Leishmaniasis Richtlijn

Er zijn meer dan twintig verschillende soorten Leishmaniae bekend die infectieus zijn voor mensen. L. infantum kan viscerale leishmaniasis (VL) veroorzaken bij mensen en bij honden. Cutane leishmaniasis (CL) bij mensen wordt veroorzaakt door andere Leishmania species waarbij enkele species een dierlijk reservoir hebben, bestaande uit diverse knaagdiersoorten. Leishmaniae zijn weefselparasieten die voornamelijk intracellulair in mononucleaire fagocyten leven [2]. De levenscyclus van Leishmaniae wordt gekenmerkt door twee verschillende morfologische stadia. In zoogdieren bevinden de parasieten zich intracellulair in de vorm van amastigoten, rond-ovale lichaampjes zonder zweepdraad. In de vector, een vrouwelijk zandvliegje van het geslacht Phlebotomusof Lutzomya,en in kweekmedia komt Leishmaniaextracellulair voor in de vorm van promastigoten: spoelvormige organismen met een zweepdraad. Zowel amastigoten als promastigoten vermenigvuldigen zich door eenvoudige deling, er is geen seksuele vermeerdering. Leishmaniasis is een groep van ziekten met een breed scala aan klinische manifestaties.

De ziektebeelden worden veroorzaakt door protozoa die tot het genus Leishmania behoren. In de praktijk worden drie verschillende indelingen gehanteerd:

1. Geografisch: [1]

• Oude Wereld (Europa, Afrika en Azië)
• L. major-complex (en ondersoorten)
• L. tropica
• L. aethiopica
• L. infantum
• L. donovani
• Nieuwe Wereld (Amerika)
• L. mexicana-complex (L. Mexicana, L. venezuelensis en L. amazonensis)
• L. braziliensis-complex (L. braziliensis en L. peruviana)
• L. guyanensis-complex (L. guyanensis en L. panamensis)

2. Klinisch:

• cutane leishmaniasis (CL)
• mucocutane leishmaniasis (MCL)
• viscerale leishmaniasis (VL)

3. Fylogenetisch: [1,2]

• Protozoa (stam)
• Sarcomastigophora (substam)
• Kinetoplastida (orde)
• Trypanosomatidae (familie)
• Leishmania (genus)
• Leishmania, Viannia (subgenus)
• (complex)
• (soort)
• (ondersoort)

Eenmaal in de huid worden de parasieten door macrofagen opgenomen. De promastigoot verandert intracellulair tot amastigoot en vermenigvuldigt zich. Afhankelijk van de soort Leishmania, de biologische eigenschappen van de vector en de genetische predispositie van de gastheer, ontstaan de verschillende ziektebeelden. [2,3,4] Bij cutane leishmaniasis beperken de ziekteverschijnselen zich tot de huid. De parasiet kan zich via de lymfebanen verspreiden. Bij mucocutane leishmaniasis verspreidt de parasiet zich hematogeen van de huid naar de slijmvliezen. Bij viscerale leishmaniasis verspreidt de parasiet zich via het mononucleair fagocytensysteem (voorheen reticulo-endotheliaal systeem genoemd) en nestelt de parasiet zich vooral in de milt, lever en beenmerg. [2,3]

De incubatieperiode voor cutane en mucocutane leishmaniasis duurt een week tot enkele maanden. Mucocutane leishmaniasis kan zich maanden tot jaren na genezing van de primaire huidlaesie manifesteren.

De incubatieperiode van viscerale leishmaniasis kan 10 dagen (zelden) tot meer dan 10 jaar bedragen (maar duurt meestal 2 tot 6 maanden). [3,4] In endemische gebieden raken velen besmet met parasieten, maar slechts een deel van hen ontwikkelt symptomatische ziekte. Parasieten kunnen overleven in monocyten-macrofagen, vergelijk latente tuberculose. Ook in Nederland werd leishmaniasis vastgesteld bij mensen van wie de weerstand was verminderd door ziekte (onder andere lymfoom, aplastische anemie, hiv/aids) of therapie (corticosteroïden, chemotherapie) en die vele jaren eerder in een endemisch gebied waren geweest (vrijwel altijd het Middellandse Zeegebied). Asymptomatische en subklinische vormen kunnen klinisch manifest worden door vermindering van de immuniteit van de patiënt.

De ziektebeelden worden ingedeeld in cutane leishmaniasis, mucocutane leishmaniasis en viscerale leishmaniasis.

Cutane leishmaniasis (CL)

Primaire huidlaesies hebben lokaal verscheidene namen, zoals oriental sore, Delhi boil en Baghdad boil in Azië en pian bois, bush yaws, uta en chiclero ulcus in Zuid-Amerika.

Cutane leishmaniasis wordt in de Oude Wereldveroorzaakt door L. major, L. tropica, L. aethiopicaen en zelden door L. infantum enL. donovani. In de Nieuwe Wereld wordt cutane leishmaniasis veroorzaakt door parasieten die behoren tot L. mexicana-complex, L. braziliensis-complex en L. guyanensis-complex. [3,4,5] De morfologie en het beloop van de huidafwijkingen varieert sterk, afhankelijk van de soort Leishmania, de biologische eigenschappen van de vector en de immuunrespons van de gastheer. [6] De huidafwijking kan bestaan uit een solitaire laesie, een hoofdlaesie met satellietlaesies of, mede afhankelijk van het aantal infectieuze prikken,diverse laesies discreet of confluerend gedissemineerd. Bij de porte d’entree ontstaat een erythemateuze papel. Door infiltratie van macrofagen, lymfocyten en plasmacellen vormt zich een nodus waarin granulomen aanwezig kunnen zijn. Gedurende enkele weken neemt de nodus in grootte toe en ontstaat er soms schilfering. Dit wordt ook wel de droge vorm genoemd; het komt vooral voor in de Oude Wereld. De droge vorm wordt voornamelijk veroorzaakt door L. tropica, maar kan ook voorkomen bij een infectie met L. infantum en L. donovani.

De natte vorm (het klassieke beeld dat vaker voorkomt) wordt veroorzaakt door L. major. Er treedt centrale verweking op en er vormt zich een ulcus met een opgeworpen rand en een korst van opgedroogd exsudaat. Het ulcus zelf is niet pijnlijk, tenzij er sprake is van een secundaire infectie. Soms ontstaat er lokale lymfangitis die wordt geassocieerd met L. major en L. guyanensis. Bij palpatie is dan een niet-pijnlijke streng te voelen van subcutane noduli die soms secundaire huidlaesies vormen. Over een periode van maanden treedt spontane genezing op met littekenvorming.

Diffuus cutane leishmaniasis is een zeldzame vorm van cutane leishmaniasis die voornamelijk voorkomt bij een infectie met L. aethiopica,ook wel met L. amazonensis en soms L. mexicana.[3] Het beeld kan sterk lijken op lepromateuze lepra en wordt geassocieerd met een defect in de cellulaire afweer. In de huid ontstaan symmetrisch talrijke noduli, die conflueren en grote plaques vormen. Het beloop kenmerkt zich door exacerbaties en remissies. Diffuus cutane leishmaniasis geneest niet spontaan en is uiterst therapieresistent. [5,7,8]

Leishmaniasis recidivans is een andere chronische vorm van cutane leishmaniasis die voornamelijk voorkomt bij een infectie met L. tropicain Centraal-Azië en Iran. De huidafwijking is in het gezicht gelokaliseerd en wordt gekenmerkt door centrale genezing met een actieve rand die zich uitbreidt. [7] Soms veroorzaakt ook L. viannia braziliensis in Zuid-Amerika deze vorm van leishmaniasis. [4,5]

Mucocutane leishmaniasis (MCL)

Mucocutane leishmaniasis (ook bekend onder de naam espundia) komt hoofdzakelijk voor in Brazilië, Peru en Bolivia. De belangrijkste verwekker van mucocutane leishmaniasis is L. braziliensis braziliensis. Ook L. panamensis, L. amazonensisen L. guyanensis kunnen MCL veroorzaken, zij het veel minder vaak. [1]

Maanden, zelfs jaren, na genezing van de primaire huidlaesie ontstaat bij 1-5% van de geïnfecteerden laesies van de slijmvliezen van neus, neusseptum, mond en keel. Zelden zijn het slijmvlies van de ogen of genitalia aangedaan. [5] Infiltratie en ulceratie kunnen tot ernstige misvormingen leiden. Obstructie en secundaire infecties van de luchtwegen zijn potentieel letaal. [3,7]

Viscerale leishmaniasis (VL)

Viscerale leishmaniasis, ook wel ‘kala-azar’ genoemd, is de meest ernstige manifestatie. De Hindi-naam ‘kala-azar’ betekent ‘zwarte ziekte’, naar de huidverkleuring die bij patiënten in India optrad, maar tegenwoordig niet vaak wordt gezien. Mogelijk duidt ‘zwarte ziekte’ op ernst en dood zoals in onze contreien de pest met ‘zwarte dood’ werd aangeduid. Minder waarschijnlijk is de verklaring van bloedingen en daardoor blauw-zwarte verkleuring van de huid. Viscerale leishmaniasis is een chronische aandoening van het mononucleair fagocytensysteem die wordt veroorzaakt door L. donovani in het Indische subcontinent, Zuid-China en Oost-Afrika en L. infantum in het Middellandse Zeegebied en Zuid-Amerika, waar de parasiet L. chagasi wordt genoemd. Ook L. tropica en L. amazonensis kunnen bij immuungecomprimitteerden soms viscerale leishmaniasis veroorzaken. [6]

De ziekteverschijnselen worden veroorzaakt door hyperplasie en een gestoorde functie van de organen die bij het ziekteproces betrokken zijn. Milt, lever, lymfeklieren en beenmerg zijn vooral aangedaan, maar ook andere organen en weefsels, zoals de longen of darmen die vooral zijn aangedaan bij ernstige ziekte en sterk verminderde weerstand (hivinfectie).

Het ziektebeeld kan acuut, maar ook geleidelijk ontstaan en wordt gekenmerkt door koorts, gewichtsverlies, splenomegalie, lymfadenopathie, hepatomegalie en pancytopenie.

Het koortsbeloop is grillig en de temperatuur kan oplopen tot 41°C. Splenomegalie ontstaat vroeg in het ziektebeloop en is vrijwel altijd aanwezig. Hepatomegalie ontstaat later en is minder frequent aanwezig. Pancytopenie ontstaat door een combinatie van splenomegalie, immunologische reacties en dyserytropoëse. Anemie is de oorzaak van extreme bleekheid van huid en mucosa. Stollingsstoornissen kunnen ernstige bloedingen veroorzaken. Leukopenie en verstoring van cellulaire immuniteit verhogen de vatbaarheid voor secundaire infecties. Diarree komt vaak voor: de oorzaak is ulceratie van darmmucosa.

De symptomen verergeren langzaam progressief over een periode van maanden of jaren. Door secundaire infecties en bloedingen verloopt de ziekte – indien onbehandeld – in 90% van de gevallen fataal. [3,4]

Tijdens of na de behandeling van viscerale leishmaniasis kunnen zich huidlaesies ontwikkelen. Deze huidlaesies worden ‘Post-kala-azar dermal leishmaniasis’ (PKDL) genoemd. PKDL komt voornamelijk voor bij een infectie met L. donovani en kan zich ook nog vele jaren na behandeling van viscerale leishmaniasis manifesteren. Het is een aandoening die relatief vaak voorkomt: in Soedan bij meer dan 50% van de patiënten en in India bij 10-20%. De pathogenese is onbekend en het ziektebeeld varieert van cutane depigmentatie tot hyperkeratose en confluerende papels en noduli die zich over het hele lichaam kunnen uitbreiden. [3,7] PKDL-patiënten zijn wellicht een bron van besmetting voor zandvliegen.

Besmetting met Leishmaniaen genezing resulteert in een immuunrespons die geassocieerd wordt met een Th 1 cellulaire immuunrespons. Th 1 cellen produceren interferongamma, die macrofagen activeert om de intracellulaire mastigoot te doden. In hoeverre de immuunrespons daadwerkelijk bescherming biedt tegen re-infectie is niet geheel duidelijk. Besmetting met de ene soort biedt geen bescherming tegen de andere soort. [9]

Afhankelijk van de geografische locatie en de soort Leishmania varieert het reservoir. De mens vormt het reservoir voor L. donovani (veroorzaker van viscerale leishmaniasis in Oost-Afrika, India en China) en voor L. tropica (veroorzaker van cutane leishmaniasis in onder andere het Midden-Oosten en Afghanistan).

De vector

Transmissie vindt plaats door middel van een steek van de zandvlieg, in de Engelse literatuur ‘sand flies’ genaamd. Tot op heden zijn er ongeveer duizend soorten beschreven die worden onderverdeeld in vijf geslachten. Alleen zandvliegjes die behoren tot het geslacht Phlebotomus (Oude Wereld) en het geslacht Lutzomyia (Nieuwe Wereld), bij elkaar ongeveer zeventig soorten, brengen voor de mens pathogene Leishmaniae species over.

De volwassen zandvliegjes worden nauwelijks opgemerkt. Ze zijn erg klein (ongeveer 2-4 mm), vliegen geruisloos en de steek is nauwelijks voelbaar. De meeste zandvliegjes rusten overdag op schaduwrijke plaatsen en zijn vooral actief tussen zonsondergang en zonsopkomst. De vrouwelijke zandvliegjes voeden zich met bloed, omdat zij eiwitten nodig hebben voor de ontwikkeling van eitjes. Tijdens de zoektocht naar voedsel leggen de zandvliegjes slechts korte afstanden af en hoppen van de ene voedingsplaats naar de andere. Het zijn slechte vliegers die vooral laag bij de grond verblijven. De zandvliegjes kunnen passief door de wind diverse kilometers meegevoerd worden. [3,4]

Besmetting van de vector vindt plaats wanneer een vrouwelijk zandvliegje geïnfecteerd bloed tot zich neemt. De parasieten vermenigvuldigen zich in het spijsverteringskanaal van het zandvliegje en veroorzaken obstructie van de steeksnuit. Bij een volgende bloedmaaltijd worden de parasieten als het ware uitgebraakt in de huid van de nieuwe gastheer. Cutane en mucocutane leishmaniasis wordt door een daarvoor geschikte vector van mens op mens overgedragen. Viscerale leishmaniasis kan ook direct van mens op mens worden overgebracht via bloed door het delen van injectienaalden bij intraveneus drugsgebruik, bij bloedtransfusie of bij bevalling. [4,6] Verticale transmissie tijdens zwangerschap of bevalling komt zeer zelden voor. Andere besmettingswegen zoals seksueel contact bij viscerale leishmaniasis of direct contact met actieve laesies zijn beschreven, maar zijn zeer uitzonderlijk. [3]

Viscerale leishmaniasis kan door specifieke zandvliegen worden overgedragen van honden naar mensen. Overdracht door teken of vlooien is niet aangetoond. De aanwezigheid van een geïnfecteerde hond in een huishouden leidt gewoonlijk niet tot een verhoogd risico op humane viscerale leishmaniasis.

Zolang de parasiet in de huid of het bloed van de gastheer aanwezig is, kan de vector besmet worden. [12] Het is niet duidelijk of, en zo ja, in welke mate en hoe lang een patiënt na genezing infectieus is voor de vector.

De parasiet overleeft zeer kort (korter dan een uur) in menselijk bloed buiten het lichaam.

De diagnostiek van leishmaniasis berust op het direct aantonen van de parasiet door microscopisch onderzoek, kweek en/of moleculair onderzoek van diverse klinische materialen, of het indirect aantonen van antilichamen tegen de parasiet door middel van serologisch onderzoek.

Bij cutane leishmaniasis, mucocutane leismaniasis en PKDL kan de parasiet na kleuring microscopisch worden aangetoond in huidmateriaal. Het huidmateriaal wordt verkregen door aspiratie of biopsie van weefsel aan de rand van een actieve laesie, eventueel door oppervlakkig schaven. Bij verdenking van viscerale leishmaniasis kan de parasiet in weefselaspiraat uit een lymfeklier, het beenmerg, de milt of de lever worden aangetoond. Met microscopie is soortidentificatie echter niet mogelijk.

De parasietendichtheid in het verkregen materiaal varieert en kan erg gering zijn. Het materiaal kan worden geënt in een cultuurmedium. Bekende kweekmedia zijn dat van Novy-McNeal-Nicolle (NNN), RPMI-medium en het Schneider- of Dwyermedium. De kweek kan al binnen een week positief zijn; dit kan echter ook enkele weken duren. Deze arbeidsintensieve methode wordt daarom buiten parasitologische laboratoria vrijwel niet toegepast.

Serologisch onderzoek bij cutane leishmaniasis heeft een geringe sensitiviteit door het ontbreken van een meetbare antistofrespons. Dit in tegenstelling tot viscerale leishmaniasis. Er zijn verschillende methoden voor serodiagnostiek: indirecte immunofluorescentiereactie, directe agglutinatietest (DAT) of ELISA. Een dip-stick test (rK39) wordt thans op grote schaal toegepast in endemische gebieden vanwege gebruiksgemak en hoge sensitiviteit en specificiteit. Serologisch onderzoek kan lang positief blijven na succesvolle behandeling. Men kan met een serologische test dan ook geen onderscheid maken tussen een nieuwe of een reeds eerder doorgemaakte infectie. Bij Leishmania-hiv-co-infectie kan serologisch onderzoek fout-negatief zijn.

Met behulp van PCR-technieken kunnen materialen zoals huidbiopten, aspiraten van beenmerg, lymfeklieren en perifeer bloed worden onderzocht op de aanwezigheid van Leishmania-DNA. PCR is de meest sensitieve diagnostische test voor cutane leishmaniasis. [10] Door middel van een combinatie van PCR en restrictie-enzymenanalyse kunnen de verschillende soorten Leishmaniaeworden getypeerd. Verschillende laboratoria gebruiken echter verschillende PCR-methoden. Een standaard-Leishmania-PCR-methode bestaat tot op heden niet. [2]. De PCR kan na behandeling nog enige tijd positief blijven. Het is van belang dat voor PCR aangeboden materialen niet worden gefixeerd in formaline.

Geen

Risicogroepen zijn:

• Reizigers naar gebieden waar leishmaniasis endemisch voorkomt (met name militairen, ontwikkelingswerkers, vluchtelingen, asielzoekers, maar ook toeristen); [13]
• Kinderen en personen die met hiv geïnfecteerd zijn, woonachtig in het endemische gebied. [1]
• Risico op een ernstiger beloop hebben kinderen tot 2 jaar, ondervoedde personen, immuun-incompetenten.

Infecties met Leishmaniain populaties in endemische gebieden kunnen asymptomatisch verlopen of slechts milde symptomen veroorzaken. Echter, ernstige viscerale leishmaniasis kan ontstaan wanneer de cellulaire immuniteit afneemt door ziekte of medicatie. Dit werd met name duidelijk door een toename van Leishmania-hiv-co-infecties in Afrika, Spanje, Portugal, Zuid-Frankrijk en Italië.[4,7]

Wereldwijd vormt leishmaniasis een ernstig probleem voor de volksgezondheid. Het komt voor in 88 landen en naar schatting 350 miljoen mensen lopen risico op infectie. Incidentie voor cutane leishmaniasis wordt geschat op één tot anderhalf miljoen gevallen per jaar. Incidentie van viscerale leishmaniasis wordt geschat op een half miljoen gevallen per jaar. 90% van de cutane leishmaniasisgevallen komt voor in Afghanistan, Algerije, Brazilië, Iran, Peru, Saudi Arabië en Syrië. [8] 90% van de mucocutane leishmaniasisgevallen komt voor in Brazilie, Bolivia en Peru. 90% van de viscerale leishmaniasisgevallen komt voor in Bangladesh, India, Nepal, Sudan en Brazilië. [4] In Europa komt leishmaniasis voor rondom de Middellandse Zee en op de eilanden in de Middellandse Zee. De verwachting is dat de geografische distributie zal uitbreiden en de incidentie zal toenemen. [8] Zo is in het noorden van Italië L. infantum aangetoond bij vector, reservoir (hond) en autochtone patiënten [14] en is er in het zuiden van Duitsland een autochtone infectie bij een kind en bij een paard beschreven. [15,16]

Er zijn geen exacte gegevens beschikbaar over het aantal gevallen van leishmaniasis bij mens en dier in Nederland. [17] Voor leishmaniasis bestaat geen meldingsplicht en patiënten worden in diverse centra gediagnosticeerd en behandeld. In Nederland zijn er elk jaar verschillende gevallen van importleishmaniasis van zowel hond als mens. [17] De laatste jaren is er een toename van het aantal gevallen van cutane leishmaniasis, met name bij reizigers uit Spanje, Turkije, Marokko, Midden- en Zuid-Amerika, en recentelijk ook bij militairen uit Afghanistan. [18] Jaarlijks worden naar schatting twintig à dertig gevallen van cutane leishmaniasis en vijf à tien gevallen van viscerale leishmaniasis gezien. Vooral import vanuit het Middellandse Zeegebied en Latijns-Amerika is van belang. [2] De vector komt in Nederland niet voor, zodat voor lokale transmissie niet hoeft te worden gevreesd.

Vaccins tegen leishmaniasis zijn in ontwikkeling, maar een effectief vaccin is nog niet beschikbaar.

In gebieden waar leishmaniasis endemisch voorkomt, moet men zich maximaal tegen beten van zandvliegen beschermen. 

Zie de pagina 'Muggenwerende maatregelen'.

Beperk het reservoir van honden en katten in endemisch gebieden door ze te beschermen tegen infectie via zandvliegjes, dit kan met een speciale halsband (delthametrin, 2 weken voor vertrek omdoen en halfjaarlijks vervangen) of met topicale druppels (imidacloprid, 2 dagen voor vertrek aanbrengen, tweewekelijks herhalen).

Conform de richtlijn standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Geen. [28]

Niet noodzakelijk.

Bronopsporing is niet nodig, omdat het een importziekte betreft. Indien de patiënt niet in het buitenland is geweest, is overleg met de GGD of het Centrum Infectieziektebestrijding (RIVM) gewenst.

Contactonderzoek is niet nodig. Indien zich meerdere gevallen voordoen in één reisgezelschap of groep militairen is verbetering van de voorlichting noodzakelijk in verband met blootstelling van nieuwe reizigers.

Bedekken van de wond. [27]

Leishmaniasis is in normaal maatschappelijk verkeer niet overdraagbaar van mens op mens. Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. [27]

Geen

Cutane leishmaniasis geneest in het algemeen spontaan over een periode van 2-15 maanden, maar genezing kan ook langer duren. [6] Lokale behandeling is geschikt bij huidlaesies in het beginstadium. Systemische behandeling is geïndiceerd bij patiënten met een risico op mucocutane uitbreiding of met multipele en uitgebreide laesies. Andere overwegingen om systemisch te behandelen zijn localisatie, grootte, persistentie en progressie van symptomen en de aanwezigheid van nodulaire lymfangitis. [19,20] Ook met behandeling verloopt de genezing traag. Er zijn verschillende behandelingsmethoden, afhankelijk van het soort Leishmaniaen het klinisch beeld. Lokale behandelingsmethoden zijn cryotherapie, hittetherapie en intralesionaal natriumantimoongluconaat, een vijfwaardig antimoon(stibium)verbinding, ook wel aangeduid als Sb^Vof een combinatie van cryotherapie en Sb^V. Voor systemische behandeling worden verschillende medicijnen gebruikt, zoals imidazolen (fluconazol of itraconazol) voor infecties met L. major en L. Mexicana,of parenteraal Sb^Ven soms pentamidine (L. guyanensis en L. panamensis). [20] De plaats van het nieuwe, orale middel miltefosine is nog onduidelijk. [6]

Mucocutane leishmaniasis kan potentieel levensbedreigende secundaire infecties veroorzaken en moet daarom altijd behandeld worden. Vijfwaardige antimoonverbindingen worden al meer dan 50 jaar gebruikt als geneesmiddel. Dit geneesmiddel wordt steeds minder effectief [2,21] en kan ernstige bijwerkingen veroorzaken. [22] Beschikbare antimoonpreparaten zijn natriumantimoongluconaat (Pentostam) en meglumineantimonaat (Glucantime). Antimoon interfereert met het metabolisme van de parasiet. De klinische respons wordt ook bepaald door de immuunrespons van de drager. Bij onvoldoende effect op antimoonbevattende preparaten kan amfotericine B als tweede keus gebruikt worden, wellicht binnenkort miltefosine. [6]

Viscerale leishmaniasis is een letale ziekte, indien onbehandeld. De keuze van behandeling wordt bepaald door resistentie, toxiciteit, beschikbaarheid, co-infectie en kosten. Eerstekeuzegeneesmiddel is veelal een antimoonbevattend preparaat, natriumantimoongluconaat (Pentostam) of meglumineantimonaat (Glucantime). In Bihar (India) waar naar schatting 45% van de gevallen van viscerale leishmaniasis voorkomt, heeft zich resistentie ontwikkeld [6,21] en wordt miltefosine als eerstekeuzegeneesmiddel gebruikt. [23] Parenteraal paramomycine is een goed alternatief, maar is beperkt beschikbaar. [24,25] Pentamidine wordt steeds minder gebruikt wegens toenemende resistentie en hoge toxiciteit. In Europa wordt vaak als eerste keuze liposomaal amfotericine B voorgeschreven omdat het zeer werkzaam is en minder toxisch dan het klassieke amfotericine B en slechts een korte kuur vereist (kinderen 2 dagen, volwassenen 5 dagen). Het is duur, maar de kosten van opname zijn beperkt. [6,26] PKDL geneest nogal eens vanzelf. Bij ernstige vormen is therapie vereist die dan vaak langdurig (maanden) moet zijn. Therapie van Leishmania-hiv-co-infectie is als bij een niet met hiv geïnfecteerde patiënt (de liposomale amfotericinekuur wordt verlengd, wellicht tot 14 dagen) maar na behandeling dient secundaire profylaxe te worden toegepast, in ieder geval totdat het CD4 getal >350 à 400 per ml is. Welk middel het beste kan worden toegepast, met welke dosis en welk interval is onduidelijk; hieromtrent zijn geen goede studies verricht.