden in deze potentiële crisissituatie voor uw organisatie.
- U wegwijs maken in de beschikbare informatie.
Deze bijlage is ingedeeld in chronologische stappen:
- Verifiëren van scabiësgevallen
- Samenstellen uitbraakteam; bespreken van taakverdeling
- Informeren van betrokkenen
- Maatregelen om verspreiding tegen te gaan
- Inventariseren van contacten
- Vaststellen van de behandelgroep
- Planning/voorbereiding van behandeling
- Uitvoeren van de behandeling en hygiënemaatregelen
- Evalueren en verslagleggen
- Nazorg en nacontrole
- Wat te doen als scabiës terugkomt
Overzicht documentatie
Het eerstgenoemde item, de checklist voor scabiësuitbraak, is essentieel als werkdocument naast deze bijlage.
Stappenplan aanpak scabiës in zorginstellingen
U bent geconfronteerd met één of meer scabiësgevallen in uw zorginstelling, dit kunnen zowel medewerkers als patiënten of bewoners zijn.
Een scabiësuitbraak waarbij een grote groep patiënten/bewoners en medewerkers tegelijkertijd behandeld moet worden is een enorme logistieke operatie. Deze gezamenlijke behandeling is nodig om te voorkomen dat mensen elkaar opnieuw besmetten, het zogenaamde pingpongeffect.
De folder Scabiës in uw zorginstelling geeft u basale informatie over scabiës, het team dat u nodig hebt en de organisatie van de acties.
1. Verifiëren van scabiësgevallen
Het eerste geval van scabiës, dat de bron lijkt te zijn, noemen we de index.
Zorg dat snel duidelijk wordt of u te maken heeft met een verdacht geval of met een bevestigd geval van scabiës.
- Een verdacht geval heeft klachten die op scabiës duiden (‘klinisch beeld’).
- Bij een bevestigd geval zijn de scabiësmijten of eitjes aangetoond via een schraapsel of biopt van de huid.
Streef dus naar het aantonen van de scabiësmijt – dit betekent meestal dat de index naar een dermatoloog moet. Vraag hierbij zo nodig hulp aan de GGD, deze heeft wellicht de expertise zelf in huis om scabiës vast te stellen, of er bestaan verwijsafspraken met een dermatoloog in de regio. De checklist helpt u om de juiste vragen te stellen.
Scabiës crustosa (ook scabiës norvegica genoemd)
Vergevorderd stadium van scabiës. Het probleem is vaak dat scabiës crustosa pas laat herkend wordt. Soms worden de klachten al langere tijd als eczeem behandeld met crèmes die het proces verergeren. Regelmatig komen instellingen een patiënt met scabiës crustosa pas op het spoor wanneer medewerkers zich met scabiës gaan melden. Als eenmaal aan scabiës crustosa gedacht wordt, is de diagnose gemakkelijk te bevestigen, want de mijten zijn op iedere huidschilfer aanwezig.
Een persoon met scabiës crustosa dient door een dermatoloog behandeld te worden. Deze persoon geldt dan verder als de index; de waarschijnlijke bron. De uitbraakbestrijding wordt veel omvangrijker wanneer de index scabiës crustosa heeft.
2. Samenstellen uitbraakteam; bespreken van taakverdeling
Wanneer is er sprake van een uitbraak en moet een uitbraakteam samengesteld worden?
U hebt te maken met een uitbraak als er verspreiding binnen het huis/de instelling heeft plaatsgevonden. Onderstaand schema helpt u om uw situatie in te schatten.
Soms blijken managers zich aanvankelijk niet te realiseren wat de impact kan zijn van scabiës voor hun organisatie. De folder Scabiës in uw zorginstelling is bedoeld om dit duidelijk te maken en helpt om de juiste mensen te kiezen in het uitbraakteam. Kom snel bij elkaar, met strakke coördinatie. In het gunstigste geval kan het uitbraakteam na korte tijd weer opgeheven worden omdat de uitbraak zeer beperkt is. Het is essentieel dat de manager met beslissingsbevoegdheid over personeel en financiën deelneemt aan dit team. Betrek ook vroegtijdig de bedrijfsarts. Maak afspraken over de taakverdeling en over de manier waarop u gaat samenwerken en communiceren. De checklist brengt u op ideeën.
3. Informeren van betrokkenen
Tijdige en juiste informatie kan veel onrust voorkomen en bijdragen aan een positieve sfeer; er komt veel werk op uw organisatie af en u zult er met elkaar de schouders onder moeten zetten. Informeer de betrokkenen zo snel mogelijk en houd hen regelmatig op de hoogte van verdere acties.
Maak gebruik van het landelijke foldermateriaal, nummer en vul dit aan met specifieke gegevens en instructies voor uw situatie. Organiseer eventueel een voorlichtingsbijeenkomst.
De GGD heeft veel ervaring met publieksinformatie over infectieziekten. Vraag de GGD om feedback op uw berichtgeving. Stem ook af met de GGD wie welke doelgroep benadert.
In de checklist vindt u een opsomming van verschillende doelgroepen en mogelijke kernboodschappen. Bepaal uw beleid ten opzichte van pers en sociale media.
Zie de hulpdocumenten bij een scabiësuitbraak. Hulpdocument A is een voorbeeld van een informatiebrief die u aan kunt passen naar uw situatie. Hulpdocument B is een voorbeeld van een persbericht.
4. Maatregelen om verspreiding tegen te gaan
De voorbereiding van een grote behandelactie neemt enige tijd in beslag (twee weken is realistisch). In de tussentijd kunt u maatregelen nemen om verdere besmetting te beperken.
Alle geïdentificeerde personen met scabiës worden zo snel mogelijk voor de eerste keer behandeld – zodat de besmettelijkheid grotendeels stopt. Deze personen doen óók mee aan de groepsbehandeling. Dit betekent dat zij meerdere keren kunnen worden behandeld. Gebruik beschermende materialen (handschoenen en schorten met lange mouwen) bij de verzorging van bewoners/patiënten met (mogelijk) scabiësklachten totdat zij twee keer behandeld zijn.
Daarnaast kunt u organisatorische maatregelen nemen. Zie de bijlagen Checklist materialen en Behandeling en hygiënevoorschriften scabiës.
Scabiës crustosa
De personen met scabiës crustosa dienen verzorgd te worden met beschermende materialen totdat zij scabiësvrij verklaard zijn door een dermatoloog. Hiervoor zijn vaak meer dan twee behandelingen nodig. Zie de Behandeling en hygiënevoorschriften scabiës. Ook reinigingsactiviteiten dienen met beschermende materialen uitgevoerd te worden.
5. Inventariseren van contacten
U inventariseert eerst degenen die intensief huidcontact hebben (gehad) met de index door verzorgende handelingen, knuffelen of als bedpartners. In normaal collegiaal contact, inclusief een hand geven, wordt scabiës niet overgedragen.
Daarbij is van belang hoe lang de indexbesmettelijk geweest kan zijn. Houd rekening met de periode dat de scabiës klachten had, vermeerderd met de incubatieperiode, van maximaal 6 weken. Volgens de LCI-richtlijn Scabiës kan iemand vanaf 1-2 weken na besmetting de schurftmijt verder verspreiden. Zie ook de bijlage Behandeling en hygiënevoorschriften. Vraag hierbij advies aan de GGD.
Scabiës crustosa
De inventarisatie van personen met klachten omvat bij een scabiës crustosa iedereen die in dezelfde ruimte geweest is als de index. Houd voor de bepaling van de besmettelijke periode bij scabiës crustosa een incubatietijd van 10 weken aan voorafgaand aan de eerste verschijnselen.
Wanneer er een index is met scabiës crustosa, ontstaat regelmatig de misvatting dat alle anderen nu net zo besmettelijk zijn. Degenen die scabïes hebben gekregen door de persoon met scabiës crustosa, hebben zelf gewone scabiës.
Wees helder wat personen met klachten die op scabiës lijken, moeten doen. U hebt duidelijkheid nodig om de omvang van de behandelactie goed te bepalen. Maak opnieuw onderscheid tussen verdachte gevallen en bevestigde gevallen.
Ook hier geldt: vraag hulp aan de GGD om mee te denken over de aanpak van de inventarisatie. Soms kan een deskundige alle personen met klachten op uw locatie beoordelen. Vaak schrijven huisartsen, afgaande op het verhaal, voor de zekerheid een behandeling voor, terwijl de diagnose niet zeker is. Het kan daarom zinvol zijn om ook hen te informeren met een brief die u aan de betrokkenen meegeeft.
De checklist geeft een aantal suggesties voor groepen waaraan gedacht kan worden. De hulpdocumenten helpen om de personen met klachten systematisch te inventariseren.
Realiseert u dat scabiës nare klachten geeft; de jeuk is uitputtend, mensen slapen er slecht van. Na de behandeling, ook wanneer deze succesvol is, wordt de jeuk vaak erger en kan nog weken aanhouden.
6. Te behandelen groep vaststellen
De bijlage Behandeling en hygiënevoorschriften legt de principes uit van de afbakening van de behandelgroep. Hierbij wordt het principe van ringen gehanteerd. Iedere situatie is een unieke mix van keuzes over behandelgroepen. Er zijn drie opties:
- Personen die zich minimaal twee keer dienen te behandelen. Dit zijn de personen met klachten die op een scabiësinfectie duiden. De eerste keer zo spoedig mogelijk na vaststelling; de tweede keer, bij voorkeur na een week, bij de collectieve behandelactie. Hun eigen eerste ring (huisgenoten, partners) dient zich de eerste keer mee te behandelen.
- Personen die zich één keer behandelen. Zij hebben reëel risico gelopen maar nog geen klachten. Zij behandelen zich in de collectieve behandelactie.
- Personen voor wie monitoring volstaat. Actieve observatie of zij klachten ontwikkelen. Zij hebben zo weinig risico gelopen dat zij niet bij voorbaat behandeld hoeven te worden.
Maak concreet wat er van elk van deze groepen verwacht wordt. Communiceer de keuzes helder aan alle betrokkenen. Sommigen zullen overbezorgd reageren, anderen hebben weerstand tegen de behandeling. Spreek voor beide reacties af wat uw beleid is.
Er kunnen privacygevoelige kwesties rondom seksuele partners spelen. Schep hier ruimte voor, door een vertrouwenspersoon beschikbaar te houden, bijvoorbeeld een bedrijfsarts.
7. Planning/voorbereiding van behandeling
Neem de tijd om de gezamenlijke actie voor te bereiden; in de checklist staan veel aandachtspunten.
De twee grote activiteiten zijn:
- het voorschrijven van de scabicide middelen;
- de uitvoering van de behandeling en de hygiënemaatregelen.
Werk voor deze taken een draaiboek uit.
Het lijkt uit kostenoogpunt aantrekkelijk om medewerkers (en hun gezin) voor de medicatie naar de huisarts te laten gaan, dit kan echter onrust (en verzuim) opleveren en u hebt niet de garantie dat zij de medicatie op tijd geregeld krijgen. U bent bovendien als werkgever verantwoordelijk/aansprakelijk voor de gezondheidsrisico’s die medewerkers tijdens hun werk lopen (vergelijk met hepatitis B-vaccinatie). Voorkom dat betrokkenen zich niet behandelen uit kostenoogpunt in verband met eigen risico. Dit geldt ook voor de vaste bezoekers.
De crème Loxazol wordt vergoed, maar de toepassing is bewerkelijk en daardoor kostbaar. Daarom blijken de duurdere Ivermectine-tabletten bij grote acties meestal de beste keuze.
Dit betekent dat de scabicide middelen voorgeschreven moeten worden aan een grote groep mensen waarvan de verdere gezondheidssituatie niet in beeld is. De hulpdocumenten bieden een anamnese die u de betrokkenen zelf in kunt laten vullen.
Hieronder volgt een planning voor de collectieve behandelactie.
Dag 1, ochtend (bijv. maandag, datum)
- Voor 3 dagen kleding uit de kast halen.
- De kast daarna afsluiten.
- Tot dag 4 niet meer in de kledingkast komen! (Plak de kast dicht met tape.)
- Alle kleding die vanaf nu in de was moet, in plastic zak bewaren.
Dag 3 (bijv. woensdag, datum)
- Overdag ontvangen alle betrokkenen de tabletten.
- Na het avondeten eten zij niets meer.
- 2 uur na de avondmaaltijd de tabletten innemen
- Na het innemen van de tabletten 2 uur niet eten of drinken (wel water).
Dag 4 ochtend (bijv. donderdag, datum)
- Na opstaan: hoeslaken, kussensloop en dekbed overtrek van het bed halen en dit in plastic zak doen.
- Alle kleding (ook de pyjama) gedragen vanaf dag 1) in plastic zakken doen.
- Douchen, bij gebruik permetrine
- Doe de gebruikte handdoek bij het douchen ook in de plastic waszak.
- Wassen; draag plastic wegwerphandschoenen. Doe daarmee de was in de wasmachine en kies een lang programma op minimaal 60°.
- Kleding die niet op 60° gewassen mag worden moet 72 uur in een dichte plastic zak bewaard worden bij kamertemperatuur.
- Schone kleren uit de kast aantrekken.
De medewerkers die zichzelf moeten behandelen, dienen dezelfde maatregelen thuis toe te passen. Deze beschrijving gaat uit van de keuze voor Ivermectine-tabletten. Wanneer de crème toegepast wordt, is de folder Schurft? Behandel samen en precies bruikbaar.
8. Uitvoeren van de behandeling en hygiënemaatregelen
De uitvoering van de acties staat of valt met uw voorbereiding. De draaiboeken zijn leidend, maar zorg dat er ook mensen beschikbaar zijn voor ad-hoczaken die op de dag zelf naar voren komen. Stimuleer een sfeer van saamhorigheid. Start iedere groep met een briefing, zorg dat de werkwijze duidelijk is, en maak de actiedagen vooral ook gezellig, zowel voor bewoners als medewerkers.
9. Evalueren en verslagleggen
Evaluatie heeft als belangrijkste doel om de zwakke plekken in de bestrijding op te sporen, zodat u op die punten extra alert kunt zijn voor nieuwe gevallen van scabiës. Daarnaast kunt u leren van het proces voor uw eigen organisatie en voor toekomstige samenwerking met de GGD.
Evalueer op verschillende niveaus:
- in de uitvoerende teams (vooral daar kunt u waardevolle signalen krijgen van zaken die wel of niet goed gegaan zijn);
- in het managementteam;
- binnen het uitbraakteam;
- met de GGD.
10. Nazorg en nacontrole
Maak concrete afspraken over nazorg en nacontrole, ook met de GGD. Zie de checklist. Registreer op lijsten van bewoners en medewerkers de actieve navraag van klachten.
Gewoonlijk wordt als periode voor nacontrole 2x de maximale incubatietijd aangehouden; twintig weken (zie LCI-richtlijn Scabiës).
Scabiës crustosa
Bij scabiës crustosa wordt deze periode berekend vanaf het moment dat de persoon scabiësvrij verklaard is door de dermatoloog. Dit betekent dat de controleperiode nog langer kan zijn.
11. Wat te doen als scabiës terugkomt?
Bij een grote uitbraak, zeker bij een scabiës crustosa, is de kans reëel dat mensen of materialen gemist zijn of dat een behandeling niet goed aangeslagen is. Wees hierop voorbereid.
Door de nazorg en controle goed te regelen, kunt u bij deze recidieven de behandeling en de maatregelen meestal beperkt houden tot de eerste ring.