Schistosomiasis Richtlijn

schistosomiase, bilharziasis

Samenvatting

Verwekker: In het bloed levende trematoden of zuigwormen
Besmettingsweg: Huidcontact met zoet water in de (sub)tropen waar geïnfecteerde slakken voorkomen, de larven penetreren de intacte huid. Oraal.
Incubatietijd: Invasiestadium: meestal enkele uren (maar ook tot enkele dagen) na penetratie van de huid door de cercariën.
Maatregelen: Onderzoek gezinsleden/reisgenoten
Symptomen: Varieert per ziektestadium. Ernst variabel; afhankelijk van de infectiedosis, het aantal reïnfecties en de immuunstatus.

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker

De volwassen mannelijke en vrouwelijke schistosomen bewonen paarsgewijs de kleine bloedvaten. De eieren met de zich ontwikkelende larve, het miracidium, migreren door vaatwand en darmwand (bij intestinale schistosomiasis) of blaaswand (bij blaasschistosomiasis) naar het lumen en worden met de ontlasting, respectievelijk urine, uitgescheiden. In zoet water komt het ei uit en zoekt het vrijzwemmende miracidium een specifieke tussengastheer op, een slak, en penetreert deze. 3-7 weken later komen uit de slak duizenden cercariën, opnieuw een vrijzwemmend stadium, vrij. Deze cercariën moeten in relatief korte tijd een definitieve gastheer vinden waarvan de intacte huid gepenetreerd wordt. Daarbij wordt de staart afgeworpen en de ‘kop’, het schistosomulum, bereikt via lymfe- en bloedvaten in vier tot zeven dagen de longen. Daarvandaan migreren de wormen naar het veneuze portale systeem waar ze volwassen worden en waar paarvorming optreedt. Paarsgewijs dalen de wormen vervolgens af naar hun definitieve locatie waar de eileg begint. S. mansoni en S. intercalatum zijn bewoners van de bloedvaten van de darm, de plexus rectalis en vena mesenterica inferior, S. japonicum en S. mekongi zijn bewoners van vena mesenterica superior en inferior en S. haematobium is bewoner van de kleine aderen van blaas en kleine bekken.

Pathogenese

In het beloop van een infectie kan men een invasiestadium, een migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayamasyndroom), de fase van de gevestigde infectie en een fase van een ernstige chronische infectie onderscheiden. Deze stadia worden weerspiegeld in de pathologie en symptomatologie (Mahmoud 2000, Muller 2002, Ross 2002). De volwassen wormen veroorzaken zelf geen pathologie.

Tijdens het invasiestadium penetreren larven (cercariën) de huid. Hierdoor kan een dermatitis ontstaan.

Tijdens de migratie- en maturatiefase kan een acute schistosomiasis (of Katayamasyndroom) ontstaan ten gevolge van een immunologische reactie op zowel de metabolieten die worden uitgescheiden door de wormen als op de eerste eieren die door de volwassen wormen worden geproduceerd.

In het stadium van de gevestigde infectie wordt de schade veroorzaakt door een ontstekings- en immunologische reactie op de eieren in de weefsels. Eieren kunnen in de wand van de darm (intestinale schistosomiasis) of blaas (blaasschistosomiasis) blijven steken. Er kan granulatieweefsel rond deze eieren gevormd worden en verkalking optreden. Bij intestinale schistosomiasis gaan de eieren vooral door de wand van de dikke darm en rectum, bij S. japonicum, S. mekongi ook door de wand van dunne darm en maag.

In het stadium van een ernstige chronische infectie zijn bij intestinale schistosomiasis eieren met de bloedstroom meegevoerd naar de lever en bij blaasschistosomiasis naar de longen en soms de lever. Ook hier wordt rondom de eieren granulatieweefsel gevormd, vaak met bindweefselvorming. Deze gastheerreacties bepalen de pathologie die zal ontstaan.

Eieren kunnen ook op andere dan gebruikelijke locaties terechtkomen, zoals in spierweefsel, huid of het centrale zenuwstelsel. Met name de eieren van S. haematobium kunnen in of rond de geslachtsorganen terechtkomen en daar urogenitale of gynaecologische symptomen veroorzaken.

Incubatieperiode

Invasiestadium: meestal enkele uren (maar ook tot enkele dagen) na penetratie van de huid door de cercariën.

Migratie- en maturatiefase (acute schistosomiasis of Katayama-syndroom): 2-6 weken na infectie.

Gevestigde infectie: enkele maanden na eerste infectie.

Ernstige chronische infectie: maanden tot jaren na eerste infectie.

Prepatente periode: er zijn verschillen in de lengte van de periode tussen het tijdstip van infectie en het tijdstip waarop de eerste eieren in de ontlasting (intestinale schistosomiasis) of de urine (blaas-schistosomiasis) kunnen worden gevonden.

Intestinale schistosomiasis: S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi na circa 4 weken, S. intercalatum na 9 weken.

Blaasschistosomiasis: S. haematobium na 8-12 weken.

Ziekteverschijnselen

De ziekteverschijnselen zijn sterk geassocieerd met het stadium van de infectie (Mahmoud 2000, Muller 2002, Ross 2002). Afhankelijk van de infectiedosis, het aantal reïnfecties en de immuunstatus van de gastheer kan een infectie geheel onopgemerkt verlopen of pas maanden tot jaren na een eerste infectie tot klinische symptomen leiden, waarbij de ernst van de klachten individueel sterk kan verschillen (Muller 2002, Ross 2002).

Invasiestadium: cercariën dermatitis, jeukend papuleuze uitslag. Zelden langer dan een paar dagen bestaand. Dit wordt slechts weinig gezien.

Migratie- en maturatie fase (acute schistosomiasis of Katayama-syndroom): dagen tot weken aanhoudend; met aspecifieke verschijnselen als koorts, moeheid en spierpijn, al dan niet gepaard met nachtzweten, hoesten en kortademigheid, diarree, gewichtsverlies, urticaria, gewrichtspijn hepatomegalie en splenomegalie. Het bloedonderzoek laat bij de meeste mensen een eosinofilie zien.

Gevestigde infectie: intestinale schistosomiasis, bloed, slijm op de ontlasting, soms dysenterie, buikpijn, diarree. Bij blaasschistosomiasis hematurie bij vooral de terminale mictie. Meestal een geringe eosinofilie.

Ernstige chronische infectie: intestinale schistosomiasis, alle vier de soorten, hepatolienale schistosomiasis, portale fibrose, portale hypertensie, splenomegalie, slokdarmvarices. Bij blaasschistosomiasis, blaaswand verkalking, hydro-ureter, hydronefrose, poliepvorming in blaaslumen. Als mogelijk laat gevolg blaascarcinoom. Meestal slechts een geringe eosinofilie.

Natuurlijke immuniteit

Er ontstaat geen sterke immuniteit. Afhankelijk van het aantal reïnfecties zal de wormlast accumuleren. Volwassen wormen kunnen 30 tot 40 jaar oud worden bij mensen die het endemisch gebied verlaten hebben, maar in de endemische gebieden zelf is de overleving waarschijnlijk aanzienlijk korter, gemiddeld 3-10 jaar en bij kinderen 2-5 jaar (Muller 2002, Whitty 2000).

Reservoir

De mens. Alleen bij S. japonicum lijken honden, landbouwhuisdieren en ratten een rol te spelen in de transmissie. Honden vormen een reservoir bij S. mekongi. S. mansoni-infecties zijn bij veel diersoorten aangetroffen maar alleen in Guadeloupe en Brazilië worden ratten als een reservoir met betekenis voor de transmissie gezien. In Tanzania is geconstateerd dat bavianen de infectie bij zichzelf in stand houden.

Besmettingsweg

De infectie kan worden opgedaan bij elk huidcontact met zoet water in de (sub)tropen waar geïnfecteerde slakken voorkomen. Hieronder valt ook het drinken van ongekookt water uit een natuurlijke waterbron. Iedere soort parasiet heeft zijn eigen specifieke tussengastheer, een tropische zoetwaterslak. De uit de slak afkomstige vrijzwemmende larven van de parasiet, cercariën, penetreren bij de mens de intacte huid.

Besmettelijke periode

Geen.

Besmettelijkheid

De infectie kan niet van mens tot mens worden overgedragen, maar alleen via de tussen-gastheer, een tropische zoetwaterslak. Bloedtransfusies vormen in dit opzicht geen risico.

Diagnostiek

Microbiologische diagnostiek

Bij verdenking van een infectie met Schistosoma spp. dient men rekening te houden met een tijdspanne van minimaal 6 tot 8 weken tussen het moment van mogelijke expositie (watercontact) in een Schistosoma endemisch gebied en materiaalafname voor laboratoriumonderzoek.

Directe diagnostiek

Voor de diagnostiek van Schistosoma-infecties is direct microscopisch onderzoek, vanwege de relatief lage gevoeligheid, niet de meest geschikte methode. Met name bij reizigers dient in eerste instantie serologisch onderzoek te worden uitgevoerd. Vergeleken met microscopisch onderzoek is het aantonen van Schistosoma-DNA met behulp van real-time-PCR een aanzienlijk meer gevoelige methode. Deze techniek wordt ook aanbevolen door de NVMM-richtlijn. Echter, de Schistosoma-PCR wordt alleen aangeboden door de meer gespecialiseerde (academische) Nederlandse laboratoria (zie Diagnostisch Vademecum voor deze laboratoria). Indien er geen PCR beschikbaar is kan nog steeds gericht microscopisch onderzoek worden aangevraagd, maar bij een negatief testresultaat dient het onderzoek minimaal eenmalig te worden herhaald of het materiaal kan worden doorgestuurd voor moleculair onderzoek. Voor de microscopische detectie van de eieren wordt een andere concentratiemethode gehanteerd (glycerine sedimentatie) dan gebruikelijk in de routinediagnostiek (Ridley). Daarom dient de verdenking altijd bij de aanvraag voor het onderzoek vermeld te worden.

Zowel voor PCR als voor microscopisch onderzoek dient niet-gefixeerd materiaal te worden ingestuurd. Dit is gebruikelijk ontlasting of urine, mede afhankelijk van de aard van de klachten en het geografische gebied waar mogelijke expositie heeft plaatsgevonden. Het insturen van materiaal gedurende de acute (Katayama) fase of de migratiefase is niet zinvol, omdat de productie van eieren dan nog niet op gang is gekomen. Bij het insturen van urine is het van belang dat het materiaal op het midden van de dag wordt afgenomen, bij voorkeur na afloop van activiteit (zoals traplopen, fietsen) en dat het laatste deel van de mictie wordt opgevangen. Bij de verdenking van genitale schistosomiasis is PCR-onderzoek het meest geschikt, waarbij sperma, vaginale lavage of een cervix-biopt kan worden ingestuurd.

Indirecte diagnostiek

Vooral bij reizigers is de diagnostiek van Schistosoma spp. primair serologisch. Hierbij worden specifieke antilichamen aangetoond in het serum die gericht zijn tegen volwassen wormen of eieren. Antilichamen gericht tegen volwassen wormen zijn veelal net iets eerder aantoonbaar dan antilichamen tegen de eieren, seroconversie vindt gebruikelijk 4 tot 7 weken na expositie plaats. Bij patiënten die mogelijk al jaren geleden een infectie hebben doorgemaakt of bij patiënten die al zijn behandeld is serologisch onderzoek weinig zinvol. Omdat deze methode geen onderscheid kan maken tussen een actieve en een doorgemaakte infectie, is serologisch onderzoek ook minder zinvol bij migranten afkomstig uit gebieden waar de infectie endemisch is. Daarnaast kan de serologie in uitzonderingsgevallen fout-negatief zijn, wat relatief vaker voorkomt bij infecties met andere soorten dan S. mansoni. In al deze gevallen is men aangewezen op direct onderzoek (zie hierboven). Het ontbreken van eosinofilie sluit een (actieve) infectie niet uit.

In de literatuur wordt veel gesproken over het aantonen van een actieve infectie door middel van detectie van Schistosoma-antigeen in serum of in urine. Deze testen behoren in Nederland echter (nog) niet tot de routinediagnostiek.

Typering voor bron- en contactonderzoek

Schistosomiasis is niet van persoon tot persoon overdraagbaar, ook niet indien er sprake is van een genitale presentatie. Wel dienen alle reisgenoten die mogelijk ook bloot hebben gestaan aan de infectie onderzocht te worden, ook al vertonen zij (nog) geen klachten.

Niet-microbiologische diagnostiek

N.v.t.

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

De mate van blootstelling aan zoet water met geïnfecteerde slakken is de factor die het risico op infectie bepaalt. Zwangeren, kleine kinderen of immuno-incompetente patiënten lopen geen groter (maar ook geen kleiner) risico dan andere reizigers. In Nederland zijn het vooral mensen afkomstig uit een endemisch gebied die daar intensief watercontact hebben gehad en teruggekeerde reizigers uit endemische gebieden die risicogroepen vormen.

Verhoogde kans op ernstig beloop

Bij een toename van de infectiedosis en frequente reïnfecties is er een grotere kans op een ernstig beloop. Bij reizigers die beperkt contact met zoet water met geïnfecteerde slakken hebben gehad zullen gewoonlijk slechts lichte infecties met weinig of geen klachten ontstaan. Echter reizigers met een eerste expositie aan grote aantallen cercariën en een tweede expositie, vooral van soorten die intestinale schistosomiasis veroorzaken, komen terug met het Katayamasyndroom (Kager 2001). Ernstige lever-, darm-, en blaas- en nierpathologie wordt alleen gezien bij mensen uit een endemisch gebied.

Een zeldzame, maar vaak ernstige, complicatie wordt veroorzaakt door een ectopische lokalisatie van eieren in het centrale zenuwstelsel. Vooral bij S. mansoni en S. haematobium kunnen daardoor neurologische afwijkingen ontstaan. Bijvoorbeeld myelitis transversa door eieren in het ruggenmerg. Bij S. japonicum en S. mekongi zijn vaker dan bij de andere soorten cerebrale verschijnselen (onder andere epilepsie) gemeld.

Genitale schistosomiasis door S. haematobium en in mindere mate S. mansoni kan bij vrouwen salpingitis/PID en ernstige ulceraties van ondermeer cervix, vagina en vulva veroorzaken en bij mannen een hematospermie (Pogensee 2001, Richens 2004). Deze verschijnselen zijn ook bij reizigers beschreven.

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Geschat wordt dat 200 miljoen mensen in 74 landen geïnfecteerd zijn, waarvan er 120 miljoen een symptomatische infectie hebben en 20 miljoen ernstig ziek zijn (Chitsulo 2000). In Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara, waar 85% van de 200 miljoen wonen, schat men de mortaliteit ten gevolge van intestinale en blaasschistosomiasis op 130.000 – 150.000 gevallen per jaar (van der Werf 2003).

Intestinale schistosomiasis:

  • S. mansoni komt vooral voor in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara tot in oostelijk Zuid-Afrika en Madagaskar, enkele landen in het Midden-Oosten, in Zuid-Amerika vooral in Brazilië en de kuststreken van Suriname en Venezuela en op enkele Caribische eilanden.
  • S. intercalatum komt focaal voor in Centraal-Afrikaanse landen.
  • S. japonicum wordt gevonden in China, Filippijnen, Thailand en nog op één plaats in Sulawesi (Indonesië).
  • S. mekongi wordt gevonden in Laos en Cambodja.
     

Blaasschistosomiasis:

  • S. haematobium wordt vooral aangetroffen in Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara en in het oostelijk Mediterrane gebied, vooral Egypte.

Voorkomen in Nederland

Schistosomiasis vooral door S. mansoni, S. haematobium of S. intercalatum komt bij teruggekeerde reizigers voor. Gevestigde en ernstige chronische infecties worden gezien bij mensen afkomstig uit een endemisch gebied. Geschat wordt dat enkele honderden infecties per jaar worden geïmporteerd. In Nederland kunnen de infecties niet worden verkregen. De kans is klein dat de ontwikkelingscyclus van de parasieten zich in Nederland afspeelt of gaat afspelen. Ook in andere landen met een gematigd klimaat is, voor zover bekend, nergens een transmissiefocus ontstaan.

Preventie

Immunisatie

Geen.

Algemene preventieve maatregelen

Vermijd zoetwatercontact in de endemische gebieden. Vaak is bekend of schistosomiasis in de omgeving voorkomt. Goed afdrogen, vooral langs de randen van de zwemkleding waar water minder snel opdroogt, kan verdere (voortgaande) penetratie van reeds aanwezige cercariën voorkomen. Vindt, ondanks het negatieve advies, toch zoetwatercontact plaats dan is het profylactisch innemen van praziquantel, vanwege de in Behandeling genoemde reden, niet zinvol. Een drinkwaterbron kan ook een infectiebron zijn. Transmissie via drinkwater met daarin cercariën is mogelijk.

Maatregelen

Meldingsplicht

Geen.

Inschakelen van andere instanties

Serologisch onderzoek naar schistosomiasis wordt in Nederland maar op een enkele plaats gedaan. Insturen van het materiaal voor onderzoek kan via microbiologische en parasitologische laboratoria plaatsvinden.

Bronopsporing

Niet van toepassing.

Contactonderzoek

Niet van toepassing.

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Wanneer ziekteverschijnselen of pathologie worden aangetroffen bij iemand afkomstig uit een endemisch gebied zijn vaak ook de andere gezinsleden uit dat gebied geïnfecteerd. Ter voorkoming van ziekte verdient het aanbeveling ook hen op de infectie te onderzoeken en zonodig te behandelen. Wanneer acute schistosomiasis is geconstateerd bij deelnemers aan een reis is het aan te raden om ook de andere reizigers uit de groep in eerste instantie serologisch te onderzoeken, ook al hebben deze geen ziekteverschijnselen (Visser 1995).

Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Niet van toepassing.

Profylaxe & Behandeling

Profylaxe

Geen.

Behandeling

Praziquantel (Biltricide®) is voor alle soorten het middel van eerste keus en werkt op de volwassen wormen en weinig tot niet op de onvolwassen stadia. Het advies is om altijd te behandelen, omdat zolang er ei-antigenen aanwezig blijven de granuloomvorming doorgaat. Voor infecties met S. japonicum wordt een hogere dosering geadviseerd dan bij de andere soorten. Bij acute schistosomiasis of Katayamasyndroom kan afhankelijk van de verschijnselen praziquantel tezamen met corticosteroïden gegeven worden, bij neurologische afwijkingen tezamen met corticosteroïden in hoge dosering.

In endemische gebieden wordt om morbiditeit tegen te gaan soms periodiek, bijvoorbeeld ieder half jaar, een behandeling met praziquantel toegepast. Infecties en acute pathologie worden echter hiermee niet voorkomen.

Historie

Schistosomiasis (schistosomiase, bilharziasis) is een parasitaire infectie die veroorzaakt wordt door in het bloed levende trematoden of zuigwormen. Bij de mens worden vijf soorten schistosomen gevonden. Er komen twee ziektebeelden voor: intestinale schistosomiasis wordt veroorzaakt door Schistosoma mansoni, S. intercalatum, S. japonicum of S. mekongi; blaas-schistosomiasis door S. haematobium. De aandoeningen kunnen alleen worden opgelopen in de (sub)tropen door contact met zoet water waarin zich geïnfecteerde waterslakken bevinden die de tussengastheren voor de parasieten vormen. In Nederland komen bij vogels schistosomen voor die cercariën dermatitis of zwemmersjeuk kunnen veroorzaken. Dit ziektebeeld wordt apart beschreven; zie bijlage 1.

Literatuur

  • Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The Global Status of Schistosomiasis and its Control. Acta Trop, 2000;77:41-51.
  • Kager PA, Schipper HG. Koorts en eosinofilie, al dan niet met urticaria, na een reis door Afrika: acute schistosomiasis. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:220-5.
  • Mahmoud AAF. Trematodes (Schistosomiasis) and other Flukes. In: Mandell GL, et al. (Eds). Principles and practice of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2950-6.
  • Muller R. Worms and human disease. 2nd ed. Wallingford, New York: CABI Publishing, 2002.
  • Poggensee G, Feldmeier H. Female genital schistosomiasis: facts and hypotheses. Acta Tropica 2001;79: 93-210.
  • Richens J. Genital manifestations of tropical diseases. Sex Transm Infect 2004; 80:12-7.
  • Ross AGP, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, McManus DP. Schistosomiasis. N Engl J Med 2002;346:1212-20.
  • Sluiters JF. Schistosomiasis. In: Leusden HAIM van (eindred.) Diagnostisch Kompas 3e ed. College v. Zorgverzekeringen, Amstelveen, 2003, 875-6.
  • Visser LG, Polderman AM, Stuiver PC. Outbreak of schistosomiasis among travelers returning from Mali, West Africa. Clin Infect Dis 1995;20:280-5.
  • Werf van der MJ, Vlas de SJ, Brooker S, Looman CW, Nagelkerke NJ, Habbema JD, Engels D. Quantification of clinical morbidity associated with schistosome infection in sub-Saharan Africa. Acta Trop 2003;86:125-39.
  • Whitty CJ, Mabey DC, Armstrong M, Wright SG, Chiodini PL. Presentation and outcome of 1107 cases of schistosomiasis from Africa diagnosed in a non-endemic country. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94:531-4.