Dierenbeten Draaiboek

Richtlijn mogelijke blootstelling aan pathogene micro-organismen (en toxinen) ten gevolge van verwondingen door dieren

Voor huisdieren van vluchtelingen uit Oekraïne is een apart stroomschema.

Versiebeheer:

September 2013: Er zijn wijzigingen aangebracht in bijlage 1 (vermelding welke zoönosen er niet via een beet worden overgedragen).In bijlage 4: de tekst is aan gepast o.b.v. commentaar van Olaf Stenvers.
Februari 2011: Vaststelling

Dit draaiboek is opgesteld om het gezondheidsrisico na een incident met een dier zoveel mogelijk te beperken. De kans op transmissie van zoönosen is afhankelijk van de aard van het incident, de betrokken diersoort (aangezien het voorkomen van zoönosen verschilt per diersoort), en de achtergrond van het dier. Een exotisch dier recent geïmporteerd uit Afrika, brengt in principe grotere risico’s met zich mee dan een goed gecontroleerd dier uit een Nederlandse dierentuin of een hond of kat. De kans op transmissie van zoönotische agentia kan met een goede eerste opvang voor een groot deel gereduceerd worden. Het draaiboek is met name geschreven voor artsen werkzaam binnen de GGD die om advies gevraagd worden na een incident met een dier. Het stappenplan in dit draaiboek is in algemene termen opgezet en geeft overwegingen om tot een goede risico-inschatting te komen. Dit draaiboek beoogt niet de specifieke kennis te leveren die nodig is om tot een weloverwogen advies te komen, wel om aan te geven waar deze specifieke kennis te vinden is. Een lijst met belangrijke instanties is toegevoegd. Het uiteindelijke advies en beleid blijft de verantwoordelijkheid van de beoordelaar zelf.

Afbakening

Onder een accidentele verwonding door een dier wordt verstaan:

een dierenbeet;
een krabincident;
een verwonding aan (primaten-) kooien en dergelijke (al dan niet zichtbaar met excreta of bloed vervuild);
een situatie waarbij mucosa van de verwonde is geëxposeerd aan een lichaamsvloeistof van een dier (met name speeksel van het dier in ogen en/of mond van verwonde), of expositie aan bloed of zichtbaar met bloed verontreinigde lichaamsvloeistoffen van een dier;
een steek of beet door een giftig dier.

Waar verwonde staat in dit draaiboek kan ook geëxposeerde gelezen worden.

Het gaat om incidenten met huis- of gezelschapsdieren, wilde dieren en exotische dieren gehouden bij particulieren of in een dierentuin. Onder een exotisch dier wordt in dit verband verstaan een dier dat gewoonlijk niet als huis- of gezelschapsdier gehouden wordt.

Het incident vindt plaats in Nederland. Bij incidenten in het buitenland kan dezelfde denkwijze gebruikt worden. Echter, de risico’s met betrekking tot de transmissie van een zoönose kunnen vanuit Nederland, zonder hulp van deskundigen die de locale situatie kennen, nauwelijks ingeschat worden. Tevens zijn in het buitenland medische hulpverlening, met name de diagnostische en therapeutische mogelijkheden, over het algemeen anders dan in Nederland.

Afstemming

Deze richtlijn is gebaseerd op het protocol ‘Bijt- en krabincidenten veroorzaakt door apen’, geschreven door de Nederlandse Vereniging van Dierentuinen (NVD), dierenartsen van de Inspectie Gezondheidsbescherming Waren en Veterinaire zaken (thans Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit) en wetenschappers van de afdeling virologie Erasmus MC.

Verantwoordelijkheid

Een dierenbeet komt pas in beeld bij de (preventieve) gezondheidszorg als betrokken verwonde of anderszins mogelijk besmette persoon meent dat er risico gelopen is én zelf vindt dat er iets aan gedaan moet worden. Een groot deel van incidenten met dieren is te wijten aan de verwonde (overtreden van richtlijnen met betrekking tot het professioneel omgaan met dieren, provocatie van het gedrag van het dier). Mede hierdoor blijft de meerderheid van de accidenten buiten beeld. De verwonde meldt zich rechtstreeks of via de EHBO van een dierentuin of andere inrichting bij de huisarts of Spoed Eisende Hulp (SEH) voor advies. De curatieve beoordelaar beoordeelt en adviseert, eventueel in overleg met derden. Een curatieve beoordelaar is verantwoordelijk voor behandeling en controles van verwonde. Bij beroepsblootstelling aan exotische dieren is de werkgever medeverantwoordelijk voor gezondheidsschade, in andere situaties is dat de eigenaar van het dier of alleen de verwonde zelf. Werkgevers zijn gehouden aan richtlijnen met betrekking tot gezondheidsaspecten verbonden aan het houden van dieren:

Arbeidsomstandighedenwet, in het bijzonder Arbeidsomstandighedenbesluit Hoofdstuk 9;
Europese richtlijn betreffende het houden van wilde dieren in dierentuinen;
Gezondheid- en welzijnswet voor dieren;
Dierentuinenbesluit van het Ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Voedselkwaliteit onder andere vanwege de artikelen met betrekking tot behuizing en gezondheidscontroles van dieren.

Er wordt nadrukkelijk op gewezen dat de kennis met betrekking tot zoönosen continu verandert. In veel gevallen is overleg met dierenartsen van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) aangeraden. Deze dierenartsen beschikken over een link naar de zoönotische expertise binnen de NVWA en zijn 24 uur per dag bereikbaar via de meldkamer van de NVWA. Iets dergelijks geldt voor verwondingen waarbij een toxine het ziekmakende agens is. In dat geval is contact met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) aangeraden. De medisch specialisten van het NVIC zijn eveneens behulpzaam bij het stellen van de indicatie tot toediening van antisera. Goede werkafspraken, bijvoorbeeld in dierentuinen, over snelle en adequate verwijzing en behandeling, zijn bij beroepsblootstelling de verantwoordelijkheid van de werkgever.

Opzet draaiboek

In hoofdstuk 2 van dit draaiboek beschrijven we stapsgewijs het beloop van de beoordeling en het handelen bij een accidentele verwonding door een dier. In de algemene beschrijving wordt op diverse plaatsen verwezen naar de dierenarts van de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit, het NVIC en naar de lijst met instanties, aangezien de specifieke risico’s van een incident met een dier, zeker in geval van mogelijke indicatie voor profylactische medicatie, overlegd moeten worden met een specialist op dat gebied.

Overlegstructuur

Figuur%20Paragraaf%201%20Overlegstructuur.png

2. Stappenplan

Stap 0 Onmiddellijke actie

A. Micro-organisme

De intensiteit van blootstelling aan pathogeen micro-organisme bij incidenten met dieren en de daaraan verbonden onmiddellijke actie, wordt onderverdeeld in twee categorieën:

Onbeschadigde huid (niet mucosa): de huid wordt direct en grondig gespoeld met fysiologisch zout of eventueel water en ontsmet met een huiddesinfectans. Geen verdere actie nodig.
Beschadigde huid en/of mucosa, blootgesteld aan bloed of excreta: laat na het accident de wond goed doorbloeden en laat de verwonde de wond of slijmvliezen grondig met water of fysiologisch zout uitspoelen. Bij wonden door apen of verdenking op rabiës wordt gedurende 15 minuten gespoeld, indien mogelijk met water met zeep. Vervolgens moet een wond gedesinfecteerd worden met een huiddesinfectans: alcohol 70% of chloorhexidine 0,5% in alcohol 70%. Wondverzorging vindt plaats. Het stappenplan wordt vervolgd.

Een verwonde moet bij huidbeschadiging door een accident met een dier of expositie van mucosa aan dierlijk bloed of excreta altijd onderzocht en beoordeeld worden door een huisarts of Spoedeisende Hulp. Het is van belang met oog op de herleidbaarheid van de besmetting naar een bepaald dier of een bepaalde groep van dieren om in een vroeg stadium een complete anamnese op te nemen.

In dierentuinen wordt het registratieformulier ‘Bijt- en krabincidenten’ van de Nederlandse Vereniging van Dierentuinen ingevuld door de dierentuinarts of –medewerker en meegegeven aan de patiënt voor overdracht aan de behandelaar.

B. Toxine

In geval van een beet of steek door een slang, schorpioen, spin of ander giftig dier:

Kalmeer indien nodig de patiënt en laat deze rustig liggen en zo min mogelijk bewegen. Het gebeten lichaamsdeel zo laag mogelijk leggen; bij misselijkheid stabiele zijligging.
Verwijder ringen of knellende banden aan arm of been waar de beet plaatsvond.
Indien in een extremiteit gebeten is, immobiliseren onder hartniveau. Compressie-immobilisatie (CI) dient snel na de beet aangelegd te worden. CI bestaat uit het aanleggen van een strakke brede bandage over de beetplaats (zoals bij een verstuikte enkel) met behulp van crêpe, stroken kleding of panty’s (arteriële pulsaties moeten voelbaar zijn). Geen andere handelingen aan de beet verrichten.
Neem antiserum, indien aanwezig, mee met patiënt naar de SEH. Regel vervoer via 112.

Het betrokken dier moet, zonder risico op verdere incidenten, zo mogelijk gevangen worden en op een veilige plek opgesloten. Als het dier duidelijk herkenbaar is binnen het verblijf kan dit handelen achterwege blijven. In geval van een beet of verwonding door een exotisch dier waarbij een toxine mogelijk het ziekmakende agens is, wordt contact met het NVIC in een zo vroeg mogelijk stadium in alle gevallen aanbevolen. Het stappenplan wordt vervolgd.

Stap 1 Inventarisatie

Voor het inschatten van risico op transmissie van zoönosen en de kans op ernstige verschijnselen van een toxine is, afhankelijk van de situatie, de volgende informatie van belang:

Over de verwonde:

vaccinatiestatus tetanus, rabiës en HBV;
bekend met afweerstoornissen door (functionele) asplenie;
bekend met hivgerelateerde afweerstoornis;
bekend met niet-hivgerelateerde afweerstoornis (onder andere behandeling met glucocorticosteroïden, chronische ziekte);
medicijngebruik;
indien toxine het ziekmakende agens is: klinische verschijnselen in de acute situatie.

Over het dier:

met welke diersoort en welk dier had het incident plaats;
verblijfplaatsdier: huishouden / quarantainefaciliteit / dierentuin/ terrarium / aquarium / (il)legale dierenhandel / vrije natuur / onbekend / overig;
herkomst dier: bekend bij houder / datum aankomst huidige verblijfplaats;
gezondheidsstatus dier (testresultaten periodiek, gezondheidsonderzoeken, vaccinatiestatus, actuele gezondheidstatus).

Over het incident:

soort incident: bijtwond / krabwond / snee / bloedspatten / spugen / overig;
aard van het contactmateriaal: speeksel / bloed / ontlasting / overig;
plaats van contact: handen / ogen / slijmvliezen / overige;
intensiteit blootstelling:

onbeschadigde huid (niet mucosa)
oppervlakkig beschadigde huid / expositie van mucosa
diepere wond / slecht doorbloed weefsel / bloed-bloedcontact;

gebruikte bescherming: geen / handschoenen /bril / masker / overall;
wonddesinfectie en wondverzorging uitgevoerd?
(in geval van toxine) compressie-immobilisatie aangelegd?

Voor een adequaat antwoord op deze vragen zal de informatie van de eigenaar van het dier of de dierenarts van de instelling waarin het dier verblijft, essentieel zijn.

Stap 2 Risico-inschatting

Om tot een inschatting van de kans op transmissie van een zoönose te komen is specifieke kennis van risico’s en zoönosen noodzakelijk. In bijlage I is ter illustratie een beknopte lijst van mogelijke zoönosen per diersoort en transmissieroutes opgenomen. Voor de volledigheid worden ook andere transmissieroutes genoemd dan die in dit draaiboek behandeld worden.

Over het algemeen is het voor een adequate inschatting van risico’s nodig dat de beoordelaar van het incident contact opneemt met een specialist op het gebied van zoönosen, uitgaande van de betrokken diersoort in de context waarbinnen dat dier leeft. Zo kan een dierenarts uit een stadspraktijk geen uitspraken doen over het risico van een beet door een chimpansee in een dierentuin. In de meeste gevallen zijn de dierenartsen van de NVWA, met specialistische kennis op het terrein van zoönosen, voor deze consultatieve rol in de beoordeling van de risico’s op transmissie van zoönosen aangewezen. In geval van een incident met een aap kan overlegd worden met de NVWA. De specialisten van het NVIC zijn op de hoogte van de risico’s die betrekking hebben op spinnen, schorpioenen, gifslangen en andere mogelijk giftige dieren. Contact met hen wordt in een zo vroeg mogelijk stadium aanbevolen.

Stap 3 Brononderzoek

In overleg met de specialist van de NVWA of het NVIC wordt besloten of brononderzoek mogelijk en noodzakelijk is. De beschikbare informatie over de gezondheidsstatus van de betreffende groep dieren wordt beoordeeld op relevantie en volledigheid.

Het onderzoek aan een exotisch dier wordt indien mogelijk ter plaatse verricht door de dierenarts van de instelling waar het dier verblijft. Dit onderzoek kan inhouden: klinisch onderzoek op huidafwijkingen, conjunctivitis et cetera; bloedmonsters en swabs voor serologisch, virologisch en bacteriologisch onderzoek; of, indien geïndiceerd, gericht uitgebreid onderzoek van weefsels en organen (na het doden van het dier, indien onvermijdelijk). Als dit niet mogelijk is, wordt in overleg met de dierenarts van de NVWA een oplossing gezocht. Dit onderzoek vindt bij voorkeur plaats op dezelfde dag als het incident. De snelheid waarmee gehandeld wordt hangt af van de ernst van de risico’s. Symptomen die duiden op een actieve infectie moeten worden gerapporteerd aan de behandelaar van de verwonde.

In geval van een beet door een slang, schorpioen, spin of ander mogelijk toxisch dier kan, indien nodig, het NVIC adviseren waar kennis beschikbaar is om het betrokken dier te identificeren.

Stap 4 Postexpositiebeleid

In overleg met de specialist van de NVWA of het NVIC adviseert de GGD-arts en beslist de behandelaar of postexpositieonderzoek of -profylaxe van de verwonde mogelijk en noodzakelijk is.

I. Postexpositieonderzoek van de verwonde

Naast algemeen medisch onderzoek kan het onderzoek aan de verwonde bloedafname voor een 0-bepaling, het nemen van swabs van de wond voor virologisch/bacteriologisch onderzoek en het nemen van follow-up monsters (bijvoorbeeld fecesonderzoek op pathogene parasieten, tuberculinatie) inhouden. Dit onderzoek wordt verricht door de behandelaar.

II. Postexpositieprofylaxe voor een aantal specifieke situaties

Postexpositieprofylaxe is mogelijk bij sommige zoönosen.

Beknopt overzicht mogelijke postexpositieprofylaxe

A. Micro-organisme

Bacteriën: dieren dragen een specifieke flora aan bacteriën met zich mee, zowel oraal als op de huid. Een verwonding veroorzaakt door dieren kan een indicatie zijn voor een profylactische behandeling met systemische antibiotica. Het Nederlands Huisartsen Genootschap adviseert bij moeilijk te reinigen bijtwonden en/of een verhoogd risico op complicaties profylactische behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur 3 dd 500/125 mg gedurende 7 dagen.

Hepatitis B: beleid conform LCI-richtlijn Hepatitis B.
Herpes B: beleid conform bijlage 4.
Rabiës: beleid conform LCI-richtlijn Rabiës.
Tetanus: beleid conform LCI-richtlijn Tetanus.

B. Toxine (overleg NVIC)

Specifiek antiserum. Antisera worden geleverd door het Nederlands Vaccin Instituut (NVI) of op advies van de medisch specialist van het NVIC eventueel door een dierentuin.

III. Afwachtend beleid

In het merendeel van de gevallen zal het beleid zijn de verwonde te informeren over risico’s en mogelijke symptomen van zoönosen, gedurende welke termijn verwonde alert moet blijven hierop en wat hij in het geval van twijfel over symptomen moet doen. Bij voorkeur worden deze adviezen schriftelijk meegegeven. Afspraken ter controle kunnen geïndiceerd zijn.

Het advies aan de verwonde houdt in:

de overwegingen met betrekking tot transmissierisico (kans van dragerschap dier, kans van transmissie zoönose afhankelijk van incident en getroffen maatregelen direct na het incident, kans van infectie met zoönose in geval van overdracht, kans op symptomen);
uitleg over de zoönose en mogelijke symptomen;
uitleg en advies over eventueel postexpositieonderzoek en profylaxe, het mogelijke belang hiervan en de risico’s die hieraan verbonden zijn;
advies met betrekking tot follow-up.

Na een accidentele verwonding volgt, na expliciete toestemming door verwonde, schriftelijke verslaglegging door adviserend GGD-arts met kopie aan behandelend arts van verwonde en adviseur van NVWA of NVIC. De afhandeling van het incident wordt besproken met de instelling of dierenarts verantwoordelijk voor het betrokken dier.