Onderbouwing Alveolaire echinokokkose

Bijlage bij de LCI-richtlijn Alveolaire echinokokkose | 14 januari 2025 | Versiebeheer onderaan pagina

Voor de richtlijn Alveolaire echinokokkose zijn knelpunten opgehaald vanuit geregistreerde casuïstiek vanuit CRIos (casuïstiek registratiesysteem) tot en met 2023. Uit de geregistreerde casuïstiek blijkt dat er met name vragen zijn over hoe te handelen na een hoogrisicoblootstellingsmoment met E. multilocularis. De LCI-richtlijn bood onvoldoende handvatten, met name over het inzetten van diagnostiek na een hoogrisicoblootstelling aan E. multilocularis. Naar aanleiding hiervan is 15 januari 2024 een afstemmingsoverleg zoönosen (AO-Z) (bestaande uit experts op het gebied van echinokokkose) georganiseerd met het doel te komen tot een eenduidiger advies over hoe te handelen na een hoogrisicoblootstellingsmoment. De uitkomsten van het afstemmingsoverleg vormen de basis van deze onderbouwingsbijlage.

Uitgangsvraag: wat is het beleid bij een hoogrisicoblootstellingsmoment met E. multilocularis?

  • Deelvraag a: bij welk type hoogrisicoblootstelling is het verrichten van diagnostiek geïndiceerd?
  • Deelvraag b: welke diagnostiek dient ingezet te worden bij een hoogrisicoblootstellingsmoment?

Methode 

Er is geen systematisch literatuuronderzoek verricht naar het risico op het ontwikkelen van echinokokkose bij verschillende typen hoogrisicoblootstellingen of naar de accuratesse van diagnostische methoden bij de verschillende typen hoogrisicoblootstellingen met E. multilocularis (middels het opstellen van een respectievelijk een PDO (patient determinant outcome) of PICO (patient intervention comparison outcome)) gezien hier, volgens de betrokken deskundigen van het AO-Z, spaarzame literatuur over beschikbaar is die reeds bij hen bekend is. 

In het afstemmingsoverleg zijn de bestaande knelpunten vanuit casuïstiek besproken, waarbij met kennis over het voorkomen van de verwekker, risicogroepen, testkarakteristieken en praktijkervaring een expert-based consensus is gevormd over de te adviseren maatregelen bij contacten na een hoogrisicoblootstellingsmoment.

Resultaten (vanuit afstemmingsoverleg zoönosen)

Endemische gebieden en risico op transmissie

Vossen zijn de belangrijkste eindgastheer voor E. multilocularis. Het risico voor overdracht van E. multilocularis naar de mens is via eitjes meestal afkomstig uit de feces van vossen, bv. op vegetatie. In Nederland is vossenlintworm aangetoond in Groningen en Zuid-Limburg (van der Giessen, 1998). In hoogendemische gebieden zoals in Zwitserland, maar ook in Zuid-Limburg is 59% van de vossen positief voor E. multilocularis (Maas 2014). Een recente Europese pilot liet tevens zien dat er genetisch materiaal van E. multilocularis zit op zachtfruit (blauwe bosbessen, aardbeien) in Zuid-Limburg (MEmE: Multi-centre study).

In Duitsland, waar E. multilocularis al veel langer endemisch voorkomt in Zuid- en Midden-Duitsland en veel meer mensen worden blootgesteld aan E. multilocularis, ontwikkelen maar weinig mensen ziekteverschijnselen. Indien de infectie wordt vastgesteld, is dit voornamelijk bij personen ouder dan 50 jaar. Bij jongeren is de oorzaak meestal een (on-)bekende onderliggende immuundeficiëntie. In Duitsland bestaat geen algemeen screeningsprogramma in de hoogendemische gebieden. Als boswachters, dierenartsen en boeren worden getest, dan wordt dit door de bedrijfsarts gedaan. In de arbeidsvoorwaarden van boswachters wordt geadviseerd om regelmatig te testen op E. multilocularis (elk jaar of om de 2 jaar een serologische controle). Bij een positieve serologische test wordt iemand doorverwezen naar de kliniek om daarna gevolgd te worden met echocontroles (zonder behandeling). In de jaren dat deze mensen werden gevolgd ontwikkelde niemand laesies. 

Ook honden kunnen lintwormdrager worden door bijvoorbeeld geïnfecteerde muizen te eten. Deze honden gaan dan, net als de vos, besmettelijke eitjes uitscheiden. In een hoogendemisch gebied in Zwitserland bleek slechts 1 à 2 % van de honden uitscheiders van E. multilocularis-eitjes (Oksanen, 2016). De kans dat de hond een eindgastheer wordt en besmettelijk is voor de mens is dus relatief laag, zelfs in hoogendemisch gebied.

Daarnaast kunnen honden door auto-infectie of door het eten van vossenfeces met daarin eitjes geïnfecteerd raken en tussengastheer worden. 

Echinokokkose bij honden is meldingsplichting in Nederland. Bij loslopende honden en jachthonden, die in staat zijn om muizen te eten in voor E. multilocularis endemische gebieden, wordt geadviseerd om maandelijks te ontwormen met een ontwormingsmiddel met praziquantel. Dit wordt ook geadviseerd voor honden in Zuid-Limburg, maar uit eerder onderzoek blijkt dat dit slecht wordt opgevolgd (Maas, 2014).

Diagnostiek

Serologisch onderzoek bij mensen is geschikt als screeningstest, maar geeft fout-positieve uitslagen. Daarnaast ontwikkelt een groot deel met een positieve serologie waarschijnlijk geen ziekteverschijnselen (abortieve infectie) (Gottstein, 2015). Een persoon met een positieve serologische test moet daarom altijd gevolgd worden door beeldvorming. Indien bij beeldvorming niets gevonden wordt, dan wordt geadviseerd om de serologie enkele weken tot maanden later (zie beneden) te herhalen. De sensitiviteit van de ELISA Em van Bordier (screeningstest) is: 89-94 %; spec: 74-100%. De ervaring in Duitsland leert dat zeer weinig mensen met grote laesies negatieve serologie (max. 5%) hebben. Bij een groot deel van de personen die in eerste instantie een fout-negatieve serologie hebben, wordt de serologie alsnog positief bij herhaling van de diagnostiek na 12 maanden.

Expert opinion is dat er geen noodzaak is tot snel handelen na blootstelling. De kans dat een eventueel bestaande laesie binnen een half jaar tot een jaar uitgroeit tot een niet -operabele laesie is klein. Vanwege de lange incubatietijd bij mensen lijkt daarom een test op 0 en 12 maanden na blootstelling voldoende om tijdig een infectie op te sporen. Idealiter zou bij een positieve serologische test, iemand opgevolgd moeten worden voor 5 tot 10 jaar, omdat de laesies gedurende deze periode kunnen ontstaan. Bij een sterke (klinische) verdenking is beeldvorming te adviseren, aangezien een deel van de geïnfecteerden seronegatief blijft (Peters, 2023).

Testen van gezinsleden bij een positieve hond 

De Universiteit Zurich adviseert om, bij een positieve hond in het huishouden, de gezinsleden te testen op maand 0, 6 en 18. De eerste test is een referentiepunt, de tweede test volgt na 6 maanden. Bij de derde test, na 18 maanden, wordt ook een echo van de lever geadviseerd. Experts in Duitsland adviseren een tweede test uit te voeren na 6-8 weken na de periode van seroconversie. 

Testen van huisgenoten van een positieve patiënt

Huisgenoten van de patiënt met alveolaire echinokokkose kunnen hetzelfde risico hebben gelopen doordat ze blootgesteld zijn aan dezelfde bron en soms ook genetisch verwant zijn. In Duitsland wordt bij een humane casus, een serologische screening en een echo bij bloedverwante huisgenoten geadviseerd. Degene die de echo uitvoert moet goed getraind zijn om de echo op laesies veroorzaakt door E. multilocularis te beoordelen. Voor huisgenoten is één keer testen genoeg, omdat door de lange incubatietijd verwacht wordt dat de infectie en seroconversie al veel eerder heeft plaatsgevonden.

In Duitsland wordt onderzoek gedaan naar de genetische component voor het ontwikkelen van ziekte na blootstelling aan E. multilocularis, maar het is te vroeg om resultaten te kunnen delen. Bij bloedverwanten in het huishouden van een index met alveolaire echinokokkose zou een genetische component aanwezig kunnen zijn, wat een hoger risico geeft op het ontwikkelen van laesies. Er is een correlatie met humane leukocytenantigenen (HLA). Indien mogelijk, wordt naast HLA ook genotypering van E. multilocularis bij bloedverwanten uitgevoerd. Dit kan meer achtergrond geven over de transmissie.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Kwaliteit van het bewijs: er is geen sterk en kwalitatief goed bewijs, zoals systematische reviews of meta-analyses over het risico op ziekte bij diverse typen blootstellingen met E. multilocularis. Er zijn voornamelijk observationele studies naar risicofactoren voor het ontwikkelen van alveolaire echinokokkose. We weten daarom niet goed wie, met welk gedrag het meest risico loopt op een infectie met E. multilocularis. De algemene kans om besmet te raken met E. multilocularis lijkt echter zeer laag (Gottstein, 2015). Praktijkervaring in Europa (expert opinion) leert dat in gebieden waar E. multilocularis al veel langer endemisch voorkomt en veel mensen worden blootgesteld aan E. multilocularis, maar weinig mensen ziekteverschijnselen ontwikkelen. Ook bij mensen die in endemisch gebied (beroepsmatig) veel in de natuur verbleven (zoals boswachters) en dus een hoge blootstelling hadden, leverde screening over de jaren niet veel positieve gevallen op (expert opinion). Bij blootstelling aan een bevestigde bron die E. multilocularis uitscheidt (recent dan wel in het verleden) wordt de kans op infectie hoger ingeschat en wordt diagnostiek geadviseerd door experts. Daarnaast zouden huisgenoten van een patiënt met alveolaire echinokokkose hetzelfde risico kunnen hebben gelopen, doordat ze mogelijk blootgesteld zijn aan dezelfde (mogelijk onbekende) bron. Bloedverwanten zijn genetisch verwant wat mogelijk een factor speelt bij ziekteontwikkeling, waardoor diagnostiek geïndiceerd kan zijn.

Gewenste en ongewenste effecten: middels screening kan eventuele bestaande ziekte in een vroeg stadium worden opgespoord, waarbij chirurgie in combinatie met medicamenteuze behandeling kan leiden tot complete genezing. Dit voorkomt mogelijk een levenslange behandeling met medicatie. Echter, in endemisch gebied is de kans om echinokokose t.g.v. E. multilocularis te ontwikkelen klein. Een positieve serologische testuitslag betekent niet dat er werkelijk ziekteverschijnselen zullen ontstaan. Daarnaast is de kans op een foutpositieve serologische testuitslag aanwezig vanwege de laag positief voorspellende waarde, waarbij vervolgtesten en echografie nodig is. Dit zorgt voor hoge kosten en (onnodige) ongerustheid die meestal niet opweegt tegen het lage risico op ziekte. Bij het ontbreken van een aanwijsbare hoogrisicobron is screening daarom ongewenst. 

Waarden en voorkeuren van blootgestelde personen: er zijn geen studies die de waarden en voorkeuren van blootgestelde personen onderzocht hebben ten aanzien van screening op echinokokkose na een hoogrisicoblootstelling. In de richtlijn wordt aangenomen dat het voor een blootgesteld persoon belangrijk is dat het inzetten van diagnostiek doelmatig is, geschikt is voor het uitsluiten van de ziekte en terecht aanwijzingen geeft voor nadere diagnostiek. Sterke ongerustheid van de blootgestelde persoon zou ook een factor kunnen zijn om mee te wegen t.a.v. het inzetten van diagnostiek. Voor een individu kan de duur van 12 maanden, om te wachten op een tweede testmoment als lang worden ervaren. 

Kosten: het inzetten van diagnostiek valt initieel onder verzekerde zorg, waarbij rekening moet worden gehouden met het eigen risico van de persoon. 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid, implementatie: de GGD kan bij casuïstiek waarbij (aannemelijk) expositie is geweest aan een hoogrisicobron, een adviserende rol vervullen voor de huisarts en eventueel de blootgestelde persoon van informatie en counseling voorzien. Gezien de beperkte omvang van de casuïstiek zal dit geen hoge belasting geven bij de GGD’en. Bij een positieve serologie zal verdere follow-up en diagnostiek bij de tweede lijn moeten plaatvinden en is er geen rol meer voor de GGD. 

Aanbevelingen

 

  1. In (hoog)endemische gebieden wordt geen screening geadviseerd aan de algemene bevolking. De kans dat mensen besmet raken met E. multilocularis is zeer klein. Ook voor mensen die (beroepsmatig) veel in de natuur verblijven, zoals boswachters, wordt dit niet geadviseerd in verband met de zeer beperkte opbrengst van de screening.
     
  2. In de volgende situaties wordt aanvullende diagnostiek wel aanbevolen: 

    Na contact met een (huis)dier die bewezen E. multilocularis-eitjes heeft uitgescheiden:
    - Verwijzing naar de huisarts voor serologisch onderzoek op dag 0 en herhalen na 12 maanden.
    - Bij positieve serologie, verwijzing naar de tweede lijn voor aanvullende diagnostiek en follow-up.

    Na blootstelling aan een hoogrisicobron op een onbekend moment in het verleden
    (bv. dezelfde aannemelijke bron als een patiënt met alveolaire echinokokkose, bijvoorbeeld een huisgenoot van een patiënt):
    - Verwijzing naar de huisarts voor eenmalig serologisch onderzoek.  
    - Bij positieve serologie, verwijzing naar de tweede lijn voor aanvullende diagnostiek en follow-up.

 

NB. Het is belangrijk om betrokkenen van tevoren duidelijk te maken dat een positieve serologie niet altijd duidt op een actieve infectie. Nadere diagnostiek met beeldvormende technieken is vereist. Daarnaast sluit een negatieve serologie een infectie niet uit. 

Literatuur

Versiebeheer

  • 14 januari 2025: Herziene versie gepubliceerd (op 17 december 2024 vastgesteld door het LOI).