Onderbouwing mazelen postexpositieprofylaxe immuungecompromitteerde contacten

Bijlage bij de LCI-richtlijn Mazelen | Versie: 18 oktober 2024 (zie Versiebeheer onderaan de pagina).

Inhoudsopgave

1. Introductie
2. Aanbevelingen
3. Overzichtstabel: indicaties voor cito-antistoftiterbepaling en PEP-IVIG
4. Categorieën van immuungecompromitteerde contacten
5. Risico bij blootstelling
6. Intraveneuze immuunglobulinen als PEP bij immuungecompromitteerde contacten
7. Gebruik van BMR-vaccin bij immuungecompromitteerde patiënten
8. Serologische tests
9. Aanvullingen over Nederlands beleid
10. Literatuursearch over beloop van mazelen bij immuungecompromitteerde patiënten
11. Geconsulteerde experts
12. Referenties
Versiebeheer

1. Introductie

Immuungecompromitteerde personen kunnen ernstige complicaties van een mazelenvirusinfectie (mazelenpneumonitis, encefalitis) krijgen. Dit is vooral aangetoond bij ernstig immuungecompromitteerde personen die niet gevaccineerd waren. Daarom is postexpositieprofylaxe (PEP) van belang bij immuungecompromitteerde contacten bij wie de IgG-antistoffen tegen mazelenvirus negatief zijn (geen mazelen doorgemaakt en niet gevaccineerd) of bij wie door ziekte of behandeling de antistoftiters negatief zijn geworden. 

Het Nederlandse PEP-advies is gebaseerd op de Britse richtlijn National measles guidelines (UKHSA 2024) met enkele aanpassingen.

2. Aanbevelingen

Bepaal bij immuungecompromitteerde personen poliklinisch een anti-mazelen antistoftiter om de immuunstatus tegen mazelen te weten, vooral als er onduidelijkheid is over mogelijke immuniteit. 

Als dat niet gedaan is, moet dat in geval van blootstelling zo nodig cito worden bepaald (zie overzichtstabel). Dit moet bij voorkeur in een ziekenhuis gebeuren, want dan kan bij een negatieve uitslag PEP toegediend worden. 

PEP bij immuungecompromitteerde contacten bestaat uit intraveneuze toediening van immuunglobulinen (IVIG). Intramusculaire toediening met de bestaande plasmaproducten biedt onvoldoende beschermende antistofconcentraties. Er is geen plaats voor post-expositie profylaxe met een BMR-vaccin bij immuungecompromitteerde contacten, omdat het BMR-vaccin bij hen gecontra-indiceerd is.

Dien PEP zo spoedig mogelijk toe voor maximale effectiviteit, maar maximaal tot en met 6 dagen na blootstelling. Alleen bij ernstige immuunsuppressie kan die termijn verlengd worden tot 18 dagen. 

Monitor de persoon 28 dagen na toediening van PEP op het ontstaan van klachten passend bij een eventuele mazeleninfectie. 

3. Overzichtstabel: indicaties voor cito-antistoftiterbepaling en PEP-IVIG


4. Categorieën van immuungecompromitteerde contacten

Conform de Britse richtlijn wordt een indeling gemaakt op basis van ernst van immuunsuppressie en (on)mogelijkheid om een afweerrespons tegen mazelen te maken of handhaven: 

Ernstig immuungecompromitteerde contacten (Britse indeling in groep B1 en B2) kunnen hun ooit verkregen immuniteit tegen mazelen door ziekte of door behandeling verliezen of niet handhaven. Daardoor kan een mazeleninfectie ernstig verlopen. Idealiter is er bij hen bekendheid over aanwezigheid van anti-mazelen IgG-antistoffen. Als die gegevens ontbreken dan moet de anti-mazelen antistoffen cito bepaald worden, want deze personen moeten PEP-IVIG toegediend krijgen indien er geen antistoffen worden aangetoond. 

Bij een selecte groep ernstig immuungecompromitteerde personen die geen antistoffen kunnen produceren (groep B2) moet ongeacht de vaccinatiestatus altijd IVIG-PEP aangeboden worden. 

Mild tot matig immuungecompromitteerde contacten (Britse indeling in groep A) kunnen hun ooit verkregen immuniteit door vaccinatie of door een mazelenvirusinfectie handhaven. Hun immuniteit biedt voldoende weerstand tegen een mazelenvirusinfectie ondanks gebruik van immuunsuppressiva. Alleen als deze immuniteit ontbreekt is er PEP nodig. Bij onduidelijkheid over eerder verkregen immuniteit tegen mazelen dient dat door middel van een serologische test te worden aangetoond. 

Bij twijfel of onduidelijkheid bij de arts Infectieziektebestrijding over de indeling of over

  • de (actuele) dosering van immuunsuppressieve behandeling, 
  • het tijdstip van behandeling of beëindiging van een behandeling, of 
  • de uitslag van een bepaling van een serologische test tegen mazelen, of
  • onduidelijkheid over een doorgemaakte mazelenvirusinfectie of aantal BMR-vaccindoses, 

dient met de behandelend clinicus te worden overlegd òf kan de patiënt worden ingestuurd naar het ziekenhuis voor beoordeling van noodzaak voor een citobepaling, en eventuele toediening van PEP-IVIG.

Een behandelend arts heeft altijd de mogelijkheid om op individuele basis te adviseren bij een immuungecompromitteerde persoon - die contact heeft gehad met een mazelenpatiënt – om PEP-IVIG toe te dienen in het ziekenhuis.

I. Ernstig immuungecompromitteerde contacten

In deze groep zijn twee subgroepen (Britse indeling B1 en B2) te onderscheiden:

1. Afwezige (mazelen)immuniteit (Britse indeling groep B2): niet beschermd vanwege de ziekte of behandeling: altijd indicatie voor PEP-IVIG. Hieronder vallen personen: 

  1. Tot en met 12 maanden na hematopoietische stamceltransplantatie
  2. Na CAR-T therapie 
  3. Persisterende hypo- of agammaglobulinemie (IgG < 3g/L) t.g.v. primaire immuundeficiëntie of t.g.v. een aandoening of behandeling. 

2. Mogelijk verlies mazelenimmuniteit (Britse indeling groep B1): mazelenimmuniteit kan door ziekte of behandeling verdwenen zijn of worden onderdrukt. Daarom is actuele kennis van mazelenimmuniteit (IgG antistoffen tegen mazelenvirus) noodzakelijk. Hieronder vallen personen: 

  1. Tijdens of na beëindigen van de (onderhouds)behandeling van ALL en zonder hervaccinatie met BMR na de beëindiging van behandeling ALL,
  2. Met lymfoproliferatieve aandoeningen inclusief indolent lymfoom, leukemie en plasmacel lymfoom,
  3. Na solide orgaantransplantatie,
  4. Na meer dan 12 maanden na hematopoietische stamceltransplantatie,
  5. Tijdens of na behandeling met biologicals:
    - Alemtuzumab, ofatumumab (tot en met 12 maanden na staken)
    - Anti-CD20 therapie (o.a. rituximab) en anti-TNF therapie (tot en met 6 maanden na staken)
    - Alle andere biologicals en niet genoemde DMARDs bij groep A
  6. Personen met hiv met CD4 getal ≤200 per milliliter.

II. Mild tot matig immuungecompromitteerde contacten

3. Alleen bij afwezigheid van mazelenimmuniteit is er indicatie voor PEP-IVIG (Britse indeling groep A): eerder verkregen immuniteit geeft voldoende bescherming bij milde-matige immuunsuppressie. Hieronder vallen onderstaande groepen immuungecompromitteerde personen:

  1. Tijdens behandeling van solide tumoren (of binnen 6 maanden erna) met immuunsuppressieve chemotherapie of radiotherapie;
  2. Patiënten met een chronisch inflammatoire aandoening die behandeld worden met immuunsuppressiva: 
    1. Corticosteroïden*, 
    2. Immuunsuppressiva c.q. disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs): niet-biologische immuunmodulerende of immuunsuppressieve medicatie gedurende de afgelopen 3 maanden of langer. 
      Dit gaat om de volgende 3 medicijnen: 
       Methotrexaat (oraal of subcutaan), 
       Azathioprine,
        6-mercaptopurine 
    3. Combinatietherapie van DMARDs en corticosteroïden.

*Personen met monotherapie met lage dosis corticosteroïden waarbij er geen contra-indicatie is voor BMR-vaccin als PEP, of kortdurende stootkuren voor andere indicaties worden niet als immuungecompromitteerd beschouwd, zie ook de Handleiding Vaccinatie bij chronisch inflammatoire aandoeningen.

Biologicals en alle andere niet-biologische immuunsuppressiva die hierboven niet genoemd worden, vallen in categorie ‘Mogelijk verlies mazelenimmuniteit’ (Britse groep B1).

III. Overige mild immuungecompromitteerde contacten

Voor alle andere mild immuungecompromitteerde contacten die niet in bovenstaande groepen zijn ingedeeld (b.v. hiv met CD4>200 per ml, behandeling van solide tumoren langer dan 6 maanden geleden, lage doses corticosteroïden) gaat men uit van een ziektebeloop van mazelen dat gelijk is aan dat bij immuuncompetente personen. Ook is er bij hen géén contra-indicatie voor het BMR-vaccin. Er is bij deze personen dus de mogelijkheid het BMR-vaccin als PEP toe te dienen binnen 72 uur na blootstelling, zoals dat ook wordt aanbevolen bij mazelen-naïeve immuuncompetente contacten na blootstelling. Bij hen is geen PEP-IVIG geïndiceerd: niet in de eerste 3 dagen na blootstelling en ook niet erna als men geen BMR-vaccin heeft kunnen krijgen als PEP. 

5. Risico bij blootstelling

In geval van blootstelling aan een indexpatiënt buiten het ziekenhuis doet de GGD bron- en contactonderzoek conform de LCI-richtlijn Mazelen. Na (mogelijke) blootstelling in het ziekenhuis geldt een eigen ziekenhuisbeleid op maat, waarbij het expositierisico en de onderliggende immuunstoornis van de contacten moeten worden afgewogen. 
 

6. Intraveneuze immuunglobulinen als PEP bij immuungecompromitteerde contacten

PEP na blootstelling niet zinvol bij aanwezige mazelenimmuniteit

Bij de personen met een positieve anti-mazelen IgG serologie zal een profylactische dosering van immuunglobulinen weinig additioneel beschermend effect hebben. Daarbij is het immuunsysteem nog in staat snel nieuwe antistoffen aan te maken, tenzij dat afwezig of onderdrukt is bij zoals bij de ernstig immuungecompromitteerde contacten. De zelf aangemaakte antistofconcentraties zijn naar waarschijnlijkheid hoger dan wat kan worden bereikt met een profylactische dosering van IVIG. Ook is er nog een additioneel effect van cellulaire immuniteit, waarvan de rol bij mazelen echter niet goed in kaart is gebracht (Good and Zak, 1956). 

Tijdsinterval na blootstelling en mogelijk effect van PEP

Er wordt uitgegaan van een maximale periode voor toediening PEP voor eventuele preventie van ziekte én voor afname van ernst van ziekte tot en met 6 dagen na blootstelling. Na die periode ontbreekt het bewijs voor effectiviteit van PEP voor de preventie van ziekte en voor afname van ernst van ziekte. Dat betekent dat als een immuungecompromitteerd contact zonder mazelenimmuniteit zich meldt of pas getraceerd wordt ná die termijn van 6 dagen het meestal niet meer zinnig is IVIG toe te dienen. Alleen bij ernstig immuungecompromitteerde personen zonder of met een zeer beperkt functionerend afweersysteem (groep B2) wordt een periode van maximaal 18 dagen (c.q. maximale incubatieperiode) aangehouden voor toediening van PEP-IVIG vanwege een mogelijk mitigerend effect op de ernst van ziekte.

Geen intramusculaire immuunglobulinen

De Britse richtlijn stelt dat intramusculaire toediening onvoldoende is om volledige bescherming te verkrijgen bij niet-immune immuungecompromitteerde contacten. Dit komt omdat de huidige immuunglobulinen komen van bloeddonoren die alleen gevaccineerd zijn (en geen infectie hebben doorgemaakt) en daarom aannemelijker wijs te lage antistoftiters leveren om effectief te kunnen zijn als PEP. De Amerikaanse richtlijn voor patiënten met kanker en stamceltransplantatie meldt dat boven 30 kg lichaamsgewicht intramusculaire toediening niet wordt aanbevolen. 

Dosisadvies PEP-IVIG

Een minimum beschermende dosis mazelen-antistoffen van 11 IU/kg lichaamsgewicht werd berekend in een onderzoek bij kinderen (Endo, 2001). Voor volwassenen is de optimale titer voor effectieve PEP onbekend, maar gaat men uit van deze kinderdosis. 

In Nederland staat in het Farmacotherapeutisch Kompas geregistreerd voor intraveneuze profylaxe na blootstelling aan mazelen voor volwassenen én kinderen: 

  • Flebogamma DIF (bevat min. 4,5 IU/ml IgG tegen mazelen )= 8 ml/kg lichaamsgewicht; 
  • Gamunex (bevat min. 9 IU/ml IgG tegen mazelen) = 4 ml/kg lichaamsgewicht.

Dit dosisadvies is gebaseerd op het geven van eenmalig 400 mg (=0,4 g)/kg lichaamsgewicht om daarmee een serumspiegel van > 240 mIE/ml mazelenantilichamen te bereiken gedurende ten minste 2 weken.

Beleid na toediening PEP-IVIG

Toediening van IVIG is niet 100% effectief in het voorkomen van ziekte of verminderen van ernst van ziekte. Dus mogelijk treden er toch symptomen op t.g.v. de mazelenvirusinfectie. Toediening van IVIG kan echter de incubatietijd verlengen. Daarom wordt conform de Britse richtlijn geadviseerd tot 28 dagen na toediening van PEP-IVIG deze persoon te instrueren bij ontstaan van koorts en andere symptomen om

  • contact op te nemen met de behandelend clinicus zodat middels lab-diagnostiek een eventuele mazelenvirusinfectie aangetoond of uitgesloten kan worden, en 
  • zich te isoleren tot er duidelijkheid is over de oorzaak van de ziekte-episode.

PEP in geval van IVIG substitutie-therapie

Conform de Britse richtlijn wordt geadviseerd bij IVIG substitutie-therapie met een laatste toediening korter dan 3 weken voorafgaand aan de expositie geen extra profylactische PEP-dosering toe te dienen. 

Hernieuwde indicatie voor PEP-IVIG

Na hernieuwde blootstelling aan een mazelenvirus-geïnfecteerde patiënt meer dan 3 weken na een eerdere toediening van PEP-IVIG is er bij afwezige immuniteit tegen mazelen opnieuw PEP-IVIG nodig.

7. Gebruik van BMR-vaccin bij immuungecompromitteerde patiënten

Bij ongevaccineerde immuungecompromitteerde patiënten is in het algemeen vaccinatie met levend-verzwakte vaccins, inclusief het BMR-vaccin, gecontra-indiceerd. Daarom wordt standaardgebruik van primovaccinatie met het BMR-vaccin bij alle immuungecompromitteerde patiënten voor toekomstige blootstelling (PrEP) in Nederland afgeraden conform o.a. EULAR voor patiënten met reumatoïde artritis die behandeling met immuunsuppressiva krijgen. Dit betekent dat het BMR-vaccin ook niet als PEP kan worden ingezet bij immuungecompromitteerde patiënten: 

  • Er kan een absolute contra-indicatie bestaan of in de SmPC van een immuunsuppressivum wordt dit afgeraden;
  • Data over de effectiviteit en veiligheid van het BMR-vaccin zijn bij veel immuunsuppressiva onbekend;
  • Ook bij lage doses immuunsuppressieve medicatie kan sprake zijn van een trage of onvolledige respons op het BMR-vaccin: het effect van het BMR-vaccin als PEP binnen 3 dagen na blootstelling is daarom niet te voorspellen.

Het bewijs voor de effectiviteit van tenminste één dosis van het BMR-vaccin ingezet als PEP is beperkt. Dit is samengevat in een Cochrane-analyse uit 2021: de vaccineffectiviteit voor het voorkomen van mazelen was 74% (RR 0.26 95% CI 0.14-0.50) en is vooral afkomstig uit 2 cohortonderzoeken met in totaal 283 participanten waarvan 61 kinderen gevaccineerd werden binnen 3 dagen (Di Pietrantonj, 2021). Het is niet te verwachten dat bij een onderdrukt immuunsysteem het BMR-vaccin deze effectiviteit weet te bereiken, terwijl er wel een risico is van een vaccinvirusinfectie.

Er kan wel door de behandelend specialist op individuele basis tijdens de standaard poliklinische follow-up worden besloten een nooit gevaccineerde patiënt die immuungecompromitteerd is, te vaccineren met het BMR-vaccin en middels serologie de vaccinrespons te meten. Adviezen hierover vallen buiten dit document. 

Deze contra-indicatie geldt niet voor: 

8. Serologische tests

De doelstelling van het verrichten van een serologische test bij immuungecompromitteerde contacten voor een mogelijke PEP-indicatie is het zo goed en snel mogelijk identificeren van personen zonder immuniteit tegen mazelen. Hiervoor is het van belang om een test te gebruiken met voldoende specificiteit en sensitiviteit. De geautomatiseerde platforms, die in veel ziekenhuizen gebruikt worden, zijn hiervoor niet altijd optimaal waardoor confirmatie nodig kan zijn, vooral als het een zwak-positieve testuitslag betreft. De afdelingen klinische virologie van het Erasmus MC en IDS bij het RIVM kunnen u hierover informeren. 

Een fout-positieve uitslag heeft de grootste consequentie, omdat het contact dan namelijk geen indicatie voor PEP-IVIG krijgt vanwege veronderstelde immuniteit, en dus onterecht worden uitgesloten voor PEP-IVIG. Bij een fout-negatieve testuitslag zijn er geen potentieel nadelige gevolgen voor het beloop van mazelen bij deze persoon: dan krijgt dit contact wel een indicatie voor PEP-IVIG vanwege een negatieve testuitslag, terwijl dat mogelijk niet nodig is. 

Conclusie: Bij een negatieve testuitslag (zeer lage of afwezige antistoffen) is er altijd een PEP-indicatie, omdat passieve immunisatie met PEP-IVIG daarbij noodzakelijk is in de eerste fase na mazelenblootstelling. Bij een zwak-positieve serologische testuitslag met geautomatiseerde testsystemen is het goed om contact op te nemen met de dienstdoende viroloog van het Erasmus MC of het RIVM.
 

9. Aanvullingen over Nederlands beleid

Poliklinische serologische bepaling

Bij voorkeur wordt bij het leeftijdscohort waarbij onduidelijkheid is over een doorgemaakte mazelenvirusinfectie òf ontbreken van twee duidelijk gedocumenteerde BMR-vaccindoses (geboren vanaf 1965 tot en met 1977) een anti-mazelen IgG antistoftiter bepaald tijdens een poliklinische controle. Alleen als deze op het moment van contactinventarisatie onbekend is, dan is citobepaling geïndiceerd. Bij een negatieve antistoftiter is PEP-IVIG geïndiceerd. Bij een positieve antistoftiter is er geen indicatie voor PEP-IVIG.

Geboortecohort 1965-1977

In de Britse richtlijn wordt uitgegaan van geboortecohort 1970-1990 als de periode waarin mazelenimmuniteit nog niet optimaal kon zijn vanwege onvoldoende aantallen vaccindoses (niet iedereen 2 vaccindoses ontvangen) en/of niet meer blootgesteld zijn aan circulerend mazelenvirus (geen doorgemaakte infectie) in het Verenigd Koninkrijk. In Nederland wordt hiervoor standaard de periode 1965-1977 gebruikt.

In het buitenland geboren

De genoemde leeftijdscriteria voor het PEP-beleid gelden voor in Nederland geboren personen die zijn gevaccineerd via het RVP vanaf de geboorte. Bij personen geboren in andere landen kan het tijdstip voor het verkrijgen van een adequate vaccinatiestatus (benodigde aantal vaccindoses is 2) of het jaar waarin nationale eliminatie van circulatie van mazelenvirus werd bereikt, verschillend zijn met dat in Nederland. Dus dan wordt wel antistofbepaling geadviseerd, behalve als gedocumenteerd is dat zij tweemaal gevaccineerd zijn.

Citobepaling bij groep A

Het Britse advies om citobepalingen te verrichten wordt bij patiëntencategorie groep A óók gegeven zelfs als zij tweemaal gevaccineerd zijn of als personen een geschiedenis van mazeleninfectie hebben. Voor het Nederlandse beleid wordt dit niet gevolgd, maar wordt ervan uit gegaan dat deze personen voldoende immuniteit hebben verworven en daarmee voldoende weerstand kunnen bieden tegen een mazelenvirus infectie. Ook indien men geboren is vóór 1965 is er geen citobepaling nodig, want tot dat geboortecohort heeft iedereen in Nederland mazelen doorgemaakt.

Bredere definitie van groep A in Nederland

Bij groep A gaat de Britse richtlijn alleen uit van personen die behandeld worden voor chronisch inflammatoire aandoeningen met hogere doses immuunsuppressiva (corticosteroïden, DMARDs). Alleen deze personen dienen bij seronegativiteit PEP-IVIG te ontvangen in de Britse richtlijn. Alle andere personen die behandeld worden voor chronisch inflammatoire aandoeningen met slechts lage doses immuunsuppressiva kunnen volgens de Britse richtlijn als PEP het BMR-vaccin binnen 3 dagen na blootstelling ontvangen. Het Nederlandse advies wijkt daarvan af, omdat er onduidelijkheid is over effectiviteit en veiligheid van het BMR-vaccin bij lagere doses immuunsuppressiva. Gebruik als PEP wordt daarom niet geadviseerd (zie hoofdstuk 7). In Nederland wordt daarom bij alle immuungecompromitteerde contacten met een negatieve antistoftiter tegen mazelen PEP-IVIG en geen BMR-vaccin toegediend. 

  1. Op deze manier is er ook geen complex tweesporenbeleid van BMR-vaccin tot en met dag 3 en PEP-IVIG tot en met dag 6. 
  2. Dit versimpelt het werk van de GGD, omdat het extramuraal vaak niet mogelijk is snel de gebruikte dosering/start- of stopdata van medicatie te achterhalen.
  3. Op basis van Pienter data (serosurveillance bepalingen in Nederland in 2006 en 2016) is aangetoond dat ook in het geboortecohort 1965-1977 de meerderheid van de personen die geen of slechts 1 vaccinatie hebben gehad toch voldoende mazelen antistoffen blijken te hebben. Bij onduidelijkheid/onbekendheid over de immuun status tegen mazelen moeten de personen uit dit geboortecohort met lagere doses immuunsuppressiva wel verwezen worden voor een citobepaling, maar slechts een minderheid zal uiteindelijk in aanmerking komen voor PEP-IVIG vanwege seronegativiteit. 

Eén BMR-vaccindosis

Bij personen met milde-matige immuunsuppressie (groep A) die slechts één mazelenvaccindosis hebben gehad, is er een groter risico op primair vaccinfalen (non-respons, max. 5%) danwel dat antistoffen eerder verdwijnen (secundair vaccinfalen). Bij hen moet de mazelenantistoftiter worden bepaald bij een poliklinische controle. Bij een positieve antistoftiter is er geen PEP-IVIG bij hen nodig. Indien bij hen de immuunstatus nog onbekend is, kan worden getracht binnen 7 dagen na blootstelling deze cito te laten bepalen. Als het niet lukt om deze de citobepaling te verrichten of het testresultaat daaruit te verkrijgen binnen 6 dagen, dan is het advies wel PEP-IVIG toe te dienen tot en met dag 6 zonder kennis over een serologische bepaling. Dit PEP-advies wordt gegeven bij deze categorie personen, omdat er in dit geval een grotere kans is dat er geen immuniteit (meer) is.

10. Literatuursearch over beloop van mazelen bij immuungecompromitteerde patiënten

Wanneer worden immuungecompromitteerde personen ernstig ziek door een mazeleninfectie ook al zijn ze gevaccineerd?

Referentie Bevindingen
Roos et al. (Roos, 1981) Een specifiek risico bij ernstig immuungecompromitteerde personen (eerst gemeld bij niertransplantatie patiënten) is een subacuut beeld van measles inclusion body encephalitis t.g.v. gebrek aan cytotoxische T-cellen, wat kan optreden in een later stadium (5 weken tot 6 maanden na infectie). Dit kan ontstaan naast de bekende neurologische complicaties van mazelen: acute encefalitis en subacute scleroserende panencefalitis (SSPE).
Kaplan et al. (Kaplan, 1992) In deze patiëntenserie van 9 immuungecompromitteerde patiënten kregen 8 ernstige complicaties en overleden 2 patiënten (1 gevaccineerd, 1 ongevaccineerd). Zeven patiënten waren jonger dan 18 jaar, slechts 3 van de 9 waren eerder gevaccineerd. Een aanvullende literatuursearch door de auteurs gaf inzicht in patiënten vanaf 1963. Gecombineerd met hun eigen patiëntenserie komt men uit op 40 patiënten met maligniteit (vooral ALL: 32/40: 80%) en 27 personen met hiv. Dit waren kinderen met hiv waarvan de meerderheid uit Afrika, waar hiv-behandeling toen nog afwezig was (dus veronderstelde ernstige immuunsuppressie). In totaal is er een risico van 80% op ernstig beloop, 58% ontwikkelt een mazelenpneumonitis (versus 1% bij immuuncompetente populatie), 20% kans op encefalitis (0,1% bij immuuncompetente populatie) en Case Fatality Rate van 55% voor kankerpatiënten. De huidafwijkingen geassocieerd met mazelen zijn afwezig bij 27-40% van de patiënten. Eerdere vaccinatie heeft significant effect op de mortaliteit bij personen met hiv (dan geen overlijdens). In de caseserie bij kankerpatiënten hadden slechts 3 eerder een vaccinatie gehad, maar er wordt niet specifiek ingegaan op ernst van complicaties bij deze gevaccineerde personen versus ongevaccineerde personen. Conclusie: mazelen kan veel ernstiger complicaties hebben bij ernstig immuungecompromitteerde personen, maar de data erover komt vooral uit patiëntenseries met niet-gevaccineerde personen. Voorafgaande vaccinatie verlaagt ook bij ernstig immuungecompromitteerden het risico op complicaties.
Rafat et al. (Rafat, 2013) Frans overzicht van 34 opgenomen volwassen mazelenpatiënten, waaronder 5 immuungecompromitteerde patiënten (3 niertransplantatie patiënten, 1 NHL, 1 CVID). Vier hiervan overleden t.g.v. ARDS bij pneumonitis. Eén patiënt had measles inclusion body encephalitis, dat door aanpassing van immuunsuppressiva herstelde. De vaccinatiestatus was bekend bij 26 van de 34 patiënten: 19 nooit en 7 patiënten 1 enkele vaccindosis, dat niet verder werd gespecificeerd voor de immuungecompromitteerde patiënten. Een van de 34 patiënten had eerder mazelen doorgemaakt. Dit bevestigt het risico op complicaties van mazelen bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten, maar het effect van vaccinatie voor de vermindering hier op is niet vast te stellen.
Ben-Chetrit et al. (Ben-Chetrit, 2020) Ziekenhuisopnames in Israël, waaronder 59 volwassenen, waarvan 5 als immuungecompromitteerd werden geclassificeerd: 1 niertransplantatie, 1 anti-TNF i.v.m. ziekte van Crohn, 2 splenectomie (reden voor immuunsuppressie niet verklaard), 1 lymfoom waarvoor prednison. De laatste persoon overleed t.g.v. pneumonitis. De vaccinatiestatus bij immuungecompromitteerde personen was onbekend, maar in totale cohort had maar 12% twee vaccindoses gehad.
Barthod et al. (Barthod, 2021) Franse patiëntenserie van 171 opgenomen patiënten met mazelen waarvan 83% (mogelijk) niet gevaccineerd. In de serie 15 personen met immuundeficiëntie t.g.v. aandoening en/of immuunsuppressiva gebruik. Onder 7 personen met immuunsuppressiva waren er complicaties bij 4 personen (3 pneumonie en 1 fatale measles inclusion body encephalitis bij een harttransplantatie patiënt). Er is niet te achterhalen in de publicatie of vaccinatie voorafgaand aan immuunsuppressie complicaties vermindert, omdat de vaccinatiestatus onbekend was bij deze personen. 

Conclusie

Mazelenvirusinfectie bij immuungecompromitteerde personen kan een atypische presentatie hebben zonder het kenmerkende exantheem. Als ernstig immuungecompromitteerde personen niet gevaccineerd zijn, is er bij een mazelenvirusinfectie een verhoogd risico op pneumonitis en encefalitis, met frequent dodelijke afloop. In de overzichten blijken dat vooral hematologische patiënten (ALL) en onbehandelde personen met hiv te zijn. Dit zijn personen die hun preexistente immuniteit kunnen verliezen of niet kunnen handhaven (groep B1, inclusief verlies van cellulaire immuniteit,). Ook solide orgaantransplantatie patiënten lopen risico op complicaties. De meeste data over een ernstig beloop van mazelen in deze specifieke patiëntengroepen is verkregen uit kleine case-series vooral met ongevaccineerde patiënten. Als deze immuungecompromitteerde personen gevaccineerd waren voorafgaand aan hun ziekte, dan lijkt het risico op overlijden gereduceerd te worden. Die afwezigheid van preexistente immuniteit is daarom van belang bij de afweging PEP toe te dienen bij groep B1. Onbekend is of er ook al een verhoogd risico op ernstige complicaties is bij milde immuunsuppressie zoals b.v. bij gebruik van (lage doses) immuunsuppressiva bij chronisch inflammatoire aandoeningen. Maar omdat bij hen het BMR-vaccin gecontra-indiceerd is en dus niet als PEP kan worden ingezet, is ook bij hen gekozen voor PEP-IVIG bij seronegativiteit.

11. Geconsulteerde experts

dr. R. van Binnendijk, Centrum Immunologie van Infectieziekten en Vaccins, RIVM; dr. A. Goorhuis, internist-infectioloog Amsterdam UMC; dr. E. Mulder, arts IZB, Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziektebestrijding, RIVM; dr. H. Ruijs, arts IZB, Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziektebestrijding, RIVM; Prof dr. L.G. Visser, internist-infectioloog, LUMC Leiden; dr. A. Vollaard, internist-infectioloog, Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziektebestrijding, RIVM; dr. B. Voordouw, arts-microbioloog, Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance, RIVM; dr. T.F.W. Wolfs, kinderarts-infectioloog UMC Utrecht.

12. Referenties

  • UKHSA. National measles guidelines. April 2024. Available from: https://assets.publishing.service.gov.uk/media/6616573be49ee0998d3ea70a/National_measles_guidelines_April2024.pdf
  • Barthod L, Fourgeaud J, Puges M, Rogues AM, Coppry M, Sarlangue J, et al. Corrigendum to: A Major Regional Measles Outbreak: Description of Hospitalized Cases in 2017-2018 at Bordeaux University Hospital, France. Open Forum Infect Dis. 2021;8(6):ofab227. https://doi.org/10.1093/ofid/ofab227 
  • Ben-Chetrit E, Oster Y, Jarjou'i A, Megged O, Lachish T, Cohen MJ, et al. Measles-related hospitalizations and associated complications in Jerusalem, 2018-2019. Clin Microbiol Infect. 2020;26(5):637-42. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2019.08.022 
  • Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, Debalini MG, Demicheli V. Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11(11):CD004407. https://doi.org/10.1002/14651858.CD004407.pub5 
  • Endo A, Izumi H, Miyashita M, Taniguchi K, Okubo O, Harada K. Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin. J Pediatr. 2001;138(6):926-8. https://doi.org/10.1067/mpd.2001.113710 
  • Good RA, Zak SJ. Disturbances in gamma globulin synthesis as experiments of nature. Pediatrics. 1956;18(1):109-49. 
  • Kaplan LJ, Daum RS, Smaron M, McCarthy CA. Severe measles in immunocompromised patients. JAMA. 1992;267(9):1237-41. 
  • Rafat C, Klouche K, Ricard JD, Messika J, Roch A, Machado S, et al. Severe Measles Infection: The Spectrum of Disease in 36 Critically Ill Adult Patients. Medicine (Baltimore). 2013;92(5):257-72. https://doi.org/10.1097/MD.0b013e3182a713c2 
  • Roos RP, Graves MC, Wollmann RL, Chilcote RR, Nixon J. Immunologic and virologic studies of measles inclusion body encephalitis in an immunosuppressed host: the relationship to subacute sclerosing panencephalitis. Neurology. 1981;31(10):1263-70. https://doi.org/10.1212/wnl.31.10.1263 

Versiebeheer

  • 18 oktober 2024: Publicatie van de eerste versie.