Onderbouwing

Bijlage bij LCI-richtlijn Buiktyfus & Paratyfus | Versie: 18 juli 2024 (Versiebeheer: zie onderaan)

Knelpuntenanalyse

Voor buiktyfus en paratyfus bestonden eerder afzonderlijke richtlijnen. In 2023 is door de LOI-redactieraad besloten de richtlijnen samen te voegen. Op basis van eerder uitgevoerde knelpuntenanalyses van de afzonderlijke richtlijnen is voor de huidige, samengevoegde richtlijn één uitgangsvraag geformuleerd.

Uitgangsvraag

  1. Welke maatregelen moeten genomen worden bij buiktyfus en paratyfus?
    1. Moet brononderzoek worden uitgevoerd?
    2. Welke contacten moeten worden opgespoord?
    3. Welke maatregelen moeten worden genomen ten aanzien van patiënt en contacten?
    4. Is wering van patiënten geïndiceerd?
    5. Gelden de te nemen maatregelen ook voor S. Paratyphi B variant Java?

 
De te nemen maatregelen zijn o.a. afhankelijk van de transmissieroute en besmettelijkheid van de ziekteverwekker (hoe raken mensen besmet; wat is het risico op overdracht naar contacten; wie hebben een verhoogd risico op infectie). Daarbij is ook het vóórkomen en de besmettelijkheid van (chronisch) dragerschap van belang. Literatuur over deze onderwerpen is geïdentificeerd door het combineren van onderstaande zoektermen.

  • Typhoid fever
  • Salmonella Typhi
  • Salmonella Paratyphi
  • Paratyphoid fever
  • Enteric fever
  • Transmiss*
  • Shed*
  • Contact*
  • Secondary attack rate
  • Carrier*
  • Carriage
  • Risk group*
  • Outbreak*

Literatuursearch

Een literatuursearch is gedaan in Medline van 2014 tot en met 2023 (de gebruikte zoektermen worden bij de betreffende uitgangsvragen weergegeven). Ook is handmatig gezocht naar andere mogelijk relevante artikelen in de referentielijsten van geïdentificeerde artikelen (sneeuwbalmethode). Verder is gezocht in de grijze literatuur, naar o.a. (rapportages met) Nederlandse data en internationale richtlijnen.

Samenvatting onderzoek

De besmettingsweg van buiktyfus en paratyfus is fecaal-oraal; verspreiding vindt meestal plaats door consumptie van water en/of voedsel, besmet met feces van patiënten/dragers (Harris 2015). Een groot deel van de gevallen in Nederland wordt in het buitenland opgelopen (Friesema 2020). Bij buiktyfus en paratyfus A gaat het daarbij veelal om het Indisch subcontinent, waaronder India. Meestal is de daadwerkelijke bron van de infectie niet duidelijk. Voor buiktyfus en paratyfus (A en B) was rond de helft van de infecties in de periode 2016-2019 met een zekere waarschijnlijkheid aan voedsel- of waterconsumptie toe te schrijven.

De kans op secundaire transmissie is klein, vaak is de meest waarschijnlijke bron eenzelfde (buitenlandse) bron als bij de indexpatiënt de oorzaak van de infectie (Bovée 2002, Russell 2018). Besmetting van mens op mens kan plaatsvinden, via seksueel contact (Reller 2003). Bepaalde groepen, zoals jonge kinderen/mensen met een verstandelijke beperking (met geen of onvoldoende hygiënebesef), mensen die werken in de voedselbereiding, en zorgmedewerkers of personeel van kinderdagverblijven die werken met jonge kinderen, ouderen of andere kwetsbare mensen (en van wie de activiteiten het risico op overdracht via de fecaal-orale route verhogen, bijv. eten geven of aanraken van voorwerpen die naar de mond kunnen worden gebracht), hebben een verhoogde kans om de bacterie over te dragen (Balasegaram 2012).

Geschat wordt dat in endemische landen chronisch dragerschap (uitscheiding van S. Typhi gedurende ten minste 1 jaar) voorkomt bij tot 5% van de patiënten; precieze aantallen zijn lastig te geven omdat dragers asymptomatisch zijn (Harris 2015). Chronisch dragerschap kan ook het gevolg zijn van infectie met S. Paratyphi A (Dongol 2012). Chronisch dragerschap kan leiden tot secundaire transmissie bij groepen die een hoger risico hebben om de bacterie over te dragen. Naast het risico op overdracht zijn er aanwijzingen dat chronisch dragerschap met S. Typhi geassocieerd is met een verhoogd risico op galblaaskanker (Nagaraja 2014). Uitscheiding via de feces kan intermitterend zijn en daarom zijn ten minste drie negatieve fecesonderzoeken nodig om dragerschap uit te sluiten (Braddick 1991). Een klein deel van de patiënten krijgt na klinische genezing hernieuwde klachten (‘relapse’, verschillend van dragerschap); dit treedt meestal op binnen 2-3 weken na het verdwijnen van de koorts of 2 weken na het beëindigen van eventuele antibiotische therapie (Harris 2015, Parry 2002).

De d-tartraat fermenterende variant S. enterica subsp. enterica serovar Paratyphi B dT+ (ook wel bekend en hier verder aangeduid als variant Java), werd voor het eerst gerapporteerd door De Moor in 1935 (Castellanos 2020). Waar de niet d-tartraat fermenterende variant van Paratyphi B (dT-) beschouwd wordt als een oorzaak van tyfus-achtige ziekte (algemene infectie met bacteriëmie), is de dT+ variant geassocieerd met gastro-enteritis (Chart 2003, Toboldt 2012, Wollin 2007). In tegenstelling tot de ‘klassieke’ S. Paratyphi heeft variant Java een dierlijk reservoir (Denny 2007). Bij mensen veroorzaakt variant Java zelfbeperkende gastro-intestinale infecties door de consumptie van besmet voedsel. In 2000 was er in Nederland een sterke toename van variant Java onder kippen en in kipproducten, vergezeld met een toename van antimicrobiële resistentie (van Pelt 2003). Internationaal zijn uitbraken van variant Java in verband gebracht met voedingsmiddelen zoals geitenkaas en saladegroenten, en met blootstelling aan reptielen en aquaria voor tropische vissen (Denny 2007, Gobin 2011). In de niet-landelijk dekkende Salmonella-surveillance in de periode 2018-2022 zijn er 52 gevallen van variant Java geregistreerd.

Overige overwegingen

In zeer uitzonderlijke situaties kunnen in Nederland uitbraken voorkomen, zoals de buiktyfusuitbraak in 2022 door gecontamineerd water op een noodopvangboot voor asielzoekers, waarbij zich 72 gevallen voordeden (Ooms 2024). In dergelijke gevallen kunnen andere en/of uitgebreidere maatregelen nodig zijn dan in solitaire gevallen. Om de bron van de uitbraak en de transmissieroute te achterhalen is tijdens deze uitbraak aan asielzoekers en personeelsleden gevraagd om een vragenlijst in te vullen over hun (leiding)water- en voedselconsumptie op de boot en vond uitgebreide inspectie en bemonstering van het schip plaats (Ooms 2024).

Aanbevelingen

1a. Brononderzoek

Voer bij een geval van buiktyfus of paratyfus altijd brononderzoek uit, zowel in solitaire gevallen als bij uitbraken. Omdat besmetting meestal in het buitenland plaatsvindt, dient te worden nagegaan of de patiënt recent in het buitenland is geweest. Als de patiënt zelf niet recent in het buitenland is geweest, kan worden gezocht naar een bron in de vorm van besmet voedsel/water of een persoon in de omgeving van de patiënt. Zie verder de paragraaf ‘Bronopsporing’ in de richtlijn.

1b. Contactonderzoek

Aangezien de kans op overdracht van mens op mens gering is, dient contactonderzoek (eenmalig fecesonderzoek) alleen te worden uitgevoerd bij een verhoogd risico op het verkrijgen of overdragen van een infectie. Raadpleeg voor de precieze indicaties de paragraaf ‘Contactonderzoek’ in de richtlijn. Bij uitbraken kan uitgebreider contactonderzoek nodig zijn.

1c. Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten 

Door de fecaal-orale besmettingsweg zijn hygiënemaatregelen van belang bij de preventie en bestrijding van buiktyfus en paratyfus. Raadpleeg voor de te nemen maatregelen de betreffende paragraaf in de richtlijn.

In verband met de kans op langdurig dragerschap en mogelijke transmissie van de bacterie wordt bacteriologische nacontrole geadviseerd in groepen die een hoger risico hebben om de bacterie over te dragen. Raadpleeg voor de precieze indicaties de richtlijn. Omdat uitscheiding van de bacterie intermitterend kan zijn, moeten drie fecesonderzoeken met een interval van ten minste 1 dag alle negatief zijn. In verband met de kans op relapse moet de feces ten minste 3 weken na de laatste koortsdag en ten minste 2 weken na het beëindigen van eventuele antibiotische therapie afgenomen worden. Zie voor de procedure ook het stroomdiagram in de richtlijn.

1d. Wering van school of kinderdagverblijf

Wering van patiënt of gezinscontacten van school of het kinderdagverblijf is nodig als het kind niet of onvoldoende begrijpt wat hand- en toilethygiëne inhoudt. De precieze indicaties zijn opgenomen in de richtlijn.

Bij infectie met variant Java kan worden volstaan met beperktere bestrijdingsmaatregelen dan bij infectie met S. Typhi, S. Paratyphi A en C en overige S. Paratyphi B. Raadpleeg hiervoor de richtlijn Salmonellose.

Literatuur

  • Balasegaram S, Potter AL, Grynszpan D, Barlow S, Behrens RH, Lighton L, et al. Guidelines for the public health management of typhoid and paratyphoid in England: practice guidelines from the National Typhoid and Paratyphoid Reference Group. J Infect. 2012;65(3):197-213. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2012.05.005
  • Bovée LPMJ, van Kessel RPM, Peerbooms PGH, van den Hoek JAR. Buiktyfus in Amsterdam, 1991-2000, en vereenvoudiging van het landelijk protocol voor bron- en contactopsporing. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1833-7.
  • Braddick MR, Crump BJ, Yee ML. How long should patients with Salmonella typhi or Salmonella paratyphi be followed-up? A comparison of published guidelines. J Public Health Med. 1991;13(2):101-7.
  • Castellanos LR, van der Graaf-van Bloois L, Donado-Godoy P, Veldman K, Duarte F, Acuña MT, et al. Antimicrobial Resistance in Salmonella enterica Serovar Paratyphi B Variant Java in Poultry from Europe and Latin America. Emerg Infect Dis. 2020;26(6):1164-73. https://doi.org/10.3201/eid2606.191121
  • Chart H. The pathogenicity of strains of Salmonella paratyphi B and Salmonella java. J Appl Microbiol. 2003;94(2):340-8. https://doi.org/10.1046/j.1365-2672.2003.01863.x
  • Denny J, Threlfall J, Takkinen J, Lofdahl S, Westrell T, Varela C, et al. Multinational Salmonella Paratyphi B variant Java (Salmonella Java) outbreak, August - December 2007. Euro Surveill. 2007;12(12):E071220.2. https://doi.org/10.2807/esw.12.51.03332-en
  • Dongol S, Thompson CN, Clare S, Nga TVT, Duy PT, Karkey A, et al. The Microbiological and Clinical Characteristics of Invasive Salmonella in Gallbladders from Cholecystectomy Patients in Kathmandu, Nepal. PLOS ONE. 2012;7(10):e47342. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0047342
  • Friesema IHM, Slegers-Fitz-James IA, Wit B, Franz E. Meldingen van voedselgerelateerde infecties en vergiftigingen in 2018 en 2019. Infectieziekten Bulletin. 2020;31(3).
  • Gobin M, Launders N, Lane C, Kafatos G, Adak B. National outbreak of Salmonella Java phage type 3b variant 9 infection using parallel case-control and case-case study designs, United Kingdom, July to October 2010. Euro Surveill. 2011;16(47):20023.
  • Harris JB, Ryan ET. Enteric Fever and other causes of fever and abdominal symptoms. In: Bennett JE, Dolin R, MJ B, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015. p. 1270-9.
  • Nagaraja V, Eslick GD. Systematic review with meta-analysis: the relationship between chronic Salmonella typhi carrier status and gall-bladder cancer. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2014;39(8):745-50. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/apt.12655
  • Ooms D, de Vries A, Koedijk FD, Generaal E, Friesema IH, Rouvroye M, et al. Large outbreak of typhoid fever on a river cruise ship used as accommodation for asylum seekers, the Netherlands, 2022. Eurosurveillance. 2024;29(5):2300211. https://doi.org/doi:https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2024.29.5.2300211
  • Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid Fever. New England Journal of Medicine. 2002;347(22):1770-82. https://doi.org/10.1056/NEJMra020201
  • Reller ME, Olsen SJ, Kressel AB, Moon TD, Kubota KA, Adcock MP, et al. Sexual transmission of typhoid fever: a multistate outbreak among men who have sex with men. Clin Infect Dis. 2003;37(1):141-4. https://doi.org/10.1086/375590
  • Russell K, Addiman S, Grynszpan D, Freedman J, Lopez Bernal J, Yin Z, et al. The impact of new national guidance for the public health management of enteric fever in England. Public Health. 2018;154:79-86. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.puhe.2017.10.018
  • Toboldt A, Tietze E, Helmuth R, Fruth A, Junker E, Malorny B. Human infections attributable to the D-tartrate-fermenting variant of Salmonella enterica serovar Paratyphi B in Germany originate in reptiles and, on rare occasions, poultry. Appl Environ Microbiol. 2012;78(20):7347-57. https://doi.org/10.1128/aem.01732-12
  • van Pelt W, van der Zee H, Wannet WJ, van de Giessen AW, Mevius DJ, Bolder NM, et al. Explosive increase of Salmonella Java in poultry in the Netherlands: consequences for public health. Euro Surveill. 2003;8(2):31-5. https://doi.org/10.2807/esm.08.02.00398-en
  • Wollin R, on behalf of the Enter-net participants. A study of invasiveness of different Salmonella serovars based on analysis of the Enter-net database. Weekly releases (1997–2007). 2007;12(39):3275. https://doi.org/doi:https://doi.org/10.2807/esw.12.39.03275-en

Versiebeheer