Advies t.a.v. Pneumokokkenvaccinatie voor 65+’ers in relatie tot COVID-19

Bij LCI-richtlijn COVID-19 en Factsheet Pneumokokkenvaccinatie | 20 maart 2020

Aanvullende vaccinatie tegen pneumokokken (PPV23) wordt op dit moment niet geadviseerd bij SARS-CoV-2-infectie ter preventie van een secundaire bacteriële pneumonie. 

Relatie Covid-19 en optreden van secundaire bacteriële pneumonie (en in het bijzonder pneumokokken) bij gezonde individuen en ouderen boven de 60 jaar, of  individuen en ouderen met verminderde weerstand en/of andere co-morbiditeit

Voor zover op dit moment bekend, is de oorzaak van overlijden primair een ernstige virale pneumonie/Severe Acute Respiratory Syndrome veroorzaakt door COVID-19. Er zijn nog geen data bekend op (inter)nationaal niveau over verwekkers van een secundaire bacteriële pneumonie, mogelijk veroorzaakt door pneumokokken. Op basis van de uitgebreide longinfectie als gevolg van COVID-19, lijkt een verhoogd risico op een secundaire bacteriële pneumonie, al dan niet met een invasieve bacteriële infectie aannemelijk, analoog aan andere ernstige virale infecties als influenza. Veel voorkomende verwekkers zijn dan pneumokokken naast bijv. Staphylococcus of andere bacteriële verwekkers als gramnegatieven.

PPV23 (23 serotypen) geeft van alle huidige vaccins de breedste dekking tegen pneumokokken en kan aan bescherming bijdragen vanaf 14 dagen na vaccinatie. Bij onderliggend lijden zal de PPV23-vaccinatie - ook zonder COVID-19 - naar verwachting minder effectief zijn. Gegevens over de bescherming van PPV23 bij ouderen en kwetsbare individuen of ouderen met een virale pneumonie zijn niet beschikbaar. In de Nederlandse CAPiTA-studie leek vaccinatie met een ander vaccin, het 13-valente pneumokokkenconjugaatvaccin PCV13 wel influenza virus-geassocieerde pneumonie in de huisartsenpraktijk te reduceren met ruim 30%, hoewel niet significant door de lage aantallen (Huijts S et al, Clin Microbiology and Infection, 2018). Het betrof hier een conjugaatvaccin en de deelnemers waren immuuncompetente ouderen. Het is dus de vraag of dit onderzoek representatief is voor COVID-19-pneumonie en bij patiënten met onderliggend lijden.

Bij patiënten met verdenking COVID-19 is tijdig starten met antibiotica bij een ernstig verlopende pneumonie met dekking tegen o.a. pneumokokken gewenst, zeker indien de patiënt verslechtert. In Nederland zijn pneumokokken in het algemeen goed gevoelig voor de gangbare antibiotica (Wiersinga et al, Neth J Med 2018).

Primair voorkomen dat je besmet raakt is op dit moment in de bestrijding het allerbelangrijkste uitgangspunt

Van het grootste belang voor ouderen is het vermijden van verkouden mensen en van groepen mensen. Daarom is het dus niet te adviseren dat gezonde mensen en vooral ouderen naar huisartspraktijken/posten gaan voor een PPV23-vaccinatie, waarvan de effectiviteit in relatie tot COVID-19-infectie vooralsnog onbewezen is en naar verwachting beperkt zal zijn. Het risico dat zij juist daar in de wachtkamer COVID-19 oplopen is reëel. Bovendien adviseren wij mensen ouder dan 70 jaar of met chronische aandoeningen om het openbaar vervoer zoveel mogelijk te mijden, wat hun transport naar huisarts bemoeilijkt.

2. PPV23-vaccinatie inzetten ter preventie van primaire pneumokokkenpneumonie/invasieve pneumokokkeninfectie (IPD) bij (kwetsbare) ouderen ter ontlasting van de druk op zorg

PPV 23 ter preventie van pneumokokkeninfecties ongeacht COVID-19 kan beperkt bijdragen aan het ontlasten van de zorg (Ref: Advies Gezondheidsraad. Vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken. Den Haag: Gezondheidsraad, 2018; publicatienr. 2018/05.) In het algemeen zou volgens het rapport van de Gezondheidsraad van 2018 de vaccineffectiviteit van PPV23 tegen IPD (ongeacht het serotype) worden geschat op 73%  (95%BI: 8-925) in het eerste jaar na vaccinatie op basis van 4 RTC‘s en op 45% (95%BI: 15-65) gedurende 3 jaar in cohortstudies, waarbij het GR-advies zich baseert op een recente metaanalyse van Falkenhorst et al, in PLoS One 2017. De vaccineffectiviteit van PPV23 tegen pneumokokkenlongontsteking werd hierin geschat op 64% (95%BI:35-80) op basis van 2 RTC ’s en op 48% (95%BI: 25-63) op basis van cohortstudies. Er blijft onzekerheid over de werkelijke vaccineffectiviteit gezien de zeer brede confidence-intervallen. De RTC’s betroffen vooral relatief gezonde ouderen, van de cohortstudies was de populatie veelal beperkt tot ouderen van 65 jaar en ouder, waarvan het merendeel tussen de 65 en 75 jaar oud. Uiteraard is de meta-analyse met deze RTC’s en cohortstudies ook niet representatief voor de situatie met de huidige COVID-19-pandemie.

Volgens het rapport van de Gezondheidsraad over pneumokokkenvaccinatie bij ouderen is 80% van de invasieve pneumokokkeninfecties een pneumokokkenpneumonie, dat zijn dus ruim 1440 personen per jaar. In de periode van de piek van deze epidemie zou vaccinatie wel ziekenhuisopnames kunnen voorkomen; maar gezien de relatief beperkte effectiviteit van het vaccin zou de bijdrage hiervan beperkt zijn. Het lijkt niet haalbaar om een infrastructuur in huisartspraktijken of elders op te zetten om iedereen boven de 60 of 70 jaar te vaccineren in de komende weken. In landen waar men al veel langer ouderen vaccineert tegen pneumokokken is deze interventie gemakkelijker te intensiveren. Ook door de beperkte beschikbaarheid van vaccins is dit niet haalbaar. Hiermee lijkt het aandeel dat PPV23-vaccinatie kan bijdragen aan de ontlasting van de zorg ten tijde van de COVID-19-pandemie in voorjaar 2020 in Nederland beperkt. Ook de praktische uitvoerbaarheid is lastig, gezien het reële risico dat ouderen COVID-19 oplopen in de wachtkamer als zij komen voor vaccinatie. Dus ook hier geldt:

Primair voorkomen dat je besmet raakt is op dit moment in de bestrijding het allerbelangrijkste uitgangspunt.