Lepra Richtlijn

m. Hansen
Ingeklapt

Versiebeheer

Ziekte & Besmettelijkheid

Verwekker

Mycobacterium leprae is een zuurvaste staaf die veel op de tuberkelbacterie lijkt en affiniteit heeft met Schwann-cellen. Men is nog niet in staat de bacterie in vitro te kweken. Voor onderzoeksdoeleinden is het mogelijk de bacterie te kweken in de armadillo of de voetzool van de muis. M. leprae heeft een zeer lange delingstijd van 11 tot 13 dagen. De bacteriën zijn in lepromateuze weefselpreparaten te zien als dichte bundels voornamelijk intracellulair gelegen staafjes.

De dikke lipide-envelop beschermt de bacterie tegen veel bactericide middelen en tegen afbraak in de macrofaag.

Pathogenese

Men veronderstelt dat M. leprae zich na respiratoire overdracht (druppelinfectie door multibacillaire patiënten) hematogeen verspreidt. De verwekker groeit obligaat intracellulair met name in macrofagen en Schwann-cellen. De expressie van de ziekte hangt af van de mate van specifieke cellulaire immuniteit tegen M. leprae. Het al dan niet ontstaan van deze immuniteit is multicausaal en wordt waarschijnlijk mede bepaald door de route van infectie (via de huid of via slijmvliezen), genetische factoren, contact met andere bacteriële antigene determinanten van omgevingsbacteriën die verwant zijn aan M. leprae en BCG-vaccinatiestatus. Bij de tuberculoïde patiënt (zie par. 2.4) is specifieke cellulaire immuniteit sterk aanwezig, bij de lepromateuze patiënt (zie par. 2.4) is deze echter vrijwel afwezig. Bij deze laatstgenoemde patiënten is juist sprake van een sterke humorale afweerrespons.

Incubatieperiode

Varieert van minder dan een jaar tot tientallen jaren, maar is meestal 4 jaar (2 tot 5 jaar) voor tuberculoïde patiënten en 8 jaar (7 tot 12 jaar) voor lepromateuze patiënten.[4]

Ziekteverschijnselen

Of kolonisatie met M. leprae leidt tot infectie en ziekte is afhankelijk van de weerstand van de gastheer en genetische factoren. Waarschijnlijk maakt circa 90-95% van de geïnfecteerden de infectie subklinisch door en herstelt volledig.
Bij een minderheid van de geïnfecteerden (circa 0,1-2%) treden verschijnselen van lepra op. Deze kunnen vanzelf genezen (75%) of leiden tot uitgebreide polyneuropathieën en/of huidafwijkingen.
In de huid manifesteert de ziekte zich met een grote variatie van huidlaesies. Bij tuberculoïde lepra (TL) gaat het meestal om één of meerdere gehypopigmenteerde of erythemateuze laesies met sensibiliteitsverlies binnen deze laesie(s). Bij lepramateuze lepra (LL) is er vaak sprake van diffuse, deels nodulaire huidlesies en globale zenuwaantasting.
Bij zenuwaantasting ontstaan sensibiliteitsverlies en paresen. Door het sensibiliteitsverlies ontstaan er gemakkelijker (pijnloze) verwondingen en ulceraties. Door paresen kunnen contracturen ontstaan van handen en voeten; tevens kan het onvermogen ontstaan om de ogen te sluiten (lagophthalmus), wat kan leiden tot blindheid.
Naast de huid en perifere zenuwen kunnen ook andere organen worden aangetast zoals ogen, testis en bot (resorptie).

Het lepraspectrum wordt volgens de classificatie van Ridley en Jopling [5] in vijf groepen verdeeld: tuberculoïd (TT), borderline tuberculoïd (BT), mid-borderline (BB), borderline lepromateus (BL) en lepromateus (LL). Er zijn regionale verschillen in verdeling over de verschillende beloopvormen. Tevens bestaat er een indeterminate lepra (I), die ofwel spontaan geneest, ofwel zich ontwikkelt tot één van de vormen van lepra.

Indeterminate lepra (I) is een gehypopigmenteerde maculaire laesie. Het is nog onduidelijk in welke richting van het spectrum de ziekte zich zal begeven. Slechts de huid is aangedaan.

Bij tuberculoïde lepra (TT) bestaat een krachtige cellulaire immuunreactie waardoor er slechts beperkte ziekteverschijnselen optreden en er geen bacteriën aantoonbaar zijn. Huidlaesies treden op in de vorm van anesthetische en anhidrotische maculae of plaques. De laesies zijn altijd beperkt in aantal en komen asymmetrisch voor. De zenuwtakjes in de huidlaesie zijn aangetast. Soms is er een verdikte perifere zenuw in de nabijheid van de huidlaesie.
De infectie is altijd sterk gelokaliseerd en nooit gedissemineerd. Zenuwaantasting betreft zowel de motoriek als de sensibiliteit.

Patiënten met borderline lepra (de grootste groep) hebben verschijnselen van zowel tuberculoïde als van lepromateuze lepra. Er wordt onderscheid gemaakt in mid-borderline (BB), meer tuberculoïde (BT) en meer lepromateuze borderline (BL). Borderline lepra is vaak en kan eventueel zich ontwikkelen naar meer tuberculoide of meer lepromateuze verschijnselen. Een klinisch probleem is het verhoogd voorkomen van leprareacties.

Bij lepromateuze lepra (LL) is de specifieke cellulaire immuunrespons selectief afwezig. Is er sprake van humorale immuniteit tegen M. leprae, dan zijn er ongeremd groeiende leprabacteriën te vinden in de huid (vaak leidend tot typerende noduli), de zenuwen en het reticulo-endotheliaal systeem. Ook kan er een invasie zijn van ogen, testis, botten en slijmvliezen van mond, neus, farynx, larynx en trachea. De huid en perifere zenuwen zijn beide, en wel symmetrisch aangedaan. Het neustussenschot kan ulcereren en perforeren met als resultaat een (ingezakte) 'zadel¬neus'. Verkorting van vingers en tenen kan optreden ten gevolge van botresorptie. Ook kan madarosis (verlies van wenkbrauwen en wimpers) voorkomen.

Om diagnostiek en therapiekeuze in endemische landen ook in eenvoudige perifere kliniekjes te kunnen uitvoeren, introduceerde de WHO in 1998 een indeling in paucibacillaire en multibacillaire vorm gebaseerd op het aantal laesies. Paucibacillair zijn patiënten met 5 of minder laesies en multibacillair zijn patiënten met 6 of meer laesies. Binnen de paucibacillaire lepra wordt soms nog de ‘single lesion paucibacillary leprosy’ (slechts één laesie) onderscheiden van de overige paucibacillaire lepra (patiënten met 2 t/m 5 laesies).6

Lepra heeft een sluipend beloop. De acute reacties (signalen van een verandering in het immunologisch systeem) zijn echter zeer heftig en vormen een medische urgentie. Er worden drie typen reacties onderscheiden:

  • De reversal reactie (type 1-reactie) betreft een cellulaire hypersensitiviteit, die tot uiting komt bij een instabiele immunologische status van de patiënt in de borderline groep. Klinisch uit zich deze reactie in het opvlammen van de reeds aanwezige huidlaesies en het ontstaan van nieuwe. Vaak treedt een acute neuritis op met een snel verlopend functieverlies. Deze reactie is te beschouwen als een vertraagd type overgevoeligheidsreactie.7
  • Erythema nodosum leprosum (ENL, type 2-reactie) komt voor bij multibacillaire patiënten. De meest gangbare opvatting is dat het een door immuuncomplexen gemedieerde reactie betreft, waarbij de T-celactiviteit en TNFα een belangrijke rol spelen.8
  • De derde reactievorm is het Luciofenomeen: dit is zeldzaam en treedt vrijwel alleen op bij patiënten van Mexicaanse origine.9,10 Het gaat hierbij om pijnlijke ulcererende purpura, die na genezing een litteken achterlaten. Het berust volgens de laatste inzichten op een cutane infarcering ten gevolge van trombotische processen bij een ontsteking van kleine bloedvaten (venulitis).

De ziekte is zelden de directe oorzaak van de dood, maar leidt indirect tot een lagere levensverwachting.

Natuurlijke immuniteit

De meeste mensen ontwikkelen een adequate afweerreactie en krijgen geen lepra. Indien de afweerreactie onvoldoende is, treden verschijnselen van lepra op. Het klinisch beeld dat vervolgens ontstaat, is afhankelijk van de ontstane immuniteit. Bij tuberculoïde patiënten is de specifieke cellulaire immuniteit sterk aanwezig, bij de lepromateuze patiënt is deze echter vrijwel afwezig.
Zonder behandeling kan de immuniteit afnemen, waardoor de ziekte meer lepromateuze kenmerken kan krijgen (zogenaamde downgrading). Als gevolg van type 1-reactie kan de ziekte ook meer tuberculoïde kenmerken krijgen (upgrading). De acute reacties worden beschouwd als een signaal van een verandering in het immunologische systeem.
De precieze achtergrond van de veranderingen in de immuniteit is nog niet opgehelderd.
Men veronderstelt dat het doormaken van lepra niet beschermend werkt tegen het opnieuw krijgen van lepra.

Reservoir

De mens is het enige reservoir van betekenis. Multibacillaire leprapatiënten gelden als de belangrijkste bron. Bij armadillo’s in Noord-Amerika komt natuurlijke overdracht voor. Bij de mangabeyaap (Nigeria) en de chimpansee (Sierra Leone) is lepra gevonden. Er zijn geen aanwijzingen dat deze dieren een belangrijke besmettingsbron zijn voor de mens.

Besmettingsweg

Respiratoire overdracht via een druppelinfectie door multibacillaire patiënten wordt gezien als de belangrijkste besmettingsweg. Er is echter geen formeel bewijs dat dit ook daadwerkelijk zo is. Bacteriën dringen het lichaam vooral via de bovenste luchtwegen binnen (mogelijk via slijmvlieslaesies). Ook via huidulcera en andere verwondingen kunnen patiënten bacteriën verspreiden. De overdracht via moedermelk en bijtende insecten is als mogelijkheid beschreven.

Besmettelijke periode

Het is onduidelijk vanaf welk moment een (onbehandelde) leprapatiënt mogelijk besmettelijk is.
Binnen 3 dagen na de start van therapie met rifampicine is een patiënt niet meer besmettelijk.

Besmettelijkheid

Lepra is gemakkelijk overdraagbaar getuige de hoge seroprevalentie die gevonden wordt in hoogendemische gebieden. Daar vindt overdracht met name plaats in het gezin, maar in mindere mate ook daarbuiten naar buren, buurtgenoten en mogelijk ook andere sociale contacten. [14] De kans om geïnfecteerd te raken, is bij gezinsleden van lepromateuze patiënten vier keer hoger dan bij die van tuberculoïde patiënten.

Diagnostiek

Met medewerking van de NVMM. Vastgesteld april 2017.
Zie ook Diagnostisch Vademecum Mycobacterium laprae.

 

Microbiologische diagnostiek

Het is niet mogelijk M. leprae in vitro te kweken. Daarom is de diagnostiek van M. leprae van oudsher gebaseerd op een combinatie van klinische verschijnselen, laesies van de huid met gevoelsverlies, en microscopische detectie van zuurvaste staven in een huiduitstrijk. Echter voor een betrouwbare microscopische detectie zijn minstens 104 bacillen per gram weefsel nodig. Dat betekent dat de sensitiviteit van deze methode relatief laag is, zeker voor paucibacillaire patiënten en voor patiënten met onduidelijke laesies, bij wie zuurvaste staven vaak in geringe hoeveelheid aanwezig zijn of geheel afwezig zijn.

Een andere methode om M. leprae aan te tonen in klinische materialen is de Polymerase Chain Reaction (PCR). Door een klein DNA fragment exponentieel te amplificeren kan een geringe hoeveelheid van een pathogeen al genoeg zijn voor detectie hiervan. Met behulp van sequencing van M. leprae zijn er verschillende targets voor (Real Time) PCR aangewezen, zoals het M. leprae specific repetetive element (RLEP), 16S rRNA, RNA polymerase T (rpoT) en superoxide dismutase (SodA) gen targets. De sensitiviteit van deze verschillende targets loopt echter nogal uiteen. Uit de studie van Turankar et al. uit 2015 is gebleken dat PCR’s die het RLEP als target gebruiken het meest sensitief zijn. Van dit repetetieve element zijn namelijk 28 kopien aanwezig op het chromosoom van M. leprae (Woods et al.). Dit maakt het relatief makkelijk dit target op te pikken. De PCR’s die het RLEP als target gebruiken zijn dan ook veel gevoeliger dan microscopie en maken het mogelijk om M. leprae infecties te detecteren in patienten of monsters met een lage bacteriele load, maar mogelijk ook om infecties in een eerder stadium op te pikken. Tevens maakt de PCR het mogelijk om M. leprae te detecteren in niet standaard materialen zoals bloed, zenuwweefsel, urine etc.

Het ligt voor de hand om huiduitstrijken en/of biopten van de laesies in te sturen voor diagnostiek. Echter, personen die geïnfecteerd zijn met M. leprae, en dan vooral recent geïnfecteerde personen, kunnen grote hoeveelheden bacillen uitscheiden via de neus (Davey et al.). Het is dan ook niet onverstandig om naast bijvoorbeeld een huidbiopt ook een neuswat in te sturen voor PCR. Dit om de kans op detectie van M. leprae te vergroten.

PCR is mogelijk bij het VUmc Amsterdam. De PCR kan worden uitgevoerd op biopten, neuswatten, paraffinecoupes en eventueel op ander materiaal. https://www.lumc.nl/org/infectieziekten/Patient_en_Zorg/LepraDiagnostiek

Risicogroepen

Verhoogde kans op infectie

  • In endemische gebieden: huisgenoten en daarmee vergelijkbare contacten van een persoon met lepra.
  • Lepra wordt met name gezien in de armere bevolkingsgroepen in laag- en middeninkomenlanden.
  • Lepra wordt nauwelijks gezien bij kinderen jonger dan 3 jaar.

Verhoogde kans op ernstig beloop

  • Tijdens en enige jaren na combinatietherapie is de kans op reacties (zie par. Ziekteverschijnselen, hoofdstuk Ziekte & Besmettelijkheid) verhoogd.
  • Onderbreken van de therapie geeft een grotere kans op ernstig beloop; goede voorlichting aan patiënt en familie is geboden.
  • Zwangerschap. Tijdens de zwangerschap en ook in de puberteit is er sprake van hormonale veranderingen en daardoor een veranderde immunostatus. Door veranderingen in het immunologische systeem worden leprareacties in gang gezet. De type 1-acute reacties treden met name post partum op, terwijl de type 2-reacties vroeg of laat in de zwangerschap tot uiting komen. Beide typen reacties kunnen nog langdurig tijdens de lactatieperiode voorkomen. Lepra tijdens de zwangerschap kan veilig en succesvol behandeld worden met combinatietherapie.
  • Onderzoek tot nu toe lijkt erop te wijzen dat hivinfectie niet leidt tot een ernstiger beloop van de lepra. Paradoxaal lijkt er een lichte toename van type-1 reacties. [11]

Epidemiologie

Verspreiding in de wereld

Sinds 2001 lijkt de incidentie van lepra wereldwijd langzaam af te nemen. [15-17] In 2012 zijn er wereldwijd ongeveer 232.857 nieuwe leprapatiënten gediagnosticeerd. [15]
De prevalentie is de afgelopen 20 jaar afgenomen van 5,2 miljoen (1985) tot ongeveer 181.941 geregistreerde gevallen in 2012.[15] Deze prevalentiedaling is het gevolg van de introductie van de combinatietherapie en de hiermee gepaard gaande gewijzigde registratie. Sinds de introductie van de combinatietherapie worden patiënten namelijk niet langer levenslang behandeld en geregistreerd, maar alleen gedurende de periode van de combinatietherapie. Ook zijn lepraregisters opgeschoond en is ná de introductie van de combinatietherapie de behandelduur hiervan nog weer verder ingekort. Dit alles dus met enorme prevalentiedalingen tot gevolg.
De prevalentie en incidentie wisselen sterk per regio.

Voorkomen lepra in de wereld in 2012 [15]:

 

prevalentie

incidentie

Zuidoost-Azië

0,68/10.00. inwoners

8,98/100.000 inwoners

(Tropisch) Afrika, Zuid-Soedan

0,26/10.000 inwoners

3,05/100.000 inwoners

Delen van Midden- en Zuid-Amerika Brazilië

0,39/10.000 inwoners

4,14/100.000 inwoners

 

In 2005 kwam 82% van alle nieuwe lepragevallen uit een zestal landen: India, Brazilië, Indonesië, D.R. Congo, Bangladesh en Nepal (in afnemend (absoluut) aantal nieuw gevonden gevallen). India vertegenwoordigt hierin het grootste deel met 54% van de wereldwijd nieuw gevonden gevallen.
Ook de verdeling van beloopvormen wisselt per regio. Deels berust dit op verschillen in definities voor de classificatie, deels op werkelijke verschillen. Het percentage lepromateuze lepra is over het algemeen hoger in Zuidoost-Azië en Amerika (meer dan de helft) dan in Afrika en India (minder dan de helft).

Voorkomen in Nederland

Lepra is in Nederland een importziekte. In de periode 1991-1997 werden er 68 gevallen van lepra gemeld bij GGD’en (60% mannen, 40% vrouwen). Aangezien lepra per 1 april 1999 niet meer meldingsplichtig is, zijn er geen exacte recentere incidentiecijfers voor Nederland bekend. Echter, op basis van de aantallen nieuwe patiënten die in de gespecialiseerde centra in Nederland gezien zijn in de periode 2000 – 2006, is de schatting dat er jaarlijks circa 5-10 nieuwe patiënten gediagnosticeerd worden in Nederland.

Preventie

Immunisatie

Er is geen effectief vaccin specifiek tegen lepra.
Uit onderzoek in verschillende landen is gebleken dat BCG-vaccinatie de incidentie van tuberculoïde lepra bij de contacten fors (20-80%) deed dalen. [23]

Algemene preventieve maatregelen

Mogelijkheden voor preventie zijn beperkt aangezien lepra vooral wordt overgedragen via respiratoire transmissie en dit niet te voorkomen is.
Voor reizigers naar de tropen zijn geen specifieke maatregelen nodig (en mogelijk).
Belangrijk is verder:

  • gezondheidsvoorlichting ten aanzien van de verkrijgbaarheid van effectieve medicatie, het niet meer besmettelijk zijn van patiënten die behandeld worden en de preventie van misvormingen en handicaps;
  • vroege opsporing en behandeling van met name de infectieuze multibacillaire gevallen.

Desinfectie

M. leprae overleeft in gedroogd neusslijm in een warm en vochtig klimaat tot 9 dagen. Rond het vriespunt kan de bacterie 2 weken overleven, hij overleeft bevriezing tot -80°C. Onder gunstige omstandigheden kan de bacterie veel langer overleven; 14-30 dagen is aangetoond. Verhitting tot 45°C gedurende 1 uur overleeft de bacterie niet, maar antigene activiteit blijft bestaan tot temperaturen boven de 100°C.

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg

Maatregelen

Meldingsplicht

Geen.

Inschakelen van andere instanties

In principe kan iedere arts lepra behandelen. Echter, vanwege het belang van het tijdig herkennen en behandelen van complicaties zoals reacties en neuropathische (voet)problemen, is de behandeling en begeleiding van leprapatiënten in een gespecialiseerd centrum geboden. In Amsterdam (AMC), Rotterdam (ErasmusMC) en Groningen (UMCG) is een dergelijk gespecialiseerd centrum aanwezig.

Bronopsporing

Niet nodig, importziekte.

Contactonderzoek

Huisgenoten en daarmee vergelijkbare contacten van een (lepromateuze) leprapatiënt kunnen desgewenst in de onder paragraaf Inschakelen van andere instanties genoemde centra onderzocht worden op huidafwijkingen en verdikte zenuwen.

Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

  • Isolatie: geen.
  • Opname in verband met de behandeling van de acute reacties.

Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol, indien er adequate therapie is ingesteld

Profylaxe & Behandeling

Profylaxe

Geen.

Behandeling

In verband met het belang van (tijdige) herkenning en behandeling van complicaties is de behandeling en begeleiding van leprapatiënten binnen Nederland in een gespecialiseerd centrum (zie par. 10.2) geboden. De behandeling van lepra is langdurig en kan onderscheiden worden in chemotherapeutische behandeling en de revalidatie en/of rehabilitatie van reeds aanwezige invaliditeit.

Chemotherapeutische behandeling

Door de toename van resistentie voor dapson (4,4’-diamino-diphenylsulphone: DDS) is combinatietherapie van dapson, rifampicine en clofazimine momenteel de gangbare therapie.
De WHO beveelt in geval van paucibacillaire lepra aan om binnen een periode van maximaal 9 maanden 6 maanden therapie te geven van dapson 1dd 100 mg met daarbij ook steeds één dosis rifampicine 600 mg per maand onder supervisie.
Bij multibacillaire lepra is het WHO-advies: dapson 1dd 100 mg en clofazimine 1dd 50 mg samen met rifampicine 600 mg eenmaal per maand en clofazimine 300 mg eenmaal per maand onder supervisie. Voor adequate therapie moeten de geneesmiddelen gedurende 12 maanden worden ingenomen. Dit regime dient binnen 18 maanden plaats te vinden. [18]
In verband met de langdurige behandeling is ondersteuning van de therapietrouw van groot belang.

NB. Bacteriën kunnen tot 20 jaar na therapie in granulomen gevonden worden; ze zijn dood en worden door het lichaam opgeruimd. Op sommige plaatsen kunnen soms intacte (zogenaamde ‘dormant’ bacteriën) gevonden worden.

Een recidief wordt behandeld met dezelfde combinatietherapie. De acute reacties vereisen directe behandeling met prednison. Bij ENL is Thalidomide (Softenon®; cave teratogeniciteit!) effectief gebleken. [19,20]

Behandeling van beschadigde zenuwen met corticosteroïden is tot nu toe onvoldoende bewezen. [21] Alsmede het effect van decompressieve chirurgie bij de behandeling van zenuwschade. [22]

Historie

Lepra is gevreesd vanwege de misvormingen en het daarmee samenhangende sociale stigma.[1] In de Middeleeuwen werden lijders aan de ziekte (melaatsen) legaal dood verklaard en verstoten.
Mijlpalen in de geschiedenis van lepra zijn de ontdekking van de verwekker door Hansen rond 1870 [2], de introductie van de sulfatherapie in 1920, de ontwikkeling van de techniek de bacterie te laten groeien in de voetzool van de muis in 1960, de ontdekking van groei van de bacterie in de armadillo (Dasypus novemcinctus, het negenbandig gordeldier) in 1971, de introductie van de combinatietherapie (multi drug therapy (MDT): dapson/rifampicine/clofazimine) in 1981,  de sequencing van het complete genoom van de leprabacterie, Mycobacterium leprae, in 2000 en de ontdekking van nog een ander Mycobacterium in 2008, nl. M. lepromatosis, dat ook lepromateuze lepra kan veroorzaken.[3]

Literatuur

  1. Feenstra-Gols SG, Rotterdam EMUMC. Leprosy and Social Environment: Erasmus University Rotterdam; 2013.
  2. Hansen W, Freney J. [Armauer Hansen (1841-1912), portrait of a Nordic pioneer]. Histoire des sciences medicales 2002;36:75-81.
  3. Han XY, Seo YH, Sizer KC, et al. A new Mycobacterium species causing diffuse lepromatous leprosy. American journal of clinical pathology 2008;130:856-64.
  4. Heymann DL. Leprosy.  Control of communicable diseases manual. 19th ed: American Public Health Association; 2008.
  5. Ridley DS, Jopling WH. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system. International journal of leprosy and other mycobacterial diseases : official organ of the International Leprosy Association 1966;34:255-73.
  6. WHO Expert Committee on Leprosy. World Health Organization technical report series 1998;874:1-43.
  7. Walker SL, Lockwood DN. Leprosy type 1 (reversal) reactions and their management. Leprosy review 2008;79:372-86.
  8. Kahawita IP, Lockwood DN. Towards understanding the pathology of erythema nodosum leprosum. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2008;102:329-37.
  9. Huits RM, Oskam L, van Raalte JA. [Lucio's phenomenon in a patient with leprosy on Aruba]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2012;156:A4285.
  10. Sehgal VN. Lucio's phenomenon/erythema necroticans. International journal of dermatology 2005;44:602-5.
  11. Lockwood DN, Lambert SM. Human immunodeficiency virus and leprosy: an update. Dermatologic clinics 2011;29:125-8.
  12. Banerjee S, Biswas N, Kanti Das N, et al. Diagnosing leprosy: revisiting the role of the slit-skin smear with critical analysis of the applicability of polymerase chain reaction in diagnosis. International journal of dermatology 2011;50:1522-7.
  13. Britton WJ, Lockwood DN. Leprosy. Lancet 2004;363:1209-19.
  14. Moet FJ, Pahan D, Schuring RP, Oskam L, Richardus JH. Physical distance, genetic relationship, age, and leprosy classification are independent risk factors for leprosy in contacts of patients with leprosy. The Journal of infectious diseases 2006;193:346-53.
  15. WHO. Global leprosy: update on the 2012 situation. Releve epidemiologique hebdomadaire / Section d'hygiene du Secretariat de la Societe des Nations = Weekly epidemiological record / Health Section of the Secretariat of the League of Nations 2013;88:365-79.
  16. Rodrigues LC, Lockwood D. Leprosy now: epidemiology, progress, challenges, and research gaps. The Lancet infectious diseases 2011;11:464-70.
  17. Richardus JH. Eliminatie van lepra: de wens is de vader van de gedachte. Infectieziekten Bulletin 2012;23:139-42.
  18. WHO. Leprosy. Fact sheet nr 101, 2014.
  19. Vianna FS, Schuler-Faccini L, Leite JC, et al. Recognition of the phenotype of thalidomide embryopathy in countries endemic for leprosy: new cases and review of the main dysmorphological findings. Clinical dysmorphology 2013;22:59-63.
  20. Yamaguchi S, Yamamoto Y, Hosokawa A, Hagiwara K, Uezato H, Takahashi K. Deep venous thrombosis and pulmonary embolism secondary to co-administration of thalidomide and oral corticosteroid in a patient with leprosy. The Journal of dermatology 2012;39:711-4.
  21. Van Veen NH, Nicholls PG, Smith WC, Richardus JH. Corticosteroids for treating nerve damage in leprosy. The Cochrane database of systematic reviews 2007:CD005491.
  22. Van Veen NH, Schreuders TA, Theuvenet WJ, Agrawal A, Richardus JH. Decompressive surgery for treating nerve damage in leprosy. The Cochrane database of systematic reviews 2012;12:CD006983.
  23. Düppre NC, Camacho LA, da Cunha SS, et al. Effectiveness of BCG vaccination among leprosy contacts: a cohort study. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 2008;102:631-8.