Tinea capitis Richtlijn

Tinea capitis is een schimmelinfectie die op het hoofd voorkomt, met name bij kinderen. De aandoening wordt veroorzaakt door dermatofyten, huidschimmels die in staat zijn om te groeien op huid, haar en nagels. Voor het ziektebeeld ‘tinea capitis’ worden verschillende benamingen gebruikt zoals ‘ringworm’ en ‘hoofdschimmel’. De naam ‘ringworm’ verwijst naar de cirkelvorm van de aangedane plekken. De schimmels kunnen afkomstig zijn van mens, dier of de bodem. De infectie kan zich op verschillende manieren manifesteren, variërend van discrete schilfering van de hoofdhuid tot kale plekken (alopecia) en diepe abcessen (kerion). Tinea capitis is zeer besmettelijk en komt vaak voor in clusters binnen gezinnen en scholen. Het is een aandoening die wereldwijd voorkomt, hoewel het kwantitatief geen groot probleem vormt. Schimmelinfecties kunnen ook elders op het lichaam voorkomen, bijvoorbeeld tinea corporis of tinea pedis (voeten).

De dermatofyten die tinea capitis veroorzaken behoren tot de genera Trichophyton en Microsporum. Deze schimmels hebben als reservoir de mens (antropofiele dermatofyten), het dier (zoöfiele dermatofyten) of de bodem (geofiele dermatofyten). Tot de antropofiele soorten die vaak worden geassocieerd met tinea capitis, behoren T. tonsurans, T. violaceum, T. soudanense en Microsporum audouinii. Deze soorten worden overgedragen van mens op mens. Andere antropofiele schimmels die zelden tinea capitis veroorzaken zijn T. rubrum, T. interdigitale en T. schoenleinii. De zoöfiele soorten, M. canis, T. verrucosum, T. equinum en T. mentagrophytes, worden overgedragen van dier op mens. M. gypseum is een geofiele dermatofyt.

Infectie treedt op na adhesie van de sporen aan niet-levende cellen (keratinocyten) van de bovenste huidlaag (stratum corneum). De sporen ontkiemen, waarna adhesie, vermenigvuldiging en invasie van de schimmel plaatsvindt. Een predisponerende factor hierbij is een toegenomen vochtigheidsgraad van de huid. Vanuit de plaats van infectie groeien hyfen, schimmeldraden, het stratum corneum in. Van daaruit worden de haarzakjes aangetast en windt de schimmel zich, afhankelijk van de schimmelsoort, om de haarschacht heen of wordt opgenomen in de nieuw gevormde haren. Tinea capitis wordt geclassificeerd op basis van de plaats waar de sporen zich ten opzichte van de haar bevinden. De sporen kunnen zich bevinden op de haar: ectothrix, of binnen in de haar: endothrix. Bij ectothrix tinea capitis (onder andere M. canis) bevinden zich de sporen in het haarzakje en aan de buitenkant van de haar. Dit leidt na enkele weken tot destructie van het haarzakje en dus tot alopecia. De haren worden broos en breken af. Bij endothrix tinea capitis (onder andere T. tonsurans en T. violaceum) bevinden de arthroconidia (sporen) zich in de haarschacht. Destructie van het haarzakje treedt hierbij niet op. Ectothrix en endothrix hebben niet alleen betrekking op de vorming van sporen maar ook op de groei van de schimmel zelf; bij endothrix groeien ook de hyfen in de haar en vormen daar arthroconidia.

10 dagen tot 3 weken.

Tinea capitis kan zich uiten op verschillende manieren: er zijn inflammatoire en niet-inflammatoire vormen, diepe en oppervlakkige vormen. Infecties met een zoöfiele schimmel hebben vaak een sterk inflammatoir karakter. Tinea capitis gaat vaak gepaard met jeuk en soms met kaalheid (alopecia). Er kan droge schilfering optreden waardoor een op roos gelijkend beeld ontstaat. Tinea capitis kan ook gladde, kale plekken veroorzaken.

Endothrix tinea capitis wordt ook wel ‘black dot tinea capitis’ genoemd. Bij dit ziektebeeld breken de haren vlak boven de hoofdhuid af waardoor er – bij een donkere haarkleur – een plek met zwarte puntjes op de huid ontstaat. Bij kerion, een inflammatoire vorm van ectothrix tinea capitis, staan pustuleuze laesies op de voorgrond. Een bijzondere inflammatoire vorm van endothrix tinea capitis veroorzaakt door T. schoenleinii wordt favus (kletskop) genoemd. Dit is een diepe mycose met een specifiek klinisch beeld: er zijn kleine, gele, schotelvormige, confluerende korsten die de indruk geven van een honingraat. Typisch is dat deze korsten een muizenlucht (muskusgeur) verspreiden. De haren in de aangetaste gebieden vallen blijvend uit. Na loslating van de korst blijft een rode uitholling op de hoofdhuid achter. Tinea capitis kan aanleiding geven tot occipitale lymfklierzwelling. Onbehandelde kerion en favus leiden tot littekenvorming en blijvende kaalheid. Dit kan een psychische impact hebben en tot psychosociale problemen leiden. Vroege diagnostiek en adequate behandeling zijn noodzakelijk om dit te voorkomen.

Tinea capitis veroorzaakt in het overgrote deel van de gevallen een oppervlakkige infectie.

De schimmelinfectie veroorzaakt een ontstekingsreactie waarna immunologische (cellulaire immuniteit) en niet-immunologische afweermechanismen (toegenomen huidschilfering) ontstaan. Dit kan verdere invasie in diepere lagen van de huid voorkómen en genezing bewerkstelligen. De infectie komt hoofdzakelijk bij kinderen voor. Vooral bij ectothrix tinea capitis wordt gezien dat de infectie spontaan geklaard wordt wanneer de puberteit intreedt. Bij endothrix tinea capitis kan de infectie lang blijven bestaan en sommige mensen blijven levenslang drager met nauwelijks detecteerbare subklinische infecties. Volwassenen worden niet vaak geïnfecteerd. De reden hiervan is dat de talg van volwassenen een hogere vetzuurconcentratie bevat dan dat van kinderen, wat een fungistatisch effect heeft.

De mens is reservoir voor T. tonsurans, T. schoenleinii, T. violaceum, T. soudanense en M. audouinii (antropofiele schimmels). Bodemschimmels zijn minder vaak veroorzakers van tinea-capitisinfecties bij mensen.

Tinea capitis wordt overgebracht via sporen (de overlevingsvormen) van de schimmel. Dermatofyten vormen diverse soorten sporen: micro-, macro- en arthroconidia. Met name de arthroconidia, die ontstaan door fragmentatie van hyfen, spelen in vivo een belangrijke rol bij de transmissie. Sporen kunnen lang in het milieu overleven. De sporen worden verspreid door de gastheer via huidschilfers en haren.

Transmissie kan optreden door direct huid-huid/haarcontact met een besmet mens of dier. Omdat sporen lang kunnen overleven buiten het lichaam kan transmissie ook plaatsvinden door indirect contact via gestoffeerde stoelen (ook auto-, bioscoop- of theaterstoelen), kappersinstrumenten, toiletartikelen (zoals borstels, kammen en haarspeldjes), of via kleding en hoofddeksels waarop zich haren van geïnfecteerde mensen of dieren bevinden. Besmetting met T. mentagrophytes kan optreden via stro of stof in koeien- en paardenstallen, ook wanneer er geen dieren aanwezig zijn.

De mens kan besmet raken met M. gypseum bij veelvuldig bodemcontact.

Geïnfecteerde personen zijn besmettelijk voor anderen gedurende het bestaan van de huidafwijkingen. Personen die geen klinische symptomen hebben maar van wie de kweek wel positief is (‘dragers’), kunnen ook de infectie overdragen. Personen die niet adequaat zijn behandeld, bijvoorbeeld uitsluitend met een zalf op de behaarde hoofdhuid, kunnen nadat zij hersteld zijn ook nog enkele weken besmette haren en huidschilfers afscheiden. Echter ook goed behandelde personen kunnen nog langdurig besmette haren en/of huidschilfers afscheiden, de rol hiervan in de verspreiding is onduidelijk.

Infecties met antropofiele schimmels zijn besmettelijker dan infecties met zoöfiele schimmels. De secundaire attack rate bedraagt ongeveer 20%. Ziektegevallen worden vaak in clusters waargenomen in het gezin, de school of de instelling.

Diagnostiek geschiedt op klinisch beeld aangevuld met laboratoriumonderzoek op huidschilfers en haren.

Directe diagnostiek

Zowel microscopie, kweek en moleculaire technieken worden gebruikt om de diagnose te bevestigen. Microscopie kan worden toegepast voor de kweek wordt ingezet (directe microscopie) en ook als de kweek positief is (indirecte microscopie). Van de huidschilfers en het haar kan een KOH-preparaat worden gemaakt. Onder een 400x-vergroting wordt dan bekeken of er schimmeldraden te zien zijn. Dit kan ook worden gedaan met een fluorescerende kleuring, zoals de blancophor/lactophenol-kleuring. Schimmeldraden lichten fel op wanneer het preparaat onder een fluorescentiemicroscoop wordt bekeken.

Huidschilfers en haren kunnen gekweekt worden op dermatofytenagar en de uitslag is na maximaal 3 weken bekend. De schimmels worden gedetermineerd op basis van macroscopische eigenschappen (bijvoorbeeld kleur) en microscopische aspecten, zoals het aanwezig zijn dan wel ontbreken van bepaalde wijze van sporenvorming of bepaalde kenmerken van de hyfen (schimmeldraden). Verschil in de wijze waarop dermatofyten de huid en het haar aantasten (ectothrix, endothrix) kan ook diagnostisch zijn. De schimmels kunnen ook gedetermineerd worden met behulp van MALDI-TOF-massaspectrometrie.

Naast microscopie en kweek zijn er verschillende PCR’s ontwikkeld waarmee een aantal van de verwekkers van tinea capitis in klinisch materiaal kan worden aangetoond. Dit is een sensitieve methode, waarbij op DNA-niveau naar een aantal verwekkers wordt gezocht.

Daarnaast kunnen laboratoria isolaten opsturen voor determinatie naar het Westerdijk Instituut (voorheen Centraal bureau voor Schimmelcultures (CBS)).

Afname van materiaal voor onderzoek

Voor het laboratoriumonderzoek naar tinea capitis is het belangrijk om huidschilfers in te sturen in een steriel potje en de gehele aangedane haar. Voor het afnemen van materiaal van de hoofdhuid zijn verschillende technieken mogelijk. Bij de standaard methode wordt materiaal verkregen door schraapsel van ten minste twee gebieden, te verkrijgen met een steriel chirurgisch mes nr. 15 en het verwijderen van ongeveer 12 haarschachten, waarbij het liefst ook de wortels uit de haarschachten worden gehaald. De huidschilfers kunnen het beste worden afgenomen bij de overgang van het aangedane gebied naar de normale huid door met een fijn pincet de huidschilfer los te trekken in de richting van waar deze vastzit. Als er kleine blaasjes aanwezig zijn, kan het beste het blaardak van het blaasje ingestuurd worden. Zalfresten kunnen het microscopisch beeld verstoren en kunnen voor afname van het materiaal verwijderd worden met alcohol.

Daarnaast is een kindvriendelijker methode ontwikkeld, de brushmethode. Deze methode kan op verschillende manieren worden uitgevoerd. Het materiaal kan onder andere worden verkregen door met een steriele tandenbostel voorzichtig met een ronddraaiende beweging over een gebied te strijken waar schilfers zitten of over de randen van de gebieden met alopecia. Daarna wordt de borstel in DTM-agar geduwd en weer verwijderd (1). Ook is beschreven om met een steriele tandenborstel 20 seconden over de rechterhelft van de hoofdhuid te borstelen en de borstel dan over DTM-agar te strijken. Deze procedure wordt dan voor de linkerhelft van de hoofdhuid herhaald (2). Maar er zijn ook andere manieren beschreven: voorzichtig met een roterende beweging 4 keer met een haarborstel of cytobrush over beide zijden van de hoofhuid te borstelen en daarna over een Sabouraud-agar te strijken (3). Daarnaast is de sampling ook gedaan met een steriele wattenstok. Welke brushmethode het beste is, is niet helemaal duidelijk (4). In Nederland worden geen van de brushmethodes routinematig gebruikt, maar in het kader van een uitbraak kan dat, in overleg met het uitvoerende laboratorium, worden overwogen.  

Indirecte diagnostiek

Indirecte diagnostiek wordt bij het aantonen van tinea capitis niet toegepast.

Bij tinea capitis wordt geen typering verricht. In sommige gevallen wel bronopsporing.

Een aanvullend diagnostisch hulpmiddel is de woodlamp. De woodlamp is een UV-lamp met een filter dat licht doorlaat met een golflengte tussen 330 en 365 nm. Dermatomycosen veroorzaakt door bepaalde schimmels fluoresceren in het donker onder licht van deze golflengtes. Zo kleuren M. canis en M. audouinii helder geelgroen en T. schoenleinii lichtgroen wanneer deze op de huid groeien. Ook T. verrucosum kan een groene oplichting geven; echter T. tonsurans fluoresceert niet. In vitro fluoresceren de dermatofyten niet. Voorwaarde voor onderzoek met de woodlamp is dat het in een donkere ruimte moet plaatsvinden. Een nadeel van dit onderzoek is dat resten van crèmes of zalven ook oplichten onder deze frequenties. Als er sprake is van een pseudomonasinfectie, erythrasma of gebruik van tetracyclines, kan de huid ook oplichten. In de literatuur zijn geen goede onderzoeken naar sensitiviteit en specificiteit van deze onderzoekstechniek terug te vinden, waardoor het niet goed mogelijk is de waarde van dit diagnosticum te beoordelen. Om die reden wordt diagnostiek van dermatomycosen op basis van de woodlamp alleen niet aangeraden. Wel kan het een handig hulpmiddel zijn (bronopsporing).

Kinderen tot aan de pubertijd zijn vatbaar voor infectie: de piekincidentie is van 4 tot 7 jaar. Ondervoede kinderen zijn vatbaarder dan gezonde kinderen. Jongens zijn vatbaarder voor infectie dan meisjes, omdat bij jongens de haren over het algemeen korter zijn, wat het voor de schimmel gemakkelijker maakt om de hoofdhuid te bereiken. Predisponerende factoren zijn onder andere een toegenomen vochtigheidsgraad van de huid en de aanwezigheid van immuundeficiënties. Veehouders en veeartsen krijgen vaker T. verrucosum, kattenbezitters vaker M. canis.

De aanwezigheid van immuundeficiënties is een predisponerende factor voor het optreden van schimmelinfecties en voor invasie dieper in de huid. Ondervoede kinderen hebben vaak een ernstiger verlopende infectie. Bij patiënten met een gestoorde cellulaire immuniteit, bijvoorbeeld patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan, hivgeïnfecteerden en personen die systemisch corticosteroïden gebruiken, kan zich een atypisch verlopende, soms gedissemineerde infectie ontwikkelen.

De meeste tinea-capitisinfecties komen voor in Afrika. M. canis en T. mentagrophytes komen wereldwijd voor. T. tonsurans komt in Noord- en Centraal Amerika voor en in Europa. Deze species is de meest voorkomende verwekker van tinea capitis in Noord-Amerika. De laatste jaren komt T. tonsurans steeds meer voor in Iran en in sommige Aziatische landen zoals Japan. In Europa is M. canis de belangrijkste verwekker van tinea capitis. In West-Europa zijn infecties door T. tonsurans, T. soudanense en M. audouinii toegenomen. Ook T. verrucosum komt in Europa voor. De nu zeer zeldzame T. schoenleinii komt nog steeds voor in enkele delen van Centraal-Afrika en Centraal-Azië. T. violaceaum is de meest voorkomende verwekker van tinea capitis in Zuid-Afrika, India en het Midden-Oosten. T. violaceum komt ook voor in Noord-Amerika en Europa. M. audouinii wordt in Europa en in Noord-Amerika geïntroduceerd door immigranten en reizigers naar de endemische (Afrikaanse) gebieden.

De incidentie van dermatomycosen in de huisartspraktijk is ±30 per 1000 patiënten per jaar, maar slechts een deel hiervan is tinea capitis. De infectie treedt vooral op bij kinderen, volwassenen worden zelden geïnfecteerd. De belangrijkste veroorzakers van tinea capitis in Nederland zijn T. violaceum, M. canis, M. audouinii, T. tonsurans, T. mentagrophytes, T. verrucosum en T. soudanense. In de periode 1970-1980 werd T. schoenleinii in Nederland niet meer vermeld als verwekker van tinea capitis. Daarna werd er weer enkele keren melding van gemaakt; immigratie uit Afrikaanse landen was de oorzaak van deze toename. In Nederland wordt T. violaceum voornamelijk geïsoleerd uit haren en huidschilfers van Marokkaanse en Turkse kinderen, terwijl T. soudanense meer wordt geïsoleerd uit haren en huidschilfers van kinderen uit Somalië en Ghana. De meldingen van M. audouinii zijn voornamelijk afkomstig uit de omgeving van Rotterdam. M. audouinii werd geconstateerd bij jongetjes in de leeftijd van 8-9 jaar uit Noord- en Midden-Afrika en de Kaapverdische eilanden. De toename van T. soudanense en M. audouinii is toe te schrijven aan een groeiend aantal nieuwe immigranten in Nederland uit Afrikaanse landen. Om een beeld te krijgen van de schimmels die dermatomycosen in Nederland veroorzaken, wordt er door het Centraalbureau voor Schimmelcultures in Utrecht elk jaar onder de microbiologische laboratoria een enquête gehouden.

Voor de mens is geen vaccin beschikbaar.

Handhygiëne wordt beschouwd als de belangrijkste maatregel om het risico van overdracht van micro-organismen van de ene persoon naar de andere of van het ene lichaamsdeel naar het andere te verminderen. Handreiniging na contact met het geïnfecteerde huiddeel is van groot belang in het voorkomen van transmissie. De verspreiding van schimmelsporen van de hoofdhuid via huidschilfers kan beperkt worden door 2 à 3 keer per week het haar te wassen met seleniumsulfideshampoo (antiroosshampoo) om het sporenaantal te reduceren. Overvolle kapstokken kunnen bijdragen aan verspreiding op school of in een instelling. Kapstokhaken dienen daarom minimaal 15 cm uiteen geplaatst te zijn. Kappers dienen alert te zijn op de verschijnselen van tinea capitis en hun materialen na gebruik bij mogelijk besmette klanten te desinfecteren.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Handhygiëne wordt beschouwd als de belangrijkste maatregel om het risico van overdracht van micro-organismen van de ene persoon naar de andere of van het ene lichaamsdeel naar het andere te verminderen. De verspreiding van schimmelsporen via huidschilfers kan beperkt worden door 2-3 keer per week het haar te wassen met seleniumsulfideshampoo (antiroosshampoo) om het sporenaantal te reduceren. Oppervlakken die met de hoofdhuid in aanraking zijn geweest (banken, autostoelen) kunnen droog worden gereinigd (stofzuigen); indien een hoes aanwezig is kan deze gereinigd worden. Van instrumenten en gebruiksvoorwerpen zoals borstels en kammen, dient eerst het vuil te worden verwijderd (het is belangrijk hierbij handschoenen te dragen). Daarna kunnen de voorwerpen ontsmet worden met 70% alcohol, waarna ze aan de lucht worden gedroogd. Textiel (kleding, beddengoed, mutsen, knuffels) kan gewassen worden bij een temperatuur van minimaal 60°C. Het wordt aangeraden schoon en vuil textiel niet in dezelfde ruimte te bewaren.

Veterinair: desinfectie van omgeving. Goed stofzuigen, chloorbleek (1:10 verdunning) doodt arthroconidia.

Tinea capitis is geen meldingsplichtige ziekte. Als zich in een instelling meerdere gevallen met klachten en symptomen voordoen is er sprake van meldingsplicht op basis van artikel 26 van de Wet publieke gezondheid.

De GGD kan in bepaalde gevallen, bijvoorbeeld bij langdurige infectie-uitbraken, besluiten actief te zoeken naar symptomatische gevallen in het gezin, op school of in de instelling.

Als er aanwijzingen zijn dat meerdere kinderen in een klas of groep tinea capitis hebben, voert de GGD contactonderzoek uit. Dit gebeurt nadat de ouders hierover zijn geïnformeerd en toestemming hebben gegeven. De kinderen met aanwijzingen voor tinea capitis ontvangen een brief voor de huisarts met het verzoek om systemische behandeling.

Om verdere besmetting te voorkomen dient men verspreiding van besmettelijke huidschilfers tegen te gaan. Kleding, borstels en ander mogelijk besmet materiaal moet men desinfecteren. Aanwezige huisdieren of vee dienen door de dierenarts gekweekt te worden en zieke dieren dienen behandeld te worden. Bij het optreden van een cluster op een school of instelling is gelijktijdige behandeling aangewezen van de kinderen met klinische verschijnselen. Aan scholen en instellingen wordt geadviseerd ‘nat schoon te maken’, waardoor sporen effectiever worden verwijderd. Ook wordt aangeraden om de verkleedhoek te wassen volgens voorschrift en pas weer te gebruiken als alle kinderen klachtenvrij zijn.

Weren is niet noodzakelijk. Kinderen met klinische verschijnselen krijgen een behandeladvies. In uitzonderingsgevallen kan de GGD adviseren om onbehandelde, infectieuze kinderen te weren uit een klas of groep.

Zo nodig overleg met dierenarts om te onderzoeken of aanwezige dieren geïnfecteerd zijn en deze eventueel te behandelen.

Geen.

Tinea capitis dient altijd zo snel mogelijk te worden behandeld om besmetting van anderen zoveel mogelijk te beperken en omdat bij uitblijven van de behandeling blijvende kaalheid kan optreden met kans op negatieve psychische gevolgen. Lokale behandeling met een antimycoticum is voldoende bij solitaire huidlaesies (behandeling voortzetten tot één week na klinisch herstel). Een behandelduur van 4 tot 6 weken is gebruikelijk. Bij uitgebreide tinea capitis (of corporis) verdient systemische behandeling de voorkeur. Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling, inclusief kinderdosering, de website van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (http://www.swabid.nl/therapie). Overleg in geval van een cluster de behandeling met de dermatoloog die betrokken is bij de diagnostiek.