Doelen van de meldingsplicht

1. Preventie van nieuwe gevallen van STEC Shigatoxineproducerende E.coli-infectie (Shigatoxineproducerende E.coli-infectie ) voor zover die op een of andere manier gerelateerd zijn aan gemelde gevallen.
2. Onderdeel van de nationale surveillance van STEC (naast laboratoriumsurveillance van humane stammen en naast gegevensverzameling door veterinaire organisaties) ten behoeve van het ontwikkelen van preventiemaatregelen in brede zin. 

Achtergrondinformatie en overwegingen

[1] Tussen internationale richtlijnen van landen mét individuele meldingsplicht bestaan onderling grote verschillen in de criteria voor die meldingsplicht. Meestal blijft in de richtlijnen onduidelijk waarop de gemaakte keuzes bij het formuleren van de meldingscriteria zijn gebaseerd.

[2] Microbiologische laboratoria moeten op basis van EU Europese Unie (Europese Unie)-regelgeving (IVDR-verordening) commerciële, goedgekeurde testplatforms gebruiken voor de diagnostiek van STEC. Ieder laboratorium kan zelf bepalen welk platform hiervoor wordt gebruikt. De mogelijkheden in laboratoria om allerlei virulentiefactoren (anders dan stx-genen) te bepalen zullen in de nabije toekomst in Nederland om praktische en financiële redenen waarschijnlijk verder afnemen. Bepaling van virulentiefactoren en het eventueel kweken van de bacterie zijn op klinische gronden zelden van toegevoegde waarde zodat deze bepalingen vooral ten behoeve van de publieke gezondheid moeten worden uitgevoerd. Welke meldingscriteria we ook kiezen, de laboratoriumtesten die er deel van uitmaken moeten in ieder geval overal in Nederland op een vergelijkbare manier worden uitgevoerd (en ook uitgevoerd kúnnen worden), dus zonder dat er bij laboratorium of GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst ) onduidelijkheden in de interpretatie ontstaan.

[3] Het is aannemelijk dat slechts een kleine fractie (<5%) van de STEC-infecties in de populatie, klinisch dan wel subklinisch verlopend, wordt gemeld (Haagsma 2013). De bekende infectieziektetrechter verschaft hiervoor (een deel van) de verklaring. Alleen bij gemelde infecties kan aanvullende actie door de GGD plaatsvinden. Het huidige lage meldingspercentage heeft tot gevolg dat maatregelen op basis van de richtlijn slechts zelden worden genomen.

Figuur. Infectieziektetrechter

[4] Maatregelen bij individuele gevallen van STEC kunnen theoretisch bij elke denkbare variant van de meldingscriteria bijdragen aan het verkleinen van het volksgezondheidsprobleem ‘STEC’. Die maatregelen moeten dan wel op zijn minst effectief zijn en bij voorkeur ook efficiënt. In de literatuur is geen onderbouwende wetenschappelijke literatuur gevonden over de effectiviteit van maatregelen naar aanleiding van een gemeld geval van STEC (zie hieronder bij Resultaten literatuur).

[5] De STEC-epidemiologie is complex vanwege de diversiteit aan typen, zoönotische reservoirs en mogelijke transmissiewegen. De complexiteit wordt goed weergegeven in een diagram van Bell (2002) (zie het figuur hieronder). De auteur beschouwt zijn diagram overigens nadrukkelijk als een vereenvoudigde weergave van de werkelijkheid.

Melding en maatregelen naar aanleiding van een melding vormen een van de mogelijkheden van verkleining van het volksgezondheidsprobleem. Er zijn veel organisaties betrokken bij oplossingen van dit volksgezondheidsprobleem, op humaan, veterinair en milieugebied. Het is niet duidelijk wat het relatieve belang van bestrijdingsmaatregelen bij een (individuele) melding is ten opzichte van andersoortige (preventieve) interventies, zoals veterinaire maatregelen of educatie van burgers.

Figuur: Diagram van de belangrijkste manieren van verspreiding van STEC (Bell 2002). Iets gemodificeerd.

[6] In de richtlijn worden allerlei maatregelen beschreven die naar aanleiding van een melding moeten worden genomen. Als we die bestrijdingsmaatregelen (anders dan bronopsporing) gericht op een patiënt en/of diens contacten nemen, zeker als die een ingrijpend karakter hebben, dan willen we dat in principe in alle situaties en bij alle personen waarvoor dat in de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding )-richtlijn is beschreven kunnen doen. Het is niet rationeel om alle maatregelen slechts bij de 5% gemelde gevallen te nemen en bij de overige 95% te vertrouwen op wat men op allerlei plekken en in allerlei situaties in de praktijk doet.

[7] Bronopsporing van sporadische STEC-infecties is buitengewoon lastig als de bron buiten het gezin van de index gezocht moet worden. Voedselanamneses kunnen in de praktijk doorgaans pas vele dagen na de eerste ziektedag worden afgenomen en de opbrengst is doorgaans beperkt omdat geïnterviewde personen zich niet goed kunnen herinneren wat zij hebben gegeten. Bovendien zijn clusters vaak van beperkte omvang waardoor case-control studies niet de statistische power halen om mogelijke bronnen te identificeren. Sequencing van STEC-stammen heeft voor bronopsporing in de praktijk een beperkte opbrengst: clustering van STEC-stammen op basis van typering afkomstig van dieren, voedingsmiddelen en patiënten in het Nederlandse surveillancesysteem in 2017-2023 bleek laag (Friesema 2024). Voedingsmiddelen zijn de voornaamste oorzaak van (grote) community-uitbraken van STEC. De oorzaak is in de praktijk vaak moeilijk te achterhalen: zelfs bij de zeer grote uitbraak in 2011 van EHEC enterohemorragische E.coli (enterohemorragische E.coli ) O104:H4 in Duitsland en aangrenzende landen heeft het twee maanden van intensief speurwerk gekost om de bron te vinden. Desondanks of misschien juist daarom is het belangrijk dat GGD’en én landelijk werkende organisaties hun uiterste best doen om de bron te vinden van via sequencing gevonden clusters. Toegang tot patiëntgegevens levert naast laboratoriumgegevens en data uit veterinair onderzoek potentieel een belangrijke bijdrage aan het opsporen van een bron. Vinden van een voedingsmiddel als bron maakt bestrijding mogelijk (terugtrekking voedingsmiddel) en levert informatie voor preventie van nieuwe uitbraken. De meldingscriteria voor STEC moeten dan ook minimaal zó zijn geformuleerd dat de mogelijkheden om voedingsbronnen op te sporen zo ruim mogelijk zijn.

• Individuele meldingsplicht van alle STEC-infecties kan (kleine) uitbraken niet voorkomen en gezien het geringe percentage van alle infecties in de populatie dat uiteindelijk wordt gemeld kan individuele meldingsplicht kleine uitbraken ook niet effectief opsporen.
• HUS hemolytisch uremisch syndroom (hemolytisch uremisch syndroom ) wordt door individuele meldingsplicht niet of nauwelijks voorkomen.
• Individuele melding van STEC heeft geen of slechts zeer gering effect op het voorkómen van aan de index gerelateerde nieuwe gevallen. Door de vaak late melding (ten opzichte van de eerste ziektedag) hebben eventuele secundaire gevallen zich al voorgedaan of zullen zich inmiddels niet meer voordoen.

Inleiding

In 2023 is een uitvraag gedaan onder GGD Gemeentelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke gezondheidsdienst )’en over de regionale uitvoering van de meldingsplicht van STEC Shigatoxineproducerende E.coli-infectie (Shigatoxineproducerende E.coli-infectie ) en over de uitvoering van contactonderzoek en andere maatregelen. Hieruit kwam o.a. als  knelpunt naar voren dat laboratoria niet altijd kunnen voldoen aan de laboratoriumcriteria van de STEC-meldplicht (geen mogelijkheid om escV-/eae-genen te bepalen en/of geen onderscheid kunnen maken tussen stx1- en stx2-genen). Laboratoria zijn niet verplicht om specifieke virulentiefactoren te bepalen. Over de laboratoriumcriteria voor melding van STEC zijn in april 2025 twee multidisciplinaire bijeenkomsten georganiseerd binnen het CIb Centrum Infectieziektebestrijding (Centrum Infectieziektebestrijding ). Verruiming van de laboratoriummeldingscriteria (aantonen van stx-genen is voldoende voor melding) voor STEC leidt tot een onacceptabele toename van de (administratieve) werklast van de GGD’en. In verband met het belang van nationale surveillance van STEC, en met name voor het vroegtijdig opsporen van clusters worden de huidige meldingsplicht en meldingscriteria gehandhaafd totdat hiervoor een werkbare alternatieve vorm van (laboratorium)surveillance geborgd is.

Daarnaast bleek uit de uitvraag dat GGD’en onderling verschillend omgaan met het beleid voor contactonderzoek en vooral wering, wegens discussie over de proportionaliteit van de maatregelen (in het bijzonder wering van jonge kinderen). Over de maatregelen bij een gemeld geval van STEC heeft in mei 2025 een consensusbijeenkomst (RAC/GGD en LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding )) plaatsgevonden waarin besproken is welke maatregelen nodig zijn bij een STEC-casus. Geconcludeerd werd dat de maatregelen bij een geval van STEC sterk beperkt kunnen worden, óók bij een geval van HUS hemolytisch uremisch syndroom (hemolytisch uremisch syndroom ). In deze Onderbouwing wordt ingegaan op de achtergronden en afwegingen van de beperkte maatregelen zoals die nu in de richtlijn zijn omschreven.

Zoekstrategie

Er is een uitgebreid literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van mogelijke maatregelen na melding van een infectie met STEC. Tevens is in richtlijnen van enkele andere westerse landen gezocht naar de maatregelen bij STEC en de onderbouwing daarvan. Aanvullend vond, zoals hierboven al gemeld, in mei 2025 een consensusbijeenkomst (RAC/GGD en LCI) plaats waarin de resultaten en achtergrondinformatie werden doorgenomen en waarin werd besproken welke maatregelen nodig zijn bij een STEC-casus.

Literatuuronderzoek

Er is gezocht in PubMed en niet in andere databases. Zoekstring “STEC”: "shiga toxigenic escherichia coli"[MeSH Terms] OR "enterohemorrhagic escherichia coli"[MeSH Terms] OR "shiga toxigenic escherichia coli"[MeSH Terms] OR "stec"[Title] OR "ehec"[Title] OR "vtec"[Title] OR (("shigatoxin"[Title] OR "shiga-toxin"[Title] OR "shiga-toxin"[Title]) AND ("Escherichia coli"[Title] OR "e coli"[Title] OR "e coli"[Title] OR "e coli"[Title])). N=11,694. 

Alle referenties uit de periode 2004 – april 2025 (= ruim 20 jaar, N>9000) zijn door één onderzoeker op basis van titel en abstract beoordeeld op relevantie voor de publieke gezondheid.

Resultaat zoekactie

Er is geen onderbouwende wetenschappelijke literatuur over effectiviteit van maatregelen naar aanleiding van een gemeld geval van STEC Shigatoxineproducerende E.coli-infectie (Shigatoxineproducerende E.coli-infectie ) gevonden.
Er zijn 10 nationale richtlijnen van andere (westerse) landen bekeken. In die richtlijnen is gezocht naar onderbouwende referenties voor maatregelen bij een geval van STEC. In geen van de onderzochte richtlijnen zijn referenties van dit type aangetroffen.

Er zijn geen aanwijzingen dat maatregelen naar aanleiding van een geval van STEC Shigatoxineproducerende E.coli-infectie (Shigatoxineproducerende E.coli-infectie ) nieuwe gevallen van STEC of HUS hemolytisch uremisch syndroom (hemolytisch uremisch syndroom ) kunnen voorkomen. Bovendien is er in de literatuur niets bekend over de effectiviteit van maatregelen naar aanleiding van een geval van STEC. De consensusbijeenkomst (RAC/GGD en LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding )) werd georganiseerd om de maatregelen bij STEC-casus bespreken. Er is geadviseerd om de maatregelen bij een geval van STEC sterk te beperken, óók bij een geval van STEC gerelateerde HUS.

• Bell C. Approach to the control of entero-haemorrhagic Escherichia coli (EHEC). Int J Food Microbiol. 2002;78(3):197-216. https://doi.org/10.1016/s0168-1605(02)00188-5
• Friesema IH, van der Voort M, Wit B, van Hoek AH, van den Beld MJ, van der Weijden C, et al. Cross-sectoral genomic surveillance reveals a lack of insight in sources of human infections with Shiga toxin-producing Escherichia coli, the Netherlands, 2017 to 2023. Euro Surveill. 2024;29(49). https://doi.org/10.2807/1560-7917.Es.2024.29.49.2400264
• Haagsma JA, Geenen PL, Ethelberg S, Fetsch A, Hansdotter F, Jansen A, et al. Community incidence of pathogen-specific gastroenteritis: reconstructing the surveillance pyramid for seven pathogens in seven European Union member states. Epidemiol Infect. 2013;141(8):1625-39. https://doi.org/10.1017/s0950268812002166